临证心得——肺痈

肺痈是指由于热毒瘀结于肺,以致肺叶生疮,肉败血腐,形成脓疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

病因病机:

本病由感受外邪,内犯于肺,或痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。
1.感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致。
2.痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺;或肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀结日久,上干于肺,形成肺痈。若宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。
劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪易乘虚侵袭,是致病的重要内因。本病病位在肺,病理性质属实、属热。
本病的病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。
初期,因风热(寒)之邪侵犯卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。
成痈期,为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热,振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。
溃脓期,为痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,肺损络伤,脓疡溃破,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。
恢复期,为脓疡内溃外泄之后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,继则正气逐渐恢复,痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。

临床表现:

热毒瘀结,血败肉腐成痈所引起的肺痈症状,如发热,咳嗽、胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血痰等,是肺痈的临床表现特征。本病发病多急,常突然出现恶寒或寒战,高热,午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经过旬日左右,痰量增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则可转入慢性。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或实。恢复阶段,多见气阴两虚,故舌质红或淡红,脉细或细数无力为多见。

要点:

1.掌握病性本病为热毒瘀结于肺,但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。
2.辨别病期本病属于邪实证候,但各个病期的病机重点有所差异,故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期,以为临床治疗提供依据。
各阶段肺痈的治疗:

初期

症状:发热微恶寒,咳嗽,咯粘液痰或粘液脓性痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。
治法:清热散邪。
方药:芦根、淡竹叶、金银花、连翘、荆芥穗、薄荷叶、淡豆豉、桔梗、甘草、牛蒡子、
共捣成粗粉,分4份。每次1份,用1碗水满,煮沸后倒出,榨取药液,即热服。日服3次,夜1次

按语:此处关键就在于要用大剂量的芦根煎汤代水,再去煮粗粉。且一定要热服,切不能等温度刚好了再服,这样不会有好效果的。玄机就在于大剂量芦根及热服。

成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈现黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。
治法:清肺化瘀消痈。
方药:芦根、薏苡仁、桃仁、冬瓜子、杏仁、滑石、鬼针草
第一遍水6碗煮取2碗。第二遍水2碗煮取1碗。两煎药液拌匀,日分3服

按语:方子不稀奇,就是千金苇茎汤加味。特别之处在于用了一味不常用的“鬼针草”,这味药也是一次偶然机会发现其有良好“化瘀消痈”的作用的。鬼针草在方中剂量不能少,必须大剂量,与其他药物相辅相成,可以取得明显的效果。

溃脓期

症状:突然咯吐大量血痰,或痰如米粥,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能平卧,仍身热面赤,烦渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数或数实。
治法:排脓解毒。·
方药:桔梗、薏苡仁,浙贝母、化橘红、金银花、连翘、甘草。葶苈子、大枣。

按语:这个阶段肯定是要因势利导,有个关键点就在于“能不能平卧”, 不能平卧,代表痈脓下趋之势,当用葶苈子大枣因势利导,由下排出体外。能平卧了,代表痈脓有上趋之势,故当用桔梗、甘草等药因势利导。这个关键点掌握好了,自然能应手而痊。

恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,或见胸胁隐痛,难以久卧,气短乏力,自汗,盗汗,低热,午后潮热,心烦,口干咽燥,面色不华,形瘦神疲,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。
治法:清理余邪,益气养阴清肺。
方药:1芦根、枇杷叶、冬瓜子、荷叶、广藿香。
2黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬、白及、合欢皮、白术、茯苓、山药

按语:此时切记不能急于补益,“恐炉烟虽熄,灰中有火也”,当用1号方缓缓清理余邪,待没有痰液了,方可用2号补益而得圆满。