从瘀热论治出血性中风急性期的理论及凉血通瘀方(南京中医药大学)

1、出血性中风急性期瘀热阻窍证的辨证论治

1)瘀热阻窍证的诊查要点

出血性中风急性期瘀热阻窍证以瘀热征象为特征,病从血脉涉及脏腑,证候覆盖面广,可变性大;症候复杂多样,隐匿难辨。根据周仲瑛教授的瘀热学说,我们认为主要可以从证候的瘀热征象、疾病的神态特点以及舌脉特征,结合现代实验室检查结果来辨析诊断。
( 1) 瘀热征象

瘀热征象的热象特点:表现为发热,甚至高热,或身热夜甚,或体温虽然不高,但自觉烦热、潮热、头面烘热;头晕胀痛;面色赭红,或青紫,口唇暗红、深红,甚至青紫,或有吐血便血;口干燥渴,腹胀硬满,大便干燥,小便短赤。

( 2) 神态特点

表现为出血性中风急性期邪热闭窍中脏腑证( 阳闭) 神态的特点,症见突然昏仆、不省人事;或嗜睡、昏迷不醒:或烦躁不安、躁扰不宁,谵语;或四肢抽搐、痉厥, 半身不遂。

( 3) 舌脉特征

舌质红,或暗红,或紫黯,或紫绛;舌苔黄燥,甚或起芒刺;脉弦、滑、洪、数,或涩。

( 4) 实验室和辅助检查

感染症象:血常规可见自细胞明显升高,或中性粒细胞百分比升高;凝血功能激活、亢进,抗凝血酶消耗性降低;纤溶活性代偿性一过性升高,随后降低;血粘度增高、血液流变学异常;弥散性血管内凝血( DIC) 形成:血小板计数<100× 109/I.,并进行性降低;早期血液凝固时问缩短,后期凝血时间延长:凝血酶原时间( PT) 超过正常对照3秒以上;KPTT超过正常对照10秒以上:凝血酶时间( TT) 比i F常对照延K3秒以上。CT或核磁共振提示脑出血。

综上所述,出血性中风急件期瘀热阻窍证的典型表现为_卒然昏仆,不省人事,或躁扰不宁,或昏蒙不语,或神志恍惚:伴有或仅见半身不遂,肢体强痉拘急,口甭眼斜,舌强语謇,腹胀硬满,便干便秘;发热甚至高热;面色红赤或深紫;舌质红绛或紫黯,笞黄燥,脉弦滑数或结代、涩。

2、凉血通瘀是治疗出血性中风急性期的基本治法

瘀热阻窍为中心病理环节,瘀热阻窍证为主要证候。据此,确立凉血通瘀法为治疗出血性中风急性期的基本治法。

所谓“ 凉血通瘀” ,寓有清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。凉血通瘀不同于凉血化瘀,其区别要点在于一个“ 通” 字。通则寓有通腑泄热、通络散瘀、通窍丌闭三层含义。分析凉血通瘀法治疗本病的功用特点如下。

( 1) 凉血清热,直折血热之病势

内伤积损、肝肾亏虚、络热血瘀、脉络暗伤是出血性中风发病之本源;五志过极、酒食肥甘、感受寒冷、劳逸不当是其发病诱因。病发之后,脑络破损,脑中蓄血,气滞血瘀,瘀热阻窍,搏结不解,化火动风,酿生痰水,而致证候繁复,变化多端。但其病机之根本在于血分瘀热。

张景岳在“ 非风” 治则中谈到“ 治热必从血分,甚者用苦寒,微则用甘凉” ,开创了凉血清热法治疗本病的先河。甘寒凉血、苦寒清热为血分瘀热的正治之法。凉血则热血清,清热则血自凉,二者相辅相成,既可使血中之热不致煎熬营血成瘀,并能防止瘀郁生热,阻断瘀热化火、生风、酿痰之病理链。同时凉血清热对于已生之风、火、痰也有清除作用。热极生风,“ 治风先治血,血行风自灭” ,通过清热凉皿活血, 以火风火内炽之势。瘀热搏结,迫血妄行,不仅是造成出血性中风的原始动因,且可使神机被阻,加重络瘀血热之病势,造成脑中血肿进一步扩展或二次出血,亦可继发上消化道出血,故凉血清热,直折病势可以宁血止血,有助于防止继发性动血出血。

( 2) 通腑顺降,扭转血气之逆乱

出血性中风急性期,瘀热蒸腾,气血并逆,直冲犯脑,邪势嚣张。其血气逆乱之变有三大特点:一是气机上逆,升而不降,具体表现为瘀热升腾,浊气上壅,邪闭清窍,神昏澹语;二是“ 血之与气,并走于上” ,气血并逆于上,而有别于单纯的气机上逆;三是郁闭难丌,多脏器、多部化闭滞,具体表现为清窍闭阻、热瘀血脉和腑实壅滞三个方面。据此病理特点,凉血通瘀治法当以通降为要。

瘀热阻窍,每与热结阳明相关。阳明胃、肠专司气机之通降,人体气机逆乱、升降失调则阳明通降之职失司,积滞内停,燥矢内结,腑热上蒸,必然加重瘀热阻窍之病势;瘀热酿痰,痰热阻滞阳明,腑气益加不通:瘀热晕结阳明,阳明蓄血,则见到胃肠阴络被损,症见大便色黑如漆,或虽有硬粪,但大便反易。故治疗瘀热阻窍必须通腑泄热、顺降阳明。

瘀热阻窍,弥漫三焦,还可使正气受损、多脏同病,变证叠出。通腑泄热法能给邪以出路,故及时应用通腑之法,可以“ 釜底抽薪” ,达到上病下取,“ 以下为清” 的目的,以此平抑肝风痰火上逆之势,清解血分瘀热之蒸腾。

通法不仅适用于“ 中腑"之证,对于“ 中血脉” 证则能通络散瘀,并有预防阻断其进一步演变为中脏腑重证的作用;对于“ 中脏” 之阳闭证则有泄热通闭、醒神丌窍作用,此即“ 脏病以腑为出路” 之意,因此通腑足顺降气血,逆转病情的快捷有效方法。

( 3) 散瘀通脉以治血

此治血包括消除蓄血、畅通血行两层含义。脑中蓄血既是瘀热上冲的结果,也是引起瘀热阻窍、搏结不去的原凶之一。散瘀通脉可以消散脑中有形之蓄血,以免郁酿生热,热与血搏;同时通脉散瘀可以畅通周身血行,孤立热势,以免血与热结,损伤正气,耗灼阴津,而致血液稠浊;血热易生风,血行风自灭,行血散血.可有效地防止动风及酿痰。

总之,凉血通瘀法融凉血、清热、通腑、丌窍、散瘀、通络多种功用于一体。其特点可概括为:见血不止血,而在化瘀血;消瘀不在破,而在通瘀热;治热不在清与解,而在顺与降。以此区别于活血化瘀、破血逐瘀、清热泻火诸法。与出血性中风急性期瘀热阻窍的中心病机极为合拍。

3、出血性中风急性期病机证素

出血性中风的病机证素同样是基于患者常见的临床表现,通过辨证求因( 机) ,抓住其病理本质而提练总结出来的。病机证素源于病理因素,而又不同于病理因素,它更能体现和反映证候的病理本质,因而是病理因素的理论升华。

中风的主要病理因素是风、火、痰、瘀、虚,在此基础上,结合出血性中风的常见证候,提练出八个病机证素:瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴

虚。兹从出血性中风急性期的常见临床表现,按望、闻、问、切顺序,分析这八个病机证素提练产生的过程。

( 1) 从起病形式辨风

中风起病急骤,传变迅速,古人形容“ 如矢石之中的,若暴风之疾速。” 临床见症不一,变化多端而速疾,有晕仆、抽搐等表现,与自然界“ 风性善行而数变” 的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“ 中风” :又因其发病突然,亦称之为“ 卒中” 。

总体而言,出血性中风之所以起病急,传变快,是由风邪的特点所决定的。风性善行而速变,故我们以“ 发病后病情到达高峰的时间( 12小时、24小时、48小时) ” 、“ 病情速变” 等作为“ 风” 这病机证素的主要诊断依据。

( 2) 从神识表现辨阳热与浊阴

出血性中风急性期中脏腑闭证往往出现心烦、躁扰不宁、神昏瞻语,或神情淡漠、呆滞、嗜睡等神识异常改变。

心烦、躁扰不宁、神昏谵语等神志异常改变主“ 阳” ,为热入心营,闭阻心窍,或痰热闭窍所致,是“ 火热” 、“ 瘀热” 、“ 痰热” 等病机证素的主要临床表现,其中以 心中烦乱、躁扰不宁、手足扰动程度为轻,其神志尚为清楚。神昏是指神志昏迷不醒,或全然不知;谵语指神识不清,语无伦次,声高有力,均指神识不清,其程度为重;昏馈指意识完全丧失,昏迷不语,呼之不应,甚至对外界各种刺激全无反应,是神志异常中昏迷程度最深者,多为热闭心包,或邪热夹痰闭阻心包,或瘀热闭阻心包而致窍机堵塞之象。

神情淡漠、呆滞、嗜睡、迷蒙( 昏蒙) 等神志异常改变主“ 阴” ,为痰浊、痰湿等浊阴蒙闭心窍所致的常见症状,故可作为“ 痰湿” 病机证素的诊断要点。

神情淡漠、呆滞、嗜睡又有程度轻重之别。淡漠指表情冷漠,没有热情,对事物缺乏兴趣,常伴有反应迟钝、目光呆滞等;嗜睡指病人精神疲倦,睡意很浓,经常不自主的入睡;呆滞指默默如痴,悠悠若失,意欲癫而不能,心欲狂而不敢,或睡数日不醒,或坐数日不眠,或对人无语独自泣诉的症状;迷蒙( 昏蒙) 指表情淡漠,神呆寡占,意识模糊,呈朦胧状态,神志时清时昧,似醒似寐,时有谵语,甚则可见嗜睡如昏,但呼之能应。

( 3) 从形神体态与汗出特点辨“ 气虚” 、“ 阴虚” 、“ 痰湿" 患者伴有神疲乏力、少气懒言、倦怠嗜卧,自汗,稍动则汗出者,均属气虚为患,

可作为“ 气虚” 病机证素的主要诊断依据。

盗汗、形体消瘦多属阴虚,或兼有内热;形体肥胖多见于痰盛之体。故形体的消瘦与肥胖可作为“ 阴虚” 、“ 痰( 痰热或痰湿) ” 病机证素的重要诊断依据之一。

( 4) 从肢体动作及形态辨“ 风"、“ 瘀血” 、“ 气虚’’

风性主动,“ 动” 指风邪致病具有动摇不定的特点。若见两手握固,肢体抽动,甚至肢体痉挛拘急,或颈项强急,可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。

“ 不通则痛,通则不痛。” 若兼见肢体麻木疼痛、爪甲青紫,多因血行瘀滞不畅所致,故可作为“ 瘀血” 病机证素的主要诊断依据。

气虚使水液输布障碍,水湿停聚,络脉不利,可见手足肿胀;气虚血少,肢体失其充养,可见肢体痿软失用。故手足肿胀、肢体痿软失用可作为“ 气虚” 病机证素的重要诊断依据。

( 5) 从口目形态辨“ 风"

风性主动,出血性中风急性期患者症见目偏上视、斜视,甚至目睛颤动,或见张口困难、口噤难开,甚至口噤不张者主风邪为患。可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。

( 6) 从气息语声辨“ 气虚’’、“ 痰热"、“ 火热‘’

症见鼻鼾息微、语声低怯者主气虚;呼吸气急而短促,短气不足以息,数而不相接续则为气虚短气之象;若神识不清,语言重复,时断时续,语卢低弱模糊,乃气虚 神散之征。

声高气粗且息促同时伴有痰鸣者主痰热,此类患者咳声不扬,痰稠而黄且不易咳出;若见精神错乱,语无伦次,狂躁妄言,是为痰火相互交结,内扰心神所致。

声高气粗息促者主火热;神识不清,语无伦次,声高有力多属热扰心神之火热证;若昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝,多属热闭神昏,中风中脏之危候。

( 7) 从面唇色泽辨“ 火热” 、“ 瘀血‘’、“ 气虚"、“ 痰热"

面唇红、两目红赤者主火热;面唇发暗、紫暗者主瘀血;面唇深红、暗红、深紫者主瘀热;面色白,甚至伴有虚浮者主气虚;头面油腻光亮者主痰热。

(8)从发热特点辨“ 火热"、“ 瘀热"、“ 阴虚”

根据患者的体温,把发热分为低热( 37.4～ 37.9℃) 、中度热( 38～38.9℃) 和高热( ≥39℃) 。体温越高,“ 火热” 病机证素的诊断权重越高。

根据发热的类型辨病机证素,烦热、头面烘热、潮热为瘀热型发热的特点。瘀热相搏,热势蒸腾炎上,故可见头面烘热,患者时感阵阵热浪向颈及头面部扩散,同时头面部皮肤有区域性、弥散性或片状潮红,多伴有汗出:瘀热扰动心神,心神失宁而见烦热,症见心烦发热,或烦躁而有闷热的感觉;瘀热蒸腾外达而致潮热,症见按时发热或按时热势加重,如潮汐之有定时。

至于手足心热、午后颧红、午后潮热为阴虚内热之象,可作为“ 阴虚( 阳亢) ”病机证素的辨证诊断依据。

(9)从头部自觉症状辨“ 风’’、“ 瘀血"、“ 痰湿"

根据患者头痛的性质作为“ 风” 、“ 瘀血” 、“ 痰湿” 三种病机证素诊断的重要依据。

风性轻扬丌泄,具有轻扬、丌散、向上、向外的特点,易袭人体阳位,所以风邪常侵袭人体的上部,故症见头晕、目眩。风性主动,肝为风木之脏,肝主筋,故筋脉失养或阻滞不通则出现头痛,抽掣牵扯,由一处而连及他处,故头痛如掣者主风。

头痛而部位固定,夜间益甚,或头痛如针刺、如炸裂者主瘀血。由于瘀血内积,气血运行受阻,不通则痛;由于夜间血行较缓,瘀阻加重,故夜间疼痛加剧。

湿性重浊粘滞,湿阻经脉,气机不畅,故令人有沉重而痛的感觉,所以头昏沉或头重如裹者主痰湿。痰湿内阻,清阳不升,故又常见头晕目眩之症。

( 10) 从痰的形质辨“ 痰热"、“ 痰湿"

痰的形质,包括痰的数量、颜色、质地等,可以作为“ 痰热” 、“ 痰湿” 病机证素的重要诊断依据。

口多粘涎,咯痰色黄,痰多粘稠,甚则气粗痰呜者主痰热;口多粘涎,咯痰色白,质地清稀,甚至鼻鼾痰鸣者主痰湿。

(11)从口中感觉辨“ 阴虚’ ’ 、“ 火热"、“ 痰湿’ ’

口燥、咽干主火热或阴虚;口臭、口苦,甚至渴喜冷饮主火热;口中粘腻主痰,粘腻而苦主痰热,粘腻不渴主痰湿。

( 12) 从腹部症状辨“ 瘀热‘’

出血性中风急性期患者常可出现腑实见症,如腹胀、腹满,甚至硬满疼痛等。

腹胀指患者的自觉症状,病人自觉腹部胀满,痞塞不适,甚则如物支撑;腹满指外形膨满;腹满痛指腹部臌满并有触痛。此乃脑中蓄血,瘀热蒸腾,阳明胃肠气机通降失调,积滞内停,燥屎内结所致。同时由于腑热上蒸,血蓄下焦,又必然加重瘀热阻窍之病势。故腹部腑实症状可作为“ 瘀热” 病机证素的重要诊断依据。

(13)从二便情况辨“ 火热” 、“ 痰热’’、“ 瘀热’’

小便短赤,大便干结难解,数日不解,甚者干结如栗,是为火热炽盛,伤津耗液,热灼膀胱,肠府燥结所致,故可作为“ 火热” 病机证素的主要临床特征,亦是“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素的重要辨证依据。

(14)从舌象表现辨“ 火热"、“ 痰热"、“ 瘀热"、“ 瘀血”

舌苔呈黄色,表现为薄黄、黄厚、黄燥,甚或灰黑干燥;舌质表现为红色,甚或红绛者均主热象,为“ 火热” 病机证素的主要辨证依据。“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素亦可见此类舌象表现。

舌苔黄而腻,包括薄黄腻、黄厚腻,为热与痰结使然,可作为“ 痰热” 病机证素的主要诊断依据。舌苔呈白色,包括薄白腻、白腻、白厚腻、白浊,为‘’痰湿‘’证的主要表现,故可作为“ 痰湿” 病机证素的主要诊断依据。

舌质紫暗,甚或青紫,有瘀点瘀斑,舌下脉络青紫显露,为“ 瘀血” 、“ 瘀热” 病机证素的辨证诊断依据。瘀血阻塞脉络,血不循经,溢出脉外,停聚未行故色旱紫黯。

( 15) 脉象表现作为各病机证素诊断的参考

弦紧脉象主风证,数大有力或弦数或滑数主火热,滑数或弦数主痰热,脉滑或濡主痰湿,涩或结代主瘀血,弦或滑兼涩或结代者主瘀热,细弱或细缓主气虚,弦细或细数主阴虚。

脉象虽然可以作为所有病机证素的辨证诊断依据,但诊脉主要依据临床医生的主观经验,客观性不足,故仅作为参考。

上述从出血性中风急性期常见的症状和体征,结合舌象、脉象,提炼出瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴虚八个病机证素,它们基本上涵盖了本病所有的临床表现和常见证候。

凉血通瘀方的方义及治疗出血性中风急性期的功用特点分析

凉血通瘀方渊源于《千金要方》的犀角地黄汤和《伤寒沦》桃核承气汤。由大黄、水牛角、生地、地龙、三七、赤芍、牡丹皮、石菖蒲等药物组成。

方以大黄、水牛角为君。大黄清热泻火、凉血祛瘀、通腑泄热,《本经》谓其能 “ 下瘀血、血闭寒热⋯ ⋯ ……荡涤肠胃,推致致新” ,是历代治疗中风丰药之一,对于中风急性期之邪实窍闭证,不管是否有腑实证候,均可用大黄。无腑实症状者用制大黄,重在祛瘀;有腑实症状者用生大黄,重在通瘀,予邪以出路。水牛角功类犀角,有清热凉血之功,现代药理研究证明水牛角具有明显缩短出血时间,增强网状内皮系统的吞噬功能,降低毛细血管通透性等作用。两药相合互补,更能加强凉血化瘀作用。

生地、地龙、三七为臣,辅佐大黄、水牛角凉血清热、活血化瘀。生地滋阴清热,凉血宁血,更兼散瘀之功,是治疗营血热盛的代表药物。《本草求真》谓:“ 凡吐血…… ⋯蓄血,其证果因于热盛者,无不用此调治” 。凉血清热代表方清营汤、犀角地黄汤等均含本品。地龙重在活血化瘀通络,《本草纲目》谓地龙:“ 治足疾而通经络也。” 性善走窜,为入络之佳品,可引诸约直达病所。现代药理研究证明具有抗凝、降纤和溶栓、降压等多重作用,目前临床使用的溶栓约物如链激酶( SK) 、组织型纤溶酶原激活剂( t-PA) 等便是地龙水提物。三七具有止血、活血、散瘀、消肿止痛之功。《本草新编》:“ 三七根,止血之神药也。” 《医学衷中参西录》:“ 三七,善化瘀血,又善止血

妄行,为吐衄要药。” 三七总电甙是从三七中提取的有效活性成分,有良好的改善微循环作用,能够促进血肿吸收,明显抑制脑水肿的发生、发展,并且显著缩短水肿带的消失时间,对脑出血急性期有明显疗效。

佐以赤芍、丹皮,加强凉血活血散瘀之功。赤芍的主要成分赤芍总苷能够延长大鼠凝血时间,抑制电刺激大鼠血栓的形成,同时对实验性脑缺血具有保护作用。而丹皮的主要成分,丹皮酚对中枢神经系统具有镇痛、镇静、抗惊厥等作用;对血管平滑肌有解痔作用,可增加脑血流量,因而在防治缺血性脑损伤中有重要意义;丹皮酚是一种小分子的酚类化合物,具有抗自由基的作用,它极易透过细胞膜,进而可通过抑制环氧化酶反应,抑制过氧化脂质的产生而阻新的Ca++ 通道的丌放,抑制Ca++ 内流,减轻钙反常的损伤,研究己证明丹皮酚为钙通道阻滞剂 。

佐以石菖蒲,芳香走窜,开窍豁痰、醒神益智,引药上行以达巅顶。其主要成分挥发油、β-细辛醚,作用于中枢神经系统.具有镇静和抗惊厥作用。诸药配合,共奏清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。