伤寒论本旨新解(原创)病理篇之阳明病

2·2·2 腑实证

阳明腑实证是张仲景论述阳明病的一篇重要的实证,由于腑实燥结,引起了全身的一系列表现,出现了影响神志的情况,因此,有必要详细的说明。

阳明腑实证是由于燥屎内结于阳明肠道以内,导致腑气不通,引起燥热之气上逆,卫气循行经脉的内行支不能正常的下行,出现了卫气逆行,上逆心包,扰及神明,出现了神昏谵语。

古人说“卫气逆行则脉胀”还能引起五乱。

《灵枢·五乱》黄帝曰:何为逆而乱,岐伯曰:清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气乱于心,则烦心密嘿,俛首静伏;乱于肺,则俛仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,是为霍乱;乱于臂胫,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。

《灵枢·胀论》营气循脉,卫气逆为脉胀;卫气并脉循分为肤胀

以上是关于卫气逆行的条文,这里只是提出来让我们能够明白其中的道理,不论是卫气逆行,还是腑气不降,明白了为什么逆行,才能真正明白阳明病引起神昏谵语的道理。前面我们在瘀热发狂如狂的时候,论述了经脉内行支的事,在这里,还要论述神昏谵语,关于内行支的逆传问题。

2·2·2·1腑实证诊断

对于腑实证的诊断,通过对条文的学习,可以得出主要的表现是大便秘结,但是在诊断上还要结合形成阳明腑实证的原因,以及腑实证引发的其他的一系列表现。我们在学习伤寒论的条文时,一定要结合整体的观念,来判断疾病的综合病机,才能不致出现错误的诊断。

对于阳明病篇的腑实证的条文很多,我们可以分类来学习,但是,必须前后贯通,条文与条文之间相互较差理解,有的条文说的很简单,必须要综合。

伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难;表虚里实,久则谵语。

病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也

阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。

是张仲景诊断阳明病腑实证的两条文,从这两条文中,我们要明白几个问题。才能确定是不是真正意义上的阳明病腑实证。

1·时间:阳明病腑实证都是经过其他疾病的治疗,或者发病后未经治疗引发的,所以张仲景均提到了一个时间问题,四五日,五六日等,这是诊断时第一要问的。

2·经过:形成阳明病腑实证的原因是怎么形成的,这也是要必须明白的。不论是怎么形成的,主要的原因是津液不足,不论是发汗,还是利小便,不论是高热,还是气机失调,均有一个治疗的过程。所以张仲景指出了“反发其汗,津液越出,大便为难”,想想经脉内的津液,不在外便在内,发汗过度,津液亏虚,所以张仲景用了一个“越”字来说明了形成了阳明病腑实证的主要原因之一。

3·病机:对于阳明病腑实证的病机,我们会说,不就是腑实证吗,但是腑实证只是本象,而表虚才是表象。那么,张仲景为什么说是“表虚里实”,表虚怎么回事?正常的思路,经脉内的气血津液是相等的,但是发汗过多,伤及气阴,阳明内里的阳热之气,燥结于里,形成了腑实证,燥热之气不能清泻,迫使经脉内的气血津液,上逆于心包,透散于外行支,形成了发热多汗,显示了一派表虚的表现。因此,张仲景在这里用表虚里实来说明阳明病腑实证的发病机理。由于刚开始津液还行,时间久了,津液亏虚,燥热上冲,扰及神明,就会出现神昏谵语的表现。

4·表现:阳明病腑实证的表现,分为腑实证与逆传证,腑实证是肠道内部的表现;逆传证是经脉内行支中的逆传表现,所以,阳明腑实证不单纯的是大便秘结,我们还要结合经脉的逆行来分析疾病。这也就是前面为什么先说逆行的问题。
大便秘结,绕脐痛----腑实证的主要表现,是肠道燥热内结引起的。

烦躁,发作有时----腑实燥结,腑气不降,逆行上达,经脉内的阳热之气,上扰心包而烦躁,肌表汗出后,阳热之气得以减轻,所以会发作有时。

喘满----经脉内的阳热之气,不能在内行支透散,循经上逆于肺内,影响到肺气的肃降而出现气喘,并且感觉胸满

神昏谵语----阳明腑实燥结,经脉内的阳热之气,逆行上达于头脑,扰及神明,神明失守,形成了神昏谵语。

发热汗多----阳明病腑实证,经脉内的阳热之气逆行心包,迫津外出,使得经脉内的气血津液,从肌表被迫而出。

脉沉----对于脉沉,主要是提示了病变部位是在阳明内里,在这里也是对气喘的鉴别,脉浮者在表,脉沉者在里。说明了形成喘的原因是阳明内里的原因。

通过对这两条文的学习,可以看出阳明病腑实证的表现与发病机理。在这腑实证的病机中,并非单纯的大便秘结,而是燥热腑实,具有了燥热逆行,导致经脉内的阳热之气,逆行上达,出现了充心,冲肺,扰神明,冲肌表的其他三行支的表现。从这些表现中我们可以大致的看出了阳明病腑实证的发病机理。


2·2·2·2下法辨证

下法辨证是针对大便秘结采取的如何治疗的辨证方法,目的是为了让医家能够明确的使用泻下法,不致出现变证。这里的下法辨证不是辨别阳明病,而是如何正确的使用下法的方剂以及判断预后。我们结合张仲景的条文来学习,从中理会张仲景的深意。

1·阳明病,本自汗出。医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

阳明病气分实热证,迫津外出,出现自汗出,但是医家误认为是中风表证,重发其汗,导致不汗出了。已经出现了津液亏损的地步了,病已瘥是指自汗出没有了。但是患者出现了轻微的心烦,以后就不了了之了。此时一定是津液亏损,大便秘结了。对于这样的情况,张仲景告诫我们一定要询问患者的小便情况。通过小便的情况来判断大便的情况。

问其小便一日小便几次,如果小便一日三四次了,今天还有小便的次数,说明了大便还得需要很长时间才能排出。说明了小便多了,是燥热迫津外出,出现的小便次数多。所以会出现大便秘结的情况。如果小便次数少,说明了津液还能够透散到胃肠道中,可能不久就出排出大便。张仲景在这里是指让我们明白一个道理就是通过询问小便的多少来判断大便秘结的程度,以此来判断津液的亏损程度。

2·阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。

本条文是如何使用大小承气汤来验证有没有燥屎的方法。通过有没有失气来判断能不能攻下,能不能使用承气汤。

阳明病,出现潮热,是由于阳明燥屎内结,迫津外出,所以出现了潮热,但是阳明病出现潮热,有五种原因,一是阳明中寒,寒束经脉,津液被迫外出引起的,二是阳明实热内结,腑气逆行,迫津外出引起的,三是少阳气机失调,导致阳明内郁化热,热迫津出引起的,四是阳明内里的湿热胶结形成的湿温病,五是痰热胶结于中,迫津外出的结胸病。

其次,张仲景指出了使用大承气汤的主要指标是大便微硬,甚至大便秘结,但是大便不硬的不能使用大承气汤。

再其次,张仲景指出了验证有没有燥屎内结的方法。不大便六七日,恐怕内有燥屎,但是当时的条件,张仲景指出了如何判断有没有燥屎的方法,就是少用小承气汤,小承气汤中没有芒硝,但是有降气的药物,使用小承气汤后,看看有没有失气的反应,这也是在为判断不大便六七日找原因。

汤药服用后,出现了失气的表现,说明了内结燥屎,可以使用大承气汤攻下,这里说明了张仲景的思路是大承气汤是攻下法,小承气汤是和下法。

服用小承气汤后,没有出现失气,大便出现了初头硬,后必溏,这种情况不能使用大承气汤攻下,这是脾虚胃燥引起的,如果误用攻下,会出现变证,必然会出现腹胀满不能食,脾更虚了,不能运化了。想饮水,饮水则哕,脾不运化,津不上承引起的。如果不治疗,时间久了,出现了发热,是脾虚失运,食物蓄积肠道,郁而化热,此时大便必定再次硬结,但是不能纳食,所以大便虽硬,但是量少。治疗方法是用小承气汤来和下之,

因此,张仲景通过临床实践得出,不转失气者,慎不可攻。说到这里还要明白一点,张仲景在这里为什么没有提到肠鸣?是因为在这里指出的是判断有没有燥屎的方法,肠鸣的多伴有下利,而此处是判断有没有肠蠕动的情况,有燥屎用行气药就能促进失气下行,脾虚不运,肠道不动,行气药也不会让肠道蠕动,只有健脾运化才能运动肠道。通过本条文我们又学到了四点,一是潮热的辩证,二是大承气汤必须大便干硬才能使用,三是小承气汤的失气判断法,四是脾虚失运的道理以及误治。

3·阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。

本条文中首先指出了脉迟,脉迟的病理机制是血脉运行迟缓,从伤寒论来看,多为阳明病的范围,不是阳虚,就是津亏,由于阳明病多实证,多热证,多津亏证,所以,张仲景指出的脉迟多为津亏血燥,血行迟缓有关。

在本条文中,重点指出了两个方面。一是通过汗出来判断表里的问题。二是大小承气汤的泻下问题。

脉迟
伴有汗出不恶寒,伴有身重短气,腹满而喘,潮热----可以攻里---大承气汤
伴有汗出多,微发热,恶寒------阳明中风-----外未解----桂枝汤

以上是根据脉迟来判断表里的辨证论治,虽然均与阳明病有关,但是治疗方法不一样。通过汗出与发热来判断可攻可汗的治疗方法。大承气汤证的汗出潮热,腹满而喘,前面已经论述,但是,津液亏损,血行无力出现的身重短气。

汗出潮热
伴有潮热,手足濈然汗出----说明了大便已硬-----大承气汤----攻下(大泄下)
伴有不潮热汗出,腹大满不通---说明了大便不硬---小承气汤----和下(微和胃气)

以上是通过汗出潮热来判断大小承气汤的应用依据。从而也说明了两个问题,一是攻下与和下的不同,二是气滞与实热的不同。

通过本条文我们可以学到阳明病的两种辨证论治的方法,这对于临床应用起到非常重要的作用。

4·得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤

本条文通过日期的多少来判断大便的秘结程度,以及通过能否正常的饮食来判断不大便的虚实。

得病二三日,出现了脉弱,关于脉弱,张仲景提出了两种情况,一种是寸脉弱者阳气不足,一种是尺脉弱者阴不足,但是在这里是阳明病出现了脉弱,为什么这么说?张仲景说道无太阳柴胡证,说明了是阳明病的脉弱,前一条是脉迟辨表里,此条文脉弱辨虚实。

脉弱,烦躁,心下硬是当前的主要表现(排除太阳少阳证),既然脉弱,怎么判断是实证还是虚证。但是,患者还有不大便,到底是怎么辨治。张仲景此时三种治疗方案,

到四五日,患者虽然能够正常的饮食,虽然脉弱,还是用小承气汤,少少与之,稍微和下之,使得患者烦躁,心下硬稍微减轻一点。

到第六日,患者还是没有大便,再根据患者的情况,选择性的使用大承气汤或者小承气汤,让患者再服用一升,看看能不能通下大便。所以张仲景在此处没有指出是大还是小承气汤。

如果不大便六七日了,仍没有出现大便泻下,这时候我们就要结合患者的小便情况来判断是虚还是实。

小便少,虽然不欲饮食,但是大便初头硬,后必溏------未定成硬,攻之必溏--虚

小便利,(饮食正常)大便到了硬的程度,才能使用攻下法----实

在这里,张仲景通过不大便的情况,来让医家明白对于阳明病,辨证时一定要结合日期的长短,能否正常的饮食,来判断到底是虚还是实。

以上四条文是张仲景指导辩证使用下法的一些注意事项,通过学习,得出以下几点结论。

(1)通过汗热的多与不多辨热势

(2)通过小便的利与不利辨津液

(3)通过失气的转与不转辨燥屎

(4)通过脉迟辨表里之邪

(5)通过脉弱辨虚实程度

(6)通过日期辨腑实程度

2·2·2·3不可下辨

虽然阳明病多实证,但是也需要辨证论治,不能一概而论,对于不可下的阳明病,张仲景也给予了指示。我们有必要在分析通腑三方之前,了解一下不可下的道理。

阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。

阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死;利止者愈

阳明病,面合色赤,不可攻之。必发热,色黄者,小便不利也。

第一条是指三阳并病的条文,阳明中风以后,风性善动,扰乱气机,使得少阳不利出现口苦咽干,影响腑气之降而腹满微喘,卫气内郁,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,出现发热恶寒,脉浮紧,这是以阳明中风为主的三阳并病,治疗当用小柴胡汤调理内外,或者用柴胡桂枝汤(小柴胡汤发热的加桂枝),不能使用攻下法,如果误用攻下法,伤及脾胃会出现腹满加重,卫气不能正常的开腠理则出现小便难。

第二条虚寒误用攻下引起的变证。阳明病多为实热之证,但是也有虚寒的,一定也要辨证的看待。阳明病因热多能食,因寒则不能食,辨证不准确,误用攻下,泄其热则出现哕的表现。是因为本来就虚冷,因虚失运,阳不温化引起的,治疗当用理中丸之类,不能使用攻下,应该谨记。

伤寒引起的疾病,多与经脉的正常运行有关,还与气机的升降有关,对于伤寒引起的呕吐,也要分辨清楚,才能施方用药。即使是具有阳明病的表现,也不能认为阳明病多实热证,一味的使用攻下法,因为阳明病中还有寒实证,虚寒证,因此,张仲景也告诫我们,不可攻之。

阳明病的病变部位是在心下,但是心下部位也不全是阳明病的表现,太阳,少阳,太阴均能引起,如果心下硬满,不论有无疼痛,均需要辨证明确,方能处方施治,不能见其心下硬满,就认为是阳明实热证,误用攻下法,如果是脾虚失运,或者阳虚积冷,可能会导致利遂不止而成为死侯。如果是暂时的下利,不久利止的是邪去而病愈。

第五条是指见到患者具有阳明病的表现,但是见其面色红赤,不要以为是阳明实热证,虽有阳明病的表现,但是不一定就是阳明病,一则是虚阳上浮的见有,一则少阳气郁化热的也能见到。三是阳明气分实热证,即使是阳明气分实热证也要用白虎汤,也不能用攻下法,如果是少阳郁热上冲,误用攻下法,伤及脾运,水湿内停,湿热互结,就会出现发热,色黄,小便不利的表现。

以上五条文分别从五个方面指出了禁用攻下法的注意事项。其中分为两实三虚的发病机理。其中,实证为:表实证与气郁化热证;虚证为阳虚寒盛的。

从表现上来看,均可能见到具有阳明病的表现,但是也要分辨是非,不能一概而论。

腹满微喘,伴口苦咽干,发热恶寒脉浮紧-----三阳并病--攻下---腹满而小便难

不能食,伴有阳明病表现------------胃中虚冷--攻下---哕

呕吐,伴有阳明病表现-------------寒实虚寒

心下硬满,伴有阳明病表现-----------脾虚失运---攻下---利遂不止

面合赤色,伴有阳明病表现-----------郁热上冲---攻下---发热身黄小便不利


2·2·2·4 通腑三方

腑实燥结证是指阳明病的肠道出现了燥热内结,影响腑气下降,导致腑气上逆,引发的一系列与大便秘结有关的疾病。张仲景根据病情的轻重,设立了通腑实的三个方剂,我们根据轻重来分析,从而探明张仲景的辩证思路。

一·调胃承气汤

若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤

发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤

伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者。知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。

阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

甘草(炙,二两) 芒硝(半升) 大黄(清酒洗,四两)

上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。

调胃承气汤是张仲景用于治疗腑实证的代表方之一。

首先我们要明白形成腑实证的发病机理。感受寒邪以后,治疗不及时,或者发汗太过,或者过经十余日,使得津液不足,经脉内的阳热之气不能正常的透散,逆传入里,充斥于经脉的内行支,阳热之气从阳明的胃脘部透散,形成了气分实热证,由于胃为水谷之海,所以阳热之气透散于胃内,形成了实热伤津耗气的白虎汤方证。如果阳热之气从大肠部位透散,则形成了腑实证,由于大肠主津,所以阳热之气透散于阳明的大肠部位,形成了津液亏损,燥热内结的承气汤方证。阳热之气从胃部透散,伤气耗津,能够引水自救,所以出现大渴,大汗出为主的气分实热证。而阳热之气从大肠透散,耗津液,结燥屎,燥热之气不能排出,充斥于肠内而致卫气逆行上达,使得血分之热扰及神明,所以出现腹胀满,大便秘结,神昏谵语为主的腑实证。因此,为了区分这两个部位的不同机理,我们把白虎汤方证视为气分实热证,把承气汤方证视为血分实热证。

由于承气汤的血分实热证是经脉内的阳热之气,入归于里,耗伤津液,燥热内结,形成了腑实证的主要表现就是大便秘结,影响到腑气的下降,形成了腹胀满,温温欲吐,这是阳明大肠疾病的外在表现,其次是内在表现的主要表现是经脉内的阳热之气逆行于心包而郁郁心烦,逆行于上行支的神昏谵语,迫行于外行支的蒸蒸发热。这是调胃承气汤的主要表现。也是腑实证的以血分实热为主的轻症。张仲景在这里分别使用温温,郁郁,蒸蒸来形容血分实热证的特点。由于是以腑实证为主,所以我们这次还是把承气汤三方证列为腑实证,不叫血分实热证,因为前面已经说到了血分实热证。这里有什么区别?区别在于有没有瘀血的存在,有瘀血的发狂如狂,单纯实热是神昏谵语。瘀血者用大黄桃仁为主,实热者以大黄芒硝为主。

在这里,张仲景称调胃承气汤是调胃之方,如何调胃?我们知道,腑实证是一个急腹症的范围,患者的感觉是特别的痛苦,我们看看,张仲景治疗急腹症的方剂内,除了本方,很少用甘草的,因为甘草的甘缓作用,不仅仅能甘缓三气,还能甘缓药物作用,阳明病的急腹症,都是必须紧急发挥作用的,唯独调胃承气汤使用甘草,其目的就是为了“当和胃气”。这里的和胃气,就是使大黄芒硝的通腑泄热的作用,缓和的发挥作用,使得经脉内的阳热之气在芒硝的作用下,丝丝透散于经脉之外,大黄引热外出。为什么这么说,因为张仲景在调胃承气汤条文中没有提到大便秘结,甚至有的条文还提到了“大便反溏”,说明了阳热之气充斥于经脉内,还没有达到燥屎内结的地步,所以先用调胃承气汤来透散经脉内的阳热之气,缓慢的泻下,因此,张仲景称之为胃气不和,而治疗“当和胃气”。

对于此方的方后注,有三个版本,有两个是顿服,一个是少少与服之。根据调胃承气汤的作用机理,以及病情的情况,还是采用顿服之,使得缓慢的透散经脉内的阳热之气,一次性服用,慢慢的发挥作用,而不是慢慢的服用,长时间的泻下。

写到这里,还要说一点,在使用调胃承气汤的时候,还要注意以下几点

1·大便微溏反用泻下

这里的大便微溏是由于邪热透散,早期是迫津外出,轻则大便微溏,甚则自利青水,都与腑实证有关,但是腹部的燥热内结还是没有排出,患者还是具有腹胀满,腹胀满不因大便微溏而减轻。这才是重点。

2·呕吐反而腹胀满

由于燥热内结于大肠,使得腑气不降,反而上逆,出现了温温欲呕,甚至呕吐,但是,虽然呕吐,患者仍然是腹胀满,(肠梗阻的表现)出现了呕吐或者大便微溏不能减轻腹胀满的情况。所以张仲景还指出了“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤”是一个道理,只不过是病情有所轻重而已。

3·发热而汗出不解

正常情况下,通过发汗以后,表证应汗而解,但是,阳明病的实热证却是汗出不解,气分实热证与血分实热证均是这样,但是相比之下,血分之热没有气分之热甚,所以白虎汤方证张仲景指出的是大热,而承气汤方证则是发热。发热不因汗出而解,是阳明病的一个主要的辨证要点。张仲景说过“发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也”

4·心烦而兼神昏谵语

阳明病心烦是血分实热证的主要表现,是由于经脉内的阳热之气逆传心包引起的,张仲景正常的烦躁,不是血热就是阳虚,但是在这里,张仲景指出了心烦与神昏谵语同时并见,说明了阳明血分逆行于上行支的严重程度。能够引起上行支之神志改变的也就只有瘀热上扰的蓄血证,以及燥热上扰的腑实证。

以上四点是必须明确的,不能忘记的,也是三承气汤都要注意的。

张仲景还在调胃承气汤条文中指出了与柴胡证的鉴别要点。

但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。这里的三个表现也是柴胡证具备的,不同的是柴胡证是喜呕,呕吐以后感觉胃内舒服了,可以反复发作,取决于柴胡证的寒热往来。而此方证则是呕吐不止,呕吐后腹胀满仍旧,减不足言。其次,柴胡证的胸中痛是伴有胸胁胀满引起的,此方证则是因为心包充斥阳热之气引起的,柴胡证的可以阵发性的减轻,而此方则是不间断的心烦胸中痛。再其次,柴胡证的大便微溏是发生潮热以后,潮热停止了就出现大便微溏,这是郁热透散,津液排泄的结果。通过这三个表现的区分,可以看出张仲景的精确的辩证思维,以及众多的临床经验的精准体会。

二·小承气汤

若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下

阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也

阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数、大便因硬者,与小承气汤,和之愈。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤

下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止者,更莫复服。

大黄(酒洗,四两) 枳实(炙,三枚) 厚朴(去皮,炙,二两)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分二服。初一服谵语止,若更衣者,停后服;不尔,尽服之。

对于小承气汤的分析,发病机理与前面的调胃承气汤是一样的,不一样的是小承气汤重于腑气的不降。调胃承气汤重于血热逆行。小承气汤的病机是经脉内的阳热之气,充斥于肠内,使得腑气充于肠内,出现了腹大满不通,就是腹部胀满得厉害。阳热之气的透散使得肠内燥热内结,出现了大便硬,阳热之气迫津外出会出现下利,这里的下利是指臭秽的水泻样大便,是因为经脉内的阳热之气透散过程中,迫津外出引起的,如果潮热汗出的,就不会下利,下利的不会出现潮热汗出,其实都是迫津外出的表现。

由于肠内的燥热内结,加上经脉内的阳热之气迫津外出,使得阳明经脉内的阳热之气逆行于心包,迫行于外行支则出现潮热汗出,迫于下焦则小便数,上充于头脑则神昏谵语。通过分析可以看出小承气汤方证是经脉内的阳热之气迫津外出的途径,分为肌表,头,肾,肠内四处,如果上充于头脑,轻则出现头汗出,重则神昏谵语。

通过分析可以看出小承气汤的病情比调胃承气汤还要重,因为调胃承气汤偏于泄热,使得经脉内的热透散于阳明肠内,通过肠道清泻经脉内的实热。

调胃承气汤的只是发热甚,张仲景没有提到汗出,小承气汤则是潮热汗出,

调胃承气汤只是腹胀满,或者微满,而小承气汤则是腹大满不通。

调胃承气汤提到的是大便硬或者便溏,小承气汤则是大便硬或者下利。

调胃承气汤指出的是呕吐兼有小便利,小承气汤则是能食而小便数

调胃承气汤指出了心烦兼有胸中痛,小承气汤则是指出了脉滑而急

两个方剂相同的是都有谵语说明了只有经脉内的阳热之气逆行于脑是一样的,都有神志的改变。不一样的是病情的轻重不同。

对于两个方剂的治法方面,张仲景用调胃来说明了方剂的主要特点,使用甘草,缓缓地清泻经脉内的阳热之气。虽然张仲景指出了胃气不和,但毕竟是重于清。但是,小承气汤则是微下之意,能够使得肠道泻下,虽泻也是微泻,不是大承气汤的攻下。因此,张仲景的三方分别是

调胃承气汤----清下----------重于热

小承气汤------和下(微下)--重于气

大承气汤------攻下----------热气兼重

小承气汤的药物组成是大黄,枳实,厚朴三味组成,简单的三味药,配合有度,枳实辛开,能够扩张肠道,使得能够大便容易下行。厚朴苦降,能够通行卫气以下行,使得腑气下行加速,能够促进大便的排出。使用将军大黄,苦降腑气,推动逐邪,能够使得肠内的燥热内结之邪,快速的排出体外,减少了燥热内结在体内的阻碍,使得卫气正常的下行,阳热之气正常的透散,经脉正常的顺行。

使用小承气汤还要注意以下几点

1·若一服谵语止者,更莫复服

说明了小承气汤一定要注意,见效即止,谵语止说明了经脉内的阳热之气得以清泻,神明得以安定。后续治疗当以清热凉血滋阴药物为主。

2·脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤

阳明病腑实证,脉滑而疾,是经脉内阳热之气充斥于经脉内,使得血行加速,但是,如果出现了脉微涩,说明了津液亏损,血燥失润,血行缓慢,对于这样的情况,不能再使用小承气汤,需要清热凉血滋阴的药物。

3·若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之

小承气汤还是试探性治疗的方剂,由于小承气汤主要是通过降气泻下,能够使得腑气下降,因此,张仲景借其降气的作用来用于试探性治疗,以此来判断不大便是由于腑实证引起的,还是脾虚失运引起的。

4·下利谵语者,有燥屎也

对于常规思维来说,阳明病的腑实证是大便秘结,但是,张仲景在这里重点地提出了“下利”,这里要明白三点,一是下利的特点,是下利臭秽的浊水,不是患者自己排出,而是在患者不知情的情况下自行流出。二是下利必须和谵语同时表现,因为患者在谵语的时候,神志是不清楚的,怎么还能下利,这是经脉内的阳热之气迫津外出引起的。三是,虽然表现为下利,但是肠内仍然存在着燥屎内结,治疗还需要通泄其燥热内结。


三·大承气汤

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。

阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之

伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。

阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之

汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足截然汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤

阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤

病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也

由于大承气汤方证的条文很多,我们分为三个方面来分析。以便更清楚的深入了解张仲景的辩证思维。

(一)腑实表现

对于阳明病的大承气汤,可谓是阳明病的主要方剂,是针对阳明病燥热腑实证的主要方剂。条文也多,表现也多,有必要综合起来讨论,得出其中的规律。综合诸多条文,我们从五个方面来分析。
1`腹部表现

对于阳明腑实证来说,腹部表现是其主要的表现,是燥热腑实引起的肠道以内的津液亏损,燥热内结,使得肠内容物,津亏燥结,不仅影响了腑气的下降,还使的血热迫津外出。从肠道内出的为自利,从小便出的为小便利,说明了津液的亏损程度。张仲景从四个方面来说明了腑实证的表现。

大便----分为不大便,大便硬,大便秘结,大便乍难乍易,以及自利清水。自利是自觉下利,质稀如清水,臭秽难闻。

小便----分为迫津外出的小便利(无汗出)以及津液亏损的小便不利。

腹满----腹胀满,腹满不减,减不足言

腹痛----腹痛为绕脐痛,分为不胀满而痛与腹胀满痛。


2`外部表现

阳明病燥热腑实证,本来是内里的病变,却首先表现为肌表的外在表现,这是由于经脉的内行支,由于燥热腑实的原因,使得经脉内行支内的阳热之气逆行于心包,过度的运行于肌表,出现了所谓的阳明外证。在燥热腑实的外证中,张仲景重点的提出了四个方面。

汗出-----分为全身汗出,以及手足濈然汗出

发热-----分为潮热,发热,时有微热,烦热。潮热分为昼夜不间断潮热以及日晡发潮热

恶热-----不恶寒但恶热,恶热分为身体恶热不予盖被,饮水也会出现恶热喜凉饮,

身重-----身体自觉沉重,不痛

3·头部表现

阳明腑实证引起的头部表现由于经脉的内行支起始于心包,心包的三行支中的上行支,上达于头部,阳明病出现的燥热腑实证,使得经脉内的阳热之气逆行于心包,过多的上行于脑部,出现了头部的表现。对于头部的表现,张仲景四个方面

语-----谵语,独语如见鬼状

识-----昏迷不识人,叫之能应,不能认识是谁。

动-----循衣摸床,双手不自主的捏,摸床上用品。

视-----直视不动眼珠,或者目中不了了,睛不合,是指睁着眼看不见,也不闭眼。

4·胸部表现

胸部的内部是指心肺脏器,阳明腑实证,使得经脉内的阳热之气逆行上达,充斥于心包与肺内,引起了心包与肺的表现。

肺部------分为短气,微喘,喘,喘冒等,轻重不同。短气是指深吸气,感觉气短不够呼吸。

心包------分为心烦不解,心中懊恼而烦,烦躁发作有时,惕而不安。

5·脉象表现

对于阳明腑实证的脉象,张仲景只是简单的说了三个,可以看出张仲景对于阳明腑实证的辩证上,还是注重于症状的,其中对于燥热内结的只是提到了脉迟与脉实,对于宿食内停的用脉滑而数指出。

以上通过五个方面来展示了张仲景辨证阳明腑实证的主要表现。从中可以看出辨别阳明腑实证的诸多表现,使得我们可以从中体会当时张仲景诊治阳明腑实证的众多患者。也使的我们从中明白阳明腑实证的整体辩证观念。

通过条文来学习张仲景的整体辩证观,使得能够从病机中综合分析各个表现,能够用一个主要的发病机理来阐述形成诸多表现的病机所在。但是,还要注意以下三点,

1·分轻重缓急

对于阳明腑实证的表现,张仲景重点的指出了要辨别燥热内结腑实证的轻重。例如“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,---微者,但发热谵语者”。说明了病情较轻的只有发热谵语,重则出现昏迷不识人,循衣摸床等表现。这就要明白形成阳明腑实证的病机的轻重不同。

2·辨燥屎程度

对于胃中有燥屎的问题,张仲景还提到了能食与不能食,通过能食与否来判断体内津液亏损的程度。张仲景这样说“反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳”,可以看出,张仲景的意思是在正常情况下,阳明腑实证是能够饮食的,能够饮食说明了津液不足,但是大便虽硬,能够排出。如果不能饮食了,说明了燥热内结,大便秘结于肠道,还影响了腑气的下降,使得腑气逆行而出现潮热。所以张仲景用了一个“反”来重点的说明津液亏损的程度。

3·明预后生死

对于阳明腑实证的预后,张仲景也给予了明示,可以通过脉象的不同。来判断患者的预后生死。脉弦者生,涩者死。如果患者神昏谵语,循衣摸床,喘息直视的危重表现,只有通过脉象来判断生死。脉弦者阴气尚存,脉涩者阴血枯竭,通过津液的亏损程度来辨别预后。

(二)宿食内结

对于阳明腑实证的认识上,张仲景还指出了宿食内结引起的腑实证,虽然没有燥热内结的严重,但是也是属于腑实证的范围

脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

宿食内结引起的腑实证,没有燥热内结引起的一系列表现,张仲景通过这两条文来说明了。

使用比较剧烈的泻下之后,胃肠道内空虚,饥饿难耐,饮食过多,不能消化,排之不出,停聚于肠内,郁而化热,伤津耗液,形成了燥屎,形成了六七日不大便,解下不通畅而烦,阻碍了腑气的下行,出现了腹满痛。由于腑气不降,卫气逆行于外,所以脉滑而数。对于宿食内结的治疗也是用大承气汤来通降腑气,泻下燥屎,顺行阳明。泻下宿食以后在进行和胃健脾的治疗。

(三)阳明三急下

1·伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤
2·阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤
3·发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤

张仲景在阳明病篇提到了阳明腑实证大承气汤的三急下条文,在此单独的分析。病机与方药与前面是一样的,可是,为什么会提到了“急下之”。通过这三条文,可以看出张仲景重视津液的重要性。

我们知道,阳明腑实证是一派实热证,最容易耗伤津液,为了防止过度的耗伤津液,张仲景提出了三急下,主要是让我们明白顾津液的重要性。

急下的意义:是急速的泻下其肠内之实热,使得燥热腑实脱离人体,减少体内津液的过度损耗,也就是我们常说的“釜底抽薪”或者“急下存阴”的道理。

急下的使用要点:根据张仲景提到的三急下的表现来看,这里面涉及到了三个主要的辨证要点,也是患者出现紧急的情况,说明了再不赶紧治疗,病情危急。

目中不了了,睛不合
由于“五脏六腑之精气皆上注于目”“目者命门也”,所以,目的表现反映了五脏六腑的功能以及人体生命的情况。这里说明了两种情况,一是精气亏虚,不能濡养出现了两目看不见的表现,二是肾气亏败,不能封藏固涩,出现了睛不合的表现,这两种表现说明了人体的正气亏虚,所以辨证是阳明病之燥热内结引起的,就要急下存阴,保护正气。从而反映了张仲景的“病至危急,必查两目”的思想。也从而验证了内经中两句话的深刻含义,值得我们学习。(眼睛的开阖与关闭符合了肾气与原气的相反相成的作用机理。肾主封藏而闭目,原气推动输运以开目,作用部位虽在脐下,但是眼睛的开阖与关闭也正是验证肝肾之间的封藏与输运的开合关系,从而也验证了原气与肝气之间的关系)

发热,汗多
阳明病的燥热内结,使得经脉的内行支内的阳热之气逆传心包,过度的运行于外行支,使得经脉内的津液与阳气过多的透散于外,出现了发热汗多,持续出现的高热,大汗出,为了防止津液与阳气,所以张仲景提到了急下存阴,顾护正气的决定。由于张仲景只是提到了主要的辨证要点,只是提到了阳明病,在这里还要与气分实热证相比较,都会出现发热与汗出,但是气分实热证会出现烦渴,甚至口渴饮水不止,但是腑实证是由于血分的阳热之气透散,迫津外出引起的,虽口干舌燥,但是不是很渴,这是主要的鉴别要点。其次是大便的情况,气分实热证由于大量饮水,大便是正常的,而腑实证却是大便秘结的,这是鉴别要点之二。

另外还有一点需要明白,正常情况下,由于逆传上达引起的发热,正常情况下,阳明腑实证是出现的潮热,经脉内的阳热之气透散一阵后,一会儿再次出现,可是此条文张仲景指出了发热汗出不止,说明了病情的危急,所以采取急下存阴的方法。

腹满痛
使患者表现腹部胀满,疼痛剧烈,对于这种情况是由于燥热内结,腑气不降,燥屎与滞气充斥于肠内,使得患者出现剧烈的腹满痛,对于这种情况,为了防止出现肠道的气血运行不畅引发肠道坏死病变,所以需要把燥屎滞气快速的排出,以减少肠道的病变再生。

以上三种情况属于阳明病的危急表现,所以张仲景在阳明病篇重点的支出了三急下的条文,就是为了让我们明白阳明腑实证的轻重缓急。这和前面讲的结胸,蓄血为阳明病三重症,真是太阳病变证多,阳明病急症多。

阳明病腑实证的条文就讲完了,现在说说大小承气汤的方剂构成思路

小承气汤 大黄(酒洗,四两) 厚朴(去皮,炙,二两) 枳实(大者,炙,三枚)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。

大承气汤 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

大小承气汤的药物组成均是由大黄枳实厚朴三味为主,但是看张仲景的书写上具有显著的不同。

一是用量上:大承气汤注重的是行气药的增加,重用厚朴来促进腑气的下降,增加枳实来辛开阳明肠道,有利于燥屎内结的排出。这也说明了张仲景把小承气汤定名为和下之方,而大承气汤是峻下,注重的是降腑气的力度。

二是煎服法上:小承气汤是三味同煎,使得大黄的泻下作用减缓,大承气汤是后下大黄。其次张仲景还指出了小承气汤初服不下者,剩下的中药可以都服用了,而大承气汤直接是得下余不再服用,更进一步说明了小承气汤是和下,大承气汤是峻下。

方剂中使用首先使用芒硝来透散津液,软散燥屎,并且能够清泻血分之热,通过阳明透散,此药是治疗燥热内结的主药,伍以大黄将军通腑泻下,引邪外出,使得胃肠道内的燥屎热邪,能够排出体外,与芒硝合用,使得燥屎能够软化而易于泻下,也能使得经脉内的阳热之气通过大黄芒硝的苦寒之性,得以透散排出,减少了经脉内的逆行。以此减少了迫津外出的发热汗出,清利了头目,安定了心肺。其次针对燥屎内结,阻碍了腑气的下降,张仲景使用厚朴苦降腑气,枳实辛开胃肠道,不仅有利于燥屎的下行,也有助于厚朴的通降,两味合用使得滞留于胃肠道内的燥屎滞气,得以快速的泻下,并且厚朴的苦降卫气作用,使得卫气过多的运行于阳明之里,增加了胃肠道的收缩,与枳实合用,使得胃肠道扩张与收缩运行增强,肠鸣音增强,失气而下。

对于阳明腑实证的治疗,张仲景还提到密导灌肠法,在这里只是提提,不作为重点,现在的灌肠法已经超过了过去,但是我们还是要学习张仲景的治疗方法,主要用于津亏严重的患者,不能使用峻下法的。或者没有邪热,只有大便秘结的患者。

2·2·2·5 他脏交病

至于他脏交病是由于其他的脏腑引起的关于阳明部位的疾病,前面我们提到了太阳阳明,少阳阳明以及正阳阳明,这三个阳明之中,就是关于他脏引起的阳明病变,至于正阳阳明前面已经说完,下面我们接着分析太阳阳明与少阳阳明。

太阳阳明

太阳阳明是指由于卫气不能正常的发挥作用,经脉内行支之外的卫气不能正常的运行,使得阳明胃肠道运行减弱,导致脾的运化功能受到制约,食物不能正常的运化吸收,停滞于胃肠道内,形成了便秘。

说到太阳阳明的问题,我们还要说明一个问题,就是卫气运行的问题。卫气运行起始于心包,通过三行支分布于全身,发挥温养的作用,在这三行支中,卫气运行是同步的,由于人体受自然界的阴阳气候的交替变化,人体内的阴阳之气也随之改变,例如:早晨的阳气升发,人体的络脉开始加强,肝原之气升发。下午阳气收藏,经脉运行加强,卫气运行的偏盛有所改变,日中时卫气偏向于肌表的外行支,到了夜幕之时,肾气收藏,卫气就会偏向于内行支,过多的运行于阳明,下藏于肾。这是正常的人体的天人相应的整体观念。

但是,当卫气不能正常的运行于内行支的时候,使得内行支的阳明胃肠道出现了停滞,为什么?这里还要说一下胃肠道的正常运动规律。胃肠道的运动前面已经都说过了,是由卫气,肝气,肾气来完成的,正常的,有规律的运动,卫气的运行能够扩张经脉使得胃肠道变窄,络脉的肝气升发输运,能够收缩络脉,扩张胃肠道,肾气的封藏固涩,能够使得胃气下降,以此形成了胃肠道正常的运动。如果内行支的卫气不能正常的运行于阳明胃肠道,导致胃肠道的正常的功能出现了失调,肾气的封藏固涩是正常的,所以患者能够正常的饮食,但是由于卫气不能正常的运行,导致肝气输运也随之减弱,肠道处于停滞状态,形成了脾约证,脾约就是脾的功能是正常的,但是受到卫气与肝气的不能正常的发挥作用,使得脾的作用受到制约.举个例子:工人比作脾,饮食是原材料,卫气比作动力电,如果原材料进厂,工人能够正常的工作,但是,没有电,无法正常的进行工作,工人工作也没办法,只能手工加工,工人工作受到了制约,不是工人不干,而是没有动力电.这也就是张仲景为什么称脾约证为太阳阳明的缘故。

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

麻子仁(二升)芍药(半斤)枳实(炙,半斤)大黄(去皮,一斤)厚朴(炙,去皮,一尺) 杏仁(去皮尖,熬,别作脂,一升)

上六味,蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

脾约什么表现,

首先是大便秘结,由于肠道的气机不能正常的运行,导致脾的运化作用受到制约,导致肠道处于停滞状态,此时脾的吸收功能是正常的,只不过肝的输运升发作用减弱,使得脾的运化受到制约。想想,肾气的封藏固涩是正常的,人可以纳食,卫气不运行于里,则肠道不收缩,肝不输运了,肠道不扩张,肠道处于停滞,水谷精微能够吸收进入到络脉内,久之则出现大便秘结。

其次是纳可,为什么肠道不运动,还能纳可,是因为脾肾的功能是正常的,张仲景通过脉浮来说明病机,胃气强分为两种,一种是卫气运动不运行于内行支,但是过度的运行于外行支,所以脉浮,其次是胃气隶属于肾气的范围,胃气强说明了肾气的封藏固涩作用是正常的。

再其次是小便数,前面说过,脾的吸收功能是正常的,水谷停滞于肠道,水分过度的吸收进入络脉内,卫气不能往内行支透散,导致过多的水分从小便排出,引起小便数。张仲景这里提到了脉涩,是指肠道运动处于停滞状态,运动减弱故脉涩。

还要明白一个地方就是张仲景为什么这里取趺阳脉?

张仲景对于脾运方证使用趺阳脉是为了让我们明白胃肠道中关于气机运行的情况,以及理解肾气与阳明之间的关系。此条文提到胃气,脾约,在病机上还提到了太阳阳明,说明了与卫气有关,方药中还涉及到了肝的治疗,说明了张仲景在本条文中用趺阳脉就是为了让我们明白其中的道理。把这一些的综合起来,就是体现了胃肠道气机运行的情况。

麻仁丸中用杏仁,厚朴,麻仁三药均是苦降卫气之药,能够加强了卫气的内里运行之力,使得胃肠道蠕动加强,有利于便秘的排出。佐以芍药疏肝,能够促进脾的运化,有利于胃肠道的扩张,佐以枳实能够辛开肠道,与芍药合用不仅有利于络脉的升发疏运,还有利于肠道的扩张。使以大黄通下腑实,泻下大便。全方六味,配伍有度,调理胃肠道的正常生理功能,使得卫气能够正常的发挥作用。

少阳阳明

少阳阳明是由于少阳的气机失调,引起的阳明之热不得清泻,出现的以阳明表现为主的疾病,前面提到阳明病的下行作用机理,包含着气机的升降。

少阳的升发输运是指的通过络脉的升发运行,使得经脉内的气血津液往外透散,经脉的透散有三行支,三行支的运行与络脉的运行是相互相成的,相互连接的,并且经脉与络脉内的气血津液的运行量是一样的,也就是说,络脉内运行的气血津液为10,那么经脉内的三行支的总量也是10。如果少阳的升发输运减弱了,导致了络脉内的容量成了14或者16,这样原本正常运行的经脉,使得心包搏转异常,经脉收缩,使得心包出现了运行不及则心烦,充斥于肺内而胸胁胀满,充斥于上行支则口苦咽干目眩,反复从外行支透散则寒热往来,反复从内行支透散则喜呕,不欲食。这就是少阳病的发病机理。但是,如果感受外邪后,络脉不升,经脉的外行支运行减弱,就会过多的充斥于内行支,引起了以阳明病表现为主的疾病,张仲景称之为少阳阳明。

少阳阳明的条文

阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

这三条文均冠以阳明病,说明了主要表现是以阳明表现为主,但是少阳病的治疗方剂是小柴胡汤,本方的治疗机理是通过调理气机的升降来恢复肌体的正常生理状态。使得阳明之郁热得以外泄,从而治疗由少阳引起的阳明病。虽然少阳病也具有阳明的表现,但是也要治病必求其本。

此三条文在此只是论述一下,不做详细分析,待少阳病篇一起分析。

在第二条文中,张仲景指出了使用小柴胡汤的作用机制,很深奥的阐述了小柴胡汤在体内发挥作用的表现。对于这一条我们也在少阳病篇细细分析。在这里提及少阳阳明就是让我们明白阳明病是由于少阳病引起的就行了。

2·2·3 黄疸病

黄疸病是张仲景治疗的一个特殊的疾病,是由于湿热内居阳明,阻碍了阳热之气的排泄,导致水谷精微不能正常的透散排泄,充斥于肌表,引起的黄疸病。为什么这么说,因为张仲景说过,形成黄疸病的机理。我们可以先分析一下黄疸病的原因。

阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之

伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。

阳明病,无汗、小便不利、心中懊憹者,身必发黄

阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄

若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

此条文是对比性的分析了形成黄疸病的发病机理。前面提到了阳明病发热汗出的作用机理是由于经脉的内行支不能正常的透散经脉内的阳热之气以及津液,逆传上达,过度的从外行支透散,引起的发热汗出,张仲景称之为“热越”,就是指阳热之气不能从内里透散,而是越过内里从外透散。这样的情况,是津液与阳气能够从经脉的肌表透散,不能形成黄疸病。相反的道理,如果不能从肌表透散,津液与阳气充斥于经脉内,上冲外迫,便形成了黄疸病。张仲景称之为“瘀热在里,身必发黄”。从而说明了形成黄疸病的发病机理就是经脉内的瘀阻的黄液与阳气不能正常的通过胃肠道透散,充斥于经脉内,逆行外达引起的黄疸病。

怎么说明是瘀热在里引起的,还说什么经脉不能正常的透散引起,张仲景指出了表现就是“身无汗”与“小便不利”,经脉的腠理闭塞,不能正常的透散,使得具有消化腐熟水谷的黄液不能正常的濡养肌体,充斥于经脉内,还不能通过下焦排出,就形成了黄疸病。身无汗是肌表腠理不通,小便不利是下焦水道不通。这两个表现才是作用表现。身无汗,与小便不利也说明了胃肠道的腠理不通,

对于发黄的问题,现在医学认为是胆汁返流入血引起的,可是,古人不是这样认为的,古人也看不到胆汁入血,张仲景说的“黄家所得,从湿得之”,可以看出,这里的黄疸病是由于湿邪引起的。到底是湿邪如何引起发黄。在阳明病篇中,我们要明白一个道理,就是经脉的内行支作用于阳明胃肠道,起到分泌胃液,消化腐熟水谷的作用。如果湿邪粘滞在阳明胃肠道的内里表面,使得本来起到消化腐熟水谷的黄液不能正常的分泌,充斥于经脉内,逆传上达,引起发黄。写到这里,还要明白一个问题,由于内行支的经脉内的津液与阳气逆行,使得本该透散外出的黄液,也随着逆行,逆行于头部则目黄,逆行于外行支的分肉则身黄,过多的下行于肾中则小便黄,虽有小便不利,但是尿黄是必须的.

其次,我们可以考虑,胃肠道表面的湿邪是如何形成的,是脾不运化。正常情况下,居于脉外的湿邪需要脾的运化吸收,进入到络脉内,气化排出。脾虚不能正常的吸收运化,使得胃肠道表面具有湿邪,就是人体皮里脉外的各处均有湿邪的存在,所以,身无汗,小便不利均是全身的经脉以外都被湿邪阻滞,影响了腠理的开阖,使得有助于消化腐熟的黄液,均充斥于经脉内不得外泄,引起了发黄。这是寒湿在里引起的黄疸病机。所以张仲景指出了不能下,只能从形成寒湿的原因中来治疗。

以上是一个方面,还有另外一个方面,就是不是因为脾虚失运,而是湿聚阳明,胃肠道的腠理闭塞,使得经脉内的阳热之气与消化腐熟水谷的黄液不能正常的透散,形成了瘀热,充斥于经脉内,逆传上达,迫行于经脉的外行支,本来进行消化腐熟水谷的黄液,在经脉的外行支损坏了经脉的腠理,使得经脉的外行支腠理闭塞,出现了身无汗,小便不利等表现,瘀热黄液透散于分肉而发黄。这是湿热引起的黄疸病机。

还要明白一个表现就是头汗出,剂颈而还的问题。

经脉的作用就是透散经脉内的气血津液,经脉的外行支布散于全身的肌表,内行支作用于肌体的胃肠道,而上行支主要是通行于剂颈而上的头面部,由于黄液的逆传上达,使得肌表不汗出,下焦便不利,内里不透散,经脉内的气血津液以及黄液只能是上逆于头面部,出现了过度透散的情况,出现了头汗出,剂颈而还的表现。这种情况下,上达于脑目的精气伴随着黄液的上逆,也会出现目黄,甚至神昏谵语的扰神明表现。

在条文中,还有一个重要的辨证要点就是张仲景提到的“若不结胸”,张仲景提四个字什么意思?这是与结胸病相鉴别的意思。为什么和结胸相鉴别?因为结胸病的发病机理与黄疸病的机理是一样的,都是瘀热充斥于经脉内引起的,结胸是阳热之气逆传入里,灼伤筋肉,从某一处得以透散,形成了结胸病。张仲景这样的目的是告诉我们结胸与黄疸的发病机理是一样的,都是发于阳。只不过结胸是阳热之气过盛,而黄疸则是湿热偏重,其次,不一样的还有结胸病痛甚,黄疸病是黄甚。还有就是头汗出的问题,结胸病的头汗出是由于疼痛剧烈引起的微汗出,而黄疸病则是头面部出汗,并且剂颈而还。

针对以上发病机理,可以看出张仲景的辩证思路,在这两种思路之中,体现了张仲景辨别寒湿黄疸与湿热黄疸的思路。无论如何,黄疸病也是符合了阳明病逆行的病理特点。

黄疸病的分类,通过对伤寒论书中黄疸病的发病机理,可以得出以下几种

1·湿热黄疸----茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,麻黄连招赤小豆汤

2·瘀血发黄----抵当汤

3·寒湿发黄----茵陈五苓散

4·火逆发黄----犀角地黄汤

5·气郁发黄----小柴胡汤

以上是张仲景论治发黄的病机与方剂,我们可以根据表现与病机采取相应的治疗方法。火逆发黄与瘀血发黄在前面已经论述,气郁发黄少阳病篇详述,在此只是讨论一下湿热发黄与寒湿发黄的条文与病机。至于关于黄疸的其他病机与治法,结合金匮要略来学习.

2·2·3·1 湿热黄疸

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿(六两) 栀子(擘,十四枚) 大黄(去皮,二两)

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。

肥栀子(擘,十五个) 甘草(炙,一两) 黄柏(二两)

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄(去节,二两)连轺(连翘根是,二两)杏仁(去皮尖,四十个)赤小豆(一升) 大枣(擘,十二枚)生梓白皮(切,一升)生姜(切,二两) 甘草(炙,二两)

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。

以上三方条文是针对黄疸的证治条文。主要论述了阳黄的表现与治法。也同时体现了三种不同的治疗思路。

病机:黄疸的主要发病机理是由于瘀热在里引起的,针对经脉内的瘀热,治疗上首先要祛其湿邪,透散瘀热,使得经脉内的黄液得以排泄。

治法:张仲景提出了三种不同的治疗方法,分别是泻浊法,清燥法,透散法。重点的指出了泻,清,透三种驱邪途径,使得湿去黄退。

泄浊法是通过祛除胃肠道表面的湿热邪气,使得胃肠道得以通下,湿热去,血热清,黄液得以透散。
清燥法是针对胃肠道表面的湿热邪气,使用清热燥湿的药物,把邪气祛除,经脉内的血热得以清解,黄液能够正常的透散。
透散法是通过发汗利小便,使得经脉内的瘀热得以透散,减少经脉内的黄液以及血热。透散法开通了卫气的开腠理的作用机理,使得经脉内的邪气得以透散,排出体外。

方药:

茵陈蒿汤是通过大黄通下阳明,使得胃肠道表面的湿邪能够通过大黄的清热燥湿的作用以及通下阳明的机理排出体外,伍以大剂量的茵陈蒿芳香化湿去浊,在大黄的作用下,能够使得胃肠道表面的湿邪排除。使以栀子清解经脉内的瘀热,与大黄合用引领经脉内的瘀热通过小便排出体外。所以张仲景方后注指出了小便的颜色,从而说明了湿热之邪通过祛除腠理外的湿邪后,经脉内的瘀热得以排泄的表现。也指出了服用茵陈蒿汤后,小便转清后为湿邪热邪除尽的表现。

栀子柏皮汤是黄柏苦寒清热燥湿,使得胃肠道内的湿热邪气得以清燥,为了防止耗伤气阴,佐以甘草,重用栀子以清解血分之瘀热,使得瘀热得以排泄。主要用于瘀热引起的发黄,发热者。

麻黄连招赤小豆汤是用麻黄行卫气,开腠理使得经脉内的瘀热得以透散,用连招清热解毒,佐以赤小豆清利湿热,为了增强行卫气的作用,佐以杏仁来肃降卫气透散于阳明。为了增强清利湿热的作用,伍以生梓白皮。使以草枣姜调和营卫。全方合用,通过通行卫气,透散经脉内的瘀热,使得瘀热透散,湿热除,而不伤营卫。

以上三方中,可以看出一个道理,就是用药具有针对性,以及轻引外邪的作用机理。麻黄连招赤小豆汤方中重用赤小豆,生梓白皮来清利湿热,使得经脉内的瘀热得以透散,麻杏只是起到开门的作用。栀子柏皮汤重用栀子清热,少用黄柏清热燥湿。茵陈蒿汤也是重用茵陈,轻用大黄也是在于引邪外出。

通过分析三方,来区分使用要点,茵陈蒿汤重于腹胀满伴有头汗出,剂颈而还为要点,栀子柏皮汤以发热为主,麻黄连招赤小豆汤以发黄重为主。三个方剂可以根据患者的偏重加减使用。

2·2·3·2 寒湿发黄

寒湿发黄是寒邪与湿邪胶结于胃肠道表面,使得黄液不能正常的透散,引起的发黄,但是寒湿发黄与湿热发黄的表现不完全一样。对于湿热与寒湿黄疸的区别在此不再论述,祥看有关资料,在此只是论述条文以及张仲景的辨证心法。

伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之

阳明病,脉迟,食难用饱。饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也

黄疸病,茵陈五苓散主之。

茵陈五苓散方

茵陈蒿末(十分)五苓散(五分

上二味和,先食饮方寸匕,日三服。

这是张仲景治疗寒湿发黄的条文,由于伤寒论书中没有治疗方药,取金匮要略来补充。

对于寒湿发黄的发病机理,张仲景给与了说明,是寒湿在里不解,也指明了治疗方法是“寒湿中求之”。对于这一条,张仲景就是表明形成寒湿发黄的病机与治法。第二条指出了寒湿发黄的表现。

脉迟-------寒湿在里,津液不能正常的透散,充斥于经脉内,运行缓慢出现脉迟

食难用饱-----寒湿在里,阻滞了经脉的腠理,心阳不能正常的透散,因而不能正常的腐熟水谷,加上脾虚湿盛,运化减弱,因此出现吃一点点,不想吃就饱了。

饱则微烦头眩---经脉的内行支作用于胃肠道,寒湿阻滞,本来经脉内就充斥着过多的津液,如果吃饱了,扩张胃肠道,挤压经脉内行支,使得经脉内的津液过多的充斥于上行支,出现了微烦头眩。

必小便难-----由于过多的津液以及黄液充斥于经脉内,导致气化不利,津液不能正常的透散外出,引起小便难。

腹满如故-----素本脾虚失运,水湿内停,不能为胃行其津液,导致水谷停滞于肠内,出现了腹满,虽用一时之下法减轻,但是脾虚失运更甚,所以腹满如故。

通过分析可以看出张仲景的辩证思路。说明了阴黄或者谷疸,应从标本虚实上来辨别形成的原因。从而可以看出张仲景指出的病机与思路。

寒湿在里不解是病因,而脉迟故也说明了气化失职的表现,治疗是从寒湿中求之,不能使用泻下法。治疗上用茵陈芳化胃肠道表面的湿邪,用茯苓,泽泻,猪苓淡利水湿之邪,用白术健脾,用桂枝通阳气化,完全合乎张仲景的治疗思路。



2·2·4 肠痈

肠痈是临床上的急腹症之一,也是常见病,在伤寒论中没有肠痈,而张仲景放在了杂病的外科疾病中。今结合阳明病的急腹症,把肠痈也列在此处讲解。

肠痈,顾名思义就是由于发生于肠道内的痈肿。以发热,右少腹疼痛拘急,或触及包块为主的疾病。肠痈是临床上常见的疾病,张仲景指出了肠痈的两种病机,我们分析一下,有助于增加认识。
肠痈是由于饱食负重,暴急奔走,或者劳动用力太过,使得肠道湿热瘀滞蕴结肠中、气血凝结所致。既有湿热内停,还有瘀血阻滞,共同形成了痈肿。

对于肠痈的治疗,通过分析,看看张仲景的辩证思路

1·瘀热型

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。

大黄牡丹汤方

大黄(四两)牡丹(一两)桃仁(五十个)瓜子(半升)芒硝(三合)

上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。

对于肠痈,急性期的表现是:少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,脉迟紧

少腹表现:肠道湿热瘀阻,湿热则肿,瘀阻则痛,阻碍腑气下行则痞,病变部位在少腹,所以少腹部位肿痞,按之少腹瘀阻加重而痛甚,如同小便的热涩疼痛,说明了本来就少腹部位疼痛,按之疼痛加重,如淋状。

肌表表现:由于阳明肠道发生痈肿,血分瘀滞,经脉运行不畅,逆传上达,时时透散于肌表而出现发热自汗出,这不是中风表证,这是阳明病逆传外达的同一表现,阳热之气得以透散,就会出现恶寒,反复的发热自汗出,因而出现反复的恶寒。

其他表现:由于是肠道发生痈肿,与小便无关,所以小便自调。脉迟紧者,血行不畅则脉迟,肠道拘急疼痛则脉紧,由于早期湿热瘀阻,没有化脓,所以脉迟紧。

在本条文中张仲景指出了肠痈有没有化脓的脉象鉴别,以此以此也让我们明白如何通过脉象来辨别有没有化脓的情况。以便更好地辨证论治。

其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也

脉沉紧说明了脓未成,可以用泻下法来治疗,使得肠道中的湿热得去,瘀阻排出,腑气通畅,才能使得肠痈恢复正常。如果脉洪数,说明了痈肿已经化脓。临床上可以根据脉象的不同加以鉴别。

张仲景在方后注中指出了“有脓当下,如无脓,当下血”,而条文中指出了脓以成,不可下也。这是为什么?其实,张仲景指出,如果已经完全化脓,就不能在用下法,应该使用针对痈脓的治疗方法,不能使用下法。如果痈肿还没有完全化脓,还是需要使用下法,使得瘀阻得以泻下,没有化脓的可以泻下瘀血,有化脓的,能够泻下脓血,所以这里理解要明白其中的道理。

方剂中使用大黄不仅通府泄热,还能排出瘀血,伍以芒硝清泻阳明实热,还能够消肿止痛,佐以桃仁能活血化瘀,与大黄合用能够通过大便排出瘀血,佐以丹皮入肝脉清热凉血,与桃仁合用化瘀清热,疏通经脉与络脉,有利于消肿止痛。四味药是祛除瘀热的专药,凡是涉及到阳明胃肠道的瘀热,均可使用。最后,使以冬瓜子消肿利湿排脓,通过利小便来增加脓液的吸收排泄。

大黄牡丹皮汤是治疗肠痈的专方,临床应用很广,现在临床结合药物,加强了治疗作用机理。本方具备了通里攻下,活血化瘀,消肿排脓的三大功效,现在通过应用经验,加入了清热解毒,理气开郁两大法门。增强了疗效。同时加强了消肿散结的作用。

通里攻下----大黄,芒硝;
活血化瘀-----桃仁,丹皮;
消肿排脓-----芒硝,冬瓜子;
清热解毒-----金银花,连翘;
理气开郁-----枳壳,川楝子;
加强---红藤,赤芍,蒲公英,木香/腹泻的加干姜等,有脓的加薏苡仁,败酱草。

2·痈脓型

肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散方

薏苡仁(十分)附子(二分)败酱(五分)

上三味,杵为末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服,小便当下。

在张仲景的临床经验中,除了瘀热型肠痈多见以外,还有就是肠痈化脓以后的痈脓型。是指瘀热已过,痈肿已经化脓,脓液阻碍于腹内,影响了气血运行。血行不畅则其身甲错,痈脓肿胀于少腹,故腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚。由于阳明之热得以透泄成脓,不再逆传外达,故身无热。津液与阳气得以外泄化为痈脓,伤及津液而脉数,此虽脉数,但是已经没有邪热,只是肠内的痈肿以及成为痈脓,针对此病机,应该注重排出痈脓。

在治疗上,张仲景采用了消除痈脓的方药,使用薏苡仁与败酱草来排脓,我一直想,中医上的排脓是怎么排脓的,如果是在肌表,或者肠内,可以破溃排脓,肺内的可以吐出排脓,可是痈脓不破,如何消散?如果肠痈痈脓不破溃如何消除痈脓?张仲景指出的就是这个情况,“按之濡,如肿状”。那么,如何把痈脓消散殆尽,我考虑了很久,张仲景的条文可以理解,方药可以理解,可是,如何用三味药把痈脓消除?

后来看到了甄权写的《药性论》中说道败酱草时“破多年凝血,能化脓为水”时,终于明白了张仲景的组方深意。三味药的组合才能够完整的理解了。

痈脓停滞于体内,需要运化掉才能使得肌体恢复正常。张仲景使用败酱草来把痈脓转化为水,容易吸收,使用大剂量的薏苡仁来吸收脓水之液,为了促进薏苡仁的吸收之力,张仲景加用了附子来温补肾阳,促进脾运,使得吸收增强。这样一来,三味药一转化,一吸收,一温补,使得痈脓逐渐吸收殆尽。

说到这里,还有几个问题

1·用薏苡仁来健脾运化,为什么不用白术?白术是具有健脾的作用,但是,白术性温,薏苡仁性寒,白术主要用于经脉与络脉以外的水湿痰饮均可,但是对于痈脓败血之液,白术的作用不如薏苡仁,薏苡仁不仅能够运化湿邪,还能吸收脓水之液,这是两者的区别。其次,对于全身各处的脓液均可用薏苡仁来治疗。张仲景用于治疗风湿引起的关节痈肿。以及胸痹缓急疼痛。

2·为什么用温补的附子?附子补阳散寒,能运行于经脉与络脉内,主要起到温补散寒的作用。运行于经脉内能够促进桂枝的温通透散作用,用于祛风散寒止痛,所以张仲景说的“因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经”。运行于络脉内,促进了脾的运化,有利于吸收经脉与络脉以外的痰饮水湿之邪。张仲景说过附子与白术是“此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除”,是附子在络脉内温养,白术促进脾的运化,这样,两味药均是作用于络脉,使得经脉与络脉之外的水湿得以吸收进入到络脉内,以便排出体外。在本方证中,张仲景取附子与薏苡仁来吸收脓水之液,道理和附术是一个道理。只是白术与薏苡仁的作用机理不一样而已。

说道薏苡附子败酱散,现在临床上常用于以下疾病

1·肠痈肺痈之痈脓溃疡

2·用于皮肤表面的痈脓

3·治疗妇科的痈脓带下

4·治疗男性前列腺疾病

2·2·5 下利

张仲景对于下利的论述非常多,形成的原因也很多,太阴少阴厥阴均有论述,但是,这里主要分析阳明病位中,关于湿热引起的下利。在阳明病篇,湿热引起的病症很多,湿热痞证,湿热结胸,湿热黄疸,湿热呕吐等,在这里专门论述湿热下利以及痢疾。至于脾虚下利,阳虚下利等分别在三阴病各篇中论述。

张仲景论述的下利,分为两种,一种是大便稀溏,次数增多,通畅的,称之为下利;一种是大便不通畅的下利,我们称之为痢疾。虽然都与肠道有关,但是发病机理不尽相同,我们有必要来分析一下,明白其中的道理。

下利

湿热下利,是由于饮食不节,导致湿热胶结于阳明胃肠道内,使得肠道湿热内存,影响了脾胃的正常升降运化,出现了下利不止的表现。还有就是由于季节气候的转变,使得人体正常的生理功能受到了限制,使得肠道出现了湿热下利。还有一种就是误用药物,使得经脉内的阳热之气过度的从肠道透散,引发下利。所以在伤寒论书中,重点的指出了这三种形成下利的原因。

湿热下利,我们前面已经论述了湿热痞证,其中也有下利的存在,但是主要是重视的痞证,而不是单独的下利。至于饮食不洁引起的下利,我们可以从泻心汤中来加减使用。这里重点的讲述另外两种下利。

1·黄芩汤

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤方:

黄芩(三两) 芍药(二两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方:

黄芩(三两)芍药(二两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)半夏(洗,半升)生姜(切,三两)

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服

伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。

黄芩汤是治疗太阳与少阳合病的方证,张仲景只是用太阳与少阳合病来阐述了发病机理,这样怎么来理解形成下利的发病机理?这就要从太阳与少阳的病位上来说明。

太阳是指人体的全身的肌表,是卫气达到的终端,也是心阳布于表的体现,所以说肌表的表现是营卫共同作用于肌表的表现。经脉内的气血津液阳均是通过肌表来透散温养,这是正常的生理功能,当感受寒邪以后,经脉的腠理闭塞,气血津液阳不能正常的从肌表透散,则会充斥于阳明之里,使得阳明胃肠道内透散增强,出现了下利。对于这一点病机张仲景给与了葛根汤治疗。

相同的机理,但是肌体没有感受外邪,只是天气寒冷了,人体的营卫调节不能正常的适应并调节,导致经脉内的气血津液阳从外透散的少了,反而大量的从阳明透散,形成了下利。营卫的不能正常适应调节,导致了位于络脉的肝气升发不及,脾肾之阴不能正常的输运,脾运化的水谷精微不能正常的输运,导致络脉扩张,引起了腹痛,或者导致脾不运化,使得不能为胃行其津液,出现下利,呕吐等。

此时的病机,由于经脉内的气血津液阳透散于阳明内,出现了卫气过度的运行于阳明的表现,因为卫气过度的运行于某一处,就会某一处出现过度的透散。加上肝气升发输运不及,脾不能为胃行其津液,更增加了阳明胃肠道内的水液,出现了自下利,也就是没有原因的出现下利不止。这就类同于现在医学的秋季腹泻。

针对这样的情况,张仲景运用合病的形式来阐述发病机理,就是为了让我们明白形成下利的发病机理,这样的患者,既没有表证,也没有少阳证,只有下利不止,或者具有腹痛下利。

但是这样的发病机理,张仲景却是用了黄芩汤来治疗,这是为什么?卫气过多的从阳明透散,使得胃肠道表面形成了湿热的情况,津液透散为湿,阳气透散为热,湿热胶结,下利不止。所以使用黄芩来清理湿热,减少下利,并且黄芩还有制约卫气的作用,使得卫气运行减慢,减少了经脉透散的作用。这是针对太阳的卫气。

对于肝气的升发输运不及,由于不是气机失调引起的,所以不用柴胡,扩且柴胡具有推陈致新的作用,能促进脾的运化,有收缩络脉的作用,会加重下利,所以改用芍药来疏肝运,只是增加络脉的收缩,有利于脾的运化,不仅能止痛,还能助脾运。

两味药,一治疗太阳的卫气,一治疗少阳的络脉,使得卫气调和,肝气恢复正常,则下利自止,加用甘草不仅能缓和气的运行,还能缓和药物的作用,使以大枣益气养阴和血,以扶正气。如果兼有呕吐者,可以加用半夏生姜来降逆止呕。

应用本方,还要注意几个问题。

由于是太阳与少阳合病,引发的下利,是卫气过多的运行于阳明内里,在脉象上不能出现脉迟,因为脉迟是阳气不足,不能温化引起的下利,而合病的脉是脉数或者弦。这一点一定要谨记。阳明病虽有实证脉迟者,但是表现没有下利,说明了阳明病脉迟与卫气运行减慢有关。所以张仲景指出了“脉迟为寒”。

黄芩汤是清热方剂,张仲景指出了“除其热”,说明了使用黄芩汤只能用于湿热证,不能用于虚寒证。

注意分辨伤阳与除中的鉴别。使用黄芩汤,包括其他苦寒之方剂均是一个道理,伤其阳,会出现“腹中应冷”,一定要注意寒温结合应用药物,防止伤阳。其次,还要注意伤阳与除中的区别。伤阳是不能食,表现为不能饮食或者不想饮食。除中则是反而能食,本来是阳气不足不能饮食,反而能食,说明了胃气衰败,中气败除,为死侯,这也就是后世医家说的“胃气一败,百药难治”

使用本方治疗实证,用后容易出现卫气运行减弱的表现,出现乏力气短,是因为方剂中使用黄芩制约卫气,甘草也能缓和卫气,所以出现卫气运行减慢,出现了乏力气短,在使用上要注意结合补气药。张仲景使用黄芩与芍药的方剂合计12方,均适用于实证,或者伍以人参或者白术来顾正气。

2·葛根芩连汤

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

葛根(半斤)甘草(炙,二两)黄芩(三两)黄连(三两)

上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

张仲景本条文指出了形成阳明湿热下利的发病机理。本来是太阳病,使用发汗法,使得腠理开,汗出则愈。反而使用泻下法,使得阳明内里空虚,使得经脉内的阳热之气大量的从阳明胃肠道透散,使得阳明胃肠道内形成了湿热充盛的肿胀状态,津液大量的透散则利遂不止,热盛则肿,肿则腑气不能正常的下降,导致卫气逆行,上充于肺,出现了喘而汗出的状态。从而说明了阳明湿热太盛。湿热盛则利遂不止,排便热赤,腑气不降则上逆而喘而汗出。

由于大量的水液从大便排出,使得虽然胃肠道内肿胀,但是,治疗起来首先要顾及津液,先用大剂量的葛根来起阴气,使得津液通过脾运增强,吸收进入到络脉,上疏到心肺。使用黄芩黄连通过气分血分一起清热燥湿,共同清理阳明胃肠道之湿热,湿热清理则利止,减少胃肠道肿胀,顺通腑气,使得卫气正常运行,以此能够治疗喘而汗出。

本方证重点在于利遂不止,以及湿热肿胀引起的腑气不降。与泻心汤相比,不一样的是泻心汤具有气机紊乱的心下痞,说明了湿热涉及到了阳明胃脘,胃气上逆而呕吐。此方证只是湿热胶结于肠道,胃脘部没有湿热,但是却有卫气不能正常的下行而逆于肺内出现喘而汗出。

本方证与黄芩汤均是因为湿热引起的,但是,黄芩汤是由于气候的骤变,肌体不能适应,导致的太阳与少阳合病引起的下利。本方证则是误治后,气血津液阳大量的从肠道过多的透散引起的,黄芩汤没有卫气逆乱的表现,葛根芩连汤则有肠道肿胀,卫气逆行的表现。

通过分析张仲景治疗下利的方剂,可以看出张仲景不同的治疗思路。

葛根汤通过发汗解表,使得经脉透散正常则下利自止,重于下利兼有项背强

黄芩汤通过制约卫气,疏运肝脉使得脾运正常而利自止,重于下利不止兼腹痛

白头翁汤通过清热解毒,燥湿凉血使得肠道血运正常而利自止,重于热痢而后重。

葛根芩连汤通过清热燥湿,起运阴气使脾运正常而利自止,重于利遂不止兼喘而汗出

半夏泻心汤通过清理湿热,调理气机,脾胃升降正常则利自止,重于吐利痞兼肠鸣

另外

理中丸通过补益肾气,健脾温中,使得脾运正常则利自止,重于下利兼腹胀

真武汤通过温补肾阳,温中健脾,使得脾肾阳虚正常则利自止,重于下利兼腹痛畏寒


痢疾

痢疾是由于感受湿热疫毒或者饮食不洁,导致湿热之邪毒胶结于肠道,使得肠道出现肿胀,湿热毒邪灼伤肠道,化为脓血,形成下利赤白脓血,肠道肿胀,阻碍了腑气的下行,出现里急后重,由于湿热毒邪在肠道灼化,使得下利灼热感。总之,痢疾就是湿热毒邪胶结于肠道引起的以利下赤白脓血,里急后重为主要表现的疾病。

痢疾,在内经中称之为肠澼,张仲景也是称之为下利,虽然都是肠道疾病,但是病机是不一样的。虽然都是由于湿热引起的,不同的就是痢疾具有毒邪的存在,是具有传染性的疫毒之邪,具有灼化脓血的毒邪,所以,张仲景也是看出了疾病的本质,创立了千古名方白头翁汤。

对于痢疾的条文,张仲景虽然指出的不多,但是能够体现治疗痢疾的法门。我们只能从简要的条文中来体会张仲景的辨证论治的思路与方法。

热利下重者,白头翁汤主之。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之
白头翁(二两) 黄柏(三两) 黄连(三两) 秦皮(三两)
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。

产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。

白头翁加甘草阿胶汤

白头翁甘草阿胶(各二两)秦皮黄连柏皮(各三两)
上六味,以水七升,煮取二升半,纳胶令消尽,分温三服。

对于痢疾的发病机理,前面已经分析,无非就是湿热毒邪胶结于肠道,灼化脓血,形成下利赤白脓血,阻碍肠道,使得腑气下行不畅,出现里急后重,热毒之邪与脓血混杂而出,出现利下灼热感。甚者引起腹痛。

对于湿热毒邪的存在,张仲景使用白头翁来清热解毒,凉血止痢,伍以黄柏清燥肠道表面的湿热之邪,用黄连清燥胃肠道血分之湿热毒邪,两味药清燥气血内外之湿热邪气。佐以秦皮以清燥络脉腠理以外的湿热邪气,有利于脾的运化。四味药共同清燥肠道之湿热毒邪,并且白头翁与黄连还能清热消肿,凉血止痢。黄柏秦皮共同清理肠道表面的湿热邪气,不仅有利于卫气的运行,也有利于脾的运化,使得肠道恢复正常。

加减应用

产后阴血亏虚兼有痢疾者,或者痢疾出现伤及阴血者,可以加入阿胶,甘草来补益阴血。

腹痛者合上赤白芍

现在还常用白头翁汤治疗目赤肿痛,以及治疗产后发热,

现在临床上常用于芍药汤治疗痢疾,其中组成部分也包括了黄连在内,只不过采用了通因通用的方法,使用大黄甘草汤来通泻肠道内的湿热,用黄芩黄连来清热燥湿,共同治疗下利赤白脓血。而对于里急后重则采用了两种治疗思路,一是活血通络,不仅能够止血,还能肠道肿胀,一是采用行气导滞的木香槟榔来顺通肠道,减轻里急后重。



附: 血室类

血室是妇科独有的脏器之一,具有排出经血,孕育胎儿的作用,是妇女经带胎产杂病的主要发病部位,但是,在伤寒论的认识上,血室属于阳明病的范围,但是,基于妇科疾病众多,张仲景在金匮要略中设立了专门的三篇,来论述妇科疾病的。但是,张仲景在伤寒论中,也提到了关于阳明病中,有关热入血室的论述,我们只是在此提及,至于专门的论述,由于血室疾病还与肝的藏血疏泄有关,因此,张仲景在少阳病篇来重点的论述了。在这里只是让我们知道血室属于阳明的范围就行。

阳明病在伤寒论中的证型与病机治法,大致就这一些,不论对错,希望各位老师给予指点错误,在此感谢。接下来,我们将对少阳病进行学习。

老师辛苦了,工程很浩大,注意休息呀