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名家研究 刘渡舟治失眠八法

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失眠是指经常不易入睡,或睡而易醒,时睡时醒,或醒而不能再睡,甚至彻夜不睡,醒后常见神疲乏力,头晕头痛,心悸健忘,心神不宁,多梦的一种临床常见病症。由于外感或内伤等病因,致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调,心神不安而成本病。



失眠在古代医籍中称为“不得眠”、“目不瞑”,亦有称为“不得卧”者。现代医学中的神经症、高血压、脑动脉硬化、贫血、更年期综合征以及某些精神疾病中凡是有失眠表现者,均可参考本病进行辨证治疗。本文拟对刘老治疗失眠八法进行系统总结,以期能更好地指导临床治疗。



01.清泻心火法



若邪气内扰心宫,甚至阻碍心神入归之道,心神游弋于外而不能归藏静翕,则可导致实证失眠。刘老认为:就临床所见,火为失眠的最常见病因,这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程,需要收敛、需要平静,是为阴气用事。而火为躁动、为开散,故体内有火最易导致失眠。



症见:失眠,心中烦乱,急躁易怒,头痛头晕,甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫,大便干燥,小便短黄,舌红苔黄,脉滑,治宜清泻心火,苦寒直折,方用黄连解毒汤



兼大便不通者,用栀子金花汤,即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。



兼有血压高者,刘老则于黄连解毒方中加入自拟三草降压汤。三草者,龙胆草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散结;龙胆草清泻肝经之火;益母草为厥阴血分之圣药,性善行走,能行血通经;重用芍药,和营敛阴,缓急解痉;使以甘草调和诸药。同时,在治疗高血压病的过程中,刘老十分重视调治病人的睡眠,保证病人获得比较充足的休息,以助于恢复血压。



临证时根据不同情况,分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。其中半夏能交通阴阳,是治疗失眠的佳品,但用量须大,当用15-20g。若能与夏枯草相伍,更有妙意,半夏禀夏气方生,喜阳而恶阴;夏枯草至夏则枯,喜阴而恶阳,二药性异,交通阴阳,阳得以入阴,阴得以守神,故能起到安神催眠的作用。



又若兼见阴血不足者,刘老则转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火,重镇安神,用当归、生地养血制火,甘草缓火之急。朱砂临睡冲服,多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒,不可多服,更不可久服,临证当须谨记之。



02.清宣郁热法



若无形邪热郁于胸膈,蕴郁心胸,扰乱心神则致失眠,《伤寒论》中所谓“虚烦不得眠”是也,多伴见心胸烦闷,舌红、苔薄黄或黄腻,脉数等,治宜清宣郁热,方用栀子豉汤加减。



方中栀子苦寒清热,但因其体轻而上行,清中有宣,与芩、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者,非栀子不能清,所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻昧薄,既能宣热透表,又可和降胃气,宣中有降,善开火郁,同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。



刘老指出:辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症。但栀子豉汤在临床中较少单独使用,刘老多采用古今接轨、经时结合的方法,将本方与其它方剂联合运用,或仅于它方中加入栀子一味清热宁心,除烦安神,每收佳效。



03.滋肾清心法



盖心主火在上,肾主水在下,在正常情况下,心火下降,肾水上升,水火既济,得以维持人体水火、阴阳之平衡。若水亏于下,火炎于上,水不得上济,火不得下降,心肾无以交通,而致失眠。



症见:不得卧寐而心中烦,口干口渴,舌红绛、苔黄,脉数或脉洪大,此由肾水亏于下、心火亢于上所致。



阴亏火旺,故心神不安,不得卧,治用黄连阿胶汤泻南补北、滋阴清火。刘老指出:本方是治疗少阴阴虚火旺,心肾不交,水火失济之名方。如果少阴肾水亏虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交,水火失济的病理状态,这种病理状态所产生的最常见病证就是“心中烦,不得卧”。心烦不得卧寐,是说心烦之证为重而并非一般,其舌脉的特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺状如杨梅,脉细数或弦数等。



方中芩、连苦寒以泻心火;鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水;芍药与芩、连相配,酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相配,酸甘化液以滋阴,同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火,交通心肾之功。



在临床运用本方时,一定要注意煎服方法:一是阿胶烊化后兑入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,应当等待去滓稍凉时纳入汤中,搅令相得服之。若遵此方法服用本方,临床必收佳效。



04.滋阴清热利水法



本型因阴虚热扰,阳不入阴,故见心烦不得眠,此外,由于水热结于下焦,故尚有口渴,小便不利,舌红少苔,脉数等,治用猪苓汤育阴清热利水。



本方用猪苳淡渗利水,又能入肾以清热,茯苓健脾渗湿,又能入心以宁神;滑石清热以利六腑之邪,泽泻利水而滋阴精之虚。此方在清热利水中,妙在加阿胶血肉有情之品,取其味厚以滋补少阴。由此可见,此方为少阴阴虚有热而水邪不解者设,同时火清阴充,故神得安居静翕,睡眠恢复正常。



本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证,但本证属少阴阴虚,水热互结证,故以咳而呕渴,小便不利,舌红苔水滑,脉细数而弦为辨;黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心,心火偏亢的阴虚火旺证,故以舌质红绛,苔净而光,口燥咽干,脉细数,小便色赤为辨;栀子汤证乃属郁热留扰胸膈,故以反复颠倒,心中懊恼,烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。此等病机不同之处,临床当须明辨之。



05.清化痰热法



若宿食停滞,积湿生痰,因痰生热,痰热上扰,则不寐心烦,多寐易醒,伴见胸闷痰多,头重目弦,口苦恶食,嗳气吞酸,舌质偏红,舌苔黄腻,脉滑数等,治宜清化痰热,宁心安神,方用温胆汤加味



本方原载《千金要方》,方由半夏、竹茹、生姜、枳实、橘皮、茯苓、甘草组成,功能清胆和胃,除痰止呕。用以治疗胆虚痰热上扰,虚烦不寐,惊悸口苦等症。此方素为历代医家所推祟,遂又派生出十味温胆汤等多个名方。



刘老运用此方得心应手,其加减变化有出神入化之妙。其于痰热内盛,见舌苔黄腻而脉滑者,多用柴芩温胆汤,或加黛蛤散、滑石清热涤痰。对于心血虚少,舌淡脉弱者,则喜用归芎温胆汤,更加合欢、酸枣仁养血宁神。兼有胃气不和者,则重用半夏,酌加秫米,仿《内经》半夏秫米汤之意。由于辨证精确,立法稳妥,故用之效如桴鼓。



06.益气养血法



若劳心过度,伤心耗血;或妇女崩漏日久,产后失血;病后体虚,或行大手术后,以及老年人气虚血少等等,均能导致气血不足,无以奉养心神而致不寐。正如《景岳全书·不寐》中说:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”



刘老认为:此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。其中,以肝血不足为主者用酸枣仁汤,肝血足则魂归于肝而夜寐得安。刘老认为:此证由于肝血不足,血燥生热,热扰于心,故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦,所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭,不能同日而语。



刘老尤其指出:治疗失眠不寐之证,动手便用酸枣仁汤,服之无效而反归咎于仲景,殊不知失眠一证,心火上炎者有之,火郁懊恼者有之,痰郁火结者亦有之,而执酸枣仁汤一御万变,则吾不知其可也。



如果老年人气血两虚,心脾不足,营卫之行涩,而阴阳水火不能相交,所致精神昏昏,而夜反不能睡,切其脉缓软无力,舌质淡嫩的,可用归脾汤加减,送服珍珠粉0.6克。多服几剂,可望见功。或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒枣仁,共研细末,炼蜜为丸,每日早、晚各服一次,而有安神定志,交通心肾的作用。



若心之阴血不足,刘老则用天王补心丹加减治之。本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚;丹参凉血清心;柏子仁润心定志;获神、远志安神养心;酸冬仁、五味子敛阴潜阳;当归补血;党参益气;朱砂镇心而有灵;桔梗载药以滋心阴。诸药合用,共奏其功。



07.疏肝清热法



本证多因恼怒伤肝,肝失条达,气郁化火,上扰心神,而则心烦不寐,伴见:性情急躁易怒,不思饮食,口渴喜饮,目赤口苦,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,脉弦而数等,此证多见于女性患者,治宜丹栀逍遥散调畅肝气,补益脾土,兼以清热。



刘老指出:妇人善怀而肝气常郁,气有余便是火,火灼肝阴,而使气郁热结,则阴血为之不足。夫气血者,阴与阳也。气血不调,则阴阳乖戾,心肝血燥,则神魂不安,而失眠少寐证则油然而生。



本方以柴胡疏肝而开郁,理气以宣热;当归、白芍补血平肝而润燥;丹皮、栀子清三焦浮游之火,平肝凉血以制阳亢;白术、茯苓健脾利湿,以安神魂;薄荷升清阳以透木郁,煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁,补血清热,培土伐木,调和阴阳,通利三焦,而交通心肾,故治月经不调,气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。



08.温补心阳法



本型在临床上比较少见,系由心阳亏虚,神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳,“阳为阴抑,则神索不安,是以不寐”,正说明了这一机理。戴元礼也提到“阳衰不寐”。



症见失眠、惊悸不安、胸闷,舌质淡苔白,脉细等,治宜温补心阳,重镇安神,方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝合甘草,辛甘以扶心阳之虚;生姜配大枣,补中益气兼和营卫;龙骨、牡蛎潜镇心神,定其惊狂。夫胸阳不振,则阴霾内生,痰浊之邪可以迷心,故用蜀漆之辛劫痰以开窍。



刘老还特别指出:治疗失眠要注意标本结合的原则,必伏其所主,掌握根本原因,从本治疗,治其所起之因,则无有不酣睡者。针对病因治疗,则近期效果好而远期效果亦佳。不过,在治本的同时,医者也应该兼治其标,也就是斟酌使用镇静催眠药物。刘老在临床上较多地使用:酸枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。这些药物能够直接作用于心神,引心神入归其宅,故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合,效果更佳。



此外就临床所见,失眠有时只是作为某种疾病的一个症状出现,这时只需治疗主要的疾病,而不必刻意治疗失眠,待主要疾病痊愈,失眠这一症状也多会随之消失。例如身痛、瘙痒证等疾病,患者往往因为疼痛或瘙痒而睡眠不安,此时只要治其疼痛或瘙痒即可,痛止、痒罢,则能安眠。



病案举例



孙某,女,60岁。1994年1月4日初诊。



患者近日因情志不遂而心烦不宁,坐立不安,整夜不能入寐,白昼则体肤作痛,甚则皮肉瞷动。胸胁苦满,口苦,头眩,周身乏力,小便赤涩,大便干结。舌绛,苔白腻,脉沉弦。辨为肝郁化火,痰热扰心之证。



治以疏肝清热,化痰安神之法。

疏方:

柴胡18g,黄芩10g,半夏20g

栀子10g,陈皮10g,竹茹20g

枳实10g,炙甘草10g,党参10g

龙骨30g,牡蛎30g,生姜8g

天竺黄12g,豆豉10g,大枣12枚



服药七剂,心烦、口苦、头眩症减,每夜能睡四小时,惟觉皮肤热痛,二便少,舌苔白,脉沉,守方再进五剂,烦止寐安,诸症霍然。







《灵枢·营卫生会》篇云:“气至阳而起,至阴而止”,“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴。”言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关,阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。今之治不寐一证,多从心神论治,鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达恶抑郁,若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐,可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁。



本案出现肌肤疼痛、瞤动,乃气火交阻,痰热内扰有动风之象,治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则,以疏肝开郁为大法,兼以清火化痰,重镇安神为佐,本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机,栀子豉汤则清热除烦,温胆汤而化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴,神敛于心肝则人自寐也。
 

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