中医师承实录之“脐痛”

作者:余国俊

一、诊断现场

徐X X,男,58 岁,农民,1985年12 月 15 日诊。

患者肚脐中隐痛1 个月余,虽整天疼痛不止,却不加重,喜温喜按。

曾自取陈艾煎汤薰洗,葱白捣烂和盐炒热敷脐上,可取效于一时,但旋又隐痛如故。乃就医,先服乌梅丸汤剂2帖不效,改服附子理中汤2 帖,似觉减轻,但数日后又隐痛如故,迁延至今。
此明系寒证,但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由,言平素便畏寒凉,今秋曾守护柑橘园10 余日。夜间茅屋透风,又频起巡查,衣履较单薄,颇感凉意。

有一夜,因不慎失火,茅屋化为灰烬,惊惧交加,卧床数日,便觉肚脐中隐隐作痛,如此而已。患者面色少华,手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟。

二、辨证论治

[学生甲]本例脐中隐痛,病情虽不重,但临床少见,教科书也未写上。让我们难以理解的是,本例脐痛,从病因、病性、体质、舌脉等综合分析,应属于脾肾阳虚,何以服附子理中汤疗效不佳呢?

[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛,方书有称为“当脐痛”者,属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲,素畏寒凉,其肾阳不足可知;又得之餐风饮露,大惊卒恐之后,且伴手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。

当然,如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉,笼统地辨证为"脾肾阳虚"未尝不可,但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。

为什么这样说呢?因为按部位来划分,从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;本例痛在脐中,不在大腹部,因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾,是以温补脾阳为主,兼温肾阳,没有紧扣本例的确切病机,所以疗效不佳。

揆度其脐痛之病机,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。

乃借鉴陈鼎三、江尔逊经验,用真武汤加胡芦巴治之:

熟附片30g(先煎1小时), 白术15g,茯苓 15g,白芍 12g, 生姜 15g,胡芦巴30g。服3 剂,肚脐中隐痛消失,手足转温,肠鸣、便溏均止。随访1 年,脐痛未复发。

三、思辨解惑

[学生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位,这一点教科书上没有充分强调,请老师再指点一下。

[老师]大家知道,中医所称的腹部,指的是胃脘以下,耻骨毛际以上的部位。具体归属是:从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;脐中及脐下小腹属少阴肾;脐旁左右属冲脉;脐下小腹两旁为少腹,属肝。

治疗腹痛时如不确切地辨别部位,就不知到底病在何脏腑何经脉,遣方选药时就不可能成竹在胸,稳操胜券,而有"虑其动手便错"之虞。

[学生乙]老师出一真武汤取得佳效,是我始料不及的。真武汤是温阳利水之方,治疗阳虚水肿。但本例脐痛,并无阳虚水肿症侯,何以要选用此方?

[老师]说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的,但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿,就有"划地为牢"之嫌了。严密地说,真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。

水气为病,外溢则为水肿,上冲则为头眩或喘咳,内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然,本例的主症脐痛,不是水气为病,而是肾阳虚衰,寒凝神阙。

为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药,不仅能温肾阳、祛寒凝,更能入阴破结,敛阴和阳,完全契合少阴腹痛的基本病机。

清吴仪洛《成方切用》称真武汤为"治少阴伤寒腹痛"之方,是很有见地的。临床实践早已证明,真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰,水气为病,还可以扩大运用于肾阳虚衰,寒凝内痛之证。

[学生乙]为什么还要重加胡芦巴 30g呢?

[老师]这是江老的老师陈鼎三先生的经验,也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味"苦,大温,无毒",主治"元脏虚冷气"。"元脏"就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛,都用真武汤原方重加胡芦巴一味,无不应手取效。

[学生甲]我由此产生两点疑问:

第一,既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证,那么,本例脐痛只用真武汤,而不加胡芦巴,疗效将如何?

第二,如果用真武汤疗效不甚佳,又不加胡芦巴,而加用同样可以治疗"元脏虚冷气"的其他大温药物,如肉桂、仙茅、小茴、丁香等,疗效又将如何呢?

[老师]据江老临床体验,治疗阳虚寒凝脐痛,用真武汤重加胡芦巴,见效快,且不易复发,其疗效优于单用真武汤。

至于不加胡芦巴,而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何,请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句:若不是脐中痛,而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者,单用真武汤即可奏佳效。