伤寒论本旨新解(原创)病理篇之阳明病
2020-09-04 10:53 3楼
2·阳明病辨证论治
阳明病的分类很多,分型更多,有必要进一步详细的分析一下阳明病的各种病证治疗。来深刻的理解张仲景的辨治心法。阳明病分为胃病类,肠病类疾病.
2·1·胃病类
胃病类是张仲景论治阳明病的第一站,阳明之为病,胃家实也,先从胃开始,分别分为胃病外感证,胃气分实证,胃血分实证三种,这三类是阳明病的重点,分型众多,现在一一论述。
2·1·1胃病外感证
胃病外感证是胃部感受了外邪的侵袭,导致胃部的表面出现类似于人体肌表的外感证,张仲景称之为阳明中风以及阳明伤寒。这里的外感证不是由肌表转属引起的,而是由于直中引起的。
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒
阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。
阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛
阳明病,但头眩,不恶寒。故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。
阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
以上八条文是张仲景论治阳明外感证的条文,内经中提到“形寒饮冷则伤肺”意思是外感寒邪以及内饮寒凉的都容易引起肺部的疾病,所以,阳明的直中胃表,引起的疾病与太阳病是一样的治疗方法,唯一不同的是对症状的表现上。
阳明中风
中风是感受风邪,导致肌表的腠理开放,阳气透散,津液外出,出现发热自汗出,这是针对肌表的中风,但是,阳明中风则是出现了不同的表现,张仲景给与了三种不同的表现。
能食,脉浮,必盗汗出
这是经脉内的津液充斥而脉浮,迫津外出而盗汗出,阳明内的腠理正常,所以能食。脉浮说明了肌表的腠理还没有完全开放,所以张仲景指出必盗汗出。(盗汗)
能食,头眩,不恶寒
感受风邪,风性善动而头眩,腠理开放而不恶寒,上冲于肺
咳嗽伴有咽喉疼痛
而咳嗽伴有咽喉疼痛,这一条张仲景没有提到汗出,如果汗出就不会出现头眩,咳嗽伴咽喉疼痛了,这是阳气不能正常的透散,上冲于头引起的,所以同时表现为咳嗽伴有咽喉疼痛。(无汗)
脉迟、汗出多、微恶寒
本条文指出了中风的主要特征,但是,还是有别于太阳中风。风性开泄故汗出多,汗出多而风不去,所以微恶寒,汗出多而津液亏虚,血行减慢而脉迟(汗多)
以上三条文,均是阳明中风的表现,但是同时也显示了三种不同的表现。其中一个脉浮,一个脉迟,显示了经脉内不同的病理机制。盗汗出与汗出多的不同脉象,也提示了经脉内津液的多少情况。无汗的则是风邪不能外泄,上冲于肺则咳而咽痛,上冲于头则头晕。对于这三种不同的表现,诊疗上还是使用桂枝汤来祛风散寒。
阳明伤寒
对于阳明伤寒,不仅仅是呼吸寒凉之气,也包括饮食寒凉,寒束腠理,腠理闭塞而胃内阳气不能透散,津液不能外出,出现不欲食。张仲景通过人的欲食不欲食来区分阳明中风与伤寒的主要区别。但是由于天气寒冷以及饮食寒凉,较多的出现阳明伤寒的存在。所以张仲景提出了五条文来说明阳明伤寒的不同表现。
不能食名中寒
阳明中寒是指胃部表面感受寒邪,腠理闭塞,阳不透散,不能温化食物,故不能吃。
脉浮而紧,必潮热发作有时
脉浮紧是感受寒邪,郁束经脉,津液与阳气充斥于经脉内,出现脉浮紧,说明了寒邪的存在,由于是阳明胃部肌表感受寒邪,所以,经脉的內行支不能正常的透散津液与阳气,就会逆行于经脉的外行支,向外透散而出现潮热发作有时。这是太阳伤寒与阳明伤寒的主要区别
不能食,小便不利,手足濈然汗出,大便初硬后溏
感受寒邪以后,胃肠道内的腠理闭塞,津液不能外出,充斥于经脉内而出现小便不利,说明下焦的腠理也闭塞了,津液充斥于经脉内,需要找地方透散,手足为诸阳之本,所以经脉内的津液从手足部位阵发性的突然汗出,以此来减轻经脉内的津液与阳气。对于大便初硬后溏,张仲景是这样解释的“胃中冷,水谷不别故也”说明经脉内的阳气不能透散,不能温化而胃中冷,不能腐熟水谷而大便初硬后溏。
初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者
初欲食说明发病开始是能吃的,后来中寒以后,不欲食,小便也不利了,津液不出了。按说不能温化腐熟,大便应该稀溏,但是,此处却是大便自调,说明脾的运化是正常的。但是,经脉内的津液与阳气向外运行,充斥于四肢骨节则骨节疼,充斥于肌表则翕翕如有热状,会出现突然发狂,身濈然汗出而愈,这是什么机理导致发狂汗出,张仲景也给与了解释“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈”可以看出此处的发狂汗出,需要借助药物才能发挥作用,通过药物使得水谷精微布散全身,开通腠理,汗出而解,脉紧才能得以而解,说明了脉紧是寒邪郁束腠理引起的。
脉浮、无汗而喘者
脉浮者,感受寒邪,郁束经脉,腠理闭塞,津液充斥于经脉内而脉浮,津液不能透散而恶寒,津液充斥于经脉内,上冲于肺内而气喘。
反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛
阳明病多实热迫津外出而出汗,阳明直中寒邪后,导致腠理闭塞而无汗,经脉内的津液不能外出,则会出现上冲下迫,上冲于肺胃则呕而咳,上冲于头脑而苦头疼,四肢失温而手足厥,下迫津出而小便利。
通过以上分析,可以看出,阳明直中伤寒,有以下三种情况
主要的表现是脉浮紧,无汗出,潮热发作有时。
其次由于经脉内津液充斥,出现上冲的表现,上冲于肺则咳喘,上冲于头脑则头痛。
再其次张仲景还提示了通过小便的通利是否来判断津液的外出是否通畅,可以看出大便的情况,汗出的情况,以及肌体失养的情况。小便通利则大便正常,小便不利则大便稀溏,小便不利则手足濈然汗出,肌体失养则骨节疼痛,手足厥。
以上阳明中寒在治疗上也是按照太阳伤寒的治疗方药一样,使用麻黄汤来治疗。
其中注意两点,就是症状连贯性出现的情况,不论中风伤寒,张仲景给予两个,我们需要注意。
一是“若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛”,说明了阳明中寒引起的头痛,必须同时兼有咳嗽,呕吐,伴有手足厥,这说明经脉内的津液上冲则出现一系列的表现,不上冲则都不会出现。
一是“若不咳者,咽不痛”这是说明了中风以后,津液不足,或者无汗出,导致风性善动,经脉内的阳热之气不能透散,上冲则咳嗽,咽喉疼痛,不冲则也不咳,咽喉也不痛,张仲景在这里反复说明,不是废话,而是提示我们明白其中的道理
阳明病的分类很多,分型更多,有必要进一步详细的分析一下阳明病的各种病证治疗。来深刻的理解张仲景的辨治心法。阳明病分为胃病类,肠病类疾病.
2·1·胃病类
胃病类是张仲景论治阳明病的第一站,阳明之为病,胃家实也,先从胃开始,分别分为胃病外感证,胃气分实证,胃血分实证三种,这三类是阳明病的重点,分型众多,现在一一论述。
2·1·1胃病外感证
胃病外感证是胃部感受了外邪的侵袭,导致胃部的表面出现类似于人体肌表的外感证,张仲景称之为阳明中风以及阳明伤寒。这里的外感证不是由肌表转属引起的,而是由于直中引起的。
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒
阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。
阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛
阳明病,但头眩,不恶寒。故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。
阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
以上八条文是张仲景论治阳明外感证的条文,内经中提到“形寒饮冷则伤肺”意思是外感寒邪以及内饮寒凉的都容易引起肺部的疾病,所以,阳明的直中胃表,引起的疾病与太阳病是一样的治疗方法,唯一不同的是对症状的表现上。
阳明中风
中风是感受风邪,导致肌表的腠理开放,阳气透散,津液外出,出现发热自汗出,这是针对肌表的中风,但是,阳明中风则是出现了不同的表现,张仲景给与了三种不同的表现。
能食,脉浮,必盗汗出
这是经脉内的津液充斥而脉浮,迫津外出而盗汗出,阳明内的腠理正常,所以能食。脉浮说明了肌表的腠理还没有完全开放,所以张仲景指出必盗汗出。(盗汗)
能食,头眩,不恶寒
感受风邪,风性善动而头眩,腠理开放而不恶寒,上冲于肺
咳嗽伴有咽喉疼痛
而咳嗽伴有咽喉疼痛,这一条张仲景没有提到汗出,如果汗出就不会出现头眩,咳嗽伴咽喉疼痛了,这是阳气不能正常的透散,上冲于头引起的,所以同时表现为咳嗽伴有咽喉疼痛。(无汗)
脉迟、汗出多、微恶寒
本条文指出了中风的主要特征,但是,还是有别于太阳中风。风性开泄故汗出多,汗出多而风不去,所以微恶寒,汗出多而津液亏虚,血行减慢而脉迟(汗多)
以上三条文,均是阳明中风的表现,但是同时也显示了三种不同的表现。其中一个脉浮,一个脉迟,显示了经脉内不同的病理机制。盗汗出与汗出多的不同脉象,也提示了经脉内津液的多少情况。无汗的则是风邪不能外泄,上冲于肺则咳而咽痛,上冲于头则头晕。对于这三种不同的表现,诊疗上还是使用桂枝汤来祛风散寒。
阳明伤寒
对于阳明伤寒,不仅仅是呼吸寒凉之气,也包括饮食寒凉,寒束腠理,腠理闭塞而胃内阳气不能透散,津液不能外出,出现不欲食。张仲景通过人的欲食不欲食来区分阳明中风与伤寒的主要区别。但是由于天气寒冷以及饮食寒凉,较多的出现阳明伤寒的存在。所以张仲景提出了五条文来说明阳明伤寒的不同表现。
不能食名中寒
阳明中寒是指胃部表面感受寒邪,腠理闭塞,阳不透散,不能温化食物,故不能吃。
脉浮而紧,必潮热发作有时
脉浮紧是感受寒邪,郁束经脉,津液与阳气充斥于经脉内,出现脉浮紧,说明了寒邪的存在,由于是阳明胃部肌表感受寒邪,所以,经脉的內行支不能正常的透散津液与阳气,就会逆行于经脉的外行支,向外透散而出现潮热发作有时。这是太阳伤寒与阳明伤寒的主要区别
不能食,小便不利,手足濈然汗出,大便初硬后溏
感受寒邪以后,胃肠道内的腠理闭塞,津液不能外出,充斥于经脉内而出现小便不利,说明下焦的腠理也闭塞了,津液充斥于经脉内,需要找地方透散,手足为诸阳之本,所以经脉内的津液从手足部位阵发性的突然汗出,以此来减轻经脉内的津液与阳气。对于大便初硬后溏,张仲景是这样解释的“胃中冷,水谷不别故也”说明经脉内的阳气不能透散,不能温化而胃中冷,不能腐熟水谷而大便初硬后溏。
初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者
初欲食说明发病开始是能吃的,后来中寒以后,不欲食,小便也不利了,津液不出了。按说不能温化腐熟,大便应该稀溏,但是,此处却是大便自调,说明脾的运化是正常的。但是,经脉内的津液与阳气向外运行,充斥于四肢骨节则骨节疼,充斥于肌表则翕翕如有热状,会出现突然发狂,身濈然汗出而愈,这是什么机理导致发狂汗出,张仲景也给与了解释“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈”可以看出此处的发狂汗出,需要借助药物才能发挥作用,通过药物使得水谷精微布散全身,开通腠理,汗出而解,脉紧才能得以而解,说明了脉紧是寒邪郁束腠理引起的。
脉浮、无汗而喘者
脉浮者,感受寒邪,郁束经脉,腠理闭塞,津液充斥于经脉内而脉浮,津液不能透散而恶寒,津液充斥于经脉内,上冲于肺内而气喘。
反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛
阳明病多实热迫津外出而出汗,阳明直中寒邪后,导致腠理闭塞而无汗,经脉内的津液不能外出,则会出现上冲下迫,上冲于肺胃则呕而咳,上冲于头脑而苦头疼,四肢失温而手足厥,下迫津出而小便利。
通过以上分析,可以看出,阳明直中伤寒,有以下三种情况
主要的表现是脉浮紧,无汗出,潮热发作有时。
其次由于经脉内津液充斥,出现上冲的表现,上冲于肺则咳喘,上冲于头脑则头痛。
再其次张仲景还提示了通过小便的通利是否来判断津液的外出是否通畅,可以看出大便的情况,汗出的情况,以及肌体失养的情况。小便通利则大便正常,小便不利则大便稀溏,小便不利则手足濈然汗出,肌体失养则骨节疼痛,手足厥。
以上阳明中寒在治疗上也是按照太阳伤寒的治疗方药一样,使用麻黄汤来治疗。
其中注意两点,就是症状连贯性出现的情况,不论中风伤寒,张仲景给予两个,我们需要注意。
一是“若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛”,说明了阳明中寒引起的头痛,必须同时兼有咳嗽,呕吐,伴有手足厥,这说明经脉内的津液上冲则出现一系列的表现,不上冲则都不会出现。
一是“若不咳者,咽不痛”这是说明了中风以后,津液不足,或者无汗出,导致风性善动,经脉内的阳热之气不能透散,上冲则咳嗽,咽喉疼痛,不冲则也不咳,咽喉也不痛,张仲景在这里反复说明,不是废话,而是提示我们明白其中的道理
2020-09-04 16:02 4楼
2·1·2胃气分实证
胃气分实证是阳明病中气分病的重点,包括了热实证与寒实证两类,其中,热实证分为气分实热证与湿热气痞证两种,寒实证分为寒饮阻滞证,阳明寒呕证以及寒痰结胸证三种。但是,这五类实证中,主要是以气热,气痞以及寒呕为主要病症。
2·1·2·1 热实证
1·气分实热证
气分实热证是指阳明病中以气分实热灼盛,耗伤气阴为主的实热病证。在临床上非常常见,也是太阳病误治后传经入里的一个证型。主要特点是实热加阴伤。
伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之
三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之
伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之
伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
阳明病的气分实热是指胃部表面的实热表现,阳明气分的实热是如何形成的?
看看上面八条文,六条文提到了伤寒,这说明阳明气分实热证与伤寒有关,是怎么引起的?感受寒邪后,寒束腠理,津液与阳气不能正常的透散,致使经脉内的阳气不能透散,逆行入里,经脉内的阳气从胃肠道的表面大量的透散,使得本来就热的阳明,更增加了热量,导致过多的阳热之气充斥于胃肠道表面,形成了阳明气分实热证。(如果阳热之气充斥于肺内的表面,就形成了麻杏石甘汤的喘证)
气分实热证的局部,由于大量的阳热之气透散,超过了正常的范围,使得阳热之气把胃内的腠理表面灼伤,形成了红肿,阻碍了经脉内的津液与阳气的透散,经脉内的津液与阳气逆行上达,通过外行支的经脉透散,引起了阳透则高热,,迫津外出则汗出.胃内腠理表面红肿而舌苔干黄.
在条文中,张仲景指出的”表有热,里有寒”,应该是表有寒,里有热,可能是后世医家传抄之误.这里的表有寒不是肌表有寒邪,而是阳明气分热盛,迫津外出,充斥于肌表引起的,这和”脉滑者,里有热”的道理是一样的.前提是表有寒不是有表证未解.
在张仲景指出的条文中,我们可以从中理解并体会张仲景使用白虎汤的一些表现。也有助于我们理解并扩大应用。
白虎汤的禁忌
首先要明白使用白虎汤的禁忌症,也是防止出错的一个指证。张仲景指出了“脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤”,这里的三个表现是表未解的,说明了表不解的不能应用白虎汤,这里有严格的区分,必须具备无汗,兼有表未解的恶寒或骨节疼痛三个表现都具备,才能排除。白虎汤也有脉浮的,也有发热,但是唯独没有无汗,说明了在病人具有脉浮发热的同时,无汗出是表未解,进一步说明了意味着具有恶寒或者骨节疼痛的表现。
白虎汤的表现
脉浮---阳明气分实热,循经脉上逆,迫津从经脉的外行支外出,经脉会出现充盈,所以会出现脉浮,这里的脉浮必须是浮而有力。
脉滑----为什么实热会出现脉滑,张仲景提到了两条文有脉滑,为什么阳明气分实热证,是热证,有伤阴的病机,怎么会出现脉滑?昔不知经脉内运行的不仅仅是阳气,还有津液,过多的阳气从阳明透散,灼伤腠理,腠理处红肿发热,经脉内的津液不能外出,则会逆传外达,使得经脉内的津液再次充斥于经脉的外行支中,所以津液在经脉内运行过快而脉滑。说明了一个问题就是张仲景指出的“此表有寒,里有热”,继而还指出了脉滑而厥,这里的厥就是手足厥冷,为什么,就是实热迫津外出引起的,我们说的热厥。这里的脉滑说明了一个问题就是阳明气分实热还没有伤及津液的情况下,会出现脉滑,手足厥逆,甚至脉浮滑,前提是伴有高热的表现。均是经脉内津液充斥的缘故。这也是与白虎加参汤的不同之处。
自汗出---自汗出是不因为其他原因引起的出汗,自然而然的出汗,不是动则出汗,或者盗汗。张仲景濈然自汗出来说明汗出的形势。感受寒邪,本来无汗出,突然出现自汗出,说明是阳明病了,不再是太阳病的伤寒了。
恶热-----恶热是肌体发热而不喜欢发热,或者不能接触热性的东西。阳明气分实热,灼伤阳明胃肠道表面的腠理,致使津液与阳气再次逆传外达,出现发热甚,但是不喜欢喝热水,不欲盖被。反而说明喜凉饮,喜吹风寒凉。因为热性会加重透散津液.
口渴----张仲景在白虎汤条文中没有提到口渴,说明了白虎汤的病机还没有伤及津液的存在,有也是轻微的,因为经脉内的津液还是正常的,就是发热汗出,伤及津液,但也是只是喜凉饮。没有口渴的存在,如果出现口渴欲饮,或者大渴则是白虎加人参汤,这是白虎汤与白虎加人参汤的区别,
以上是白虎汤的表现,说明一个问题就是阳明气分实热轻症,只是胃内表面的腠理因为经脉内的阳热之气过多的透散,灼伤腠理,经脉内的津液伤得不重,经脉内的阳热之气在津液的制约下表现的不甚,所以发热不甚,汗出不多,口渴不甚,恶热明显,脉浮滑。相比白虎加人参汤,则是更甚。我们通过表现来分析病机。
白虎加人参汤表现
在上面关于张仲景的条文中,白虎加人参汤的五条文均指出了一个重要的表现就是口渴,说明了阳明气分实热证已经出现了伤津的病机,在白虎汤方证的基础上出现了加重的表现。
口渴甚----关于口渴是提示津液发生异常的一个重要表现,在张仲景的书中,口渴有三种病机,一是热甚伤津,一是阳虚气化不利,一是气机失调,所以,白虎加人参汤的口渴,张仲景是这样说的:渴欲饮水/大烦渴不解/大渴,欲饮水数升/口燥渴/渴欲饮水,口干舌燥等,说明了气分实热已经伤及津液,说明了伤津的程度比较重。
心烦------在白虎加人参汤方证中,张仲景重视的是口渴的程度,但是,经脉内的津液与阳气逆传外达,上逆于心包,加上津液亏损,导致邪热扰及心神,出现心烦。并且心烦与口渴是同时存在的。因为逆传的缘故。
口干舌燥---这里的口干舌燥,指出了两点,一是口唇的发干或者干裂,一是舌头瘦小而干燥,或者舌苔干燥,所以张仲景指出了“舌上干燥而烦”以及“口干舌燥”两种。但均是指津液亏损严重引起的。
脉洪大----脉洪大是指经脉内的阳热之气运行速度快,不能内透于阳明胃肠道,反而逆传外达,使得经脉内的津液不足,不能制约阳气引起的。
肌表证----张仲景说过“无表证者”才能使用白虎加人参汤,可是这里为什么又提到了肌表证?因为白虎汤的汗出发热证是由于阳明胃肠道内的经脉由内向外逆传于经脉的外行支,导致肌表的表现,但是,这里的肌表证不是表证,而是表现在肌表的症状,张仲景指出了“时时恶风,无大热,背微恶寒”三种表现。恶风者,风性开泄,更能开腠理以伤津液,所以恶风;无大热是由于迫津外出,导致自汗出,阳气也随之透散,故没有表现为大热,只是轻微的发热。背微恶寒者有两种病机,一种是阳虚失温,附子汤方证;一种是热盛迫津外出,白虎加人参汤方证,本方证是由于邪热内盛,迫津外出,制约了阳气的运行引起的。
对于白虎加人参汤的肌表证,要与太阳病的表证相鉴别,注意区分。
表证的汗出恶风没有口渴的表现,
表证的恶寒是全身恶寒而此处是背微恶寒。
表证的发热是发热甚无汗出,而此处是汗出而无大热。
通过分析可以得出,白虎加人参汤与白虎汤的表现区别不同之处,因而也进一步得出了两方的病情的轻重。 加一味药有着不同的功效,可以看出张仲景用药的深奥机理。至于张仲景为什么在伤津严重的情况下加用人参,有什么作用机理,我们共同探讨。
白虎汤四味,用石膏知母清解腠理之热,使得经脉内的阳热之气减少了对腠理的伤害,也减少了经脉内阳热之气的逆传外达,伍以粳米甘草补益津液,益气缓急,四味合用清热养阴,热清而不伤中,养阴而不恋邪,对于伤阴明显的,出现渴欲饮水的,或者烦渴者,说明了伤阴的程度加重了,为了防止更加伤阴耗液,张仲景加入人参来补益肾气,顾护津液,防止邪热迫津外出。其次,这里用人参,还防止了津液亏虚引起气虚。
对于张仲景在使用白虎汤的基础上,出现了渴欲饮水以及烦渴的患者,为什么加用人参不是滋阴药的问题?很多的医家都认为加上人参是为了益气养阴,其实是不对的,还是对人参的作用没有弄明白。人参大补肾气,能增强肾气的封藏作用,减少津液等有形物质的渗出,阳明气分实热证是由于阳明胃肠道的气分实热损伤胃肠道表面的腠理,使得经脉内的阳热之气逆传外达,迫津外出,出现了津液大量亏虚的程度,这个时候,就是使用大剂量的养阴药也不能很好的吸收发挥作用,张仲景使用补益固涩法,使得经脉内的津液不再外渗,减少了津液的损耗,以此成为保津液的典范。
讲到这里,提示一个问题,就是关于邪热作用于腠理的问题.经脉内的透散在人体中都是平衡的,这里的调控取决于肺卫之气的治节.如果经脉外行支应该透散的津液与阳气,不能正常的透散,反而逆行上达,入归于里,通过阳明来透散,如果过多的从胃中透散,超过了正常的范围,使得经脉内阳热之气在胃中透散过程中,就能把胃部表面的腠理损伤,热损腠理,导致胃中的经脉上的腠理发热肿胀,阻碍了本应透散的腠理,这个时候,经脉内的津液与阳气就会逆行上达,从外行支透散.在这胃中腠理发热肿胀的部位,你不解除,肌表的发热,汗出,还是不能解决,张仲景选用了石膏知母,石膏清解胃中表面的邪热,而知母清解腠理中间的邪热,再往里就是腠理内部的血分了,那是栀子的作用了.如果腠理内部也肿胀了,就是黄连的作用了.
胃气分实证是阳明病中气分病的重点,包括了热实证与寒实证两类,其中,热实证分为气分实热证与湿热气痞证两种,寒实证分为寒饮阻滞证,阳明寒呕证以及寒痰结胸证三种。但是,这五类实证中,主要是以气热,气痞以及寒呕为主要病症。
2·1·2·1 热实证
1·气分实热证
气分实热证是指阳明病中以气分实热灼盛,耗伤气阴为主的实热病证。在临床上非常常见,也是太阳病误治后传经入里的一个证型。主要特点是实热加阴伤。
伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之
三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之
伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之
伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
阳明病的气分实热是指胃部表面的实热表现,阳明气分的实热是如何形成的?
看看上面八条文,六条文提到了伤寒,这说明阳明气分实热证与伤寒有关,是怎么引起的?感受寒邪后,寒束腠理,津液与阳气不能正常的透散,致使经脉内的阳气不能透散,逆行入里,经脉内的阳气从胃肠道的表面大量的透散,使得本来就热的阳明,更增加了热量,导致过多的阳热之气充斥于胃肠道表面,形成了阳明气分实热证。(如果阳热之气充斥于肺内的表面,就形成了麻杏石甘汤的喘证)
气分实热证的局部,由于大量的阳热之气透散,超过了正常的范围,使得阳热之气把胃内的腠理表面灼伤,形成了红肿,阻碍了经脉内的津液与阳气的透散,经脉内的津液与阳气逆行上达,通过外行支的经脉透散,引起了阳透则高热,,迫津外出则汗出.胃内腠理表面红肿而舌苔干黄.
在条文中,张仲景指出的”表有热,里有寒”,应该是表有寒,里有热,可能是后世医家传抄之误.这里的表有寒不是肌表有寒邪,而是阳明气分热盛,迫津外出,充斥于肌表引起的,这和”脉滑者,里有热”的道理是一样的.前提是表有寒不是有表证未解.
在张仲景指出的条文中,我们可以从中理解并体会张仲景使用白虎汤的一些表现。也有助于我们理解并扩大应用。
白虎汤的禁忌
首先要明白使用白虎汤的禁忌症,也是防止出错的一个指证。张仲景指出了“脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤”,这里的三个表现是表未解的,说明了表不解的不能应用白虎汤,这里有严格的区分,必须具备无汗,兼有表未解的恶寒或骨节疼痛三个表现都具备,才能排除。白虎汤也有脉浮的,也有发热,但是唯独没有无汗,说明了在病人具有脉浮发热的同时,无汗出是表未解,进一步说明了意味着具有恶寒或者骨节疼痛的表现。
白虎汤的表现
脉浮---阳明气分实热,循经脉上逆,迫津从经脉的外行支外出,经脉会出现充盈,所以会出现脉浮,这里的脉浮必须是浮而有力。
脉滑----为什么实热会出现脉滑,张仲景提到了两条文有脉滑,为什么阳明气分实热证,是热证,有伤阴的病机,怎么会出现脉滑?昔不知经脉内运行的不仅仅是阳气,还有津液,过多的阳气从阳明透散,灼伤腠理,腠理处红肿发热,经脉内的津液不能外出,则会逆传外达,使得经脉内的津液再次充斥于经脉的外行支中,所以津液在经脉内运行过快而脉滑。说明了一个问题就是张仲景指出的“此表有寒,里有热”,继而还指出了脉滑而厥,这里的厥就是手足厥冷,为什么,就是实热迫津外出引起的,我们说的热厥。这里的脉滑说明了一个问题就是阳明气分实热还没有伤及津液的情况下,会出现脉滑,手足厥逆,甚至脉浮滑,前提是伴有高热的表现。均是经脉内津液充斥的缘故。这也是与白虎加参汤的不同之处。
自汗出---自汗出是不因为其他原因引起的出汗,自然而然的出汗,不是动则出汗,或者盗汗。张仲景濈然自汗出来说明汗出的形势。感受寒邪,本来无汗出,突然出现自汗出,说明是阳明病了,不再是太阳病的伤寒了。
恶热-----恶热是肌体发热而不喜欢发热,或者不能接触热性的东西。阳明气分实热,灼伤阳明胃肠道表面的腠理,致使津液与阳气再次逆传外达,出现发热甚,但是不喜欢喝热水,不欲盖被。反而说明喜凉饮,喜吹风寒凉。因为热性会加重透散津液.
口渴----张仲景在白虎汤条文中没有提到口渴,说明了白虎汤的病机还没有伤及津液的存在,有也是轻微的,因为经脉内的津液还是正常的,就是发热汗出,伤及津液,但也是只是喜凉饮。没有口渴的存在,如果出现口渴欲饮,或者大渴则是白虎加人参汤,这是白虎汤与白虎加人参汤的区别,
以上是白虎汤的表现,说明一个问题就是阳明气分实热轻症,只是胃内表面的腠理因为经脉内的阳热之气过多的透散,灼伤腠理,经脉内的津液伤得不重,经脉内的阳热之气在津液的制约下表现的不甚,所以发热不甚,汗出不多,口渴不甚,恶热明显,脉浮滑。相比白虎加人参汤,则是更甚。我们通过表现来分析病机。
白虎加人参汤表现
在上面关于张仲景的条文中,白虎加人参汤的五条文均指出了一个重要的表现就是口渴,说明了阳明气分实热证已经出现了伤津的病机,在白虎汤方证的基础上出现了加重的表现。
口渴甚----关于口渴是提示津液发生异常的一个重要表现,在张仲景的书中,口渴有三种病机,一是热甚伤津,一是阳虚气化不利,一是气机失调,所以,白虎加人参汤的口渴,张仲景是这样说的:渴欲饮水/大烦渴不解/大渴,欲饮水数升/口燥渴/渴欲饮水,口干舌燥等,说明了气分实热已经伤及津液,说明了伤津的程度比较重。
心烦------在白虎加人参汤方证中,张仲景重视的是口渴的程度,但是,经脉内的津液与阳气逆传外达,上逆于心包,加上津液亏损,导致邪热扰及心神,出现心烦。并且心烦与口渴是同时存在的。因为逆传的缘故。
口干舌燥---这里的口干舌燥,指出了两点,一是口唇的发干或者干裂,一是舌头瘦小而干燥,或者舌苔干燥,所以张仲景指出了“舌上干燥而烦”以及“口干舌燥”两种。但均是指津液亏损严重引起的。
脉洪大----脉洪大是指经脉内的阳热之气运行速度快,不能内透于阳明胃肠道,反而逆传外达,使得经脉内的津液不足,不能制约阳气引起的。
肌表证----张仲景说过“无表证者”才能使用白虎加人参汤,可是这里为什么又提到了肌表证?因为白虎汤的汗出发热证是由于阳明胃肠道内的经脉由内向外逆传于经脉的外行支,导致肌表的表现,但是,这里的肌表证不是表证,而是表现在肌表的症状,张仲景指出了“时时恶风,无大热,背微恶寒”三种表现。恶风者,风性开泄,更能开腠理以伤津液,所以恶风;无大热是由于迫津外出,导致自汗出,阳气也随之透散,故没有表现为大热,只是轻微的发热。背微恶寒者有两种病机,一种是阳虚失温,附子汤方证;一种是热盛迫津外出,白虎加人参汤方证,本方证是由于邪热内盛,迫津外出,制约了阳气的运行引起的。
对于白虎加人参汤的肌表证,要与太阳病的表证相鉴别,注意区分。
表证的汗出恶风没有口渴的表现,
表证的恶寒是全身恶寒而此处是背微恶寒。
表证的发热是发热甚无汗出,而此处是汗出而无大热。
通过分析可以得出,白虎加人参汤与白虎汤的表现区别不同之处,因而也进一步得出了两方的病情的轻重。 加一味药有着不同的功效,可以看出张仲景用药的深奥机理。至于张仲景为什么在伤津严重的情况下加用人参,有什么作用机理,我们共同探讨。
白虎汤四味,用石膏知母清解腠理之热,使得经脉内的阳热之气减少了对腠理的伤害,也减少了经脉内阳热之气的逆传外达,伍以粳米甘草补益津液,益气缓急,四味合用清热养阴,热清而不伤中,养阴而不恋邪,对于伤阴明显的,出现渴欲饮水的,或者烦渴者,说明了伤阴的程度加重了,为了防止更加伤阴耗液,张仲景加入人参来补益肾气,顾护津液,防止邪热迫津外出。其次,这里用人参,还防止了津液亏虚引起气虚。
对于张仲景在使用白虎汤的基础上,出现了渴欲饮水以及烦渴的患者,为什么加用人参不是滋阴药的问题?很多的医家都认为加上人参是为了益气养阴,其实是不对的,还是对人参的作用没有弄明白。人参大补肾气,能增强肾气的封藏作用,减少津液等有形物质的渗出,阳明气分实热证是由于阳明胃肠道的气分实热损伤胃肠道表面的腠理,使得经脉内的阳热之气逆传外达,迫津外出,出现了津液大量亏虚的程度,这个时候,就是使用大剂量的养阴药也不能很好的吸收发挥作用,张仲景使用补益固涩法,使得经脉内的津液不再外渗,减少了津液的损耗,以此成为保津液的典范。
讲到这里,提示一个问题,就是关于邪热作用于腠理的问题.经脉内的透散在人体中都是平衡的,这里的调控取决于肺卫之气的治节.如果经脉外行支应该透散的津液与阳气,不能正常的透散,反而逆行上达,入归于里,通过阳明来透散,如果过多的从胃中透散,超过了正常的范围,使得经脉内阳热之气在胃中透散过程中,就能把胃部表面的腠理损伤,热损腠理,导致胃中的经脉上的腠理发热肿胀,阻碍了本应透散的腠理,这个时候,经脉内的津液与阳气就会逆行上达,从外行支透散.在这胃中腠理发热肿胀的部位,你不解除,肌表的发热,汗出,还是不能解决,张仲景选用了石膏知母,石膏清解胃中表面的邪热,而知母清解腠理中间的邪热,再往里就是腠理内部的血分了,那是栀子的作用了.如果腠理内部也肿胀了,就是黄连的作用了.
2020-09-04 16:15 5楼
2 ·湿热气痞证
气分实热证的第二大病机是阳明病的湿热证,湿热在阳明病的胃部表现中主要是以痞证为主,痞者,由于湿热胶结于胃肠道内,使得脾胃的气机紊乱,出现痞证。在对于痞证的认识上,张仲景说明的很详细,我们不妨从张仲景的话语中分析一下痞证的病因病机以及处方用药。
由于痞证是湿热之邪胶结于胃肠道,使得中焦的气机紊乱,出现的痞证,但是,由于表现的不同,所以张仲景的设立方剂的名称也不相同,主要病机是一样的,但是表现的偏重不一样,所以方剂名字不一样。不一样的名字代表了表现的重点。例如:半夏泻心汤是以呕吐为重点,甘草泻心汤是以心烦不得安为主,生姜泻心汤是以干噫食臭为主,大黄黄连泻心汤是以发热为重点,附子泻心汤是以恶寒汗出为重点等。
2.1气痞的病因病机
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之-----但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤
对于气痞的形成,张仲景指出了是由于病发于阴,是指由于人体的经脉内的津液偏盛,在感受寒邪以后,出现了津液不能正常的透散,导致出现经脉内的津液过多,形成了水气病,但是,由于治疗失误,误用下法后,导致经脉内的津液过多的从阳明胃肠道透散,本来两阳合明的阳明多为阳热之气,与过多的津液相互胶结,形成了阳明胃肠道的湿热病机。湿热之邪胶结于阳明,阻碍了正常的脾胃升降之气,气机紊乱,形成了气痞。
在痞证的形成过程中,张仲景提到了三点,需要注意,
一是误下阴入,是具有外感疾病,误用泻下法,使得本来就充斥于经脉内的津液与阳气转经入于阳明,阳气入里则灼伤肌肉而成结胸,津液入里与阳明之热相交结形成了痞证,所以根据张仲景的话语,结胸是热入,痞证是阴入。
一是从伤寒而入,前面四个条文,三个指出了伤寒,说明了痞证的形成之一就是伤寒,重要的是张仲景通过脉象来说明了发病机制,一个“紧反入里”形象的指出了寒束经脉,经脉内的津液入里的病机。这里的紧说明了经脉内津液的充盛,这也合乎了发于阳与发于阴的不同机制。
一是从少阳而入。张仲景还在条文中指出了出现了少阳病证,误下后,柴胡证消失,经脉内的津液从阳明透散,形成了痞证的发病机理。
以上三点必须要明白,其中涉及到了伤寒---误下---入里三部曲;还要明白发于阴阳的入里的发病机制,是如何从外行支的经脉,进入内行支的;最重要的是张仲景告诫我们的,表未解的不能攻痞,虽然痞证是由表进入到内里的,但是前提是表邪已解,其次是注意病机与表现的鉴别。所以张仲景一则提到了“表解乃可攻痞”的原则,二则是少阳病误治以后,结胸与痞证的鉴别要点,分别提出了结胸,痞证,柴胡的三个方面的鉴别要点,可以参考少阳病篇
明白了痞证的形成,还要明白一点,就是湿热胶结于何处的问题,如果是胶结于胃中,是不会出现肠鸣下利的,这就说明了湿热胶结的部位在于胃与小肠之间,为什么?因为湿热在肠才会出现肠鸣下利,经脉的内行支中分支在胃与小肠,只有胃与小肠均有湿热,才能形成痞证的,也就容易区分偏重于何处,采取什么方剂,所以,张仲景指出了五个泻心汤,就是针对不同的部位以及偏重采取的治疗方法。
2.2痞证表现特点
气痞的表现主要是由于湿热胶结于阳明胃肠道,影响到气机的升降,出现了一系列的胃肠道表现。
特点
(1)满而不痛---自觉胃脘部满闷不适,但是不痛
(2)按之自濡----医者按压胃脘部,柔软而不硬,也不痛。
(3)舌苔黄腻----湿热胶结于胃肠道表面
这三个特点统称为心下痞。是指心下胃脘部出现的满闷不适,如同气塞,不硬不痛,按之柔软。但是,一定要记住,张仲景指出了痞证没有疼痛,这也就是和柴胡汤的鉴别要点,柴胡汤具有痞证,还有痛证。
五泻心汤分析
(1)大黄黄连泻心汤
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两)
上三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。
此方证是针对湿热阻滞于阳明的轻症,具有心下痞的满而不痛,按之自濡,舌苔黄腻的表现,但是没有影响到脾胃升降的表现,在这里张仲景还指出了心下痞的脉象是“其脉关上浮”说明了阳明湿热阻滞,胃气不降而上逆,引起的关脉浮。关脉浮提示了两种情况,一是指阳明胃肠道的定位实在心下的胃脘部,与脉象的关部相同。二是说明了胃气不降而上逆,或者停滞于胃脘部引起心下痞。
张仲景在这条文中指出了一个特殊的治疗方法,对于心下痞,看条文中都没有写到治疗方法,此条文中指出“攻痞”,当然,张仲景设立泻心汤,就是为了清泻阳明湿热,此方中加入大黄,就是为了通降胃气,湿热清解而腑气得以下行,心下痞得以缓解,攻者,通降胃气的大黄之功。也就是说本方证治疗的部位主要是在胃中,没有涉及到小肠,有没有胃气上逆的表现,只是湿热胶结于胃中,影响到胃气的下行而出现心下痞,胃气停滞于中,没有上逆,本方证是痞证的轻症,单独的在胃中,没有上逆,只是胃气不降,治疗上采取重药轻投,取其清解胃中表面的湿热邪气,并且能够引领胃气下行。
其次,张仲景在这两条文中还指出了表里同病的治疗方法,对于心下痞兼有发热恶寒无汗的,应该先解表,再治疗内里的阳明。
至于方剂的问题,有两点,一是有没有黄芩的问题,看附子泻心汤中有黄芩,也是麻沸汤浸泡法,所以,此方也应该具有黄芩。二是张仲景一改中药的煎煮方法,采用了麻沸汤浸泡法,采取麻沸汤浸泡的使用方法,来取药之性,缓清缓泻,通降胃气,解除湿热引起的心下痞。这说明张仲景对于阳明胃肠道湿热的治疗思路。轻症的湿热,没有影响到脾胃之气的升降,只是单独的湿热阻碍了胃气的下行,所以张仲景称之为攻痞,其他的三泻心汤是调和中焦气机。
(2)附子泻心汤
心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两) 附子(炮,去皮破,别煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服
本方证是一个特殊的病证,既有湿热的存在,还有阳虚的表现,同时也体现了张仲景治疗疾病的特殊方法。本方证还要与前面的大黄黄连泻心汤的条文相鉴别,其鉴别之处就是对于恶寒的辩证思路。
阳明湿热内居,阻碍了胃气的下降,出现了心下痞,这是阳明内里的热与湿邪相搏结引起的湿热,但是,这里的湿邪是如何形成的,张仲景没有说明,我们可以形成心下痞的病因病机上探讨,条文中没有提到外感误治,说明不是由于外感引起的,基于张仲景使用附子,说明了患者本身就是阳虚体质,阳虚温化不足,水湿内停,湿热互结,引起心下痞。但是基于阳虚的体质,患者可能存在平时就有恶寒,自汗出等表现,而此次出现心下痞以后,再次出现恶寒,自汗出等表现,说明了湿热内居兼有阳虚的存在,或者是湿热内居,使用苦寒之品,损伤阳气,出现阳虚的表现。对于这样的病机,如果还用苦寒之品,仍会损伤阳气,如果补阳气,就会更助长阳明湿热,所以,张仲景采取了湿热与阳虚同时治疗的方法,为了补阳散寒,采用附子单独的煎煮取汁,说明是以补阳为主,而对于阳明湿热,张仲景采取了麻沸汤浸泡的方法,取药之性,缓清缓泻,通降胃气,解除湿热引起的心下痞,两药汁合用混服,补阳为主,兼清燥阳明湿热,使得药物各走其道,补阳而不助热,清热而不伤阳。
提到恶寒,张仲景提到了表证未解先解表的治疗方法,但是如何区分是表未解还是阳虚?我们看看张仲景的条文。
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也
心下痞,而复恶寒、汗出者
根据张仲景的用字来看,我们要明白张仲景这里说的“而复”,复是再次,或者重复的意思。这说明在心下痞形成之前,曾经出现过恶寒,说明了这里的心下痞还是由于外感寒邪之后,误用下法后引起的心下痞,但是取决于张仲景提到的发于阴,发于阳的形成机理,心下痞是发于阴,也就是津液的偏盛,但是津液的偏盛取决于有没有阳虚的存在,阳虚气化不利,水饮內停。导致了形成津液偏盛的发于阴。
如果心下痞使用过量的苦寒之品,导致外邪入里,又开始的发热恶寒,经过误治后,外邪入里,形成了心下痞,心下痞的治疗还是需要苦寒的药物来治疗,由于服法不当,服用过量的的苦寒之品,导致心下痞未愈,再次出现恶寒,伴有自汗出,说明了已经损伤阳气。通过这两条文我们可以看出张仲景的意思是,在形成心下痞的同时或者以前具有恶寒,是表证未解的,应该先解表,再攻里。如果经过治疗后,恶寒已经没有出现,说明了表邪已解,在治疗心下痞时,再次出现恶寒,说明了苦寒之品损伤阳气。因此,张仲景改变了煎服方法,使得治疗心下痞而同时不再损伤阳气。
本方证具有心下痞的表现,说明了病位也是处于胃中,没有涉及到小肠的问题,不一样的是本方证是在大黄黄连泻心汤基础上具有了阳虚的病机,为了辨别是不是阳虚还是外感引起的恶寒,鉴别要点是汗出,外感引起的恶寒没有汗出,阳虚的具有汗出。
(3)半夏泻心汤
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之
半夏(洗,半升)黄芩 干姜 人参 甘草(炙,各三两)黄连(一两)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升, 温服一升,日三服。
伤寒五六日,呕而发热者,是柴胡证具备了,说明感受寒邪以后,邪气入里,影响到了肝气的升发,引起了人体气机的失调,导致肝肺胃的气机出现紊乱,形成了以肝气升发不利,肺气失去宣降,胃气不降而上逆,肝气不能正常的升发,导致经脉内的阳热之气以及津液充斥于经脉内不得透散,(这就是络脉不升,经脉不行)卫气不宣降,阳气充斥于经脉内则发热,津液充斥于肺内则胸闷,胃气不降则呕吐,所以,张仲景把经脉的外行支引起的发热,与內行支引起的呕吐,结合起来形成了呕而发热,确定为少阳病,也就具备了柴胡证。
对于这样的情况,应该使用柴胡类方剂治疗,反而使用其他的药物来泻下,导致形成了三种变证。
如果柴胡证仍在的,说明邪气没有伤及内里,阴阳之气还是运行失调,可以再次使用柴胡剂,可以出现战汗,身体出现振憟,发热加重,汗出而解
如果患者阳热之气过盛,误下之后,经脉内的阳热之气大量的从阳明胃肠道的溢出,导致胃肠道局部在阳热之气的灼热熏烤下,灼伤筋肉,导致津血溢出体外,形成了结胸证,出现心下满而硬痛,治疗当用大陷胸汤。
如果患者是津液过盛,误下之后,大量的津液从阳明胃肠道透散,与阳热之气共同胶结于胃肠道内,形成了湿热之邪,胶结于中焦,影响到脾胃之气的升降,出现心下痞。湿热引起的心下痞,表现为满而不痛,虽有心下满,呕吐,但是不能用柴胡方剂了,所以这里张仲景特别的嘱咐,一定要辩证明确,使用半夏泻心汤来治疗。
通过的本条文的分析,可以看出张仲景对少阳病误下后引发的三种不同的疾病,并以此设立的治法。分别从阴阳平衡,发于阳,发于阴三个方面来出现的不同的表现与治疗。从而也明确了本人对张仲景内在心法的确定。不论是从发于阴阳,还是经脉与络脉上,均可以确切的来分析张仲景的辩证思路。
湿热痞证是如何引起的?在此分析一下,也有利于明确病机,明白方剂的配伍机理。
经脉内的正常的津液透散是经过经脉的外行支与內行支,还有上行支,以此能够全面的透散于全身,濡养机体,但是,当感受寒邪以后,外行支的腠理闭塞,津液与阳气不能正常的向肌表透散,此时治疗应当使用发汗法,使得腠理开放,津液与阳气能够正常的透散则病愈。此时反而误用下法,导致内里空虚,使得经脉的外行支的津液与阳气,大量的运行于阳明的胃肠道,使得本来就两阳合明的胃肠道,在大量的津液与阳气透散于胃肠道时,导致阳热之气与津液共同胶结于胃肠道,使得胃肠道如同蒸笼,形成了湿热胶结的痞证,不仅导致了胃气不降而上逆,还使的过多透散的津液下泄,出现了心下痞满,呕吐,肠鸣下利的表现。
痞证的病机明白了,为什么不能用柴胡汤?
柴胡类方剂是通过升发肝气,使得络脉收缩,气血津液被络脉输运到心肺中,只有络脉升发了,经脉才能正常的运行,卫气也能正常的运行,腠理开阖正常,汗出阳透。胃气正常的下降,少阳病的总体思路是由于肝气升发不利引起的,表现在太阳与阳明的表现,使用柴胡汤,能够促进络脉的升发,使得卫气容易出现突然的开宣,所以容易出现身濈然汗出而解的表现,而痞证则是湿热之邪胶结于胃肠道,引起的脾胃气机紊乱,治疗应当清燥湿热,恢复脾胃的升降,以此而能解除痞满,止呕止利止肠鸣。此时不能用柴胡汤,因为此时没有少阳病的表现了,经脉内的津液与阳气能够通过胃肠道透散,形成了痞证,而柴胡汤方证是由于络脉不能正常的升发输运,引起的经脉不能正常的透散,充斥于经脉内,不能正常的运行。痞证没有涉及到络脉,经脉运行也是正常的,只不过是湿热胶结于胃肠道内,阻碍了脾升胃降,出现了呕吐兼有肠鸣下利,对于柴胡汤而言,柴胡汤方证是没有肠鸣下利的。
或问:本方证有没有脾虚的存在,有的医家可能会说,肯定有,但是我会说,半夏泻心汤没有脾虚的存在,但是湿热却影响到脾的运化。也就是说,湿热已经涉及到了小肠,加速了小肠的运动,出现了肠鸣下利。
我们被湿热痞证的表现给迷惑了,痞证的下利肠鸣不是因为脾虚,而是因为湿热。前面说过,大量的津液与阳气从胃肠道透散,是从经脉内由内向外透散,损伤的是经脉的腠理,所以,湿热邪气形成后,胃肠道如同蒸笼,气机失调,升降失职。出现了痞满表现,其次是胃气的失降导致胃气上逆,出现呕吐,那么肠鸣下利怎么回事?大量的津液与阳气从胃肠道透散,肠道内大量的水热不能从呕吐排除,所以出现肠鸣下利,这里的肠鸣下利是肠道促进排泄的表现,不是脾虚的表现,所以这一点必须要明白。湿热阻滞了胃气的下降,却促进了肠道的下行。这一点要和大黄黄连泻心汤相区别,大黄黄连泻心汤只是心下痞,没有下利肠鸣,说明只有湿热胃中,影响到胃气的下降,没有涉及到小肠,说明胃中的湿热不是太盛,病情比半夏泻心汤轻。
基于上面的分析,可以看出半夏泻心汤的组方机理是针对以下四点
清热燥湿除病因,使用芩连是主心
经脉内的大量的津液与阳气从胃肠内透散,形成了湿热,但是这里的湿热也是表面的湿热较重,影响到胃气的下降,所以重用黄芩清燥气分之湿热,而少用黄连清血分之湿热,因为形成湿热痞证的原因是经脉内津液与阳气,所以少用黄连清燥经脉内多余的湿热之邪。重视的是气分的表面湿热,张仲景使用黄芩与黄连的比利时3:1,这就说明了张仲景使用药物的思路。
痞满呕吐最痛苦,半夏干姜降逆亲
由于湿热聚于胃中,影响到胃气的下降,出现痞满呕吐,是患者最痛苦的表现,所以首先要解除最痛苦的表现为当务之急,使用大剂量的半夏,就是为了降胃之逆气,使用干姜温中,使得经脉内的津液下行于肠中,引血下行,减少肺胃内的渗出。用干姜运行卫气下行,与半夏合用有利于痞满呕吐的消除。卫气运行正常,则脾胃升降自然恢复正常。使用半夏与干姜不仅能降逆气,还能温燥水湿之邪,与芩连合用更好的祛除湿热。并且干姜温中散寒,有利于脾的吸收。
肠鸣下利伤津液,黄芩甘草干什么
患者出现肠鸣下利,不仅影响日常工作,还是损伤津液的主要途径,为了防止津液耗损,张仲景使用黄芩与甘草来抑制卫气的运行,减少津液的渗出,不仅能止肠鸣,止下利,还能配合清热燥湿减少津液的渗出。
呕吐下利伤气津,补益固涩枣人参
经脉内的津液是有限的,不能大量的渗出,必须要适当的补益,还要固涩,防止津液的渗出,张仲景使用大枣来补益津血,使用人参补肾气,固津液,有补有固,使得损伤的津液得以补充。
(4)生姜泻心汤
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
生姜(切,四两) 甘草(炙,三两)人参(三两)干姜(一两)黄芩(三两)半夏(洗,半升)黄连(一两) 大枣(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
此方证在形成上,不容易理解,但是张仲景指出了病机,张仲景指出了伤寒汗出解之后,这说明了伤寒表证已经解除,但是后来是如何形成湿热心下痞的,这是难点,为此我想张仲景也是认为表已解,如何形成的湿热?我想了很多,有没有想到是如何形成的。突然觉得张仲景的四个字,指出了形成湿热的病因病机。就是“胃中不和”,这是为什么?我想张仲景是这样认为的,伤寒经过发汗以后,汗出愈,但是汗出津液亏虚,患者大量的服用或者饮用寒凉的食品水液,导致“胃中不和”,寒凉的食品水液与阳明之热相交结,形成了湿热痞证,所以张仲景通过胃中不和指出了形成湿热痞证的原因与机理。
湿热胶结于胃的表面,导致胃气运行不畅,湿热熏蒸于胃内,形成了心下痞的痞满不适。对于痞硬,张仲景在甘草泻心汤中指出了形成的原因。“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,说明了胃中空虚,胃气失调,胃肠收缩,导致胃气上逆,出现嗳气,心下痞硬,硬着,胃收缩引起的,本来是痞满不适,加上胃的收缩,出现了痞硬,这样患者更难受,本来就气痞已满,加上收缩以硬。由于湿热胶结于胃肠道表面,导致胃肠道的分泌作用减弱,不能正常的腐熟水谷,加上胃气上逆,出现了干噫食臭,就是嗳气腐臭味。
说到这里,胃部的表现已经明白了,但是,张仲景提到了“胁下有水气”,张仲景提到过心下有水气,心下痞,但是这里为什么提到胁下有水气?这说明患者开始是大量的引用了寒凉的水液,引起的湿热痞证,湿热居胃,影响到胃气,但是,水液下行于肠中,不在胃中,所以张仲景称之为胁下。其次,张仲景指出痞硬的是胃中虚,说明了胃中无物,收缩而硬。大量的水液下行于肠中,使得肠道运行加速,以便排除这些水湿之邪,出现腹中雷鸣下利。
由于是过量的饮用寒凉水液引起的心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,所以治疗还是在半夏泻心汤的基础上,减少了干姜的用量,加用大量的生姜来温化水饮,降逆止呕,其他的药物还是结合半夏泻心汤来一块理解。
本方证指出了张仲景遇到的不是误治引起的湿热痞证,而是由于大量的饮用寒凉的水液引起的湿热痞证。对于出现这样的病机与表现,张仲景只是减干姜,加生姜来治疗,说明了张仲景灵活的根据病机来加减取舍药物的灵活性。主要还是针对表现采取的正确的辩证思路,从而进一步指出了泻心汤的主要表现是:心下痞+呕吐+肠鸣+下利
以此演化出三个不同的方剂,也就出现不同的表现
半夏泻心汤-----呕吐为主
生姜泻心汤-----干噫食臭,以腹中雷鸣为主
甘草泻心汤-----干呕,以下利不止为主
(5)甘草泻心汤
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。
甘草(炙四两) 黄芩(三两) 干姜(三两) 半夏(洗,半升) 大枣(擘,十二枚) 黄连(一两) 人参(三两)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升。温服—升,日三服。
张仲景的三个泻心汤,可谓是看出了张仲景辨治阳明病湿热痞证的不同病因病机,真的佩服张仲景的思维,他的辩证用药活灵活现,真难想象当时是如何的内在思维。
甘草泻心汤的条文可以看出张仲景的分析与应用,感受伤寒或者中风,本来是应该使用发汗法,使得汗出而解,但是,有的医家辨证错误,使用下法,导致大量的津液内行于阳明之里,通过胃肠道来透散,使得津液与阳明的阳热之气相交结,阻滞于胃中,引起心下痞硬而满,但是由于湿热胶结于胃中,使得胃中的分泌减少,胃中空虚,胃收缩而出现痞硬,胃气不降而痞满,医者见其心下痞硬,理解为病除不尽,再次使用泻下法,导致下利加重,痞硬更甚,由于连续的使用下法,导致了患者出现下利,日数十行,能看见没有腐熟消化的水谷,这说明患者的下利太剧烈了,一天数十次,出现了津液损耗的地步,,由于频繁的下利,导致腹中雷鸣,对于此时,大量的津液损耗,津液不足,患者出现干呕,心烦不得安,出现了津亏血燥,心神不宁的地步。可见湿热痞证只能清燥,不能泻下。
针对这样的病情,在古代没法输液,张仲景的心思,你就是使用滋阴药,也解决不了问题,现在主要的问题是减少胃肠道的渗出,以保存津液,因此,在治疗上,加大甘草的用量,与人参合用,益气固涩,并以此减少渗出,以保存津液。看张仲景的用药,也只是在半夏泻心汤基础上加了一两的甘草,就能增强了减少津液渗出的作用。从中看出张仲景辩证用药的处方思路以及辩证思维。
另外有的书上说甘草泻心汤没有人参,其实是错误的,张仲景使用人参,并非在于补气,而在于固涩,通过补益肾气来固涩津液。这样的患者,下利日数十行,能不保津液吗?此方后,张仲景还指出了一条文,是用来收涩止利的,我们接着讲述,看看张仲景的辨证论治的过程。
附:收涩止利法
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
石脂(碎,一斤) 太一禹余粮(碎,一斤)
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
本条文是甘草泻心汤的辩证过程,前面说的都是针对泻心汤的治疗思路,服用泻心汤以后,下利止,痞满除,其他医家看见其舌苔黄腻,认为邪未尽,再次使用下法,导致出现利不止,此时的利不止不是甘草泻心汤的日数十次了,直接止不住了,此时应该使用收涩法,让利不止止住,减少津液的损耗。他医使用理中丸给与治疗,下利更厉害了,为什么?张仲景说,理中者,理中焦,此利在于下焦。
说到这里我们不仅要问,理中丸治疗下利,为什么不管用?因为理中丸是健脾助运化的方剂,而痞证是没有脾虚的,是经脉内渗出的太多了引起的下利,不是脾虚引起的下利,这也就是张仲景说的理中者,理中焦的原因所在。
通过此条文来看看张仲景治疗下利的方法,张仲景提出的下利有很多原因:
泻心汤是经脉内渗出过多引起的,湿热阻滞引起的,不能泻下,不能健脾,只能清热燥湿。(葛根汤是络脉内渗出太多引起的,经脉布散失利,津液从吸收水谷的地方渗出,不能清燥,不能健脾,只能升提开宣。)
理中丸是脾虚吸收减弱,不能把水谷精微吸收进入到络脉内,不能清燥,不能开宣,可见不能看见下利就用健脾之法。(还有少阴自利清水者,使用大承气汤,所以什么也要辩证的看待,不能一一概论)
张仲景紧接着说,此利在下焦,这里为什么说是利在下焦?本来是下焦属肾,肾主封藏,本来是可以用人参来固涩,但是,现在出现利不止,就是使用人参,也不能很好的固涩,当务之急是使用收涩法,减少津液的损耗。使用赤石脂禹余粮汤,如同现在的蒙脱石散。
最后,张仲景还指出了另外一种止利法,就是如果用收涩法还不行,就可以使用利小便的方法,通过利小便实大便。
通过这条文可以看出张仲景的对于下利治疗的辩证思路。一条文指出了四种治疗方法。可见其灵活的辩证思路。分别是清燥湿热止利法,温补中焦止利法,收涩固津止利法,利其小便止利法。
五泻心汤已经论述完,仔细想想张仲景的辩证,真的很丰富,可以看出张仲景论治湿热痞证的治疗方法,以及处方思路。在痞证的治疗上,首先要分辨在胃与在肠的不同,还要分辨寒热虚实的不同;在论治上,根据主要表现采取不同的治疗思路,分别出现了以呕吐为主的半夏泻心汤;以干噫食臭为主的生姜泻心汤;以下利为主的甘草泻心汤。此三方是胃肠共病,而轻的单独的胃痞的,张仲景采用了重药轻投,采取泡服的方法,单独的来清燥胃内表面的湿热邪气,并且根据阳虚加用附子汁和服。
气分实热证的第二大病机是阳明病的湿热证,湿热在阳明病的胃部表现中主要是以痞证为主,痞者,由于湿热胶结于胃肠道内,使得脾胃的气机紊乱,出现痞证。在对于痞证的认识上,张仲景说明的很详细,我们不妨从张仲景的话语中分析一下痞证的病因病机以及处方用药。
由于痞证是湿热之邪胶结于胃肠道,使得中焦的气机紊乱,出现的痞证,但是,由于表现的不同,所以张仲景的设立方剂的名称也不相同,主要病机是一样的,但是表现的偏重不一样,所以方剂名字不一样。不一样的名字代表了表现的重点。例如:半夏泻心汤是以呕吐为重点,甘草泻心汤是以心烦不得安为主,生姜泻心汤是以干噫食臭为主,大黄黄连泻心汤是以发热为重点,附子泻心汤是以恶寒汗出为重点等。
2.1气痞的病因病机
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之-----但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤
对于气痞的形成,张仲景指出了是由于病发于阴,是指由于人体的经脉内的津液偏盛,在感受寒邪以后,出现了津液不能正常的透散,导致出现经脉内的津液过多,形成了水气病,但是,由于治疗失误,误用下法后,导致经脉内的津液过多的从阳明胃肠道透散,本来两阳合明的阳明多为阳热之气,与过多的津液相互胶结,形成了阳明胃肠道的湿热病机。湿热之邪胶结于阳明,阻碍了正常的脾胃升降之气,气机紊乱,形成了气痞。
在痞证的形成过程中,张仲景提到了三点,需要注意,
一是误下阴入,是具有外感疾病,误用泻下法,使得本来就充斥于经脉内的津液与阳气转经入于阳明,阳气入里则灼伤肌肉而成结胸,津液入里与阳明之热相交结形成了痞证,所以根据张仲景的话语,结胸是热入,痞证是阴入。
一是从伤寒而入,前面四个条文,三个指出了伤寒,说明了痞证的形成之一就是伤寒,重要的是张仲景通过脉象来说明了发病机制,一个“紧反入里”形象的指出了寒束经脉,经脉内的津液入里的病机。这里的紧说明了经脉内津液的充盛,这也合乎了发于阳与发于阴的不同机制。
一是从少阳而入。张仲景还在条文中指出了出现了少阳病证,误下后,柴胡证消失,经脉内的津液从阳明透散,形成了痞证的发病机理。
以上三点必须要明白,其中涉及到了伤寒---误下---入里三部曲;还要明白发于阴阳的入里的发病机制,是如何从外行支的经脉,进入内行支的;最重要的是张仲景告诫我们的,表未解的不能攻痞,虽然痞证是由表进入到内里的,但是前提是表邪已解,其次是注意病机与表现的鉴别。所以张仲景一则提到了“表解乃可攻痞”的原则,二则是少阳病误治以后,结胸与痞证的鉴别要点,分别提出了结胸,痞证,柴胡的三个方面的鉴别要点,可以参考少阳病篇
明白了痞证的形成,还要明白一点,就是湿热胶结于何处的问题,如果是胶结于胃中,是不会出现肠鸣下利的,这就说明了湿热胶结的部位在于胃与小肠之间,为什么?因为湿热在肠才会出现肠鸣下利,经脉的内行支中分支在胃与小肠,只有胃与小肠均有湿热,才能形成痞证的,也就容易区分偏重于何处,采取什么方剂,所以,张仲景指出了五个泻心汤,就是针对不同的部位以及偏重采取的治疗方法。
2.2痞证表现特点
气痞的表现主要是由于湿热胶结于阳明胃肠道,影响到气机的升降,出现了一系列的胃肠道表现。
特点
(1)满而不痛---自觉胃脘部满闷不适,但是不痛
(2)按之自濡----医者按压胃脘部,柔软而不硬,也不痛。
(3)舌苔黄腻----湿热胶结于胃肠道表面
这三个特点统称为心下痞。是指心下胃脘部出现的满闷不适,如同气塞,不硬不痛,按之柔软。但是,一定要记住,张仲景指出了痞证没有疼痛,这也就是和柴胡汤的鉴别要点,柴胡汤具有痞证,还有痛证。
五泻心汤分析
(1)大黄黄连泻心汤
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两)
上三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。
此方证是针对湿热阻滞于阳明的轻症,具有心下痞的满而不痛,按之自濡,舌苔黄腻的表现,但是没有影响到脾胃升降的表现,在这里张仲景还指出了心下痞的脉象是“其脉关上浮”说明了阳明湿热阻滞,胃气不降而上逆,引起的关脉浮。关脉浮提示了两种情况,一是指阳明胃肠道的定位实在心下的胃脘部,与脉象的关部相同。二是说明了胃气不降而上逆,或者停滞于胃脘部引起心下痞。
张仲景在这条文中指出了一个特殊的治疗方法,对于心下痞,看条文中都没有写到治疗方法,此条文中指出“攻痞”,当然,张仲景设立泻心汤,就是为了清泻阳明湿热,此方中加入大黄,就是为了通降胃气,湿热清解而腑气得以下行,心下痞得以缓解,攻者,通降胃气的大黄之功。也就是说本方证治疗的部位主要是在胃中,没有涉及到小肠,有没有胃气上逆的表现,只是湿热胶结于胃中,影响到胃气的下行而出现心下痞,胃气停滞于中,没有上逆,本方证是痞证的轻症,单独的在胃中,没有上逆,只是胃气不降,治疗上采取重药轻投,取其清解胃中表面的湿热邪气,并且能够引领胃气下行。
其次,张仲景在这两条文中还指出了表里同病的治疗方法,对于心下痞兼有发热恶寒无汗的,应该先解表,再治疗内里的阳明。
至于方剂的问题,有两点,一是有没有黄芩的问题,看附子泻心汤中有黄芩,也是麻沸汤浸泡法,所以,此方也应该具有黄芩。二是张仲景一改中药的煎煮方法,采用了麻沸汤浸泡法,采取麻沸汤浸泡的使用方法,来取药之性,缓清缓泻,通降胃气,解除湿热引起的心下痞。这说明张仲景对于阳明胃肠道湿热的治疗思路。轻症的湿热,没有影响到脾胃之气的升降,只是单独的湿热阻碍了胃气的下行,所以张仲景称之为攻痞,其他的三泻心汤是调和中焦气机。
(2)附子泻心汤
心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两) 附子(炮,去皮破,别煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服
本方证是一个特殊的病证,既有湿热的存在,还有阳虚的表现,同时也体现了张仲景治疗疾病的特殊方法。本方证还要与前面的大黄黄连泻心汤的条文相鉴别,其鉴别之处就是对于恶寒的辩证思路。
阳明湿热内居,阻碍了胃气的下降,出现了心下痞,这是阳明内里的热与湿邪相搏结引起的湿热,但是,这里的湿邪是如何形成的,张仲景没有说明,我们可以形成心下痞的病因病机上探讨,条文中没有提到外感误治,说明不是由于外感引起的,基于张仲景使用附子,说明了患者本身就是阳虚体质,阳虚温化不足,水湿内停,湿热互结,引起心下痞。但是基于阳虚的体质,患者可能存在平时就有恶寒,自汗出等表现,而此次出现心下痞以后,再次出现恶寒,自汗出等表现,说明了湿热内居兼有阳虚的存在,或者是湿热内居,使用苦寒之品,损伤阳气,出现阳虚的表现。对于这样的病机,如果还用苦寒之品,仍会损伤阳气,如果补阳气,就会更助长阳明湿热,所以,张仲景采取了湿热与阳虚同时治疗的方法,为了补阳散寒,采用附子单独的煎煮取汁,说明是以补阳为主,而对于阳明湿热,张仲景采取了麻沸汤浸泡的方法,取药之性,缓清缓泻,通降胃气,解除湿热引起的心下痞,两药汁合用混服,补阳为主,兼清燥阳明湿热,使得药物各走其道,补阳而不助热,清热而不伤阳。
提到恶寒,张仲景提到了表证未解先解表的治疗方法,但是如何区分是表未解还是阳虚?我们看看张仲景的条文。
伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也
心下痞,而复恶寒、汗出者
根据张仲景的用字来看,我们要明白张仲景这里说的“而复”,复是再次,或者重复的意思。这说明在心下痞形成之前,曾经出现过恶寒,说明了这里的心下痞还是由于外感寒邪之后,误用下法后引起的心下痞,但是取决于张仲景提到的发于阴,发于阳的形成机理,心下痞是发于阴,也就是津液的偏盛,但是津液的偏盛取决于有没有阳虚的存在,阳虚气化不利,水饮內停。导致了形成津液偏盛的发于阴。
如果心下痞使用过量的苦寒之品,导致外邪入里,又开始的发热恶寒,经过误治后,外邪入里,形成了心下痞,心下痞的治疗还是需要苦寒的药物来治疗,由于服法不当,服用过量的的苦寒之品,导致心下痞未愈,再次出现恶寒,伴有自汗出,说明了已经损伤阳气。通过这两条文我们可以看出张仲景的意思是,在形成心下痞的同时或者以前具有恶寒,是表证未解的,应该先解表,再攻里。如果经过治疗后,恶寒已经没有出现,说明了表邪已解,在治疗心下痞时,再次出现恶寒,说明了苦寒之品损伤阳气。因此,张仲景改变了煎服方法,使得治疗心下痞而同时不再损伤阳气。
本方证具有心下痞的表现,说明了病位也是处于胃中,没有涉及到小肠的问题,不一样的是本方证是在大黄黄连泻心汤基础上具有了阳虚的病机,为了辨别是不是阳虚还是外感引起的恶寒,鉴别要点是汗出,外感引起的恶寒没有汗出,阳虚的具有汗出。
(3)半夏泻心汤
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之
半夏(洗,半升)黄芩 干姜 人参 甘草(炙,各三两)黄连(一两)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升, 温服一升,日三服。
伤寒五六日,呕而发热者,是柴胡证具备了,说明感受寒邪以后,邪气入里,影响到了肝气的升发,引起了人体气机的失调,导致肝肺胃的气机出现紊乱,形成了以肝气升发不利,肺气失去宣降,胃气不降而上逆,肝气不能正常的升发,导致经脉内的阳热之气以及津液充斥于经脉内不得透散,(这就是络脉不升,经脉不行)卫气不宣降,阳气充斥于经脉内则发热,津液充斥于肺内则胸闷,胃气不降则呕吐,所以,张仲景把经脉的外行支引起的发热,与內行支引起的呕吐,结合起来形成了呕而发热,确定为少阳病,也就具备了柴胡证。
对于这样的情况,应该使用柴胡类方剂治疗,反而使用其他的药物来泻下,导致形成了三种变证。
如果柴胡证仍在的,说明邪气没有伤及内里,阴阳之气还是运行失调,可以再次使用柴胡剂,可以出现战汗,身体出现振憟,发热加重,汗出而解
如果患者阳热之气过盛,误下之后,经脉内的阳热之气大量的从阳明胃肠道的溢出,导致胃肠道局部在阳热之气的灼热熏烤下,灼伤筋肉,导致津血溢出体外,形成了结胸证,出现心下满而硬痛,治疗当用大陷胸汤。
如果患者是津液过盛,误下之后,大量的津液从阳明胃肠道透散,与阳热之气共同胶结于胃肠道内,形成了湿热之邪,胶结于中焦,影响到脾胃之气的升降,出现心下痞。湿热引起的心下痞,表现为满而不痛,虽有心下满,呕吐,但是不能用柴胡方剂了,所以这里张仲景特别的嘱咐,一定要辩证明确,使用半夏泻心汤来治疗。
通过的本条文的分析,可以看出张仲景对少阳病误下后引发的三种不同的疾病,并以此设立的治法。分别从阴阳平衡,发于阳,发于阴三个方面来出现的不同的表现与治疗。从而也明确了本人对张仲景内在心法的确定。不论是从发于阴阳,还是经脉与络脉上,均可以确切的来分析张仲景的辩证思路。
湿热痞证是如何引起的?在此分析一下,也有利于明确病机,明白方剂的配伍机理。
经脉内的正常的津液透散是经过经脉的外行支与內行支,还有上行支,以此能够全面的透散于全身,濡养机体,但是,当感受寒邪以后,外行支的腠理闭塞,津液与阳气不能正常的向肌表透散,此时治疗应当使用发汗法,使得腠理开放,津液与阳气能够正常的透散则病愈。此时反而误用下法,导致内里空虚,使得经脉的外行支的津液与阳气,大量的运行于阳明的胃肠道,使得本来就两阳合明的胃肠道,在大量的津液与阳气透散于胃肠道时,导致阳热之气与津液共同胶结于胃肠道,使得胃肠道如同蒸笼,形成了湿热胶结的痞证,不仅导致了胃气不降而上逆,还使的过多透散的津液下泄,出现了心下痞满,呕吐,肠鸣下利的表现。
痞证的病机明白了,为什么不能用柴胡汤?
柴胡类方剂是通过升发肝气,使得络脉收缩,气血津液被络脉输运到心肺中,只有络脉升发了,经脉才能正常的运行,卫气也能正常的运行,腠理开阖正常,汗出阳透。胃气正常的下降,少阳病的总体思路是由于肝气升发不利引起的,表现在太阳与阳明的表现,使用柴胡汤,能够促进络脉的升发,使得卫气容易出现突然的开宣,所以容易出现身濈然汗出而解的表现,而痞证则是湿热之邪胶结于胃肠道,引起的脾胃气机紊乱,治疗应当清燥湿热,恢复脾胃的升降,以此而能解除痞满,止呕止利止肠鸣。此时不能用柴胡汤,因为此时没有少阳病的表现了,经脉内的津液与阳气能够通过胃肠道透散,形成了痞证,而柴胡汤方证是由于络脉不能正常的升发输运,引起的经脉不能正常的透散,充斥于经脉内,不能正常的运行。痞证没有涉及到络脉,经脉运行也是正常的,只不过是湿热胶结于胃肠道内,阻碍了脾升胃降,出现了呕吐兼有肠鸣下利,对于柴胡汤而言,柴胡汤方证是没有肠鸣下利的。
或问:本方证有没有脾虚的存在,有的医家可能会说,肯定有,但是我会说,半夏泻心汤没有脾虚的存在,但是湿热却影响到脾的运化。也就是说,湿热已经涉及到了小肠,加速了小肠的运动,出现了肠鸣下利。
我们被湿热痞证的表现给迷惑了,痞证的下利肠鸣不是因为脾虚,而是因为湿热。前面说过,大量的津液与阳气从胃肠道透散,是从经脉内由内向外透散,损伤的是经脉的腠理,所以,湿热邪气形成后,胃肠道如同蒸笼,气机失调,升降失职。出现了痞满表现,其次是胃气的失降导致胃气上逆,出现呕吐,那么肠鸣下利怎么回事?大量的津液与阳气从胃肠道透散,肠道内大量的水热不能从呕吐排除,所以出现肠鸣下利,这里的肠鸣下利是肠道促进排泄的表现,不是脾虚的表现,所以这一点必须要明白。湿热阻滞了胃气的下降,却促进了肠道的下行。这一点要和大黄黄连泻心汤相区别,大黄黄连泻心汤只是心下痞,没有下利肠鸣,说明只有湿热胃中,影响到胃气的下降,没有涉及到小肠,说明胃中的湿热不是太盛,病情比半夏泻心汤轻。
基于上面的分析,可以看出半夏泻心汤的组方机理是针对以下四点
清热燥湿除病因,使用芩连是主心
经脉内的大量的津液与阳气从胃肠内透散,形成了湿热,但是这里的湿热也是表面的湿热较重,影响到胃气的下降,所以重用黄芩清燥气分之湿热,而少用黄连清血分之湿热,因为形成湿热痞证的原因是经脉内津液与阳气,所以少用黄连清燥经脉内多余的湿热之邪。重视的是气分的表面湿热,张仲景使用黄芩与黄连的比利时3:1,这就说明了张仲景使用药物的思路。
痞满呕吐最痛苦,半夏干姜降逆亲
由于湿热聚于胃中,影响到胃气的下降,出现痞满呕吐,是患者最痛苦的表现,所以首先要解除最痛苦的表现为当务之急,使用大剂量的半夏,就是为了降胃之逆气,使用干姜温中,使得经脉内的津液下行于肠中,引血下行,减少肺胃内的渗出。用干姜运行卫气下行,与半夏合用有利于痞满呕吐的消除。卫气运行正常,则脾胃升降自然恢复正常。使用半夏与干姜不仅能降逆气,还能温燥水湿之邪,与芩连合用更好的祛除湿热。并且干姜温中散寒,有利于脾的吸收。
肠鸣下利伤津液,黄芩甘草干什么
患者出现肠鸣下利,不仅影响日常工作,还是损伤津液的主要途径,为了防止津液耗损,张仲景使用黄芩与甘草来抑制卫气的运行,减少津液的渗出,不仅能止肠鸣,止下利,还能配合清热燥湿减少津液的渗出。
呕吐下利伤气津,补益固涩枣人参
经脉内的津液是有限的,不能大量的渗出,必须要适当的补益,还要固涩,防止津液的渗出,张仲景使用大枣来补益津血,使用人参补肾气,固津液,有补有固,使得损伤的津液得以补充。
(4)生姜泻心汤
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
生姜(切,四两) 甘草(炙,三两)人参(三两)干姜(一两)黄芩(三两)半夏(洗,半升)黄连(一两) 大枣(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
此方证在形成上,不容易理解,但是张仲景指出了病机,张仲景指出了伤寒汗出解之后,这说明了伤寒表证已经解除,但是后来是如何形成湿热心下痞的,这是难点,为此我想张仲景也是认为表已解,如何形成的湿热?我想了很多,有没有想到是如何形成的。突然觉得张仲景的四个字,指出了形成湿热的病因病机。就是“胃中不和”,这是为什么?我想张仲景是这样认为的,伤寒经过发汗以后,汗出愈,但是汗出津液亏虚,患者大量的服用或者饮用寒凉的食品水液,导致“胃中不和”,寒凉的食品水液与阳明之热相交结,形成了湿热痞证,所以张仲景通过胃中不和指出了形成湿热痞证的原因与机理。
湿热胶结于胃的表面,导致胃气运行不畅,湿热熏蒸于胃内,形成了心下痞的痞满不适。对于痞硬,张仲景在甘草泻心汤中指出了形成的原因。“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,说明了胃中空虚,胃气失调,胃肠收缩,导致胃气上逆,出现嗳气,心下痞硬,硬着,胃收缩引起的,本来是痞满不适,加上胃的收缩,出现了痞硬,这样患者更难受,本来就气痞已满,加上收缩以硬。由于湿热胶结于胃肠道表面,导致胃肠道的分泌作用减弱,不能正常的腐熟水谷,加上胃气上逆,出现了干噫食臭,就是嗳气腐臭味。
说到这里,胃部的表现已经明白了,但是,张仲景提到了“胁下有水气”,张仲景提到过心下有水气,心下痞,但是这里为什么提到胁下有水气?这说明患者开始是大量的引用了寒凉的水液,引起的湿热痞证,湿热居胃,影响到胃气,但是,水液下行于肠中,不在胃中,所以张仲景称之为胁下。其次,张仲景指出痞硬的是胃中虚,说明了胃中无物,收缩而硬。大量的水液下行于肠中,使得肠道运行加速,以便排除这些水湿之邪,出现腹中雷鸣下利。
由于是过量的饮用寒凉水液引起的心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,所以治疗还是在半夏泻心汤的基础上,减少了干姜的用量,加用大量的生姜来温化水饮,降逆止呕,其他的药物还是结合半夏泻心汤来一块理解。
本方证指出了张仲景遇到的不是误治引起的湿热痞证,而是由于大量的饮用寒凉的水液引起的湿热痞证。对于出现这样的病机与表现,张仲景只是减干姜,加生姜来治疗,说明了张仲景灵活的根据病机来加减取舍药物的灵活性。主要还是针对表现采取的正确的辩证思路,从而进一步指出了泻心汤的主要表现是:心下痞+呕吐+肠鸣+下利
以此演化出三个不同的方剂,也就出现不同的表现
半夏泻心汤-----呕吐为主
生姜泻心汤-----干噫食臭,以腹中雷鸣为主
甘草泻心汤-----干呕,以下利不止为主
(5)甘草泻心汤
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。
甘草(炙四两) 黄芩(三两) 干姜(三两) 半夏(洗,半升) 大枣(擘,十二枚) 黄连(一两) 人参(三两)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升。温服—升,日三服。
张仲景的三个泻心汤,可谓是看出了张仲景辨治阳明病湿热痞证的不同病因病机,真的佩服张仲景的思维,他的辩证用药活灵活现,真难想象当时是如何的内在思维。
甘草泻心汤的条文可以看出张仲景的分析与应用,感受伤寒或者中风,本来是应该使用发汗法,使得汗出而解,但是,有的医家辨证错误,使用下法,导致大量的津液内行于阳明之里,通过胃肠道来透散,使得津液与阳明的阳热之气相交结,阻滞于胃中,引起心下痞硬而满,但是由于湿热胶结于胃中,使得胃中的分泌减少,胃中空虚,胃收缩而出现痞硬,胃气不降而痞满,医者见其心下痞硬,理解为病除不尽,再次使用泻下法,导致下利加重,痞硬更甚,由于连续的使用下法,导致了患者出现下利,日数十行,能看见没有腐熟消化的水谷,这说明患者的下利太剧烈了,一天数十次,出现了津液损耗的地步,,由于频繁的下利,导致腹中雷鸣,对于此时,大量的津液损耗,津液不足,患者出现干呕,心烦不得安,出现了津亏血燥,心神不宁的地步。可见湿热痞证只能清燥,不能泻下。
针对这样的病情,在古代没法输液,张仲景的心思,你就是使用滋阴药,也解决不了问题,现在主要的问题是减少胃肠道的渗出,以保存津液,因此,在治疗上,加大甘草的用量,与人参合用,益气固涩,并以此减少渗出,以保存津液。看张仲景的用药,也只是在半夏泻心汤基础上加了一两的甘草,就能增强了减少津液渗出的作用。从中看出张仲景辩证用药的处方思路以及辩证思维。
另外有的书上说甘草泻心汤没有人参,其实是错误的,张仲景使用人参,并非在于补气,而在于固涩,通过补益肾气来固涩津液。这样的患者,下利日数十行,能不保津液吗?此方后,张仲景还指出了一条文,是用来收涩止利的,我们接着讲述,看看张仲景的辨证论治的过程。
附:收涩止利法
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
石脂(碎,一斤) 太一禹余粮(碎,一斤)
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
本条文是甘草泻心汤的辩证过程,前面说的都是针对泻心汤的治疗思路,服用泻心汤以后,下利止,痞满除,其他医家看见其舌苔黄腻,认为邪未尽,再次使用下法,导致出现利不止,此时的利不止不是甘草泻心汤的日数十次了,直接止不住了,此时应该使用收涩法,让利不止止住,减少津液的损耗。他医使用理中丸给与治疗,下利更厉害了,为什么?张仲景说,理中者,理中焦,此利在于下焦。
说到这里我们不仅要问,理中丸治疗下利,为什么不管用?因为理中丸是健脾助运化的方剂,而痞证是没有脾虚的,是经脉内渗出的太多了引起的下利,不是脾虚引起的下利,这也就是张仲景说的理中者,理中焦的原因所在。
通过此条文来看看张仲景治疗下利的方法,张仲景提出的下利有很多原因:
泻心汤是经脉内渗出过多引起的,湿热阻滞引起的,不能泻下,不能健脾,只能清热燥湿。(葛根汤是络脉内渗出太多引起的,经脉布散失利,津液从吸收水谷的地方渗出,不能清燥,不能健脾,只能升提开宣。)
理中丸是脾虚吸收减弱,不能把水谷精微吸收进入到络脉内,不能清燥,不能开宣,可见不能看见下利就用健脾之法。(还有少阴自利清水者,使用大承气汤,所以什么也要辩证的看待,不能一一概论)
张仲景紧接着说,此利在下焦,这里为什么说是利在下焦?本来是下焦属肾,肾主封藏,本来是可以用人参来固涩,但是,现在出现利不止,就是使用人参,也不能很好的固涩,当务之急是使用收涩法,减少津液的损耗。使用赤石脂禹余粮汤,如同现在的蒙脱石散。
最后,张仲景还指出了另外一种止利法,就是如果用收涩法还不行,就可以使用利小便的方法,通过利小便实大便。
通过这条文可以看出张仲景的对于下利治疗的辩证思路。一条文指出了四种治疗方法。可见其灵活的辩证思路。分别是清燥湿热止利法,温补中焦止利法,收涩固津止利法,利其小便止利法。
五泻心汤已经论述完,仔细想想张仲景的辩证,真的很丰富,可以看出张仲景论治湿热痞证的治疗方法,以及处方思路。在痞证的治疗上,首先要分辨在胃与在肠的不同,还要分辨寒热虚实的不同;在论治上,根据主要表现采取不同的治疗思路,分别出现了以呕吐为主的半夏泻心汤;以干噫食臭为主的生姜泻心汤;以下利为主的甘草泻心汤。此三方是胃肠共病,而轻的单独的胃痞的,张仲景采用了重药轻投,采取泡服的方法,单独的来清燥胃内表面的湿热邪气,并且根据阳虚加用附子汁和服。
2020-09-06 19:01 6楼
3· 湿热呕吐证
(1)干姜黄芩黄连人参汤
伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
干姜 黄芩 黄连 人参(各三两)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
本条文不容易理解,不是张仲景没有说明白,主要是对寒格的理解上,我考虑伤寒后面应该有呕吐两字,这样就好明白了,但是没有,也可能是脱失,此暂且不论。我们先从寒格来理解。《内经》中说道“阴气太盛,则阳气不得相营也,故曰格”什么意思,就是内里的阴寒之气太盛,阳气不能进入以相互制约,保持平衡状态。通俗讲就是阴气把阳气格居于外,不让进入的意思。而本条文张仲景也是取决于此意,寒格,就是由于使用苦寒的药物,损伤了胃气,导致出现经脉内的阳气不能正常的透散于阳明胃肠道内,出现了呕吐。张仲景说道“在尺为关,在寸为格。关则不得小便,格则吐逆。”说明了这里的寒格是指由于寒邪所致,导致的呕吐。
“伤寒,本自寒下” 本,病发于的意思.自者,来自,本自,是指这个疾病发生于什么原因.这句话也是一个难点,在这里有两个疑问,一是这里的伤寒是由于寒下引起的.一是呕吐是由于寒下引起的.通过仔细阅读,药物使用来看,伤寒是最早的疾病,寒下以后引起了格拒,出现了呕吐,此时表未解,经脉内的阳热之气还没有透散外出.所以后面跟着指出了”医复吐下之”说明了当时的医家还是没有判断正确,再次使用吐下治疗方法.由此到了张仲景这里看病的时候,张仲景根据古代的处方依据,来推断疾病的发展过程,得出了这个结论”寒格更逆吐下”.
这里张仲景提出了寒格,其病机与治法是什么?我们分析一下.
感受寒邪,本来使用发汗法来治疗,反而误用寒下,(我也不知道当时的医家是如何辩证使用寒下法的,以后再议)导致寒邪损伤胃气,使得胃气上逆,出现了寒邪太盛引起的格拒,我考虑,一是损伤了胃气,胃气本来属于肾气的封藏作用,胃气损伤导致胃气不降,二是寒凉之性闭塞了胃内经脉的腠理,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,胃中空虚,经脉充盈,导致胃气上逆,出现寒格呕吐。这个时候因寒导致的呕吐,应该使用吴茱萸汤来温中散寒,降逆止呕.这就是寒格的病机.即使还有表未解,也可以用吴茱萸汤来散寒,方剂中的吴茱萸与生姜能够散内寒解表邪.
寒格呕吐,应该用吴茱萸汤来治疗,医家却再一次使用吐下治法,这里的下法,不是寒下了,改用了温下之法,经过吐下之后,胃中空虚,经脉内的阳热之气不能从表透散,反而从胃内透散,形成了胃内的湿热内蓄,加上反复的吐下损伤胃气,导致胃气上逆,出现了吐逆.
这样,经过分析可以看出,本条文的病机是湿热内蓄兼有胃气上逆.这里的胃气上逆是由于胃气虚弱引起的,和湿热引起的痞证是不一样的,痞证的呕吐是胃气因湿热内蒸,气机紊乱引起的,而此处是反复吐下引起的气虚上逆.
干姜黄芩黄连人参汤的病机,根据方药以及条文的意思,可以得出是湿热内蓄,胃气虚弱不降,出现了寒格的食入即吐,就是表现为有饥饿感,但是吃饭咽下去就吐,或者想吃在嘴里嚼碎即吐出,结合病机方药,考虑到还有气短乏力,胃部灼热感,舌苔黄腻等。
方剂中使用黄芩黄连清燥湿热,使得胃肠道表面的湿热得解,经脉能够正常的分泌,津液与阳气能够正常的透散。配合干姜温中散寒,引血下行于肠道,使得卫气能够正常的运行,不仅能够减少了经脉内的阳热之气过多的从胃内透散,还能温散因寒下损伤的脾胃,使用人参不仅能够补益肾气,还能封藏纳气以止呕吐.
写到这里我不仅要想,同样是湿热引发的呕吐,同样用的是芩连,为什么病机与方药不一样。形成湿热的原因是一样的,都是发于阴的津液,津液与阳热之气相交结,形成了湿热,格拒呕吐是湿热阻滞于胃内,形成了阳明胃肠道的湿热内蓄,痞证是湿热交蒸,影响到气机运行,所以痞证的黄芩与黄连的用药量比是3:1,而此处的格拒,则是腠理内的湿热比较盛,导致胃中表面肿胀比较甚,黄芩与黄连的比例是3:3,可以了看出本方证的湿热程度比泻心汤为重。由于没有气机的紊乱的心下痞证,所以张仲景没有使用半夏以降逆气,而此处张仲景指出了是由于寒格引起的呕吐,所以没有使用表现,单独的使用干姜引血下行,与人参补气封藏,就能使得胃气得以下行。进而看出张仲景的思维是心下痞是因为气机紊乱引起的,使用半夏降逆气。由于没有痞证的下利,所以张仲景在本方证中没有使用大枣与甘草,因此,同样是湿热,但是泻心汤为湿热气痞证,本方证是湿热寒格证,痞者气机紊乱,格者格拒不入。
至于本方证的服药方法问题,张仲景指出了这样的服药方法“分温再服”,其他的方后注都是分几次服用,而此处是分温再服,什么意思,就是少量频服的方法,本来就格拒出现食入即吐,可能是饮水也吐,对于服药,你服用也是吐,怎么办?可以服用一口,在口腔内慢慢的一点一点的咽下,咽没了,再把药物温热,再服用一口,就这样一点一点的把药喝上,为什么张仲景没有使用甘草,也是为了减少药物的甘缓作用,让药物直接吸收运用。
对于分温再服我查阅资料看到,郝万山教授提到了少量频服,少量频服也不是很合适,少量是多少量,无法判断,我认为应该是口服慢咽频服法,就是让患者只喝一口,慢慢的咽,让药汁慢慢的吸收发挥作用,如果是少量频服,你就是再少量,你一口闷,也不行,尤其是呕吐的患者,一口下去了,又吐出来了,还不如慢慢的咽,让药物慢慢的产生作用。我查阅了张仲景的所有方剂的方后注,共有34方是分温再服,除去重复的4方,共有30方是分温再服,其中有18个方剂没有和甘草合用,可以看出张仲景使用药物治疗时的思想以及丰富的临床经验。通过18个方剂没有合用甘草,说明了这些方药需要加速吸收,快速发挥作用。主要是用于一些危重病人或者急性发病以及呕吐烦躁不能正常服药的患者。
(2)黄连汤
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之
黄连(三两)甘草(炙三两) 干姜(三两)桂枝(去皮,三两)人参(二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升;去滓,温服。昼三夜二
本方证很多医家也没有弄明白什么道理,但是应用该方的很多,也有专门的研究该方的博士论文,但是还是没有抓住该方的重点。我查阅许多书籍,均是以上热下寒来论证。说起上热下寒,也对,但是不完全是,有几点需要明白,才能知道真正的病因病机。
胸中有热是病机还是表现?
张仲景这里指出了胸中有热,很多的学者都认为是表现,是上热的表现,使病人的自觉表现,但是结合张仲景的用药规律来看,在此方中使用了桂枝与干姜,这两味药是引血外行的一组药对,桂枝温经通阳,引血外行于肌表,其实就是促进了经脉向肌表运行的作用,以此能够减少了胸中的心阳之热。干姜温中散寒,引血下行于太阴,减少了津液与阳气在胸中心肺的充血状态,不仅能够引血外行以散热,还能促进津液的外行,减少肺内的充血状态,以此能够化饮平喘。张仲景使用此药对用于寒饮内停的喘证(小青龙汤),气郁上冲引起的头汗出(柴胡桂枝干姜汤),肝阳上亢引起的中风偏瘫(续命汤),阴阳运行不畅引起的时烦时止(乌梅丸),再就是胸中郁热引起的烦躁胸闷(黄连汤)等,此条文的胸中有热看来是指病机,不是表现,胸中有热引起的心烦胸满,舌尖红赤肿大,甚至舌尖疮疡肿痛.
胃中有邪气是什么邪气?
张仲景在这里提到了胃中,是指由于胸中有热,患者服用寒凉的水饮,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,下行,充斥于经脉的心包内,引起了胸中有热.所以,这里的有邪气,有什么邪气,就是寒邪.寒凝胃中,腠理闭塞,卫气不降,使得胃气上逆,出现了呕吐.
腹中痛是什么原因?由于胃中寒邪郁束经脉腠理,导致卫气不降,卫气不降,经脉运行不畅,使得内行支经脉内的阳热之气停聚于上,不能下温于太阴,出现了腹中痛.
通过分析张仲景指出的“胸中有热,胃中有邪气”,可以看出本方证的病机是感受寒邪以后,经脉的外行支不能正常的透散津液与阳气,使得经脉内的津液与阳气充斥于上焦的心肺之内,大量的津液与阳气充斥于胃肠道的经脉内,反而阳热之气灼伤胃肠道的腠理,使得经脉内的津液与阳气也不能很好的从胃肠道来透散,因此经脉内的津液与阳气逆行于心肺之内,出现了所谓的胸中有热,出现心烦,胸满,头痛等表现。对于此,张仲景使用桂枝与干姜引血外行于太阳(肌表),内行于太阴(小肠),减少了心肺的充血状态。
心包内充斥着大量的津液与阳气,不能正常的透散,太阴失温出现腹中痛,卫气不降,加上寒邪停胃,导致胃气上逆出现欲呕吐。所以张仲景使用黄连清解血分之湿热,从根本上解决湿热损伤的腠理。配以半夏以降逆气,和胃止呕。
为了防止耗伤气阴,张仲景配以人参,甘草,大枣来补益气阴,既能防止桂枝与干姜的温散,还能防止黄连半夏的苦燥伤阴。
本方是张仲景根据病机重新设定的处方,并非是半夏泻心汤去黄芩加桂枝组成。因为方剂中的黄连比半夏泻心汤中多二两,没有黄芩说明了气分没有湿热,所以没有心下痞,肠鸣下利等表现。但是腹中痛说明了是血分的湿热。血分湿热把经脉内的腠理损伤,导致津液与阳气不能渗出。或者要问了,既然腹中痛是经脉内充斥着大量的津液与阳气,为什么还用干姜?因为干姜的作用是引血下达于太阴中,起到温中散寒的作用,以此能够起到止痛的作用.
通过分析本方证,可以看出本方可应用于现在的高血压病,为什么,其实就是中风的前兆,经脉内的津液与阳气还没有完全充斥于头部,还在心肺部位。所以,张仲景在方后注中特别多指出了不一样的煎服方法。“昼三夜二”是一副汤药分为五服法,使得药物持续发挥作用,以此减少胸中有热引起的表现。如果经脉内的津液与阳气上充于经脉的上行支,冲破血脉,形成了中风,这时候就是用续命汤了,方剂中也是使用桂枝与干姜引血外行,麻黄与杏仁宣降卫气,促进血行,配合桂枝与干姜更好的解决了头部的充血状态。防止气分之热而佐以石膏,防止瘀血而用当归与川芎。防止辛散耗气佐以人参甘草。可以看出,张仲景针对病因病机采取的治疗措施。
考虑到本方使用桂枝与干姜,看到柴胡桂枝干姜汤治疗头汗出,用药上使用天花粉,牡蛎,能不能适用于高血压轻症,黄连汤用于高血压重症,脑出血用续命汤,三个方剂均使用桂枝与干姜来开源支流,减轻头部的血行。
(1)干姜黄芩黄连人参汤
伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
干姜 黄芩 黄连 人参(各三两)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
本条文不容易理解,不是张仲景没有说明白,主要是对寒格的理解上,我考虑伤寒后面应该有呕吐两字,这样就好明白了,但是没有,也可能是脱失,此暂且不论。我们先从寒格来理解。《内经》中说道“阴气太盛,则阳气不得相营也,故曰格”什么意思,就是内里的阴寒之气太盛,阳气不能进入以相互制约,保持平衡状态。通俗讲就是阴气把阳气格居于外,不让进入的意思。而本条文张仲景也是取决于此意,寒格,就是由于使用苦寒的药物,损伤了胃气,导致出现经脉内的阳气不能正常的透散于阳明胃肠道内,出现了呕吐。张仲景说道“在尺为关,在寸为格。关则不得小便,格则吐逆。”说明了这里的寒格是指由于寒邪所致,导致的呕吐。
“伤寒,本自寒下” 本,病发于的意思.自者,来自,本自,是指这个疾病发生于什么原因.这句话也是一个难点,在这里有两个疑问,一是这里的伤寒是由于寒下引起的.一是呕吐是由于寒下引起的.通过仔细阅读,药物使用来看,伤寒是最早的疾病,寒下以后引起了格拒,出现了呕吐,此时表未解,经脉内的阳热之气还没有透散外出.所以后面跟着指出了”医复吐下之”说明了当时的医家还是没有判断正确,再次使用吐下治疗方法.由此到了张仲景这里看病的时候,张仲景根据古代的处方依据,来推断疾病的发展过程,得出了这个结论”寒格更逆吐下”.
这里张仲景提出了寒格,其病机与治法是什么?我们分析一下.
感受寒邪,本来使用发汗法来治疗,反而误用寒下,(我也不知道当时的医家是如何辩证使用寒下法的,以后再议)导致寒邪损伤胃气,使得胃气上逆,出现了寒邪太盛引起的格拒,我考虑,一是损伤了胃气,胃气本来属于肾气的封藏作用,胃气损伤导致胃气不降,二是寒凉之性闭塞了胃内经脉的腠理,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,胃中空虚,经脉充盈,导致胃气上逆,出现寒格呕吐。这个时候因寒导致的呕吐,应该使用吴茱萸汤来温中散寒,降逆止呕.这就是寒格的病机.即使还有表未解,也可以用吴茱萸汤来散寒,方剂中的吴茱萸与生姜能够散内寒解表邪.
寒格呕吐,应该用吴茱萸汤来治疗,医家却再一次使用吐下治法,这里的下法,不是寒下了,改用了温下之法,经过吐下之后,胃中空虚,经脉内的阳热之气不能从表透散,反而从胃内透散,形成了胃内的湿热内蓄,加上反复的吐下损伤胃气,导致胃气上逆,出现了吐逆.
这样,经过分析可以看出,本条文的病机是湿热内蓄兼有胃气上逆.这里的胃气上逆是由于胃气虚弱引起的,和湿热引起的痞证是不一样的,痞证的呕吐是胃气因湿热内蒸,气机紊乱引起的,而此处是反复吐下引起的气虚上逆.
干姜黄芩黄连人参汤的病机,根据方药以及条文的意思,可以得出是湿热内蓄,胃气虚弱不降,出现了寒格的食入即吐,就是表现为有饥饿感,但是吃饭咽下去就吐,或者想吃在嘴里嚼碎即吐出,结合病机方药,考虑到还有气短乏力,胃部灼热感,舌苔黄腻等。
方剂中使用黄芩黄连清燥湿热,使得胃肠道表面的湿热得解,经脉能够正常的分泌,津液与阳气能够正常的透散。配合干姜温中散寒,引血下行于肠道,使得卫气能够正常的运行,不仅能够减少了经脉内的阳热之气过多的从胃内透散,还能温散因寒下损伤的脾胃,使用人参不仅能够补益肾气,还能封藏纳气以止呕吐.
写到这里我不仅要想,同样是湿热引发的呕吐,同样用的是芩连,为什么病机与方药不一样。形成湿热的原因是一样的,都是发于阴的津液,津液与阳热之气相交结,形成了湿热,格拒呕吐是湿热阻滞于胃内,形成了阳明胃肠道的湿热内蓄,痞证是湿热交蒸,影响到气机运行,所以痞证的黄芩与黄连的用药量比是3:1,而此处的格拒,则是腠理内的湿热比较盛,导致胃中表面肿胀比较甚,黄芩与黄连的比例是3:3,可以了看出本方证的湿热程度比泻心汤为重。由于没有气机的紊乱的心下痞证,所以张仲景没有使用半夏以降逆气,而此处张仲景指出了是由于寒格引起的呕吐,所以没有使用表现,单独的使用干姜引血下行,与人参补气封藏,就能使得胃气得以下行。进而看出张仲景的思维是心下痞是因为气机紊乱引起的,使用半夏降逆气。由于没有痞证的下利,所以张仲景在本方证中没有使用大枣与甘草,因此,同样是湿热,但是泻心汤为湿热气痞证,本方证是湿热寒格证,痞者气机紊乱,格者格拒不入。
至于本方证的服药方法问题,张仲景指出了这样的服药方法“分温再服”,其他的方后注都是分几次服用,而此处是分温再服,什么意思,就是少量频服的方法,本来就格拒出现食入即吐,可能是饮水也吐,对于服药,你服用也是吐,怎么办?可以服用一口,在口腔内慢慢的一点一点的咽下,咽没了,再把药物温热,再服用一口,就这样一点一点的把药喝上,为什么张仲景没有使用甘草,也是为了减少药物的甘缓作用,让药物直接吸收运用。
对于分温再服我查阅资料看到,郝万山教授提到了少量频服,少量频服也不是很合适,少量是多少量,无法判断,我认为应该是口服慢咽频服法,就是让患者只喝一口,慢慢的咽,让药汁慢慢的吸收发挥作用,如果是少量频服,你就是再少量,你一口闷,也不行,尤其是呕吐的患者,一口下去了,又吐出来了,还不如慢慢的咽,让药物慢慢的产生作用。我查阅了张仲景的所有方剂的方后注,共有34方是分温再服,除去重复的4方,共有30方是分温再服,其中有18个方剂没有和甘草合用,可以看出张仲景使用药物治疗时的思想以及丰富的临床经验。通过18个方剂没有合用甘草,说明了这些方药需要加速吸收,快速发挥作用。主要是用于一些危重病人或者急性发病以及呕吐烦躁不能正常服药的患者。
(2)黄连汤
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之
黄连(三两)甘草(炙三两) 干姜(三两)桂枝(去皮,三两)人参(二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升;去滓,温服。昼三夜二
本方证很多医家也没有弄明白什么道理,但是应用该方的很多,也有专门的研究该方的博士论文,但是还是没有抓住该方的重点。我查阅许多书籍,均是以上热下寒来论证。说起上热下寒,也对,但是不完全是,有几点需要明白,才能知道真正的病因病机。
胸中有热是病机还是表现?
张仲景这里指出了胸中有热,很多的学者都认为是表现,是上热的表现,使病人的自觉表现,但是结合张仲景的用药规律来看,在此方中使用了桂枝与干姜,这两味药是引血外行的一组药对,桂枝温经通阳,引血外行于肌表,其实就是促进了经脉向肌表运行的作用,以此能够减少了胸中的心阳之热。干姜温中散寒,引血下行于太阴,减少了津液与阳气在胸中心肺的充血状态,不仅能够引血外行以散热,还能促进津液的外行,减少肺内的充血状态,以此能够化饮平喘。张仲景使用此药对用于寒饮内停的喘证(小青龙汤),气郁上冲引起的头汗出(柴胡桂枝干姜汤),肝阳上亢引起的中风偏瘫(续命汤),阴阳运行不畅引起的时烦时止(乌梅丸),再就是胸中郁热引起的烦躁胸闷(黄连汤)等,此条文的胸中有热看来是指病机,不是表现,胸中有热引起的心烦胸满,舌尖红赤肿大,甚至舌尖疮疡肿痛.
胃中有邪气是什么邪气?
张仲景在这里提到了胃中,是指由于胸中有热,患者服用寒凉的水饮,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,下行,充斥于经脉的心包内,引起了胸中有热.所以,这里的有邪气,有什么邪气,就是寒邪.寒凝胃中,腠理闭塞,卫气不降,使得胃气上逆,出现了呕吐.
腹中痛是什么原因?由于胃中寒邪郁束经脉腠理,导致卫气不降,卫气不降,经脉运行不畅,使得内行支经脉内的阳热之气停聚于上,不能下温于太阴,出现了腹中痛.
通过分析张仲景指出的“胸中有热,胃中有邪气”,可以看出本方证的病机是感受寒邪以后,经脉的外行支不能正常的透散津液与阳气,使得经脉内的津液与阳气充斥于上焦的心肺之内,大量的津液与阳气充斥于胃肠道的经脉内,反而阳热之气灼伤胃肠道的腠理,使得经脉内的津液与阳气也不能很好的从胃肠道来透散,因此经脉内的津液与阳气逆行于心肺之内,出现了所谓的胸中有热,出现心烦,胸满,头痛等表现。对于此,张仲景使用桂枝与干姜引血外行于太阳(肌表),内行于太阴(小肠),减少了心肺的充血状态。
心包内充斥着大量的津液与阳气,不能正常的透散,太阴失温出现腹中痛,卫气不降,加上寒邪停胃,导致胃气上逆出现欲呕吐。所以张仲景使用黄连清解血分之湿热,从根本上解决湿热损伤的腠理。配以半夏以降逆气,和胃止呕。
为了防止耗伤气阴,张仲景配以人参,甘草,大枣来补益气阴,既能防止桂枝与干姜的温散,还能防止黄连半夏的苦燥伤阴。
本方是张仲景根据病机重新设定的处方,并非是半夏泻心汤去黄芩加桂枝组成。因为方剂中的黄连比半夏泻心汤中多二两,没有黄芩说明了气分没有湿热,所以没有心下痞,肠鸣下利等表现。但是腹中痛说明了是血分的湿热。血分湿热把经脉内的腠理损伤,导致津液与阳气不能渗出。或者要问了,既然腹中痛是经脉内充斥着大量的津液与阳气,为什么还用干姜?因为干姜的作用是引血下达于太阴中,起到温中散寒的作用,以此能够起到止痛的作用.
通过分析本方证,可以看出本方可应用于现在的高血压病,为什么,其实就是中风的前兆,经脉内的津液与阳气还没有完全充斥于头部,还在心肺部位。所以,张仲景在方后注中特别多指出了不一样的煎服方法。“昼三夜二”是一副汤药分为五服法,使得药物持续发挥作用,以此减少胸中有热引起的表现。如果经脉内的津液与阳气上充于经脉的上行支,冲破血脉,形成了中风,这时候就是用续命汤了,方剂中也是使用桂枝与干姜引血外行,麻黄与杏仁宣降卫气,促进血行,配合桂枝与干姜更好的解决了头部的充血状态。防止气分之热而佐以石膏,防止瘀血而用当归与川芎。防止辛散耗气佐以人参甘草。可以看出,张仲景针对病因病机采取的治疗措施。
考虑到本方使用桂枝与干姜,看到柴胡桂枝干姜汤治疗头汗出,用药上使用天花粉,牡蛎,能不能适用于高血压轻症,黄连汤用于高血压重症,脑出血用续命汤,三个方剂均使用桂枝与干姜来开源支流,减轻头部的血行。
2020-09-06 19:05 7楼
2·1·2·2 阳明气滞证
阳明胃部的气分实证还有第四种就是胃肠道的气滞证,没有实际的器质性病变,是气机发生紊乱,张仲景设置的胃气的病变还有很多,其他的都在金匮要略中,现在只是把伤寒论的关于气滞的条文加以阐述,学习张仲景的辩证用药思维。
1·旋复代赭石汤
伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。
旋复花(三两) 人参(二两) 生姜(五两) 代赭(一两) 甘草(炙三两) 半夏(洗半升) 大枣(擘十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
感受寒邪以后,经过使用发汗法,吐法,泻下法等治疗,表证得解,但是,出现了心下痞硬,噫气不除的表现。这就要问了,表证经过汗吐下治疗,表解了,阳明的胃肠道却出现了气滞表现,这是怎么形成的。
表证经过治疗后,表解了,但是误吐误下后,胃中空虚,导致经脉内的津液过多的从阳明胃肠道透散,使得胃肠道表面湿邪粘著,阻碍了胃气的下降,导致胃气上逆不止。心下痞者湿阻气机,硬者胃中空虚而收缩引起的,噫气不除者,胃气上逆不止。
我们前面学到了,伤寒误下后,经脉内的津液与阳气会大量的从胃肠道透散,形成了心下痞,但是心下痞是湿热引起的,而此方证则是由于经脉内的阳气不足,津液过盛,导致过多的津液从阳明胃肠道透散,透散的津液在阳明温热之性的温煦下,形成了痰湿胶结于胃肠道表面,阻碍了胃气的下降,出现了心下痞硬,噫气不除。所以治疗应该温化痰湿,重降逆气。
方剂中使用旋覆花与代赭石化痰降逆,旋覆花消散痰湿,佐以代赭石降逆止呕,使得胃气下降,痰湿得消,伍以半夏生姜降逆止呕,并且能温化寒湿,四味药温降消散,使得胃气下降,心下痞解且噫气消除,并且张仲景重用四味合用为降逆重药,能够燥化胃肠道表面的痰湿之邪,并且代赭石能够制约胃气的逆上,来治疗因为胃气上逆引起的噫气不除。为了防止伤气耗阴,佐以人参大枣补养气阴,使以甘草缓和诸药。
由于此方证没有下利等伤阴的表现,所以张仲景使用了二两人参来补气养阴,泻心汤诸方均是三两,下面的厚姜半甘参汤方却是用的是一两,都是治疗胃肠道的方剂,使用是要注意的问题,要明白张仲景为什么这样用,机理是什么。因为张仲景时时刻刻都在照顾着人体的津液,泻心汤又下利,所以常用三两,旋复代赭石汤有痰湿,化痰湿则伤阴,所以常用二两,而厚姜半甘参汤只是气滞不降,没有涉及到津液,所以少用至一两。这就要我们看出使用药物时的灵活性。
2·厚姜半甘参汤
发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之
厚朴(炙去皮,半斤)生姜(切,半斤)半夏(洗,半升)甘草(二两)人参(一两)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
此方证张仲景只是使用了这寥寥数语,来说明了一个方证,发汗后说明了是伤寒表证,使用解表法,使得病人出现发汗后,表解,出现了腹胀满,这是怎么形成的腹胀满,我们要弄明白。是发汗太过,还是发汗不及,没有资料说明,但是出现了很多的学者认为是气虚腹胀,我始终存疑,气虚腹胀用这么多的降气药,只是使用一两人参,二两甘草,这能补气吗?再说,张仲景很多的方剂也是用人参甘草的,张仲景所有的方剂中使用人参与甘草的方剂27首,这说明本方证并不是真正意义上的脾虚腹胀。其次,张仲景这里只是提到了发汗后,但是,发汗后也不一定能够引起脾虚,因此,我们要从形成卫气不降的原因上来找。
张仲景用厚朴合计14方,其中除了桂枝加厚朴杏子汤与厚朴麻黄汤治疗咳喘,半夏厚朴汤治疗咽喉不利,枳实薤白桂枝汤治疗胸痹,王不留行散治疗金疮,其他的9方都是治疗腹满的,这说明张仲景使用厚朴是很广泛的。
对于腹胀满,张仲景共有三条文指出了,一条是本方证,一条是调胃承气汤,一条是表里并病时的先后治疗用四逆汤,腹胀满既有腹满,还有腹胀,说明了阳明腑气不通,其原因张仲景指出了三条,一是腑气不降,一是腑气不通,一是阳虚失运。至于腑气不降还分为气机停滞与气机郁滞,气机郁滞者疏肝解郁通腑气,而气机停滞则是肺胃之气不降引起的。
对于气机停滞引起的腹胀满,是由于发汗后,使得卫气过度的开阖,使得卫气过度损耗,表解后,卫气运行无力,使得经脉的内行支不能正常的下行,出现阳明的胃肠道不能正常的下行,导致胃肠道中的经脉扩张,胃肠道收缩,出现腹胀满。
通过分析此方,也使得我们明白张仲景为什么用麻黄汤类方剂,都配合杏仁或者半夏之类的,能够运行卫气下行胃肠道,这就是为了维持人体表与里的卫气运行,如果发汗太过,卫气过多的运行于肌表,反而内行支的胃肠道不能正常的运行下行,引起了腹胀满。
对于胃肠道的运行,前面关于人体生理功能一文中曾经详述。卫气的运行能够扩张经脉,使得胃肠道收缩,所以,卫气不行,导致胃肠道的收缩失司,出现食物停滞,出现腹胀满。其次,还有一层道理,就是卫气不能正常的运行,导致肝气升发不利,脾失运化也会引起腹胀满,这是气机郁滞引起的病机,还有,厚朴与枳实是治疗腹胀满的专药,枳实除胀,厚朴除满,厚朴下行,枳实扩张胃肠道。所以张仲景这里不使用枳实就是这个道理。
本方中使用大剂量的厚朴半夏生姜来通降胃气,使得卫气运行加速,出现肠鸣音加强,腑气得以下行,失气或者大便后,腹胀满得以消除。为了防止伤气,加用少量的人参甘草来顾护中气。
阳明胃部的气分实证还有第四种就是胃肠道的气滞证,没有实际的器质性病变,是气机发生紊乱,张仲景设置的胃气的病变还有很多,其他的都在金匮要略中,现在只是把伤寒论的关于气滞的条文加以阐述,学习张仲景的辩证用药思维。
1·旋复代赭石汤
伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。
旋复花(三两) 人参(二两) 生姜(五两) 代赭(一两) 甘草(炙三两) 半夏(洗半升) 大枣(擘十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
感受寒邪以后,经过使用发汗法,吐法,泻下法等治疗,表证得解,但是,出现了心下痞硬,噫气不除的表现。这就要问了,表证经过汗吐下治疗,表解了,阳明的胃肠道却出现了气滞表现,这是怎么形成的。
表证经过治疗后,表解了,但是误吐误下后,胃中空虚,导致经脉内的津液过多的从阳明胃肠道透散,使得胃肠道表面湿邪粘著,阻碍了胃气的下降,导致胃气上逆不止。心下痞者湿阻气机,硬者胃中空虚而收缩引起的,噫气不除者,胃气上逆不止。
我们前面学到了,伤寒误下后,经脉内的津液与阳气会大量的从胃肠道透散,形成了心下痞,但是心下痞是湿热引起的,而此方证则是由于经脉内的阳气不足,津液过盛,导致过多的津液从阳明胃肠道透散,透散的津液在阳明温热之性的温煦下,形成了痰湿胶结于胃肠道表面,阻碍了胃气的下降,出现了心下痞硬,噫气不除。所以治疗应该温化痰湿,重降逆气。
方剂中使用旋覆花与代赭石化痰降逆,旋覆花消散痰湿,佐以代赭石降逆止呕,使得胃气下降,痰湿得消,伍以半夏生姜降逆止呕,并且能温化寒湿,四味药温降消散,使得胃气下降,心下痞解且噫气消除,并且张仲景重用四味合用为降逆重药,能够燥化胃肠道表面的痰湿之邪,并且代赭石能够制约胃气的逆上,来治疗因为胃气上逆引起的噫气不除。为了防止伤气耗阴,佐以人参大枣补养气阴,使以甘草缓和诸药。
由于此方证没有下利等伤阴的表现,所以张仲景使用了二两人参来补气养阴,泻心汤诸方均是三两,下面的厚姜半甘参汤方却是用的是一两,都是治疗胃肠道的方剂,使用是要注意的问题,要明白张仲景为什么这样用,机理是什么。因为张仲景时时刻刻都在照顾着人体的津液,泻心汤又下利,所以常用三两,旋复代赭石汤有痰湿,化痰湿则伤阴,所以常用二两,而厚姜半甘参汤只是气滞不降,没有涉及到津液,所以少用至一两。这就要我们看出使用药物时的灵活性。
2·厚姜半甘参汤
发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之
厚朴(炙去皮,半斤)生姜(切,半斤)半夏(洗,半升)甘草(二两)人参(一两)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
此方证张仲景只是使用了这寥寥数语,来说明了一个方证,发汗后说明了是伤寒表证,使用解表法,使得病人出现发汗后,表解,出现了腹胀满,这是怎么形成的腹胀满,我们要弄明白。是发汗太过,还是发汗不及,没有资料说明,但是出现了很多的学者认为是气虚腹胀,我始终存疑,气虚腹胀用这么多的降气药,只是使用一两人参,二两甘草,这能补气吗?再说,张仲景很多的方剂也是用人参甘草的,张仲景所有的方剂中使用人参与甘草的方剂27首,这说明本方证并不是真正意义上的脾虚腹胀。其次,张仲景这里只是提到了发汗后,但是,发汗后也不一定能够引起脾虚,因此,我们要从形成卫气不降的原因上来找。
张仲景用厚朴合计14方,其中除了桂枝加厚朴杏子汤与厚朴麻黄汤治疗咳喘,半夏厚朴汤治疗咽喉不利,枳实薤白桂枝汤治疗胸痹,王不留行散治疗金疮,其他的9方都是治疗腹满的,这说明张仲景使用厚朴是很广泛的。
对于腹胀满,张仲景共有三条文指出了,一条是本方证,一条是调胃承气汤,一条是表里并病时的先后治疗用四逆汤,腹胀满既有腹满,还有腹胀,说明了阳明腑气不通,其原因张仲景指出了三条,一是腑气不降,一是腑气不通,一是阳虚失运。至于腑气不降还分为气机停滞与气机郁滞,气机郁滞者疏肝解郁通腑气,而气机停滞则是肺胃之气不降引起的。
对于气机停滞引起的腹胀满,是由于发汗后,使得卫气过度的开阖,使得卫气过度损耗,表解后,卫气运行无力,使得经脉的内行支不能正常的下行,出现阳明的胃肠道不能正常的下行,导致胃肠道中的经脉扩张,胃肠道收缩,出现腹胀满。
通过分析此方,也使得我们明白张仲景为什么用麻黄汤类方剂,都配合杏仁或者半夏之类的,能够运行卫气下行胃肠道,这就是为了维持人体表与里的卫气运行,如果发汗太过,卫气过多的运行于肌表,反而内行支的胃肠道不能正常的运行下行,引起了腹胀满。
对于胃肠道的运行,前面关于人体生理功能一文中曾经详述。卫气的运行能够扩张经脉,使得胃肠道收缩,所以,卫气不行,导致胃肠道的收缩失司,出现食物停滞,出现腹胀满。其次,还有一层道理,就是卫气不能正常的运行,导致肝气升发不利,脾失运化也会引起腹胀满,这是气机郁滞引起的病机,还有,厚朴与枳实是治疗腹胀满的专药,枳实除胀,厚朴除满,厚朴下行,枳实扩张胃肠道。所以张仲景这里不使用枳实就是这个道理。
本方中使用大剂量的厚朴半夏生姜来通降胃气,使得卫气运行加速,出现肠鸣音加强,腑气得以下行,失气或者大便后,腹胀满得以消除。为了防止伤气,加用少量的人参甘草来顾护中气。
2020-09-07 07:56 8楼
2·1·2·3 阳明寒实证
1· 寒饮逐下法
十枣汤
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
芫花(熬) 甘遂 大戟
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
对于十枣汤方证,很多书籍都归于太阳病篇,我再三考虑,还是放在阳明病比较合适,因为张仲景自己就已经说到了是表解里未和,这里的里是指阳明,其次,张仲景还指出了表解乃可攻之,攻下之法只有阳明为出路。
本方证在表现上具有和表证一样的表现,张仲景在此指出,就是让我们区分是不是还有表证的存在。所以张仲景指出了汗出不恶寒是表解了,这是第一。
其次,很多教科书都说是悬饮,张仲景说的悬饮是指“饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮”,用十枣汤可以治疗悬饮,但是,此条文不是悬饮,是寒饮停胃,张仲景指出了悬饮是咳吐引痛,就是胁下部位疼痛,咳嗽吐痰均能引发胁下疼痛,而此条文出现了汗出,下利,等津液外出的情况,
下利是寒饮内停,脾不运化引起的,呕逆是胃气不降引起的,但是这里张仲景指出了,患者出现漐漐汗出,发作有时,这是为什么?是疼痛引起的出汗,还是寒饮引起的?发作有时,张仲景在伤寒杂病论中一共指出了8条文发作有时,分别在寒疝,积聚,蛔病,热入血室,阳明潮热,以及阳明腑实等,凡看这些疾病均与胃肠道有关,说明了发作有时是阳明胃肠道正常的运动时产生的有规律的运动,所引发的一种有规律的表现。我想悬饮是水饮停聚于胁下部位,可能与呼吸运动有关,与胃肠道运动不是主要的。所以这里的漐漐汗出发作有时是病位在阳明胃肠道。这是什么原因引起的,我们知道,经脉的内行支贯穿于整个胃肠道,如果寒饮停聚于阳明胃肠道内,寒凝腠理,经脉闭塞,经脉内的津液与阳气不能正常的透散与胃肠道,反而逆行上达,外迫肌表而汗出,胃肠道有规律的运动,则肌表有时间的发作。头痛者,经脉内的津液与阳气上逆充斥于头部引起的。
主要是哪里引起的,紧接着张仲景指出了“心下痞硬满”,不仅仅心下痞,还硬,还感觉满满的,痞是气机紊乱,硬是客气上逆,(胃收缩)满是胃气充盈,表现为心下不舒服,感觉有收缩感,按之感觉有点硬,并且患者自我感觉满满的,这是寒饮凝滞于胃内,阻碍了胃的运动,导致了心下痞硬满。
接着,张仲景指出,引胁下痛,是由于心下痞硬满引起的胁下痛,是胃肠道正常的运动时,痞满的心下引动胁下,我们知道,胸胁部位的疾病与呼吸有关,所以张仲景在悬饮中指出“咳吐引痛”,可以看出虽然都是引起胁下的疼痛,但是引发的部位不一样,其次,都是因为寒饮引起的,所以在治疗上使用的一样的方药。
干呕者,寒饮停聚于胃内,根本没有食欲,也就不存在这纳谷,胃肠道有规律的运动,导致胃气上逆而干呕,一个道理,不纳谷,何来营养,所以就会出现短气。这里说明了患者身体瘦弱,少气无力。
针对这样的病机,张仲景使用的方法是首先要祛除停聚于胃内的寒饮,使得寒饮去,则胃气下行,但是只能暂用,不能久用。
对于此方的使用方法,张仲景指出的很详细,也很负责,一是根据人体的体质选择使用剂量,体质强的服用一钱匙,弱者半钱匙。二是服用在平旦,早晨阳气生发,使用攻下之品,为了防止伤及正气,特定在早晨服用,以利于升清降浊。三则一日服用一次,泻下不甚,次日加量再服,不可一日再服。四是泻下以得快利为度,一次性攻逐,卸下后服用糜粥自养,不能服用其他的食物,这里的粥也要烂烂的,容易消化吸收。
至于芫花,甘遂,大戟 为逐水药,应用很少,在此不作解释。可以参考有关资料。
2· 寒痰催吐法
病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。
病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。
瓜蒂(熬黄,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
前面提到了寒饮内停的治疗,此条文论述寒痰聚胃的催吐疗法。首先我们要明白寒饮与寒痰的区别,清稀的为饮,粘稠的为痰,饮可以是外来的,也可以是内生的,但是寒痰则是津液内渗于阳明,胶结于胃肠道表面,与寒邪相交结,形成了寒痰,寒性凝滞,寒性收引,与痰胶结与表面,阻碍了经脉内津液与阳气的透散,出现了经脉内的津液与阳气充斥于心肺,出现了胸部的表现。
寒痰胶结于胃肠道表面,会出现心下满,但是脾的运化是正常的,所以出现了饥不能食。由于寒痰胶结于胃肠道表面,导致经脉内的津液与阳气不能透散,上逆于胸,出现了胸中痞硬,心烦。津液与阳气充斥于心肺中,所以,脉象出现寸脉微浮,或者时有出现脉紧,这是心肺内津液与阳气充斥的表现。所以张仲景说是“邪结在胸中”,就是指津液与阳气充斥于胸中的发病机理。经脉不能正常的运行,或者津液制约了阳气,出现了手足厥逆。这里的”结”是动词,是涉及到的意思,也就是牵扯到,张仲景指出的,结胸,热结膀胱,阳微结等均是这个意思.
为什么张仲景还说病如桂枝证,是什么原因,是出现了发热,自汗出等表现,并不是头项强痛,所以张仲景指出了头不疼,项不强,但是为什么这样说,因为经脉内的津液与阳气不能从胃肠道透散,就会出现向外透散的表现,会出现发热,自汗出,这里张仲景这样说是有依据的,不是废话。
说了这么多,真是这样的道理吗?因为张仲景这样说过“气上冲喉咽不得息”,就是患者自觉有气从脘腹上冲于咽喉,而感觉呼吸不畅。其实这就是经脉内津液与阳气逆行于心肺的表现。由于患者的表现都是在胸中,所以张仲景指出了“病在胸中”如果真的是疾病在胸中,岂有用吐法之治,如果真的是寒束肌表的,胸中表现,张仲景会用青龙汤治疗,不会使用吐法,吐法只是用于胃内寒痰或者宿食内停的,因为张仲景说过“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散”说明了本条文的寒痰是停聚于上脘的胃中,这里的道理与前一条文的寒饮内停胃内是一个道理,十枣汤能治疗寒饮停胃,也能治疗悬饮胁痛,瓜蒂散也是这样,既能治疗寒痰内停,也能治疗宿食。
至于服用方法,张仲景提出了温顿服之,不吐者,少少加之,得快吐后,止后服。这里的吐法不同于十枣汤的逐下法,一天之内不能再次使用,而吐法可以随时加量,直到得快吐。其次,张仲景还提示了“亡血虚家,不可用瓜蒂散”,说明了吐法也是容易耗伤人体的津血的。与十枣汤一样,只能用于实证,不能用于虚证。对于方药,使用了瓜蒂,赤小豆,豆豉三味药,可以参考有关资料,在此不再论述
3· 寒凝温散法
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。吴茱萸汤
少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之
干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
呕而胸满者,吴茱萸汤主之
吴茱萸(汤洗七遍,一升)人参(三两) 大枣(擘,十二枚) 生姜(切,六两)
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
寒凝温散法适用于饮食过于寒凉,寒性凝滞,导致经脉的腠理闭塞,津液与阳气不能正常的透散于胃肠道内,寒性收引,导致胃肠道过度收缩,两点使得胃肠道收缩而凝滞不行,胃气不降而上逆。出现了以呕吐为主要表现的寒凝胃脘的病机。
在伤寒论一书中,呕吐的条文甚多,398条文,就有50条中有呕一证,可以看出引起呕吐的病机太多了,张仲景依此也指出“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”,这是圣旨,而本方证使用吴茱萸汤,三条文都有呕,所以本方证不仅仅是治疗寒凝的方剂,也是降逆的好方。
其次,在张仲景的认识中,呕证的出现也提示了一个问题就是顾护肾气的作用机理。肾主封藏,胃气的下纳是肾气封藏的作用,前面已经提到了,腐熟收缩是卫气的作用,吸收扩张是脾运的作用,只有下纳是肾气的作用,很多方剂中都是呕吐加用人参,例如小柴胡汤,半夏泻心汤,厚姜半甘参汤,干姜黄芩黄连人参汤,吴茱萸汤,理中汤等均与胃肠道有关,均使用了人参,其次,张仲景还在方剂中使用半夏与人参配伍的方剂也不少,也是在于降胃气。
对于此方证,很多的医家都认为是厥阴病方,因为出现在厥阴病篇中,还是没有明白张仲景的处方思维,三条文都与呕吐,说明了与阳明胃肠道有关,张仲景也指出了属于阳明的范围,但是,还提到了少阴病,这是为什么?很多不明白了,少阴病是居于经脉与络脉内的精微物质,精微物质的输运靠络脉来完成,透散全身是靠经脉来完成,如果寒凝阳明的胃肠道,导致了寒凝血脉的腠理,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散,那么,经脉内正常应该透散的津液与阳气,怎么办,找地方呗,出现了一系列表现:
手足厥逆,是经脉与络脉内的津液偏盛,制约了阳气,阳气不能正常的温通透散,肢体失温。
烦躁欲死,是经脉内的津液与阳气不能内行,不能外达,充斥于心包,上逆于头引起的。头痛者,寒凝胃脘,经脉内的津液与阳气逆传上达,充斥于上行支引起的
胸闷者,急剧的寒凝,导致了经脉内应该正常透散的津液与阳气来不及透散,充斥于心包出现了胸满。为什么提示少阴病,是因为脉内的气血津液都属于少阴病范围,并且涉及到神明,所以称之为少阴病。这里面一定要区分阳明与少阴之间的关系,阳明是指胃肠道的部位,少阴是指脉内的气血津液神.
对于呕吐,张仲景指出了三种不同的呕吐,分别是食谷欲呕,呕吐,干呕吐涎沫等。
呕吐,寒凝于胃,胃气上逆,出现呕吐说明了病急,胃内有物,出现了呕吐,
干呕,吐涎沫是指只是干呕,吐不出什么来,是因为不能吃饭,胃内无物,只能干呕,就是呕吐也是胃内的胃液涎沫,说明了病情比较重。
食谷欲呕,是说明了病情比较缓,能够吃饭咽下,但是由于胃气不降,还是想呕吐,这里是指欲呕,就是想呕吐,但是也吃不多,说明了病情较轻。(干姜黄芩黄连人参汤是食入口即吐)
在这三条文中,张仲景还展示了另外一个途径,就是由于上焦不利,引起的呕吐,食谷欲呕使用吴茱萸汤治疗,服药后反而呕吐更厉害了,这时候,张仲景的辩证思路确实认为是由上焦引起的,上焦哪里?是肺,是由于肺气失于宣降,气机失调引起的食谷欲呕,是小柴胡汤的方证,张仲景自己已经说过“上焦得通,津液得下,胃气因和”。由于吴茱萸汤是治疗寒凝而呕的病机,而小柴胡汤的喜呕或者呕吐,是由于肝失疏泄,肺气失宣降导致的气机升降失调引起的呕吐,使用吴茱萸汤只是散寒降逆是不行的,虽然小柴胡汤方剂中也有生姜,大枣人参,但是,不同的是吴茱萸汤是吴茱萸为主药,散寒降逆,而小柴胡汤使以柴胡半夏为主药,升降气机。
吴茱萸汤的组成就是简单的四味药,但是效力却很宏大,方剂中重用生姜与吴茱萸合用,温中散寒,降逆止呕,苦降辛开,峻行卫气,行经脉,开腠理,使得胃肠道表面血液循环加速,经脉扩张,腠理开放,经脉内的津液与阳气得以透散外出,使得阳明胃肠道得以温养。为了防止耗伤气阴,加用人参大枣补养气阴,人参补益肾气,加强封藏之性,防止吴茱萸生姜开腠理太过,引起脉内的津液不足.此方可以用于饮食寒凉引起的呕吐,胃痛,腹泻等症。
1· 寒饮逐下法
十枣汤
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
芫花(熬) 甘遂 大戟
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
对于十枣汤方证,很多书籍都归于太阳病篇,我再三考虑,还是放在阳明病比较合适,因为张仲景自己就已经说到了是表解里未和,这里的里是指阳明,其次,张仲景还指出了表解乃可攻之,攻下之法只有阳明为出路。
本方证在表现上具有和表证一样的表现,张仲景在此指出,就是让我们区分是不是还有表证的存在。所以张仲景指出了汗出不恶寒是表解了,这是第一。
其次,很多教科书都说是悬饮,张仲景说的悬饮是指“饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮”,用十枣汤可以治疗悬饮,但是,此条文不是悬饮,是寒饮停胃,张仲景指出了悬饮是咳吐引痛,就是胁下部位疼痛,咳嗽吐痰均能引发胁下疼痛,而此条文出现了汗出,下利,等津液外出的情况,
下利是寒饮内停,脾不运化引起的,呕逆是胃气不降引起的,但是这里张仲景指出了,患者出现漐漐汗出,发作有时,这是为什么?是疼痛引起的出汗,还是寒饮引起的?发作有时,张仲景在伤寒杂病论中一共指出了8条文发作有时,分别在寒疝,积聚,蛔病,热入血室,阳明潮热,以及阳明腑实等,凡看这些疾病均与胃肠道有关,说明了发作有时是阳明胃肠道正常的运动时产生的有规律的运动,所引发的一种有规律的表现。我想悬饮是水饮停聚于胁下部位,可能与呼吸运动有关,与胃肠道运动不是主要的。所以这里的漐漐汗出发作有时是病位在阳明胃肠道。这是什么原因引起的,我们知道,经脉的内行支贯穿于整个胃肠道,如果寒饮停聚于阳明胃肠道内,寒凝腠理,经脉闭塞,经脉内的津液与阳气不能正常的透散与胃肠道,反而逆行上达,外迫肌表而汗出,胃肠道有规律的运动,则肌表有时间的发作。头痛者,经脉内的津液与阳气上逆充斥于头部引起的。
主要是哪里引起的,紧接着张仲景指出了“心下痞硬满”,不仅仅心下痞,还硬,还感觉满满的,痞是气机紊乱,硬是客气上逆,(胃收缩)满是胃气充盈,表现为心下不舒服,感觉有收缩感,按之感觉有点硬,并且患者自我感觉满满的,这是寒饮凝滞于胃内,阻碍了胃的运动,导致了心下痞硬满。
接着,张仲景指出,引胁下痛,是由于心下痞硬满引起的胁下痛,是胃肠道正常的运动时,痞满的心下引动胁下,我们知道,胸胁部位的疾病与呼吸有关,所以张仲景在悬饮中指出“咳吐引痛”,可以看出虽然都是引起胁下的疼痛,但是引发的部位不一样,其次,都是因为寒饮引起的,所以在治疗上使用的一样的方药。
干呕者,寒饮停聚于胃内,根本没有食欲,也就不存在这纳谷,胃肠道有规律的运动,导致胃气上逆而干呕,一个道理,不纳谷,何来营养,所以就会出现短气。这里说明了患者身体瘦弱,少气无力。
针对这样的病机,张仲景使用的方法是首先要祛除停聚于胃内的寒饮,使得寒饮去,则胃气下行,但是只能暂用,不能久用。
对于此方的使用方法,张仲景指出的很详细,也很负责,一是根据人体的体质选择使用剂量,体质强的服用一钱匙,弱者半钱匙。二是服用在平旦,早晨阳气生发,使用攻下之品,为了防止伤及正气,特定在早晨服用,以利于升清降浊。三则一日服用一次,泻下不甚,次日加量再服,不可一日再服。四是泻下以得快利为度,一次性攻逐,卸下后服用糜粥自养,不能服用其他的食物,这里的粥也要烂烂的,容易消化吸收。
至于芫花,甘遂,大戟 为逐水药,应用很少,在此不作解释。可以参考有关资料。
2· 寒痰催吐法
病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。
病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。
瓜蒂(熬黄,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
前面提到了寒饮内停的治疗,此条文论述寒痰聚胃的催吐疗法。首先我们要明白寒饮与寒痰的区别,清稀的为饮,粘稠的为痰,饮可以是外来的,也可以是内生的,但是寒痰则是津液内渗于阳明,胶结于胃肠道表面,与寒邪相交结,形成了寒痰,寒性凝滞,寒性收引,与痰胶结与表面,阻碍了经脉内津液与阳气的透散,出现了经脉内的津液与阳气充斥于心肺,出现了胸部的表现。
寒痰胶结于胃肠道表面,会出现心下满,但是脾的运化是正常的,所以出现了饥不能食。由于寒痰胶结于胃肠道表面,导致经脉内的津液与阳气不能透散,上逆于胸,出现了胸中痞硬,心烦。津液与阳气充斥于心肺中,所以,脉象出现寸脉微浮,或者时有出现脉紧,这是心肺内津液与阳气充斥的表现。所以张仲景说是“邪结在胸中”,就是指津液与阳气充斥于胸中的发病机理。经脉不能正常的运行,或者津液制约了阳气,出现了手足厥逆。这里的”结”是动词,是涉及到的意思,也就是牵扯到,张仲景指出的,结胸,热结膀胱,阳微结等均是这个意思.
为什么张仲景还说病如桂枝证,是什么原因,是出现了发热,自汗出等表现,并不是头项强痛,所以张仲景指出了头不疼,项不强,但是为什么这样说,因为经脉内的津液与阳气不能从胃肠道透散,就会出现向外透散的表现,会出现发热,自汗出,这里张仲景这样说是有依据的,不是废话。
说了这么多,真是这样的道理吗?因为张仲景这样说过“气上冲喉咽不得息”,就是患者自觉有气从脘腹上冲于咽喉,而感觉呼吸不畅。其实这就是经脉内津液与阳气逆行于心肺的表现。由于患者的表现都是在胸中,所以张仲景指出了“病在胸中”如果真的是疾病在胸中,岂有用吐法之治,如果真的是寒束肌表的,胸中表现,张仲景会用青龙汤治疗,不会使用吐法,吐法只是用于胃内寒痰或者宿食内停的,因为张仲景说过“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散”说明了本条文的寒痰是停聚于上脘的胃中,这里的道理与前一条文的寒饮内停胃内是一个道理,十枣汤能治疗寒饮停胃,也能治疗悬饮胁痛,瓜蒂散也是这样,既能治疗寒痰内停,也能治疗宿食。
至于服用方法,张仲景提出了温顿服之,不吐者,少少加之,得快吐后,止后服。这里的吐法不同于十枣汤的逐下法,一天之内不能再次使用,而吐法可以随时加量,直到得快吐。其次,张仲景还提示了“亡血虚家,不可用瓜蒂散”,说明了吐法也是容易耗伤人体的津血的。与十枣汤一样,只能用于实证,不能用于虚证。对于方药,使用了瓜蒂,赤小豆,豆豉三味药,可以参考有关资料,在此不再论述
3· 寒凝温散法
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。吴茱萸汤
少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之
干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
呕而胸满者,吴茱萸汤主之
吴茱萸(汤洗七遍,一升)人参(三两) 大枣(擘,十二枚) 生姜(切,六两)
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
寒凝温散法适用于饮食过于寒凉,寒性凝滞,导致经脉的腠理闭塞,津液与阳气不能正常的透散于胃肠道内,寒性收引,导致胃肠道过度收缩,两点使得胃肠道收缩而凝滞不行,胃气不降而上逆。出现了以呕吐为主要表现的寒凝胃脘的病机。
在伤寒论一书中,呕吐的条文甚多,398条文,就有50条中有呕一证,可以看出引起呕吐的病机太多了,张仲景依此也指出“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”,这是圣旨,而本方证使用吴茱萸汤,三条文都有呕,所以本方证不仅仅是治疗寒凝的方剂,也是降逆的好方。
其次,在张仲景的认识中,呕证的出现也提示了一个问题就是顾护肾气的作用机理。肾主封藏,胃气的下纳是肾气封藏的作用,前面已经提到了,腐熟收缩是卫气的作用,吸收扩张是脾运的作用,只有下纳是肾气的作用,很多方剂中都是呕吐加用人参,例如小柴胡汤,半夏泻心汤,厚姜半甘参汤,干姜黄芩黄连人参汤,吴茱萸汤,理中汤等均与胃肠道有关,均使用了人参,其次,张仲景还在方剂中使用半夏与人参配伍的方剂也不少,也是在于降胃气。
对于此方证,很多的医家都认为是厥阴病方,因为出现在厥阴病篇中,还是没有明白张仲景的处方思维,三条文都与呕吐,说明了与阳明胃肠道有关,张仲景也指出了属于阳明的范围,但是,还提到了少阴病,这是为什么?很多不明白了,少阴病是居于经脉与络脉内的精微物质,精微物质的输运靠络脉来完成,透散全身是靠经脉来完成,如果寒凝阳明的胃肠道,导致了寒凝血脉的腠理,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散,那么,经脉内正常应该透散的津液与阳气,怎么办,找地方呗,出现了一系列表现:
手足厥逆,是经脉与络脉内的津液偏盛,制约了阳气,阳气不能正常的温通透散,肢体失温。
烦躁欲死,是经脉内的津液与阳气不能内行,不能外达,充斥于心包,上逆于头引起的。头痛者,寒凝胃脘,经脉内的津液与阳气逆传上达,充斥于上行支引起的
胸闷者,急剧的寒凝,导致了经脉内应该正常透散的津液与阳气来不及透散,充斥于心包出现了胸满。为什么提示少阴病,是因为脉内的气血津液都属于少阴病范围,并且涉及到神明,所以称之为少阴病。这里面一定要区分阳明与少阴之间的关系,阳明是指胃肠道的部位,少阴是指脉内的气血津液神.
对于呕吐,张仲景指出了三种不同的呕吐,分别是食谷欲呕,呕吐,干呕吐涎沫等。
呕吐,寒凝于胃,胃气上逆,出现呕吐说明了病急,胃内有物,出现了呕吐,
干呕,吐涎沫是指只是干呕,吐不出什么来,是因为不能吃饭,胃内无物,只能干呕,就是呕吐也是胃内的胃液涎沫,说明了病情比较重。
食谷欲呕,是说明了病情比较缓,能够吃饭咽下,但是由于胃气不降,还是想呕吐,这里是指欲呕,就是想呕吐,但是也吃不多,说明了病情较轻。(干姜黄芩黄连人参汤是食入口即吐)
在这三条文中,张仲景还展示了另外一个途径,就是由于上焦不利,引起的呕吐,食谷欲呕使用吴茱萸汤治疗,服药后反而呕吐更厉害了,这时候,张仲景的辩证思路确实认为是由上焦引起的,上焦哪里?是肺,是由于肺气失于宣降,气机失调引起的食谷欲呕,是小柴胡汤的方证,张仲景自己已经说过“上焦得通,津液得下,胃气因和”。由于吴茱萸汤是治疗寒凝而呕的病机,而小柴胡汤的喜呕或者呕吐,是由于肝失疏泄,肺气失宣降导致的气机升降失调引起的呕吐,使用吴茱萸汤只是散寒降逆是不行的,虽然小柴胡汤方剂中也有生姜,大枣人参,但是,不同的是吴茱萸汤是吴茱萸为主药,散寒降逆,而小柴胡汤使以柴胡半夏为主药,升降气机。
吴茱萸汤的组成就是简单的四味药,但是效力却很宏大,方剂中重用生姜与吴茱萸合用,温中散寒,降逆止呕,苦降辛开,峻行卫气,行经脉,开腠理,使得胃肠道表面血液循环加速,经脉扩张,腠理开放,经脉内的津液与阳气得以透散外出,使得阳明胃肠道得以温养。为了防止耗伤气阴,加用人参大枣补养气阴,人参补益肾气,加强封藏之性,防止吴茱萸生姜开腠理太过,引起脉内的津液不足.此方可以用于饮食寒凉引起的呕吐,胃痛,腹泻等症。
2020-09-07 08:50 9楼
2·1·3 血分实证
血分实证是指经脉内行支中关于血分具有实证的邪气,包括瘀血,血热等导致出现了一系列与血分有关的,与神志有关的疾病。在伤寒论一书中,根据阳明病的条文可以看出,血分实证包括瘀血证与出血证两种,本来热入血室也属于血分实证的范围,但是张仲景在诊疗上偏重于从气分来解决,因此单独的列为一篇,此处只是论述瘀血与出血两种。
1· 瘀血证
阳明瘀血证是张仲景根据阳明多气多血的道理,结合了对经脉与络脉的认识,使得医家更深入的理解血分的辨证论治。很多的教科书都把蓄血证的条文归属于太阳病的范围,这是错误的的,因为张仲景说过这样的话“以太阳随经瘀热在里”,很多的医家看到了太阳随经,就认为是太阳病了,因为没有明白经脉与络脉的运行导致的。其次,张仲景的对条文中字的编写是很明确的,这里用的是瘀热在里,这里的里就是指阳明,不是指太阳,这一点必须要明白。
前面我们已经讲到了经脉的循行,但是还要明白经脉正常的循行,什么是顺行,什么是逆行,为什么会出现逆行,逆行会出现什么表现,我们都要弄明白才行。气分实证我们提到了很多的逆行的,但是,血分实证更会出现逆行,所以,在血分实证中提到了神明被扰的表现,就是这个道理。
瘀血证的辩证分为两种,一种是针对阳明血分的血室,一种是针对大肠,这也是张仲景的一种分类方法,因为张仲景指出了“血自下,下者愈”这里的血下是从哪里下,这是应该考虑的问题,张仲景没有指出来,我们要明白,张仲景这里提到了热入血室出现的神志表现,这就说明阳明病的血分要下,男士就要从大肠得下,女士则是从血室得下,这是血分中瘀血排出的途径。
阳明病血分的辨证论治,需要明白经脉的内行支的运行情况,从心包开始,内行于整个胃肠道,一个经脉分为了四个分支,分别是别入胃分支,别入小肠分支,别入大肠分支,别入胞宫分支,这四个分支共同接受者经脉内的津液与阳气的温养,而病理上,这四个分支出现了疾病,对于学分来说,都能引起经脉内的津液与阳气,逆传上达,可以过多的运行其他三行支,例如气化支的心烦胸闷,上行支的神昏谵语,外行支的汗出潮热等,所以在理解血分辨证以前,一定要明白经脉的运行。
明白了阳明血分瘀血证的 定位循行以及排出途径,就对阳明血分实证的瘀血证有所新的了解,以后分析条文就简单了。
瘀热如狂证
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
桃仁(去皮尖,五十个)大黄(四两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)芒硝(二两)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
本条文有很多需要注意的地方,我们一个一个的分析才能明白其中的道理。
第一 太阳病是如何引起阳明血分瘀热的?
我们说过,太阳与阳明相表里,太阳为表,阳明为里,这是定律。其次,表里同病先治其表,后治其里。太阳病是即便感受了寒邪以后,寒束腠理,肌表失温,内郁于经脉内的津液与阳气,充斥于经脉内,不得外透,随着经脉逆行于心包,偏向于阳明的内里,过多的阳热之气从阳明胃肠道透散,使得阳明胃肠道内的经脉腠理被灼伤,形成了经脉内的阳热之气外不得透散,内不能透散,出现了上充于心包与头脑的表现,出现了如狂表现。这就是有太阳随经入里的病机。为什么说是瘀热?张仲景自己说过“所以然者阳气重故也”就是指经脉内的阳热之气太盛了,心阳吸附于心血之中,心血聚集,阳热充盛,形成了瘀热,这就是张仲景对经脉内出现瘀热的理解。
第二 热结膀胱是什么道理?
张仲景在此条文中指出了热结膀胱,出现了三个误解,一是说明太阳病与膀胱经有关,二是太阳蓄血证与膀胱有关,三是很多医家对此存疑不明白为什么。我们知道,经脉的运行,起始于心包,终结于下焦肾与膀胱。卫气运行,能开腠理以出汗,也能开腠理以利尿,但是这里张仲景为什么会说热结膀胱呢?这就是告诉我们,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,外不得透散,内不能透散,只能出现上冲下迫,邪热上冲则如狂,下迫津液从肾外出,所以出现小便利。这里的结,应该念ji,不能念jie,是动词涉及到的意思,而大便秘结的结是名词干结,不一样,需要注意。在这里是指经脉内的邪热涉及到膀胱气化,出现了过度的排泄。这里是张仲景让我们明白形成如狂与小便利的关系都与经脉有关。
第三 少腹急结的病机
少腹急结是指少腹部位具有拘急结聚的感觉,也就是指患者感觉收缩牵拉的感觉,这是为什么?阳明内里包括胃肠道,不仅是指胃脘部位,也指大小肠以及胞宫三个方面,但是经脉内的阳热之气内行于阳明,不仅在胃中,还下行于大小肠,或者胞宫,从这三个方面透散经脉内的津液与阳气,导致过多的阳热之气灼伤腠理,使得经脉内的气血津液充斥于经脉的内行支中,想从大肠或者胞宫排泄,所以患者表现为少腹急结。少腹急结说明了经脉内的邪热从下寻找排泄的途径,张仲景也借此指出“血自下,下者愈”,也是一种借机排泄的治疗方法。
第四 为什么这里指出先解外?
本条文中张仲景指出了太阳病不解,说明了太阳表证还没有痊愈,出现了变证,这里有两点,一是真的表未解,需要先解表,所以指出“其外不解者,尚未可攻,当先解其外”,这里怎么判断是表未解,张仲景没有说明白,我们结合太阳病来说,可能具有发热,恶寒,肢体疼痛等表现。外解使用什么方剂,张仲景没有说明,表里同病使用桂枝汤。二是张仲景让我明白什么时候使用攻下法,患者发热,表证有发热,但是瘀血如狂也会出现发热,,表证也会出现小便利,此处也会出现小便利,怎么判断,张仲景告诉我们出现“但少腹急结”才能使用攻下法。
总之,本条文是经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,出现了经脉的三行支的表现,上冲的如狂,下迫的小便利,内瘀的少腹急结,当然还应该具有发热,口干,舌红苔黄,脉数等表现。治疗应该使用泻下法,使得经脉内的阳热之气通过阳明得以排泄。方剂中使用大黄通泻腑实,以通泻大便,佐以芒硝渗透泄热,芒硝能够让胃肠道表面渗透增加,让经脉内的邪热得以外泄,但是,腠理闭塞怎么办,张仲景使用桂枝来辛开腠理,有利于经脉内津液与阳气的透散,与大黄合用引血下行,与芒硝合用透散瘀热,便痛热泄,还有淤血,佐以桃仁活血化瘀,与桂枝合用化瘀通脉,有利于疏通脉道。使以甘草缓和诸药。全方五味各司其职,相互配合,共同发挥相应的作用,使得邪去而经脉通行正常,内外上下恢复正常。
瘀热发狂证
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。
水蛭(熬)虻虫(去翅足,熬,各三十个)桃仁(去皮尖,二十个)大黄(酒洗,三两)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。
前面提到了阳明病的瘀血如狂的分析,本条文比其更深,到了发狂的地步。这是为什么,与前面是一个道理,只不过是瘀阻的厉害,经脉的内行支不能正常的运行,导致经脉内的心阳之血逆行于心包,扰及心神,出现了神明错乱的表现。
张仲景在此条文中阐述了形成瘀热发狂的发病机理,这也为我们理解形成阳明病指明了方向。我们有必要来分析一下疾病是如何从表入里的发生发展的。张仲景指出了“太阳随经”,在这里我们要明白太阳的病位,为什么张仲景说太阳随经?什么是随经?这里的经是指什么?这些问题都要明白。太阳的病位是在肌表,但是作用于肌表的是经脉的外行支,经脉由心包开始遍及全身肌表,经脉内的津液与阳气从经脉的腠理处丝丝透散于经脉之外,起到营养的作用,感受寒邪以后,经脉内的心阳之热不能正常的透散,导致经脉内的心阳之血与津液逆行于经脉的内行支中,使得大量的津液与阳气从阳明胃肠道来透散,导致了腠理闭塞,使得经脉内的心阳之血瘀结于里,出现了少腹硬满急结,经脉内的津液与阳气外不能透散,内不能透散,上充于心脑则心烦发狂,下迫津液出于肾则出现小便自利。
张仲景用“太阳随经,瘀热在里”八个字高度的概括形成阳明瘀热发狂的发病机理。叶天士明白其中的道理,用了“逆传心包”来指出了传经的道理。
病机明白了,我们看看形成的原因。太阳病六七日,表证仍在,这里张仲景指出虽然发狂,但是仍然有表证之发热,恶寒,体痛等表现,这里说明了两点,一是表证未解,二是瘀热迫津外出引起。但是张仲景却指出了“脉微而沉,反不结胸”,表证仍在但是不是脉浮,反而出现脉微而沉,这是为什么?因为结胸是病发于阳,误用下法后,阳气内陷,灼伤肌肉引起心下硬满而痛,但是此处也是发于阳而内传,只不过阳热之气灼伤腠理,没有达到结胸的程度,所以说“反不结胸”。怎么得知是发于阳而内传,本来是表证仍在应该脉浮,此处反而“脉微而沉”,为什么会出现这样的脉象?其实这里的脉微而沉是由于经脉内的津液与阳气不能外达肌表,内不能透散于胃肠道,导致经脉内的瘀热迫津外出,出现了经脉内津液运行加速的表现,津液不能正常的向外透散,则过多的下行于肾中,以找途径向外排泄,所以出现了脉微而沉,小便自利。张仲景在本条文中提到了“反不结胸”是指出同样是病发于阳,但是结胸是阳热之气灼伤肌肉引发的疾病,而瘀热则是阳热之气耗津伤液,导致热伤腠理,瘀热充斥于经脉内,上扰神明引起的疾病。结胸是借助素有的胃病做为出口引起,而蓄血证则是没有出口,在经脉内上冲下迫。
提到了表证仍在的问题,我们不禁想起了桃核承气汤的条文,张仲景在桃核承气汤条文中指出了有表证的不能用桃核承气汤,而抵挡汤方证则指出了表证仍在,这是为什么?是因为桃核承气汤根据张仲景用药来看是血中热盛,使用芒硝来泄热,如果表未解,使用芒硝泄热则表更不愈,只有表解后,使用泄热药物才能清解血中之热。而抵当汤方证则是表未解,经脉内的津液与阳气,以津液偏盛为主,热像不是很重,但是由于瘀热阻滞于经脉的内行支,使得经脉运行不畅,不论有无表证,均要先治疗其内里的瘀热。进一步讲,桃核承气汤方证病机还没有真正的瘀阻,只是瘀热,而抵当汤方证出现了瘀阻经脉,所以如狂发狂有轻重之别。
对于用药,桃核承气汤由于热重瘀轻,单独的使用大剂量的桃仁就能活血化瘀,而针对瘀热较重的抵当汤方证,张仲景采取了使用虫类药来加强活血化瘀的作用,减少了桃仁的用量,使得经脉内的瘀热能够快速的溶解血瘀,有利于经脉的运行,减少瘀热对心脑的充斥。
写到这里,我们明白了一个道理,在过去,都知道张仲景治疗神昏谵语,是采用大承气汤来通腑泄热,但是没有明白逆传心包的两个方剂,就是桃核承气汤与抵当汤,对于表邪入里的神志不清如狂者是热盛的,发狂是瘀盛的选择治疗上,都知道是采用安宫牛黄丸,其实张仲景的这两个方剂才是对症之方。
对于小便自利,这里的小便自利并非单指小便通畅,而是小便频数,虽小便频,但是没有尿急尿痛,其次,还指小便自出,不能控制,由于瘀热内迫津液外出,本身瘀热上扰神明,下不能固涩而自出不知。张仲景这里加上一个自,就是指出了患者出现小便不能控制的情况。
对于神志的治疗,张仲景从气分泄血分之热,并不是采取凉血的治疗方法,腑实热结之神昏谵语,采取大小承气汤来泄热通腑。瘀热经脉之如狂发狂,采取桃核承气抵当汤来通瘀泄热。通过分析可以看出,不是我们认为张仲景不会治疗热病神昏,而是我们后人没有明白传经入里的真正机理。没有明白方剂的配伍机理。
瘀热发黄证
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
本条文重点指出了瘀热导致身黄的证治,对于瘀热引起的如狂,发狂都能明白,但是发黄不好理解,在本条文中,张仲景指出了发黄的两种不同的辨证方法,是通过小便的通利与否,来说明是湿热还是瘀热。但是,不论是湿热还是瘀热,均与血分有关的,但是,张仲景在这里却提到了“为无血也”,这里的无血是指没有血分的热证,并不是没有血。基于辩证思维,身黄,伴有脉沉结,兼有小便不利就是寒湿引起的发黄,是没有瘀热在里的发黄的,所以无血就是没有瘀热的意思。相同的道理,张仲景还提到了“此无阳也”,对于无阳,张仲景提到了五处,说的并不是没有阳气,而是没有阳气的表现,或者没有涉及到阳的病变。在这里的无血也是一个道理。这是张仲景的辩证思维,值得我们思考。本条中指出了小便自利,说明了瘀热迫津外出引起的小便自利,还是由于上冲下迫中阻。
对于瘀热发黄,张仲景没有说明病机,但是结合张仲景的言语,可以看出来,“血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄”,虽然是不一样的病因病机,但是机理是差不多的。这里张仲景提到了用抵当汤来治疗,说明了发黄的病机还是与瘀热有关,我们就要明白形成发黄的机理。瘀热在经脉内不得正常的透散,上冲下迫中阻,出现了上冲的如狂,下迫的小便自利,中阻的少腹硬。那么,主要的表现发黄,脉沉结就要仔细弄明白了。
为什么发黄?经脉内的瘀热妄行,导致阳热之气外不能从表透散,内不能从胃肠道透散,过多的瘀热充斥于肌肉间的经脉内,导致热伤筋脉,瘀阻失养,出现了肌体的肌肤熏黄不泽。如同烤馒头一样的道理。通过发黄来看病人瘀热时间较久,肌表失养的程度。当然这里的发黄还要看发黄的颜色,如果是鲜黄,说明了瘀热外迫于肌表,虽然不能透散,充斥于肌表出现了发黄,如果是萎黄则是经脉运行不畅,津液不足,肌表失养引起的。
为什么脉沉结?针对瘀热妄行,应该是一派热象,但是,对于抵当汤方证,却表现为脉沉结,或者脉微而沉,说明了瘀热的脉象是脉沉。为什么脉沉?张仲景说“脉得诸沉,当则有水”但是,张仲景在阳明病篇提到了多次的脉沉,主要原因是阳明多实热,与伤津耗液有关,津液亏虚,血行缓慢,加上腠理闭塞,才能出现脉沉,如果没有腠理闭塞,阳明是脉大的。脉沉对于瘀热来说,就是伤津耗液严重了,为什么,小便自利的结果。
本条文主要指出了五个主要的辨证要点,分别是身黄,脉沉结,加上如狂(上冲),小便自利(下迫),少腹硬(中阻)。也可以是身黄是瘀热外熏引起的,简称为外熏。
瘀热发热证
发热一:
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤
本条文可以说是张仲景的一个病例的治疗经过,以及辩证思路。
病人来诊,根据问诊表现没有出现表里的症候,只有出现了发热一个症候,并且七八天不见好转。这里我们考虑张仲景的思维,发热,没有恶寒汗出肢体疼痛的表现,说明了没有表证。发热,没有出现口渴,便秘等里证,说明了没有里证,这就是张仲景开始说的没有表里证的原因所在。
其次,患者发热七八天,但是脉象却是脉浮数,脉浮数应该是中风脉象或者风热表证脉象,正常的思维应该使用发汗法,但是这里张仲景根据表现推理,可以使用下法,因为前面已经提到了没有表里证,那么,为什么会发热七八天不见好转,说明了发热不是因为外感,,所以张仲景在用词上使用了“虽xxx者,可下之”,这里面的思维可能是这样的,当时表现没有表里证,那么怎么引起的发热不退?脉浮数一是表证引起的,二是热越引起的(阳明病,发热、汗出者,此为热越),就是经脉的内行支上逆而行,通过肌表透散,张仲景称之为热越,通过肌表逆行入归于里,张仲景称之为传经转变,一个道理,只不过是一个入里,一个外出。
接着张仲景的思维再次改变,考虑,假令已经使用泻下法治疗了,腑气已经通达,但是患者的脉象仍是脉数,这又说明了,先前的使用泻下法治疗发热不退的思维是不对的,这是患者来诊时的第一次治疗,没有效果,看来是还是没有把握住病机。
脉数不解,发热不退,仍然是这样,还出现了消谷善饥的表现,是因为经脉内的阳热之气通过胃肠道来透散了,为什么?是因为使用泻下法后,阳明胃肠道空虚了,发于阳,则使得经脉内的阳热之气与阳明相合,出现了消谷善饥,这时候怎么治疗,张仲景没有说明,可能是根据发热不退,消谷善饥的表现,按照阳明病的气分热实证来治疗。
再接着,第二次治疗还是不见好转,经过六七日,患者再次来诊,我们的辩证思维不能再次停留在表里证的问题上,患者还是发热不退,这里的发热不退是什么原因引起的?张仲景的思路还是根据表现来判断病机。此时患者出现了不大便,这里的不大便是因为大便秘结下不来,还是什么原因?张仲景这里为什么说不大便?看来是患者出现了少腹坠胀不适,想排大便但是排不出来的感觉,张仲景称之为不大便,考虑到此表现,一下子明白了形成发热不退的道理,是由于经脉内的瘀热中阻于阳明,导致热越引起的发热不退,可以使用抵当汤来治疗。
通过这个病例,我们可以看出张仲景的辩证思维,每个人的治疗都不可能是一帆风顺的,这个患者经过三番五次的治疗,终于找到了引起发热不退的病机。
说到这里,我们不禁要问,不是抵当汤方证病机是由于瘀热引起的,什么上冲下迫中阻的,但是这里为什么没有什么狂证,小便自利的表现?这就是张仲景编写此条文的原因所在。我们知道,疾病的发生有常有变,不可能按照一个思路得病,但是这个患者出现了发热不退,说明了经脉内的阳热之气能够正常的透散,但是,由于阳明内里的瘀阻,导致出现了热越的表现,没有表现为上冲下迫中阻的明显表现,最后还是通过不大便,来确诊了发热不退的病机。这也就是为什么张仲景提到的脉数不解了。张仲景把这个治疗经过只不过用这一段话给总结了。
一个是脉数不解,一个是脉沉结,一个是脉微而沉,三个脉象,提示的是一样的病机,这是为什么?主要是对瘀热的深刻理解,主要有两个含义,一是说明了腠理的通畅与否有关,通畅了热透津出而脉数不解,不通畅了热迫津液而小便自利,出现上冲下迫的表现。二是说明了血行的通畅与否有关。脉数不解的血行加速有关,而脉沉的津液下迫,血行缓慢,现在医学来说,就是到了弥漫性血管内凝血地步。
写到这里,不禁感叹张仲景的灵活的辩证思维,真的是有时候一个表现改变所有的推断。
发热二:
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸
水蛭(熬,二十个)虻虫(熬,去翅足,二十个)桃仁(去皮尖,二十五个)大黄(三两)
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
本条文是指感受寒邪以后,阳气内束于经脉内,逆行进入到阳明胃肠道,瘀热中阻于阳明胃肠道,使得经脉运行不畅,出现少腹满,经脉的内行支不能正常的循行,使得内行支的瘀热逆行心包,热越于外行支以透散阳热之气,出现了发热的表现。
按照正常的思路,经脉的腠理闭塞是全身性的,应该出现小便不利,此时却出现小便自利的表现,说明了经脉内的瘀热迫津外出导致的,所以张仲景在这里指出了是“为有血也”前面是无血,此条却是有血,说明了是血分瘀热引起的,治疗血分瘀热,当用泻下法,使得瘀热通过泻下法而能解决。
针对这样的情况,张仲景为了防止医家再次误治,因为是因为瘀热引起的发热,不能单纯的使用泻下药,还得使用通瘀泻下药,使用抵当丸来治疗,不可使用其他的方药。对于不可余药,历来很多的说法,但是,针对血分瘀热,不能使用其他的药物,才是本意,由于瘀热引起的发热,能够持续很长时间,所以针对体弱的患者,采取了抵当汤改用丸剂的治疗方法,使得药物作用持久,专注于祛瘀泻下,通过阳明而解。用汤者,取其迅速发挥作用,用丸剂取其缓慢祛邪,不伤正气。
本方证特殊的煎煮方法,为什么特殊,先是捣为散,制成丸剂,再取一丸水煎,水煎的时间还不是很长,把一升水煮成七合,一次性的温服,一天之内就会下血排出,如果不下血的,可以继续服用,可以看出,张仲景用药上还是防止伤及正气的意思。
本方证针对瘀热引起的发热,考虑到身体虚弱,不能伤及正气,采取了缓治法。分为三点,一是使用丸剂,二是使用粉煮少量法,三是一日服用一次的服法,其目的就是缓缓地发挥作用,不伤正气而祛邪气。
瘀热喜忘证
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之
本条文是指由于瘀热引起的喜忘证。
此条文需要明白几个问题,一是关于阳明证,一是关于喜忘,一是关于大便黑。
关于阳明证,对于证,张仲景提出了桂枝证,柴胡证,阳明证,太阳证,少阳证等,可以看出张仲景已经把六经都分别设立了各自的主要症候,这里的证不仅仅是指每篇的总纲,还有条文里面的一些症状。例如,阳明证,在总纲中指出了胃家实,这三个字只是指出了阳明病的总病机是多实证。说明表现,这就要结合条文了,对于阳明证,张仲景分为了阳明表证与里证。分别为外证表现的身热汗自出,不恶寒反恶热,濈然微汗出。内证表现的口大渴,大便难。脉证的脉大,所以如果在临床上见到了这些表现,就可以定位阳明证。其他的五病是一样的。
对于证,张仲景提到了桂枝证,柴胡证等药物证,也就是使用药物的指证,错,是使用方剂的指证。单独的一味药只是针对一个点,不是针对一个面,只有固定的方剂才能使用广泛的证。例如,桂枝证,假如是针对药物,桂枝通阳,具有通脉,化饮,散寒,止痛,化瘀等作用,你如何针对使用他的证,虽然近代黄煌教授提出了药物征,但也是只是某一些药物,所以要想把所有的药物都加征是不可能的,只有对方剂的表现设立为专门的指证,是最有效的。也就是说,张仲景指出的证是对一个疾病或者方剂进行分类的方法,是辨治的要点,用方的诀窍。例如:柴胡证仍在者,就是指小柴胡汤方证仍然存在的,并不是单独使用柴胡的表现。
所以本条文指出的阳明证就是指前面提到的内外脉证,具有发热,汗出,恶热,口渴,便秘,脉大等表现,就是作为阳明病的指证。也就是辨证要点。
关于喜忘,历代有不同的认识,但是多数时认为是患者表现为忘事,记性不好为主。例如 方有执 《伤寒论条辨》说:喜忘,好忘前言往事也 ” 新编五版高等医药院校教材 《伤寒论讲义》亦解为:“喜忘即健忘之意”,虽然众说纷纭,但是一点是共同点,就是忘事。不知道一千多年来的医家怎么想的。喜,《说文解字》指出“乐也”,就是高兴,喜欢,舒服之意。那么用在这里是什么意思?忘《说文解字》是指“不识”就是指不认识,记不清楚,忘记的意思。两个字合并一块,是什么意思?现在的学者都认为是健忘。但是这样认为是错误的,一错一千年。张仲景伤寒论中使用喜字,也就十几处,但是都是“以某某为高兴舒服”,少阳病的喜呕,就是为呕吐出来为舒服,喜太息是以深吸气呼吸为舒服,喜唾者就是把口水吐出来舒服,所以张仲景使用喜就是“以某某表现为舒服”。在这里喜忘就成健忘了,瘀热妄行会出现喜忘?其实就是患者出现胡思乱想,失眠,考虑问题多,注意力不集中,能记起几十年前的事等等,这些表现其实就是如狂发狂的轻症,也是神志异常的一种,明确的说就是患者考虑的多,不是健忘而是考虑问题多,不好睡眠,以想忘记为舒服。
瘀热妄行于经脉内,外不得透散,内不得透散,只能是上冲下迫,上冲扰神明,下迫迫津液外出而小便自利,面对相同的病机,相同的方剂,而对于喜忘却形成了不同的认识,不是健忘,而是以忘为喜。喜忘只是如狂发狂的轻症,瘀热妄行,只有实证 ,没有虚证,不同的只是对病机的认识不够。
关于大便色黑的问题,大便色黑有两种,一是服药前大便色黑,一种是服药后大便色黑,服药前是瘀热瘀阻于阳明,导致瘀血外出引起的,服药后是活血化瘀使得瘀血得以排出的表现。在本条文中,是阳明瘀热内阻,迫血妄行出现的,由于出血日久,所以出现黑血便。由于是具有阳明证,所以大便是秘结的,由于胃肠道内的出血,使得大便虽干,但是反而容易泻下。所以张仲景最后说道大便反易是因为大便色黑。
为什么说道是由于瘀热迫血妄行引起的喜忘,但是为什么没有如狂发狂,这里面有原因,是因为瘀热迫血妄行,引起了胃肠道的出血,使得经脉内的瘀热能够得以外泄,所以经脉内的瘀热不再像如狂发狂那样明显,这就是张仲景指出“久瘀血”,从而指出前面的如狂发狂是新发之瘀热,而喜忘则是时间久了,瘀热迫血妄行,从胃肠道出血引起瘀热外泄,所以能够维持很长时间的瘀热轻症。
瘀热痛经证
妇人经水不利下,抵当汤主之《金匮要略》
本条文是在金匮要略妇人篇的,今为了便于理解抵当汤的发病机理,故分析于此。前面我们都明白了瘀热引起的神志表现,发热表现,发黄表现,但是张仲景用于瘀热引起的。看条文简单,只有十二字,起初余认为是闭经,但是后来仔细分析,并非闭经,而是痛经。其一,经水通下不顺利,“不利下”是指不能正常顺利的排下,如果是闭经就可能写经水不下,这里的利是指顺利,可以见于膜性痛经。其二,由于不能正常的排出,势必引起腹痛,所以我设定为瘀热痛经。当然,也可以用于突然引起的闭经,同时伴有瘀热表现的。
得知是痛经,我们分析引起的原因,经水不利下,说明月经是排泄不通畅,经血的下是因为热,排出不畅是由于瘀血内阻,是由于瘀热阻结于胞宫,使得瘀血不能正常的排出,出现了所谓的经水不利下。
说到这里,我们不仅要想,张仲景指出的阳明瘀热,主要的是瘀热内结于阳明胃肠道,男性患者就会出现少腹急结,甚至大便色黑的情况,女性患者就会出现痛经的存在。均是瘀热从排泄口在寻找出路的道理所在。
对于瘀热痛经的出现,我们还要结合前面瘀热上冲下迫的表现,可能患者在经期会出现烦躁易怒,如狂发狂,或者喜忘的神志表现。这也就是说,张仲景设立了多首治疗痛经的方剂,此条文的编写还是要结合前面的关于抵当汤的条文一起考虑应用。
在阳明的内行支中,凡是涉及到经脉内的瘀热,不论表现在胃部,还是胆,或者是大小肠,胞宫,只要病机是瘀热,均可以用桃核承气汤或者抵当汤来通过阳明来清泻瘀热,使得瘀热男士从肠道排出,女士从胞宫排出,因为这是瘀热排出的途径.不论是上行支的如狂,发狂,喜忘,还是气化支的胸闷气喘,还是外行支的发热,身黄等,只要是瘀热引起的,都用这两个方剂,热重的用桃核承气汤,瘀重的用抵挡汤.如果瘀久阴虚者,用大黄蛰虫丸。
血分实证是指经脉内行支中关于血分具有实证的邪气,包括瘀血,血热等导致出现了一系列与血分有关的,与神志有关的疾病。在伤寒论一书中,根据阳明病的条文可以看出,血分实证包括瘀血证与出血证两种,本来热入血室也属于血分实证的范围,但是张仲景在诊疗上偏重于从气分来解决,因此单独的列为一篇,此处只是论述瘀血与出血两种。
1· 瘀血证
阳明瘀血证是张仲景根据阳明多气多血的道理,结合了对经脉与络脉的认识,使得医家更深入的理解血分的辨证论治。很多的教科书都把蓄血证的条文归属于太阳病的范围,这是错误的的,因为张仲景说过这样的话“以太阳随经瘀热在里”,很多的医家看到了太阳随经,就认为是太阳病了,因为没有明白经脉与络脉的运行导致的。其次,张仲景的对条文中字的编写是很明确的,这里用的是瘀热在里,这里的里就是指阳明,不是指太阳,这一点必须要明白。
前面我们已经讲到了经脉的循行,但是还要明白经脉正常的循行,什么是顺行,什么是逆行,为什么会出现逆行,逆行会出现什么表现,我们都要弄明白才行。气分实证我们提到了很多的逆行的,但是,血分实证更会出现逆行,所以,在血分实证中提到了神明被扰的表现,就是这个道理。
瘀血证的辩证分为两种,一种是针对阳明血分的血室,一种是针对大肠,这也是张仲景的一种分类方法,因为张仲景指出了“血自下,下者愈”这里的血下是从哪里下,这是应该考虑的问题,张仲景没有指出来,我们要明白,张仲景这里提到了热入血室出现的神志表现,这就说明阳明病的血分要下,男士就要从大肠得下,女士则是从血室得下,这是血分中瘀血排出的途径。
阳明病血分的辨证论治,需要明白经脉的内行支的运行情况,从心包开始,内行于整个胃肠道,一个经脉分为了四个分支,分别是别入胃分支,别入小肠分支,别入大肠分支,别入胞宫分支,这四个分支共同接受者经脉内的津液与阳气的温养,而病理上,这四个分支出现了疾病,对于学分来说,都能引起经脉内的津液与阳气,逆传上达,可以过多的运行其他三行支,例如气化支的心烦胸闷,上行支的神昏谵语,外行支的汗出潮热等,所以在理解血分辨证以前,一定要明白经脉的运行。
明白了阳明血分瘀血证的 定位循行以及排出途径,就对阳明血分实证的瘀血证有所新的了解,以后分析条文就简单了。
瘀热如狂证
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
桃仁(去皮尖,五十个)大黄(四两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)芒硝(二两)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
本条文有很多需要注意的地方,我们一个一个的分析才能明白其中的道理。
第一 太阳病是如何引起阳明血分瘀热的?
我们说过,太阳与阳明相表里,太阳为表,阳明为里,这是定律。其次,表里同病先治其表,后治其里。太阳病是即便感受了寒邪以后,寒束腠理,肌表失温,内郁于经脉内的津液与阳气,充斥于经脉内,不得外透,随着经脉逆行于心包,偏向于阳明的内里,过多的阳热之气从阳明胃肠道透散,使得阳明胃肠道内的经脉腠理被灼伤,形成了经脉内的阳热之气外不得透散,内不能透散,出现了上充于心包与头脑的表现,出现了如狂表现。这就是有太阳随经入里的病机。为什么说是瘀热?张仲景自己说过“所以然者阳气重故也”就是指经脉内的阳热之气太盛了,心阳吸附于心血之中,心血聚集,阳热充盛,形成了瘀热,这就是张仲景对经脉内出现瘀热的理解。
第二 热结膀胱是什么道理?
张仲景在此条文中指出了热结膀胱,出现了三个误解,一是说明太阳病与膀胱经有关,二是太阳蓄血证与膀胱有关,三是很多医家对此存疑不明白为什么。我们知道,经脉的运行,起始于心包,终结于下焦肾与膀胱。卫气运行,能开腠理以出汗,也能开腠理以利尿,但是这里张仲景为什么会说热结膀胱呢?这就是告诉我们,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,外不得透散,内不能透散,只能出现上冲下迫,邪热上冲则如狂,下迫津液从肾外出,所以出现小便利。这里的结,应该念ji,不能念jie,是动词涉及到的意思,而大便秘结的结是名词干结,不一样,需要注意。在这里是指经脉内的邪热涉及到膀胱气化,出现了过度的排泄。这里是张仲景让我们明白形成如狂与小便利的关系都与经脉有关。
第三 少腹急结的病机
少腹急结是指少腹部位具有拘急结聚的感觉,也就是指患者感觉收缩牵拉的感觉,这是为什么?阳明内里包括胃肠道,不仅是指胃脘部位,也指大小肠以及胞宫三个方面,但是经脉内的阳热之气内行于阳明,不仅在胃中,还下行于大小肠,或者胞宫,从这三个方面透散经脉内的津液与阳气,导致过多的阳热之气灼伤腠理,使得经脉内的气血津液充斥于经脉的内行支中,想从大肠或者胞宫排泄,所以患者表现为少腹急结。少腹急结说明了经脉内的邪热从下寻找排泄的途径,张仲景也借此指出“血自下,下者愈”,也是一种借机排泄的治疗方法。
第四 为什么这里指出先解外?
本条文中张仲景指出了太阳病不解,说明了太阳表证还没有痊愈,出现了变证,这里有两点,一是真的表未解,需要先解表,所以指出“其外不解者,尚未可攻,当先解其外”,这里怎么判断是表未解,张仲景没有说明白,我们结合太阳病来说,可能具有发热,恶寒,肢体疼痛等表现。外解使用什么方剂,张仲景没有说明,表里同病使用桂枝汤。二是张仲景让我明白什么时候使用攻下法,患者发热,表证有发热,但是瘀血如狂也会出现发热,,表证也会出现小便利,此处也会出现小便利,怎么判断,张仲景告诉我们出现“但少腹急结”才能使用攻下法。
总之,本条文是经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,出现了经脉的三行支的表现,上冲的如狂,下迫的小便利,内瘀的少腹急结,当然还应该具有发热,口干,舌红苔黄,脉数等表现。治疗应该使用泻下法,使得经脉内的阳热之气通过阳明得以排泄。方剂中使用大黄通泻腑实,以通泻大便,佐以芒硝渗透泄热,芒硝能够让胃肠道表面渗透增加,让经脉内的邪热得以外泄,但是,腠理闭塞怎么办,张仲景使用桂枝来辛开腠理,有利于经脉内津液与阳气的透散,与大黄合用引血下行,与芒硝合用透散瘀热,便痛热泄,还有淤血,佐以桃仁活血化瘀,与桂枝合用化瘀通脉,有利于疏通脉道。使以甘草缓和诸药。全方五味各司其职,相互配合,共同发挥相应的作用,使得邪去而经脉通行正常,内外上下恢复正常。
瘀热发狂证
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。
水蛭(熬)虻虫(去翅足,熬,各三十个)桃仁(去皮尖,二十个)大黄(酒洗,三两)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。
前面提到了阳明病的瘀血如狂的分析,本条文比其更深,到了发狂的地步。这是为什么,与前面是一个道理,只不过是瘀阻的厉害,经脉的内行支不能正常的运行,导致经脉内的心阳之血逆行于心包,扰及心神,出现了神明错乱的表现。
张仲景在此条文中阐述了形成瘀热发狂的发病机理,这也为我们理解形成阳明病指明了方向。我们有必要来分析一下疾病是如何从表入里的发生发展的。张仲景指出了“太阳随经”,在这里我们要明白太阳的病位,为什么张仲景说太阳随经?什么是随经?这里的经是指什么?这些问题都要明白。太阳的病位是在肌表,但是作用于肌表的是经脉的外行支,经脉由心包开始遍及全身肌表,经脉内的津液与阳气从经脉的腠理处丝丝透散于经脉之外,起到营养的作用,感受寒邪以后,经脉内的心阳之热不能正常的透散,导致经脉内的心阳之血与津液逆行于经脉的内行支中,使得大量的津液与阳气从阳明胃肠道来透散,导致了腠理闭塞,使得经脉内的心阳之血瘀结于里,出现了少腹硬满急结,经脉内的津液与阳气外不能透散,内不能透散,上充于心脑则心烦发狂,下迫津液出于肾则出现小便自利。
张仲景用“太阳随经,瘀热在里”八个字高度的概括形成阳明瘀热发狂的发病机理。叶天士明白其中的道理,用了“逆传心包”来指出了传经的道理。
病机明白了,我们看看形成的原因。太阳病六七日,表证仍在,这里张仲景指出虽然发狂,但是仍然有表证之发热,恶寒,体痛等表现,这里说明了两点,一是表证未解,二是瘀热迫津外出引起。但是张仲景却指出了“脉微而沉,反不结胸”,表证仍在但是不是脉浮,反而出现脉微而沉,这是为什么?因为结胸是病发于阳,误用下法后,阳气内陷,灼伤肌肉引起心下硬满而痛,但是此处也是发于阳而内传,只不过阳热之气灼伤腠理,没有达到结胸的程度,所以说“反不结胸”。怎么得知是发于阳而内传,本来是表证仍在应该脉浮,此处反而“脉微而沉”,为什么会出现这样的脉象?其实这里的脉微而沉是由于经脉内的津液与阳气不能外达肌表,内不能透散于胃肠道,导致经脉内的瘀热迫津外出,出现了经脉内津液运行加速的表现,津液不能正常的向外透散,则过多的下行于肾中,以找途径向外排泄,所以出现了脉微而沉,小便自利。张仲景在本条文中提到了“反不结胸”是指出同样是病发于阳,但是结胸是阳热之气灼伤肌肉引发的疾病,而瘀热则是阳热之气耗津伤液,导致热伤腠理,瘀热充斥于经脉内,上扰神明引起的疾病。结胸是借助素有的胃病做为出口引起,而蓄血证则是没有出口,在经脉内上冲下迫。
提到了表证仍在的问题,我们不禁想起了桃核承气汤的条文,张仲景在桃核承气汤条文中指出了有表证的不能用桃核承气汤,而抵挡汤方证则指出了表证仍在,这是为什么?是因为桃核承气汤根据张仲景用药来看是血中热盛,使用芒硝来泄热,如果表未解,使用芒硝泄热则表更不愈,只有表解后,使用泄热药物才能清解血中之热。而抵当汤方证则是表未解,经脉内的津液与阳气,以津液偏盛为主,热像不是很重,但是由于瘀热阻滞于经脉的内行支,使得经脉运行不畅,不论有无表证,均要先治疗其内里的瘀热。进一步讲,桃核承气汤方证病机还没有真正的瘀阻,只是瘀热,而抵当汤方证出现了瘀阻经脉,所以如狂发狂有轻重之别。
对于用药,桃核承气汤由于热重瘀轻,单独的使用大剂量的桃仁就能活血化瘀,而针对瘀热较重的抵当汤方证,张仲景采取了使用虫类药来加强活血化瘀的作用,减少了桃仁的用量,使得经脉内的瘀热能够快速的溶解血瘀,有利于经脉的运行,减少瘀热对心脑的充斥。
写到这里,我们明白了一个道理,在过去,都知道张仲景治疗神昏谵语,是采用大承气汤来通腑泄热,但是没有明白逆传心包的两个方剂,就是桃核承气汤与抵当汤,对于表邪入里的神志不清如狂者是热盛的,发狂是瘀盛的选择治疗上,都知道是采用安宫牛黄丸,其实张仲景的这两个方剂才是对症之方。
对于小便自利,这里的小便自利并非单指小便通畅,而是小便频数,虽小便频,但是没有尿急尿痛,其次,还指小便自出,不能控制,由于瘀热内迫津液外出,本身瘀热上扰神明,下不能固涩而自出不知。张仲景这里加上一个自,就是指出了患者出现小便不能控制的情况。
对于神志的治疗,张仲景从气分泄血分之热,并不是采取凉血的治疗方法,腑实热结之神昏谵语,采取大小承气汤来泄热通腑。瘀热经脉之如狂发狂,采取桃核承气抵当汤来通瘀泄热。通过分析可以看出,不是我们认为张仲景不会治疗热病神昏,而是我们后人没有明白传经入里的真正机理。没有明白方剂的配伍机理。
瘀热发黄证
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
本条文重点指出了瘀热导致身黄的证治,对于瘀热引起的如狂,发狂都能明白,但是发黄不好理解,在本条文中,张仲景指出了发黄的两种不同的辨证方法,是通过小便的通利与否,来说明是湿热还是瘀热。但是,不论是湿热还是瘀热,均与血分有关的,但是,张仲景在这里却提到了“为无血也”,这里的无血是指没有血分的热证,并不是没有血。基于辩证思维,身黄,伴有脉沉结,兼有小便不利就是寒湿引起的发黄,是没有瘀热在里的发黄的,所以无血就是没有瘀热的意思。相同的道理,张仲景还提到了“此无阳也”,对于无阳,张仲景提到了五处,说的并不是没有阳气,而是没有阳气的表现,或者没有涉及到阳的病变。在这里的无血也是一个道理。这是张仲景的辩证思维,值得我们思考。本条中指出了小便自利,说明了瘀热迫津外出引起的小便自利,还是由于上冲下迫中阻。
对于瘀热发黄,张仲景没有说明病机,但是结合张仲景的言语,可以看出来,“血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄”,虽然是不一样的病因病机,但是机理是差不多的。这里张仲景提到了用抵当汤来治疗,说明了发黄的病机还是与瘀热有关,我们就要明白形成发黄的机理。瘀热在经脉内不得正常的透散,上冲下迫中阻,出现了上冲的如狂,下迫的小便自利,中阻的少腹硬。那么,主要的表现发黄,脉沉结就要仔细弄明白了。
为什么发黄?经脉内的瘀热妄行,导致阳热之气外不能从表透散,内不能从胃肠道透散,过多的瘀热充斥于肌肉间的经脉内,导致热伤筋脉,瘀阻失养,出现了肌体的肌肤熏黄不泽。如同烤馒头一样的道理。通过发黄来看病人瘀热时间较久,肌表失养的程度。当然这里的发黄还要看发黄的颜色,如果是鲜黄,说明了瘀热外迫于肌表,虽然不能透散,充斥于肌表出现了发黄,如果是萎黄则是经脉运行不畅,津液不足,肌表失养引起的。
为什么脉沉结?针对瘀热妄行,应该是一派热象,但是,对于抵当汤方证,却表现为脉沉结,或者脉微而沉,说明了瘀热的脉象是脉沉。为什么脉沉?张仲景说“脉得诸沉,当则有水”但是,张仲景在阳明病篇提到了多次的脉沉,主要原因是阳明多实热,与伤津耗液有关,津液亏虚,血行缓慢,加上腠理闭塞,才能出现脉沉,如果没有腠理闭塞,阳明是脉大的。脉沉对于瘀热来说,就是伤津耗液严重了,为什么,小便自利的结果。
本条文主要指出了五个主要的辨证要点,分别是身黄,脉沉结,加上如狂(上冲),小便自利(下迫),少腹硬(中阻)。也可以是身黄是瘀热外熏引起的,简称为外熏。
瘀热发热证
发热一:
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤
本条文可以说是张仲景的一个病例的治疗经过,以及辩证思路。
病人来诊,根据问诊表现没有出现表里的症候,只有出现了发热一个症候,并且七八天不见好转。这里我们考虑张仲景的思维,发热,没有恶寒汗出肢体疼痛的表现,说明了没有表证。发热,没有出现口渴,便秘等里证,说明了没有里证,这就是张仲景开始说的没有表里证的原因所在。
其次,患者发热七八天,但是脉象却是脉浮数,脉浮数应该是中风脉象或者风热表证脉象,正常的思维应该使用发汗法,但是这里张仲景根据表现推理,可以使用下法,因为前面已经提到了没有表里证,那么,为什么会发热七八天不见好转,说明了发热不是因为外感,,所以张仲景在用词上使用了“虽xxx者,可下之”,这里面的思维可能是这样的,当时表现没有表里证,那么怎么引起的发热不退?脉浮数一是表证引起的,二是热越引起的(阳明病,发热、汗出者,此为热越),就是经脉的内行支上逆而行,通过肌表透散,张仲景称之为热越,通过肌表逆行入归于里,张仲景称之为传经转变,一个道理,只不过是一个入里,一个外出。
接着张仲景的思维再次改变,考虑,假令已经使用泻下法治疗了,腑气已经通达,但是患者的脉象仍是脉数,这又说明了,先前的使用泻下法治疗发热不退的思维是不对的,这是患者来诊时的第一次治疗,没有效果,看来是还是没有把握住病机。
脉数不解,发热不退,仍然是这样,还出现了消谷善饥的表现,是因为经脉内的阳热之气通过胃肠道来透散了,为什么?是因为使用泻下法后,阳明胃肠道空虚了,发于阳,则使得经脉内的阳热之气与阳明相合,出现了消谷善饥,这时候怎么治疗,张仲景没有说明,可能是根据发热不退,消谷善饥的表现,按照阳明病的气分热实证来治疗。
再接着,第二次治疗还是不见好转,经过六七日,患者再次来诊,我们的辩证思维不能再次停留在表里证的问题上,患者还是发热不退,这里的发热不退是什么原因引起的?张仲景的思路还是根据表现来判断病机。此时患者出现了不大便,这里的不大便是因为大便秘结下不来,还是什么原因?张仲景这里为什么说不大便?看来是患者出现了少腹坠胀不适,想排大便但是排不出来的感觉,张仲景称之为不大便,考虑到此表现,一下子明白了形成发热不退的道理,是由于经脉内的瘀热中阻于阳明,导致热越引起的发热不退,可以使用抵当汤来治疗。
通过这个病例,我们可以看出张仲景的辩证思维,每个人的治疗都不可能是一帆风顺的,这个患者经过三番五次的治疗,终于找到了引起发热不退的病机。
说到这里,我们不禁要问,不是抵当汤方证病机是由于瘀热引起的,什么上冲下迫中阻的,但是这里为什么没有什么狂证,小便自利的表现?这就是张仲景编写此条文的原因所在。我们知道,疾病的发生有常有变,不可能按照一个思路得病,但是这个患者出现了发热不退,说明了经脉内的阳热之气能够正常的透散,但是,由于阳明内里的瘀阻,导致出现了热越的表现,没有表现为上冲下迫中阻的明显表现,最后还是通过不大便,来确诊了发热不退的病机。这也就是为什么张仲景提到的脉数不解了。张仲景把这个治疗经过只不过用这一段话给总结了。
一个是脉数不解,一个是脉沉结,一个是脉微而沉,三个脉象,提示的是一样的病机,这是为什么?主要是对瘀热的深刻理解,主要有两个含义,一是说明了腠理的通畅与否有关,通畅了热透津出而脉数不解,不通畅了热迫津液而小便自利,出现上冲下迫的表现。二是说明了血行的通畅与否有关。脉数不解的血行加速有关,而脉沉的津液下迫,血行缓慢,现在医学来说,就是到了弥漫性血管内凝血地步。
写到这里,不禁感叹张仲景的灵活的辩证思维,真的是有时候一个表现改变所有的推断。
发热二:
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸
水蛭(熬,二十个)虻虫(熬,去翅足,二十个)桃仁(去皮尖,二十五个)大黄(三两)
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
本条文是指感受寒邪以后,阳气内束于经脉内,逆行进入到阳明胃肠道,瘀热中阻于阳明胃肠道,使得经脉运行不畅,出现少腹满,经脉的内行支不能正常的循行,使得内行支的瘀热逆行心包,热越于外行支以透散阳热之气,出现了发热的表现。
按照正常的思路,经脉的腠理闭塞是全身性的,应该出现小便不利,此时却出现小便自利的表现,说明了经脉内的瘀热迫津外出导致的,所以张仲景在这里指出了是“为有血也”前面是无血,此条却是有血,说明了是血分瘀热引起的,治疗血分瘀热,当用泻下法,使得瘀热通过泻下法而能解决。
针对这样的情况,张仲景为了防止医家再次误治,因为是因为瘀热引起的发热,不能单纯的使用泻下药,还得使用通瘀泻下药,使用抵当丸来治疗,不可使用其他的方药。对于不可余药,历来很多的说法,但是,针对血分瘀热,不能使用其他的药物,才是本意,由于瘀热引起的发热,能够持续很长时间,所以针对体弱的患者,采取了抵当汤改用丸剂的治疗方法,使得药物作用持久,专注于祛瘀泻下,通过阳明而解。用汤者,取其迅速发挥作用,用丸剂取其缓慢祛邪,不伤正气。
本方证特殊的煎煮方法,为什么特殊,先是捣为散,制成丸剂,再取一丸水煎,水煎的时间还不是很长,把一升水煮成七合,一次性的温服,一天之内就会下血排出,如果不下血的,可以继续服用,可以看出,张仲景用药上还是防止伤及正气的意思。
本方证针对瘀热引起的发热,考虑到身体虚弱,不能伤及正气,采取了缓治法。分为三点,一是使用丸剂,二是使用粉煮少量法,三是一日服用一次的服法,其目的就是缓缓地发挥作用,不伤正气而祛邪气。
瘀热喜忘证
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之
本条文是指由于瘀热引起的喜忘证。
此条文需要明白几个问题,一是关于阳明证,一是关于喜忘,一是关于大便黑。
关于阳明证,对于证,张仲景提出了桂枝证,柴胡证,阳明证,太阳证,少阳证等,可以看出张仲景已经把六经都分别设立了各自的主要症候,这里的证不仅仅是指每篇的总纲,还有条文里面的一些症状。例如,阳明证,在总纲中指出了胃家实,这三个字只是指出了阳明病的总病机是多实证。说明表现,这就要结合条文了,对于阳明证,张仲景分为了阳明表证与里证。分别为外证表现的身热汗自出,不恶寒反恶热,濈然微汗出。内证表现的口大渴,大便难。脉证的脉大,所以如果在临床上见到了这些表现,就可以定位阳明证。其他的五病是一样的。
对于证,张仲景提到了桂枝证,柴胡证等药物证,也就是使用药物的指证,错,是使用方剂的指证。单独的一味药只是针对一个点,不是针对一个面,只有固定的方剂才能使用广泛的证。例如,桂枝证,假如是针对药物,桂枝通阳,具有通脉,化饮,散寒,止痛,化瘀等作用,你如何针对使用他的证,虽然近代黄煌教授提出了药物征,但也是只是某一些药物,所以要想把所有的药物都加征是不可能的,只有对方剂的表现设立为专门的指证,是最有效的。也就是说,张仲景指出的证是对一个疾病或者方剂进行分类的方法,是辨治的要点,用方的诀窍。例如:柴胡证仍在者,就是指小柴胡汤方证仍然存在的,并不是单独使用柴胡的表现。
所以本条文指出的阳明证就是指前面提到的内外脉证,具有发热,汗出,恶热,口渴,便秘,脉大等表现,就是作为阳明病的指证。也就是辨证要点。
关于喜忘,历代有不同的认识,但是多数时认为是患者表现为忘事,记性不好为主。例如 方有执 《伤寒论条辨》说:喜忘,好忘前言往事也 ” 新编五版高等医药院校教材 《伤寒论讲义》亦解为:“喜忘即健忘之意”,虽然众说纷纭,但是一点是共同点,就是忘事。不知道一千多年来的医家怎么想的。喜,《说文解字》指出“乐也”,就是高兴,喜欢,舒服之意。那么用在这里是什么意思?忘《说文解字》是指“不识”就是指不认识,记不清楚,忘记的意思。两个字合并一块,是什么意思?现在的学者都认为是健忘。但是这样认为是错误的,一错一千年。张仲景伤寒论中使用喜字,也就十几处,但是都是“以某某为高兴舒服”,少阳病的喜呕,就是为呕吐出来为舒服,喜太息是以深吸气呼吸为舒服,喜唾者就是把口水吐出来舒服,所以张仲景使用喜就是“以某某表现为舒服”。在这里喜忘就成健忘了,瘀热妄行会出现喜忘?其实就是患者出现胡思乱想,失眠,考虑问题多,注意力不集中,能记起几十年前的事等等,这些表现其实就是如狂发狂的轻症,也是神志异常的一种,明确的说就是患者考虑的多,不是健忘而是考虑问题多,不好睡眠,以想忘记为舒服。
瘀热妄行于经脉内,外不得透散,内不得透散,只能是上冲下迫,上冲扰神明,下迫迫津液外出而小便自利,面对相同的病机,相同的方剂,而对于喜忘却形成了不同的认识,不是健忘,而是以忘为喜。喜忘只是如狂发狂的轻症,瘀热妄行,只有实证 ,没有虚证,不同的只是对病机的认识不够。
关于大便色黑的问题,大便色黑有两种,一是服药前大便色黑,一种是服药后大便色黑,服药前是瘀热瘀阻于阳明,导致瘀血外出引起的,服药后是活血化瘀使得瘀血得以排出的表现。在本条文中,是阳明瘀热内阻,迫血妄行出现的,由于出血日久,所以出现黑血便。由于是具有阳明证,所以大便是秘结的,由于胃肠道内的出血,使得大便虽干,但是反而容易泻下。所以张仲景最后说道大便反易是因为大便色黑。
为什么说道是由于瘀热迫血妄行引起的喜忘,但是为什么没有如狂发狂,这里面有原因,是因为瘀热迫血妄行,引起了胃肠道的出血,使得经脉内的瘀热能够得以外泄,所以经脉内的瘀热不再像如狂发狂那样明显,这就是张仲景指出“久瘀血”,从而指出前面的如狂发狂是新发之瘀热,而喜忘则是时间久了,瘀热迫血妄行,从胃肠道出血引起瘀热外泄,所以能够维持很长时间的瘀热轻症。
瘀热痛经证
妇人经水不利下,抵当汤主之《金匮要略》
本条文是在金匮要略妇人篇的,今为了便于理解抵当汤的发病机理,故分析于此。前面我们都明白了瘀热引起的神志表现,发热表现,发黄表现,但是张仲景用于瘀热引起的。看条文简单,只有十二字,起初余认为是闭经,但是后来仔细分析,并非闭经,而是痛经。其一,经水通下不顺利,“不利下”是指不能正常顺利的排下,如果是闭经就可能写经水不下,这里的利是指顺利,可以见于膜性痛经。其二,由于不能正常的排出,势必引起腹痛,所以我设定为瘀热痛经。当然,也可以用于突然引起的闭经,同时伴有瘀热表现的。
得知是痛经,我们分析引起的原因,经水不利下,说明月经是排泄不通畅,经血的下是因为热,排出不畅是由于瘀血内阻,是由于瘀热阻结于胞宫,使得瘀血不能正常的排出,出现了所谓的经水不利下。
说到这里,我们不仅要想,张仲景指出的阳明瘀热,主要的是瘀热内结于阳明胃肠道,男性患者就会出现少腹急结,甚至大便色黑的情况,女性患者就会出现痛经的存在。均是瘀热从排泄口在寻找出路的道理所在。
对于瘀热痛经的出现,我们还要结合前面瘀热上冲下迫的表现,可能患者在经期会出现烦躁易怒,如狂发狂,或者喜忘的神志表现。这也就是说,张仲景设立了多首治疗痛经的方剂,此条文的编写还是要结合前面的关于抵当汤的条文一起考虑应用。
在阳明的内行支中,凡是涉及到经脉内的瘀热,不论表现在胃部,还是胆,或者是大小肠,胞宫,只要病机是瘀热,均可以用桃核承气汤或者抵当汤来通过阳明来清泻瘀热,使得瘀热男士从肠道排出,女士从胞宫排出,因为这是瘀热排出的途径.不论是上行支的如狂,发狂,喜忘,还是气化支的胸闷气喘,还是外行支的发热,身黄等,只要是瘀热引起的,都用这两个方剂,热重的用桃核承气汤,瘀重的用抵挡汤.如果瘀久阴虚者,用大黄蛰虫丸。
2020-09-07 09:09 10楼
2· 血热证
血热证是指阳明血分热盛引发的疾病,通过的张仲景伤寒论的理解,可以看出,凡是血热证均是由于经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,引起的一系列与血分有关的疾病。当然外邪内入的也有,张仲景也提到了,就是火疗法,使用艾灸或者用火疗治疗方法,也能够使得邪热入里,与附阳之血相交结,形成了血热证。其次是感受寒邪,郁束腠理,导致经脉内阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内形成了血热证。再其次是由于久食辛辣,辛辣入血,引起了血热证,最后就是感受温毒之邪,使得毒邪入血,引起血热证。以上四个原因,均能形成血热证。
血热证分为热扰心神证以及血热出血证两种。
血热扰神证
阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之
对于血热扰神的条文,张仲景指出了很多条,在太阳病篇中已经分析了栀子豉汤的发病机理以及方药分析,在此只是提示一下,在理解上还是结合前面的分析。
胸部病症:前面说过,血热的形成无非四种原因,太阳病篇中指出了感受寒邪以后,阳热之气不能正常的透散,使得附阳之血充斥于经脉内,上扰心神,出现了心中懊恼,并以此出现了烦躁,胸中烦热,胸中窒等胸部表现,是因为经脉内的血分之热,逆行于心包内,导致出现了胸部的烦热表现,胸中烦热为轻,烦躁为重,胸中窒为甚,这是取决于血热的强弱,以及经脉内津液的盛衰。
手足头证:由于手足为诸阳之本,头为诸阳之汇,所以 经脉内的阳热之气不能正常的从肌表以及阳明胃肠道透散,导致经脉内的阳热之气不仅充斥于胸部,还会过度的充斥于头面部以及四肢手足,所以出现手足温而发热汗出,头汗出等。
胃部病症:阳明病由于使用下法后,导致寒凉之性郁束胃肠道内的腠理,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,使得胃肠道内经脉充盈,出现了胃部的诸多表现,例如:按之心下濡,心中结痛,饥不欲食,心中懊恼,反复颠倒,呕吐等,张仲景说的“胃中空虚,客气动膈”,在这里,经脉内的阳热之气为客气,客气充斥于胃肠道的经脉内,出现的胃部表现,上逆于心包而出现烦躁,胸中窒等表现。
说到这里,根据张仲景的提示,我们再一次看到了结胸的字眼,这里张仲景为什么说“不结胸”,这说明了这里也是发于阳,都是因为经脉内的阳热之气发生的疾病,抵当汤瘀热上冲引起的,栀子豉汤是血热扰神引起的,均是经脉内的阳热之气过多的充斥于经脉内引起的,也就是说相同的病机,不同的表现,没有伤及筋肉,所以说“不结胸”。如果灼伤筋肉则形成了真正的结胸证,就要用陷胸汤治疗了。
血热出血证
阳明病,口燥但欲漱水,不欲咽者,此必衄。
脉浮、发热,口干、鼻燥、能食者则衄。
对于血热证引起的出血证,张仲景在阳明病篇提到了这两条,但是也没有处方,我们可以从其他的方剂中来应用于血热证。例如栀子豉汤,桃核承气汤,以及三黄泻心汤等方。
血热证的出现是经脉内附阳之血在正常的循行过程中,不能正常的透散吸附在阴血的阳热之气,导致经脉内的附阳之血过度的循行于经脉内,使得经脉扩张,迫血妄行,出现出血证。
经脉内的阳热之气,迫血妄行,充斥于经脉内,所以出现脉浮发热
血热妄行,耗伤津液,所以出现口干鼻燥
血热伤阴,但是血热妄行,所以出现口燥但欲漱水,不欲咽。
由于血热妄行,透散增加,所以胃肠道分泌增多而能食
对于这种单纯的血热证,只要清热凉血,佐以滋阴之品,即可。
附注:
对于条文中指出的“但欲漱水不欲咽”的问题,张仲景在伤寒论中提到了两次,一条文是指瘀血,一条文是指血热证,我们不妨分析一下瘀血引起的病机。
“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”
本条文指出了瘀血证的各种表现。我们不妨在此处分析一下,有利于我们理解瘀血的诊断。从而看看张仲景在古代是如何辨治的。
胸满---瘀血阻滞于胸部心肺,影响了肺气的宣发肃降,出现了肺气不利的胸满,如果是在心包则会出现胸痹的疼痛表现。
腹满-----对于腹满的诊断,张仲景特别的指出了,医家诊断腹满,按之没有出现胀满的反弹表现,但是患者说是腹满,从而说明了不是腑气的缘故,而是瘀血阻滞于阳明的胃肠道的经脉内,阻碍了经脉的正常循行,出现的患者自觉的腹满,也就是说这里的腹满不是胃肠道腑气的问题,是血脉的问题。
唇痿舌青-----由于瘀血阻滞,导致的口唇的肌肉出现唇暗而萎缩,不是真正意义上的萎缩,只能是口唇起褶皱,但是口唇发暗。对于舌青是由于舌的瘀血阻滞引起的,舌上出现瘀斑或者瘀点,或者没有瘀斑点,但是舌质紫暗,均是瘀血阻滞的表现。
口燥但欲漱水不欲咽-----由于瘀血阻滞,导致了经脉的循行不能正常,使得身体的局部出现了失养的表现,尤其是口内,由于经脉不能正常的透散,使得出现口燥咽干,但是想喝水,但是在嘴里湿润而不想咽下,其实就是口干不欲咽。并不是漱口水不欲咽。
无寒热,脉微大来迟------是指病人没有恶寒发热的表现,但是脉象出现微大而迟,迟脉是由于血行不畅,运行缓慢引起的,脉微大是由于经脉内瘀血阻滞,血行不畅,经脉内充斥着瘀血,所以脉象是微大。合起来也就是脉涩。
对于瘀血阻滞的表现,张仲景还提到了大黄蛰虫丸的表现,里面提到了肌肤甲错,两目暗黑等表现,这说明了张仲景的望诊判断瘀血的方法。
瘀血诊断:
望诊:唇痿舌青,肌肤甲错,两目暗黑,
问诊:胸满,腹满,口燥但欲漱水不欲咽,
切诊:腹不满,患者自己觉得腹满,无寒热且脉微大而迟
针对张仲景指出的但欲漱水不欲咽,一个是瘀血阻滞,经脉不能正常的布散津液引起的,一个是血热妄行,经脉内血热伤津,但血行加速能够濡养引起的。两者一个津亏,一个津阻,相同的表现,不同的机理,辨治也不一样。
说血热证,还要提到瘀热证,病位都在血分,都与热有关,都与血行加速有关,但是,机理与表现不一样。血热证是经脉内的血行加速,但是经脉的腠理是正常的,能够透散津液,所以能够迫血妄行出现出血证。也能上扰心神,但是没有神志的改变。血热证能够扩张经脉而脉浮发热。但是,瘀热证则是经脉的腠理闭塞了,经脉内充斥着瘀热,上冲于心脑出现了神志的改变,瘀热也会迫血妄行,也会出现出血证,但是出血色黑。由于经脉的腠理闭塞,瘀热充斥于内里而脉沉或者脉数。
血热证是指阳明血分热盛引发的疾病,通过的张仲景伤寒论的理解,可以看出,凡是血热证均是由于经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,引起的一系列与血分有关的疾病。当然外邪内入的也有,张仲景也提到了,就是火疗法,使用艾灸或者用火疗治疗方法,也能够使得邪热入里,与附阳之血相交结,形成了血热证。其次是感受寒邪,郁束腠理,导致经脉内阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内形成了血热证。再其次是由于久食辛辣,辛辣入血,引起了血热证,最后就是感受温毒之邪,使得毒邪入血,引起血热证。以上四个原因,均能形成血热证。
血热证分为热扰心神证以及血热出血证两种。
血热扰神证
阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之
对于血热扰神的条文,张仲景指出了很多条,在太阳病篇中已经分析了栀子豉汤的发病机理以及方药分析,在此只是提示一下,在理解上还是结合前面的分析。
胸部病症:前面说过,血热的形成无非四种原因,太阳病篇中指出了感受寒邪以后,阳热之气不能正常的透散,使得附阳之血充斥于经脉内,上扰心神,出现了心中懊恼,并以此出现了烦躁,胸中烦热,胸中窒等胸部表现,是因为经脉内的血分之热,逆行于心包内,导致出现了胸部的烦热表现,胸中烦热为轻,烦躁为重,胸中窒为甚,这是取决于血热的强弱,以及经脉内津液的盛衰。
手足头证:由于手足为诸阳之本,头为诸阳之汇,所以 经脉内的阳热之气不能正常的从肌表以及阳明胃肠道透散,导致经脉内的阳热之气不仅充斥于胸部,还会过度的充斥于头面部以及四肢手足,所以出现手足温而发热汗出,头汗出等。
胃部病症:阳明病由于使用下法后,导致寒凉之性郁束胃肠道内的腠理,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉内,使得胃肠道内经脉充盈,出现了胃部的诸多表现,例如:按之心下濡,心中结痛,饥不欲食,心中懊恼,反复颠倒,呕吐等,张仲景说的“胃中空虚,客气动膈”,在这里,经脉内的阳热之气为客气,客气充斥于胃肠道的经脉内,出现的胃部表现,上逆于心包而出现烦躁,胸中窒等表现。
说到这里,根据张仲景的提示,我们再一次看到了结胸的字眼,这里张仲景为什么说“不结胸”,这说明了这里也是发于阳,都是因为经脉内的阳热之气发生的疾病,抵当汤瘀热上冲引起的,栀子豉汤是血热扰神引起的,均是经脉内的阳热之气过多的充斥于经脉内引起的,也就是说相同的病机,不同的表现,没有伤及筋肉,所以说“不结胸”。如果灼伤筋肉则形成了真正的结胸证,就要用陷胸汤治疗了。
血热出血证
阳明病,口燥但欲漱水,不欲咽者,此必衄。
脉浮、发热,口干、鼻燥、能食者则衄。
对于血热证引起的出血证,张仲景在阳明病篇提到了这两条,但是也没有处方,我们可以从其他的方剂中来应用于血热证。例如栀子豉汤,桃核承气汤,以及三黄泻心汤等方。
血热证的出现是经脉内附阳之血在正常的循行过程中,不能正常的透散吸附在阴血的阳热之气,导致经脉内的附阳之血过度的循行于经脉内,使得经脉扩张,迫血妄行,出现出血证。
经脉内的阳热之气,迫血妄行,充斥于经脉内,所以出现脉浮发热
血热妄行,耗伤津液,所以出现口干鼻燥
血热伤阴,但是血热妄行,所以出现口燥但欲漱水,不欲咽。
由于血热妄行,透散增加,所以胃肠道分泌增多而能食
对于这种单纯的血热证,只要清热凉血,佐以滋阴之品,即可。
附注:
对于条文中指出的“但欲漱水不欲咽”的问题,张仲景在伤寒论中提到了两次,一条文是指瘀血,一条文是指血热证,我们不妨分析一下瘀血引起的病机。
“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”
本条文指出了瘀血证的各种表现。我们不妨在此处分析一下,有利于我们理解瘀血的诊断。从而看看张仲景在古代是如何辨治的。
胸满---瘀血阻滞于胸部心肺,影响了肺气的宣发肃降,出现了肺气不利的胸满,如果是在心包则会出现胸痹的疼痛表现。
腹满-----对于腹满的诊断,张仲景特别的指出了,医家诊断腹满,按之没有出现胀满的反弹表现,但是患者说是腹满,从而说明了不是腑气的缘故,而是瘀血阻滞于阳明的胃肠道的经脉内,阻碍了经脉的正常循行,出现的患者自觉的腹满,也就是说这里的腹满不是胃肠道腑气的问题,是血脉的问题。
唇痿舌青-----由于瘀血阻滞,导致的口唇的肌肉出现唇暗而萎缩,不是真正意义上的萎缩,只能是口唇起褶皱,但是口唇发暗。对于舌青是由于舌的瘀血阻滞引起的,舌上出现瘀斑或者瘀点,或者没有瘀斑点,但是舌质紫暗,均是瘀血阻滞的表现。
口燥但欲漱水不欲咽-----由于瘀血阻滞,导致了经脉的循行不能正常,使得身体的局部出现了失养的表现,尤其是口内,由于经脉不能正常的透散,使得出现口燥咽干,但是想喝水,但是在嘴里湿润而不想咽下,其实就是口干不欲咽。并不是漱口水不欲咽。
无寒热,脉微大来迟------是指病人没有恶寒发热的表现,但是脉象出现微大而迟,迟脉是由于血行不畅,运行缓慢引起的,脉微大是由于经脉内瘀血阻滞,血行不畅,经脉内充斥着瘀血,所以脉象是微大。合起来也就是脉涩。
对于瘀血阻滞的表现,张仲景还提到了大黄蛰虫丸的表现,里面提到了肌肤甲错,两目暗黑等表现,这说明了张仲景的望诊判断瘀血的方法。
瘀血诊断:
望诊:唇痿舌青,肌肤甲错,两目暗黑,
问诊:胸满,腹满,口燥但欲漱水不欲咽,
切诊:腹不满,患者自己觉得腹满,无寒热且脉微大而迟
针对张仲景指出的但欲漱水不欲咽,一个是瘀血阻滞,经脉不能正常的布散津液引起的,一个是血热妄行,经脉内血热伤津,但血行加速能够濡养引起的。两者一个津亏,一个津阻,相同的表现,不同的机理,辨治也不一样。
说血热证,还要提到瘀热证,病位都在血分,都与热有关,都与血行加速有关,但是,机理与表现不一样。血热证是经脉内的血行加速,但是经脉的腠理是正常的,能够透散津液,所以能够迫血妄行出现出血证。也能上扰心神,但是没有神志的改变。血热证能够扩张经脉而脉浮发热。但是,瘀热证则是经脉的腠理闭塞了,经脉内充斥着瘀热,上冲于心脑出现了神志的改变,瘀热也会迫血妄行,也会出现出血证,但是出血色黑。由于经脉的腠理闭塞,瘀热充斥于内里而脉沉或者脉数。
2020-09-09 16:34 11楼
2·2·肠病类
阳明病的实证有气分与血分的不同,今已经分别讲明,从中可以看出张仲景的深奥的学术思想,以及灵活的辨证处方思路,下一讲接着进入肠病类的分析。对于阳明病来说,由于涉及到内里的整个胃肠道,所以表现的疾病也是很丰富的,前一讲主要是对于阳明病胃病类的分析,从气分与血分,从寒证与热证,均体现了张仲景指出的胃家实的发病机理。然而胃病类疾病毕竟没有什么器质性病变,所以下面接着讲解阳明病肠病类的实证,其中包括了腑实燥结证,痰热结胸证,湿热黄疸证以及肠痈病等几个方面,这几个方面也是阳明病的危重疾病,尤其是结胸证,属于急腹症的危重疾病,而腑实燥结证属于急腹症的重症。所以这两个急腹症设置在了一篇.
肠病类主要是涉及到腑气的下降,主要与腹部的实证为主,通过学习,可以分为五个方面,分别是结胸病,腑实证,黄疸证,肠痈证以及痢疾五个方面。五个方面均是现在医学的急腹症的范围,我们可以从中体会一下张仲景在当时的环境下是如何辨证论治的。
2·2·1 结胸病
结胸病是急性的发作性疾病,病情比较急重,均属于张仲景指明的发于阳的发病机理之内。是由于经脉内的阳热之气从某一个地方过度的透散,使得局部出现了灼伤筋肉,致使局部出现了所谓的“阳气内陷”的发病机理。使得病情急剧恶化,容易危及生命。
结胸病的病情由于个体差异,也会出现发病的轻重,我们有必要来分析一下结胸的形成与发展,辩证与治疗的思路。其中也涉及到了脏结,以及发于阳所引发的其他病机表现。虽然条文不多,但是需要掌握的内容却不少。
结胸病的基本常识
发病原因
对于结胸病的形成,张仲景用了专门的一条文来说明了形成结胸病的发病机理.一千多年来,此条文的理解就难在发于阴阳上,只要明白了经脉与络脉的生理功能以及传经的道理,结合条文,就容易得多了.发于阴阳,其实就是经脉内的阴阳气的运行出现了异常的传变,发于阳就是经脉内的阳热之气偏盛引发的疾病,我们通过伤寒论中的有限的条文来体会张仲景深奥的学术.
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。
这一条文是张仲景指明的是形成结胸病的发病机理,言简意赅,发人深思。
理解这一条文,必须要明白几个重要的词语。
1·发-----这里的发,是什么意思,张仲景为什么用发字?前面我们已经提到了经脉与络脉的作用机理。但是,也说明了营卫的位置与作用,这里为什么还提。因为是一线贯通的。发,《说文解字》指为“射发”,是指弓弩发于身而中于远也。在这里怎么理解,就是从经脉内向外发散,或者透散,因此,发也就是发作,发生,引发于某一个功能。张仲景用发字,可谓是至精至纯,显而易见,使我们深刻的体会到疾病发生发展的过程。在这里,发于阳就是疾病是由于经脉内的阳气而引发的疾病。
2·下-----张仲景在这里进一步指出了是由于误用下法,使用下法以后,导致胃中空虚,经脉内的阳热之气从空虚的胃肠道内过度的透散。由于这点原因,导致了经脉内的阳热之气过度的从某一处透散,形成了结胸证。张仲景重点指出了反下之,是指出了不应该使用下法,使用下法以后,导致了胃中空虚,客气动膈的发病机理。本来是感受寒邪,需要发汗,使得经脉内的阳热之气通过汗出而解,反而误用下法,使用下法以后,胃内空虚,经脉外行支中的阳热之气,借胃中空虚,过多的透散阳热之气,所以,下法成了引起结胸病的诱因.
3·热入-----对于热入这两个字,可谓是贴切,张仲景用词恰当。外行支经脉内的阳热之气从胃肠道的某一处过度的透散,使得阳热之气灼伤局部的筋肉,邪热进入,形成了结胸病。这里的热入就是发于阳的结果,是形成结胸病的机理。我们可以好好的考虑一下,经脉的外行支与内行支共同起源于心包,这两条经脉是相互连接的,外行支中的阳热之气逆传上达,从外而逆行于内行支,这个过程,张仲景使用了“热入”.通过热入,说明了引起结胸病的发病机制.
4·宿疾----通过分析这条文,我们还要结合张仲景说的“阳气内陷,心下因硬,则为结胸”,一个阳气内陷,形象的说明了结胸病的病机。经脉内的阳热之气从经脉内陷入到经脉之外,使得胃肠道的局部发生了通透,形成了结胸。但是阳气内陷需要一个前提条件,就是患者素有胃疾,经脉内的阳热之气就是通过胃疾之处来透散,形成了结胸,不过形成结胸分轻重,所以张仲景分为了大小陷胸汤,轻的没有内陷,只是灼伤形成了溃疡,重的形成了内陷,导致结胸病的发生。
鉴别诊断
对于结胸证的鉴别,张仲景指出了两个条文,一个是与脏结鉴别,一个是与病症的鉴别。
1·鉴别之一
问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也
何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故、时时下利,寸脉浮、关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治
对于结胸与脏结的区别,张仲景给予了辨别,但是需要注意两点,对于两种疾病的分辨,张仲景指出了三种方法,
一是表现上的不同,结胸病是有疼痛的主要表现,不论是按之痛还是痛而拒按,都必须有疼痛.而脏结也会出现疼痛,但是疼痛不是因为按之痛或者痛而拒按,而是跟随呼吸而痛。相比之下,结胸病不能饮食,也不会下利,相反脏结则是不受饮食限制,还会出现下利。
二是脉象的不同,结胸病是寸脉浮,关脉沉,寸脉浮者肺气不利,关脉沉者内里有邪,而脏结也是寸脉浮,显然也是由于肺气不利引起的,但是关脉出现了脉小细沉紧,说明了是由寒饮之邪引起的。
三是病机的不同,结胸病是由于感受寒邪以后,误用下法后,导致经脉内的阳热之气逆传阳明,灼伤筋肉,阳气内陷形成的结胸。而脏结则是由于某种原因导致心阳温化不利,寒饮内停于膈内,形成了脏结。为什么说是寒饮内停,是因为张仲景这样说过“但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也”,这里的水结在胸胁就是指脏结,因为结胸证张仲景已经指明是发于阳了,现在的寒饮结胸属于脏结的范围。
2·鉴别之二
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
第一条张仲景指出了热结在里的三种不同的辨证要点。感受寒邪十余天了,邪气表现在内里的阳明,是什么表现能够让张仲景在当时具有三种辩证的。发热吧,不行,因后面提到了发热表现。汗出吧,后面也提到了汗出。那么是什么表现?考虑到三个病机均能引起胸胁部位的疼痛,所以就定位这里的“热结在里”的里证是胸胁疼痛。
---往来寒热-----大柴胡汤
胸胁疼痛 ---结胸无大热----水结在胸胁---十枣汤或者甘遂半夏汤
---头微汗出------大陷胸汤
第二条是指以呕而发热作为主证,根据主证来辨证,可以看出这三个方剂均具有呕而发热的表现,但是,张仲景还是指出了不同的发病机理以及辨证要点。
········· 按之心下满痛者---少阳病---柴胡汤----发热战汗而解
呕而发热,
柴胡证具, ··········· 心下满而硬痛者---结胸---大陷胸汤
他药下之
········ 心下满而不痛者---气痞---半夏泻心汤---柴胡不中与之
从这鉴别当中可以看出,少阳病与结胸是均具有疼痛的表现,而痞证则是无痛,这是一个要点,其次,少阳病与结胸的疼痛性质来看,结胸的疼痛是比较剧烈的,张仲景在这里用了硬痛,而就是大柴胡汤也没有严重的疼痛,也只是在金匮要略中提到了“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。由此我们看到三个心下满的不同表现。柴胡汤是心下满,按之而痛,所以 张仲景指出了“按之”。半夏泻心汤的不痛,不论是不按或者按之均不痛。而大陷胸汤则是不按也会出现严重的硬痛。柴胡汤的腹诊抵抗感,泻心汤的按之濡,陷胸汤的按之硬。三种疾病形成了鲜明的对比。
通过上面的两个鉴别诊断,可以大致区分结胸的表现以及病情的严重程度。可以看出就在当时的医疗条件下,张仲景这么详细的鉴别诊断,是多么的不容易,也从而看出张仲景临床缜密的诊断思维。尤其是当我看到张仲景说的结胸的“阳气内陷”,我就纳闷,张仲景是如何做到判断出是阳气内陷的,难道单凭一个心下满而硬痛就能诊断为结胸证,就能知道是胃穿孔。而且采取的治疗措施也是非常有效的。真是佩服。
预后判断
对于结胸的严重程度,张仲景指出了此病的预后,可以看出当时结胸的病人还是很多的,主要是取决于当时的生活条件,加上战乱瘟疫,生活特别的困苦,难免经常出现这样的疾病。对于结胸,张仲景分为轻重急,所以指明了预后的情况。所以有必要先明白预后,才能做到心中有数。
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
结胸证悉具,烦躁者亦死。
对于结胸证,虽然张仲景提到过寸脉浮关脉沉,但是,这里的寸脉浮有两个原因,一是表证未解,二是肺气不利,由于在结胸证的条文中张仲景也提到过风热表征,但是已经转变成了脉沉,因此,这里的寸脉浮是由于出现结胸后,肺气不利,不能正常的宣发肃降,引起的寸脉浮。而当时的情况,治疗结胸证应该用大黄甘遂等攻下。张仲景这里提到了脉浮大,不能使用泻下法,主要是因为肌体的气虚,下之则正气不足而死。从这里可以看出,使用大陷胸汤的指标之一就是脉沉不浮。
其次,还提到了烦躁的出现,如果是在结胸证的表现都具备的情况下,正常治疗,是能够恢复正常的,但是患者素体阴虚,阳气内陷后,大量的津液亏耗,导致神明失养而烦躁,使用大陷胸汤会更加伤津,使得当时的环境下,滋阴养液不行,泻下攻逐不可,非常棘手,所以张仲景指出来,出现烦躁的也会发生死亡。
通过张仲景的这两条文,可以看出在当时的环境下,患者出现气阴两虚的情况,是很难治疗的,预后多不良,这也就告诫我们在这里这类疾病时应当注意的要点。
临床表现
结胸是古代很常见的危急的急腹症之一,基于条件的限制,预后多不良,现在的医疗条件下,这种疾病治愈率很高,手术治疗效果很好,但是,我们也要知道结胸的主要表现,也减少不必要的过错。
临床表现:
1·部位:心下痛,或者心下至少腹俱痛
2·性质:轻则按之痛,不按也痛,重则按之硬满,甚则痛不可近
3·脉象:轻则脉浮滑,重则脉沉紧,甚则脉迟
4·伴随:项强如柔痉状;短气燥烦,心中懊恼;头微汗出;日浦发潮热;不大便,舌上燥而渴
辨证论治
结胸由于宿疾的轻重,加上热入的多少,使得对于阳热之气的透散也存在着轻重缓急,所以分析结胸也有轻重不同,并非都是严重的。
1·小陷胸汤
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
由于结胸证病情比较危重,但是也有轻症,对于轻症,张仲景称之为小结胸病,是客气动膈,阳热之气灼伤筋肉,但是没有达到阳气内陷的地步。所以张仲景在这里把轻症的结胸证,给与了辨证论治。
看此条文,有一个问题要明白,张仲景指出了结胸证是病位在心下,但是这里似乎隐藏了一个表现,什么表现?不知道,我们分析一下。张仲景上来就指出了是结胸病,但是想想,患者来了,主诉是什么?没有说明。难道来了就按心下部位?不可能,我们参考其它条文,张仲景曾提到过“心下满而硬痛者”,这就说明了还有心下满。这就说明了患者来看病的主诉是心下满痛。
虽然说心下满痛不一定是结胸证,但是前面已经提到了鉴别诊断,其中就有心下满的不同诊断。不痛的为痞证,按之痛的张仲景也给于了鉴别,软而痛的为柴胡证,硬痛的为结胸证,这不很明白了,此处的小结胸病也是按之有点硬,为什么这么说,有的患者,你在按压心下的时候,痛而收缩,收缩则有点硬,但是小结胸病不是很硬,略有一点硬,而柴胡证则是软而有抵抗感,使以胀满为主,兼有按之痛。而小结胸病则是按之收缩痛。
心下满,按之则痛,脉浮滑是使用小陷胸汤的主要表现。脉浮滑指出了小结胸病的病机,经脉内的阳热之气透散于阳明胃肠道内,灼伤筋肉,痰热互结于胃内,形成了小结胸病。这里为什么是指痰热互结?因为经脉内的阳热之气与津液是相互依存的,相互制约的,误下或者饮食辛辣,导致经脉内的阳热之气与津液同时大量的透散于胃内,形成了痰热互结的小结胸病,而大结胸病则是经脉内阳热之气偏盛,津液亏虚。这也是区别大小结胸的病机所在。
方剂中重用瓜蒌清化痰热,兼能宽胸理气,润肠通便,使得痰热得以清化。佐以黄连清热燥湿,清解经脉内血分之热,使以半夏燥湿化痰,更能辛降卫气以除满。三味合用各司其职,共解痰热,降逆除满。
写到这里,不仅想到,为什么张仲景不用黄芩,而用黄连,因为虽然有痰热,但是,黄芩只能清解气分之痰热,血分的阳热之气非黄连莫属。其次,黄芩能够制约卫气的运行,在此不利于卫气的下行,本方是治疗痰热互结的专方,阳明胃肠道内,痰热引起的均可用此方。但是也有区别,胃脘以上为痰热,胃脘以下为湿热,痰浮湿沉,肺胃胸头均为痰热,以下部位为湿热,湿热者,葛根芩连汤为主。
2·大陷胸汤
太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
但头微汗出者,大陷胸汤主之
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;
大陷胸汤
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
对于大陷胸汤,张仲景详细的指出了形成结胸病的发病机理。这对于我们理解结胸起到很大的作用。
分析之一
本发于太阳病,当时的脉象是脉浮而动数,对于脉象张仲景做了分析。脉浮为感受风邪,脉数为感受热邪或者体内有热邪,脉动则为痛证,脉数则为阴虚。这是通过脉象分析病机。脉浮而动数还指出了一个病机就是脉数的问题,就是说明了张仲景说的发于阳的原因所在。
接着,张仲景分析了表现的不同,并指出了由此及彼的不同脉象,进而说明了形成结胸病的发病机理。伤寒表证兼有内里风热之邪的表现是脉浮而动数,头痛,发热,微盗汗出,而反恶寒者,说明了表未解也。在这里,张仲景指出了风热的表现,与伤寒表证不同的是“微盗汗出”,风寒表证是无汗出,这里为什么是微盗汗出?这里主要的区别是与中风表证相鉴别,中风表证是发热伴有自汗出,而这里是微盗汗出,说明了两个问题,一是风热证容易出现阴虚,容易睡觉,睡一会出点微汗出,张仲景称之为微盗汗出,不是真正意义上的盗汗。二是与阳明病的直中风寒相比较,中风脉浮者盗汗出,而此处是肌表感受寒邪,经脉内具有热邪,肌表的腠理闭塞,应该是无汗出,但是,经脉内的阳热之气偏盛,能够迫津外出形成微盗汗出,所以张仲景在这里指出了发热微盗汗出,特别指出反恶寒,恶寒就是表未解。
这里的伤寒兼有风热,这里的风不是中风的风,而是经脉内的阳热之气偏盛,促进了经脉的运行,使得经脉外的卫气运行加速,形成了如同风邪的运行,但是肌表腠理闭塞不能汗出,经脉内的阳热之气过多的运行于分肉,骨节,肾中的进行透散。不逆行的,就会更多的从分肉透散,形成了疮疡痈疽,从骨节过多的透散,就形成了风湿热痹,从肾中过多的透散就形成了风水肿胀,所以,张仲景在风水的论述上也是通过风来论述形成过程.如果,逆行,就会上逆于心肺与阳明胃肠道.结胸就是逆行胃肠道引起的.
分析之二
外感风寒表证,内有阴虚内热,指出了脉浮而动数的发病机理。紧接着,医反而误用下法后,胃中空虚,病机发生改变。脉浮而动数变为脉迟,这是为什么?打个比方,暖气炉子开锅了,它就会往外溢,溢则水浮而动数,这是阳热之气往外鼓动的结果,突然一个地方漏水了,大量的水从别处外流,原来外溢的地方突然就没有了动静。一样的道理,结胸病的形成,就是经脉内的阳热之气得以外漏,阳热之气外泄,所以,脉浮而动数变为了脉迟。
紧接着,张仲景用形象的语言分析了结胸病的发病机理。
膈内拒痛---胃中空虚,客气动膈
对于张仲景指出的膈内拒痛,拒者不能用手动痛的地方,也就是拒按,但是这里的胸部膈内,说明了当时张仲景深入的理解了人体的解剖学,或者患者死亡后,张仲景做过解剖,为什么这么说?一是胃中空虚,为什么胃中空虚,就是使用泻下法,也不会导致胃中空虚,说明了一个原因就是素有胃病,纳食少,加上误用下法后,导致胃中空虚,怎么知道的,不是解剖得知,就是问诊推断。二是客气动膈。客气就是外来之气为客,是指经脉内透散外出的津液与血或者胃内的食物,外出而扰动胸膈。这样的言语,如果不是亲眼所见,能写出这样的词语。
分析:在医者经过误用下法后,胃中空虚,大量的从阳明胃内渗透,使得经脉内的阳热之气在透散过程中,灼伤筋肉,使得经脉内的津液与血大量的溢出脉外(这也就是脉动数变迟的道理),扰动胸膈,出现了膈内拒痛。
短气燥烦,心中懊憹----阳气内陷
患者不仅仅表现为膈内拒痛,还有短气,燥烦,为什么?这里的短气不是水饮,不是气虚,而是由于阳气内陷,本来脉浮而动数,突然变迟,其实就是经脉内的阳热之气减少的缘故。这里的燥烦不是实热上扰的烦躁不安,这里是神志是清醒的,只不过膈内拒痛使得患者有点急躁,害怕,加上疼痛而出现燥烦。这里的燥烦还与张仲景指出的“烦躁者死”相鉴别。心中懊恼是指胃内由于痰热互结内聚,使得胃内难受不适而懊恼(栀子豉汤是血热充斥于阳明的胃肠道内,脉道充盈引起的,此处是痰热互结引起的)
前面是指阳气内陷,客气动膈的疼痛表现,后面是指阳气内陷导致的其他表现
心下因硬----此为结胸
结胸病的表现不仅仅是膈内拒痛,还要有短气燥烦,心中懊恼,主要的是心下按之硬满,才能是一个诊断为结胸病的具体表现。我们通过对本条文的分析可以看出张仲景编写时的想法,先写的表现,接着指明病机,最后下结论,多么形象的表达方式,也说明了张仲景对本病的重视程度。
分析之三
写到这里,似乎已经完成了辨证论治的过程,但是,还不行,张仲景进一步指出了结胸病的鉴别诊断,相同的病机,不同的发病机理,说明了都是发于阳,我们接着把结胸病的表现通过其他条文来增加认识,最后再做鉴别。
在前面的鉴别诊断中,我们提到了两条文,其中均提到了大陷胸汤的主要鉴别要点,在这里不妨加以论述,以增加对本病的认识。
但头微汗出者,大陷胸汤主之
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之
这里指出了头微汗出,为什么会出现头微汗出,就是膈内拒痛的结果,由于疼痛比较激烈,加上燥烦,使得患者急躁,心情加剧烈疼痛导致头汗出,这说明了结胸病疼痛的程度比较重。其次是因为头汗出,所以后面的鉴别诊断中提到了头汗出。这是一个重要的鉴别要点。
其次,指出心下满而硬痛,前面提到了膈内拒痛,是指疼痛拒按,并且按之硬,但是这里张仲景重点的还指出了心下满的表现,心下满是患者的个人感觉,与柴胡汤的鉴别要点是心下按之而感觉胀满,所以张仲景特别的指出了“按之心下满痛”。
说到发于阳,在本条文中,张仲景指出了相同病机,不同发病机理的另一疾病,并以此加以鉴别。
若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
相同的,如果是风热表证,误用下法后,没有出现结胸的表现,出现了以下诸证,我们就要分析形成这些表现的发病机理。
头汗出,余处无汗,剂颈而还---单独的头汗出,是由于经脉内的阳热之气不能正常的透散,逆传心包,上充于头。这是经脉上行支的表现。
小便不利,身必发黄----小便不利说明了经脉的腠理闭塞了,经脉内的阳热之气不能正常的透散,引起本该从胃肠道透散腐熟水谷的黄液充斥于经脉外行支内,通过分肉透散而发黄。
同样是瘀热,但是,瘀热发狂的能够小便自利,而此处则是小便不利。本条文张仲景指出了结胸病与湿阻瘀热黄疸的鉴别,在此只做了解,后面详述。对于头汗出的问题,也在黄疸的时候一块论述。
由于是发于阳而得,对于发于阳的发病机理,除了结胸病,张仲景还提到了瘀热发狂的抵当汤证,血分郁热的栀子豉汤证,还有就是瘀热黄疸的茵陈蒿汤证,均是由于经脉内的阳热之气充斥于经脉内,过度的从某一处过度的透散,引发的疾病。瘀热冲迫而狂,瘀热液聚而黄,瘀热内充而懊恼,瘀热阳陷而痛硬,四大疾病,需要辨明。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
基于张仲景提到了关于结胸病的病机与表现,指出了结胸病的主要表现:膈内拒痛,短气燥烦,心中懊恼,心下满而硬痛,头微汗出,脉迟等,为了增加更多的疾病表现,再次结合了两条文进行阐述,更进一步加深了对结胸病的认识。
伤寒六七日,说明了外感日久,病发于阳,误下而成结胸病,表现为一派实热证,但是,脉象却是脉沉而紧,心下痛,按之石硬。此条文指出了结胸病的部位是心下痛,前一条文指出的是膈内拒痛,说明了疼痛的部位在于膈内,位置偏于上面,而此条文是指心下痛,部位在中脘。其次,膈内拒痛是脉迟,加上短气,说明了阳气内陷,宗气虚弱,所以脉迟。而此条文是心下痛,脉沉而紧,说明了此处的部位在阳明内里,脉沉主里,脉紧主痛。再其次,前面是膈内拒痛,不能碰,按之则疼痛加剧,所以称之为拒痛,而此条文是本来就心下痛,按之石硬。说明了本条文的结胸的阳气内陷的部位偏下。
继前面提到心下痛,本条文张仲景指出了从心下至少腹都痛的,说明了结胸病情的更进一步加重。阳气内陷,使得结胸部位从上面的膈内拒痛-----心下痛----心下至少腹疼痛,病变部位进一步加大,病情进一步加重,而表现也涉及到了腑气的正常下行,出现了不大便,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,这些是腑气不降,燥热内结的表现,在这里是由于结胸涉及到了整个腹腔,导致腑气不降引起的。虽然张仲景所用的治疗方法与方药是一样的,但是能够让我们明白结胸病的不同的部位,所表现的病情是不一样的,
总之,结胸病的条文主要的是这三条文,从而也从不同程度的展示了病情的严重程度以及不同的临床表现。
大陷胸汤是由大黄,芒硝,甘遂三味药组成,方中用大黄通泻腑气,使得腑气通畅下达,佐以芒硝不是来软坚散结,而是渗透津液,使得津液过多的透散,使以甘遂攻逐水饮,快利泻下,三味药通腑逐津,耗散津液,有利于脾的快速吸收,因为脾的运化吸收不仅仅运化胃肠道内的水谷精微,还能吸收经脉与络脉之外的各种水饮。病发于阳气内陷,津液与血透出经脉之外,胃肠道之外,导致的结胸病,所以最紧急的情况就是减少渗出,促进吸收。开源支流,使得津液过多的从肠道透散,减少痰热内陷部位的透散,以此而能够治疗结胸部位。想到这里,多么的感叹张仲景在那个时代,能够想出这样的治疗方法,是多么的伟大。也更明确的认定了张仲景在当时是经过解剖过这样的患者,能够使用攻逐水饮的方法来治疗结胸病。
从以上条文可以看出张仲景论述结胸病的思路与方法,可以根据表现,判断出阳气内陷的部位以及严重程度。以上是针对结胸病的急性期的辨证论治的整个过程,对于急性期过后,在当时那个年代,不可能一次性就会治愈,在后续的治疗上,怎么治疗?那就是大陷胸丸。
大陷胸丸
结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸
大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
结胸病是一种急性发作的急腹症,表现为剧烈的疼痛,但是在古代,没有手术的情况下,张仲景是如何进行辨证论治的,从而让我们明白针对这样的疾病是如何辨证的。对于急性期可以使用大陷胸汤治疗。患者得快利止后服,但是病情并未痊愈,而对于后续的治疗,张仲景采取了什么治疗方案,没有说明,余考虑好久,想到这样的病情,单独的一次逐水攻下,不可能一次就能恢复正常,必须有后续的治疗,怎么治疗,思来想去,看到本条文,一下子想到了,张仲景是用大陷胸丸来完成后续的治疗。为什么?因为开始就说到了“结胸者”,这就足以说明急性期已经用药,经过了逐水攻下治疗。
这里是后期治疗,也是体虚结胸的治疗,因为前面张仲景已经说过,气虚阴虚的不能使用下法。而此条文指出了项强,如柔痉状,这是为什么?方剂中加葶苈子杏仁是为什么?
在古代,不可能有现在的医疗条件,经过逐水攻下治疗,就已经很好了,能够减少透散,还需要祛除透散外出的痰热互结,所以张仲景把汤剂改为了丸剂,缓慢祛除痰热,还不伤及气阴。对于结胸病,我们知道是膈内剧痛或心下至少腹痛不可近,那么,张仲景为什么这里提到了“项亦强,如柔痉状”,考虑再三,查阅资料,说的也不符合张仲景的原意,《注解伤寒论》说“结胸病项强者,为邪结胸中,胸膈结满,心下紧实,但能仰而不能俯,是项强,亦如柔之状也”,这个说法只能是说明患者能仰不能俯为项强。有的医家说是津不上承引起的项强,主要原因是没有明白张仲景指出此条文的含义。
项强只是患者感觉颈部不舒服,为什么张仲景提到了是“项亦强”,不直接说项强,这是有原因的,经过逐水攻下之后,津液亏虚严重,患者口干舌燥,甚至目干鼻燥,但是患者筋脉失养,也会出现颈部不舒服的感觉,所以张仲景在这里用“项亦强”来特别的指出了津液亏虚的道理。虽然津液亏虚,但是没有达到刚痉的地步,因此,在这里张仲景也进一步指出了“如柔痉状”说明了虽然津液亏虚,还能够继续攻下,但是攻下不能再用汤剂,改用丸剂,采用攻补兼施的治疗措施。
说道这里了,还有一个问题就是张仲景为什么用葶苈子与杏仁的问题。这两位药都是针对卫气的药物,苦降卫气的药物,这里为什么用这两味药?考虑再三,也终于明白了张仲景的内在含义。我们知道,大陷胸汤是一张逐水攻下的峻烈方,只可暂用,不能久用,使得津液大量的从肠道排出。这样对于人体来说是容易伤及正气的。但是张仲景改弦易辙,使用利尿法,一则能够有利于营卫之气的运行,能够开腠理,通津液,二则能够透散精微物质,濡养肌体,有利于阳气内陷之处的恢复。这两位药杏仁通降卫气,循内行支入于阳明,能够濡养肌体。葶苈子苦降卫气,通行的是外行支,下达于肾,以利尿逐饮,还能有利于脾的吸收,减少了肺内的水饮,以及结胸的痰热。通过这两位药的理解,真是感叹张仲景的用药思维,对药物的掌握程度,以及人体内的营卫运行的作用机理,尤其是这两位药,不仅能够祛邪,还能濡养肌体,使得肌体恢复正常。也就是说,通过用杏仁能够通行卫气,以下达阳明胃肠道,进行濡养肌体,起到了卫气“充皮肤,肥腠理”的作用,也就是能够促进胃肠道内的伤口的愈合,具有生肌的作用。
本方证中使用大黄芒硝甘遂来逐水攻下,佐以葶苈子杏仁祛痰邪,养肌肉,使以白蜜补益津液,养阴益气。祛邪而不伤正,对于体虚结胸,或者结胸病的后续治疗,有着非常好的疗效。尤其是对于煎服方法,可以看出张仲景的用药之精细,配伍之精妙,不愧是医圣。
对于煎服方法,张仲景指出了制作过程是散---丸---煮的复杂过程。
先是把大黄葶苈子捣散,杏仁芒硝为泥,两者合为丸剂,
接着,把甘遂捣为末,用一钱匙,与白蜜加水,合上丸剂共煎煮,一次性服下,经过一晚上,次日早晨就能泻下。说明了是晚上服用,早晨泻下。如果不泻下,可以继续服用,以下为度。
对于此的制作过程,张仲景也特别的指出了是“禁如药法”,这是什么意思?就是说,这样的制作过程虽然麻烦,不能改变。禁者,不能,法者,制作方法。可以看出张仲景当时的心情,是让后世医家一定要谨记这个制作过程。还有一个意思就是不能改变药物的组成,因为方剂中对于葶苈子与杏仁的使用,很多的不明白其中的道理,以此也是告诫后世医家不要对本方进行加减。
到最后,说说张仲景说的“下之则和”,这里的下之还是使用下法,但不是真正意义上的峻下法了,对于白蜜的使用,一则补益气阴,一则缓和药性,使得药物慢慢的发挥作用,不仅能够祛邪,还主要的是生肌养肉。这里的和,一是指药物作用缓和,不再峻烈,二是能够恢复正常,使得肌体缓和如初。
阳明病的实证有气分与血分的不同,今已经分别讲明,从中可以看出张仲景的深奥的学术思想,以及灵活的辨证处方思路,下一讲接着进入肠病类的分析。对于阳明病来说,由于涉及到内里的整个胃肠道,所以表现的疾病也是很丰富的,前一讲主要是对于阳明病胃病类的分析,从气分与血分,从寒证与热证,均体现了张仲景指出的胃家实的发病机理。然而胃病类疾病毕竟没有什么器质性病变,所以下面接着讲解阳明病肠病类的实证,其中包括了腑实燥结证,痰热结胸证,湿热黄疸证以及肠痈病等几个方面,这几个方面也是阳明病的危重疾病,尤其是结胸证,属于急腹症的危重疾病,而腑实燥结证属于急腹症的重症。所以这两个急腹症设置在了一篇.
肠病类主要是涉及到腑气的下降,主要与腹部的实证为主,通过学习,可以分为五个方面,分别是结胸病,腑实证,黄疸证,肠痈证以及痢疾五个方面。五个方面均是现在医学的急腹症的范围,我们可以从中体会一下张仲景在当时的环境下是如何辨证论治的。
2·2·1 结胸病
结胸病是急性的发作性疾病,病情比较急重,均属于张仲景指明的发于阳的发病机理之内。是由于经脉内的阳热之气从某一个地方过度的透散,使得局部出现了灼伤筋肉,致使局部出现了所谓的“阳气内陷”的发病机理。使得病情急剧恶化,容易危及生命。
结胸病的病情由于个体差异,也会出现发病的轻重,我们有必要来分析一下结胸的形成与发展,辩证与治疗的思路。其中也涉及到了脏结,以及发于阳所引发的其他病机表现。虽然条文不多,但是需要掌握的内容却不少。
结胸病的基本常识
发病原因
对于结胸病的形成,张仲景用了专门的一条文来说明了形成结胸病的发病机理.一千多年来,此条文的理解就难在发于阴阳上,只要明白了经脉与络脉的生理功能以及传经的道理,结合条文,就容易得多了.发于阴阳,其实就是经脉内的阴阳气的运行出现了异常的传变,发于阳就是经脉内的阳热之气偏盛引发的疾病,我们通过伤寒论中的有限的条文来体会张仲景深奥的学术.
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。
这一条文是张仲景指明的是形成结胸病的发病机理,言简意赅,发人深思。
理解这一条文,必须要明白几个重要的词语。
1·发-----这里的发,是什么意思,张仲景为什么用发字?前面我们已经提到了经脉与络脉的作用机理。但是,也说明了营卫的位置与作用,这里为什么还提。因为是一线贯通的。发,《说文解字》指为“射发”,是指弓弩发于身而中于远也。在这里怎么理解,就是从经脉内向外发散,或者透散,因此,发也就是发作,发生,引发于某一个功能。张仲景用发字,可谓是至精至纯,显而易见,使我们深刻的体会到疾病发生发展的过程。在这里,发于阳就是疾病是由于经脉内的阳气而引发的疾病。
2·下-----张仲景在这里进一步指出了是由于误用下法,使用下法以后,导致胃中空虚,经脉内的阳热之气从空虚的胃肠道内过度的透散。由于这点原因,导致了经脉内的阳热之气过度的从某一处透散,形成了结胸证。张仲景重点指出了反下之,是指出了不应该使用下法,使用下法以后,导致了胃中空虚,客气动膈的发病机理。本来是感受寒邪,需要发汗,使得经脉内的阳热之气通过汗出而解,反而误用下法,使用下法以后,胃内空虚,经脉外行支中的阳热之气,借胃中空虚,过多的透散阳热之气,所以,下法成了引起结胸病的诱因.
3·热入-----对于热入这两个字,可谓是贴切,张仲景用词恰当。外行支经脉内的阳热之气从胃肠道的某一处过度的透散,使得阳热之气灼伤局部的筋肉,邪热进入,形成了结胸病。这里的热入就是发于阳的结果,是形成结胸病的机理。我们可以好好的考虑一下,经脉的外行支与内行支共同起源于心包,这两条经脉是相互连接的,外行支中的阳热之气逆传上达,从外而逆行于内行支,这个过程,张仲景使用了“热入”.通过热入,说明了引起结胸病的发病机制.
4·宿疾----通过分析这条文,我们还要结合张仲景说的“阳气内陷,心下因硬,则为结胸”,一个阳气内陷,形象的说明了结胸病的病机。经脉内的阳热之气从经脉内陷入到经脉之外,使得胃肠道的局部发生了通透,形成了结胸。但是阳气内陷需要一个前提条件,就是患者素有胃疾,经脉内的阳热之气就是通过胃疾之处来透散,形成了结胸,不过形成结胸分轻重,所以张仲景分为了大小陷胸汤,轻的没有内陷,只是灼伤形成了溃疡,重的形成了内陷,导致结胸病的发生。
鉴别诊断
对于结胸证的鉴别,张仲景指出了两个条文,一个是与脏结鉴别,一个是与病症的鉴别。
1·鉴别之一
问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也
何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故、时时下利,寸脉浮、关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治
对于结胸与脏结的区别,张仲景给予了辨别,但是需要注意两点,对于两种疾病的分辨,张仲景指出了三种方法,
一是表现上的不同,结胸病是有疼痛的主要表现,不论是按之痛还是痛而拒按,都必须有疼痛.而脏结也会出现疼痛,但是疼痛不是因为按之痛或者痛而拒按,而是跟随呼吸而痛。相比之下,结胸病不能饮食,也不会下利,相反脏结则是不受饮食限制,还会出现下利。
二是脉象的不同,结胸病是寸脉浮,关脉沉,寸脉浮者肺气不利,关脉沉者内里有邪,而脏结也是寸脉浮,显然也是由于肺气不利引起的,但是关脉出现了脉小细沉紧,说明了是由寒饮之邪引起的。
三是病机的不同,结胸病是由于感受寒邪以后,误用下法后,导致经脉内的阳热之气逆传阳明,灼伤筋肉,阳气内陷形成的结胸。而脏结则是由于某种原因导致心阳温化不利,寒饮内停于膈内,形成了脏结。为什么说是寒饮内停,是因为张仲景这样说过“但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也”,这里的水结在胸胁就是指脏结,因为结胸证张仲景已经指明是发于阳了,现在的寒饮结胸属于脏结的范围。
2·鉴别之二
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
第一条张仲景指出了热结在里的三种不同的辨证要点。感受寒邪十余天了,邪气表现在内里的阳明,是什么表现能够让张仲景在当时具有三种辩证的。发热吧,不行,因后面提到了发热表现。汗出吧,后面也提到了汗出。那么是什么表现?考虑到三个病机均能引起胸胁部位的疼痛,所以就定位这里的“热结在里”的里证是胸胁疼痛。
---往来寒热-----大柴胡汤
胸胁疼痛 ---结胸无大热----水结在胸胁---十枣汤或者甘遂半夏汤
---头微汗出------大陷胸汤
第二条是指以呕而发热作为主证,根据主证来辨证,可以看出这三个方剂均具有呕而发热的表现,但是,张仲景还是指出了不同的发病机理以及辨证要点。
········· 按之心下满痛者---少阳病---柴胡汤----发热战汗而解
呕而发热,
柴胡证具, ··········· 心下满而硬痛者---结胸---大陷胸汤
他药下之
········ 心下满而不痛者---气痞---半夏泻心汤---柴胡不中与之
从这鉴别当中可以看出,少阳病与结胸是均具有疼痛的表现,而痞证则是无痛,这是一个要点,其次,少阳病与结胸的疼痛性质来看,结胸的疼痛是比较剧烈的,张仲景在这里用了硬痛,而就是大柴胡汤也没有严重的疼痛,也只是在金匮要略中提到了“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。由此我们看到三个心下满的不同表现。柴胡汤是心下满,按之而痛,所以 张仲景指出了“按之”。半夏泻心汤的不痛,不论是不按或者按之均不痛。而大陷胸汤则是不按也会出现严重的硬痛。柴胡汤的腹诊抵抗感,泻心汤的按之濡,陷胸汤的按之硬。三种疾病形成了鲜明的对比。
通过上面的两个鉴别诊断,可以大致区分结胸的表现以及病情的严重程度。可以看出就在当时的医疗条件下,张仲景这么详细的鉴别诊断,是多么的不容易,也从而看出张仲景临床缜密的诊断思维。尤其是当我看到张仲景说的结胸的“阳气内陷”,我就纳闷,张仲景是如何做到判断出是阳气内陷的,难道单凭一个心下满而硬痛就能诊断为结胸证,就能知道是胃穿孔。而且采取的治疗措施也是非常有效的。真是佩服。
预后判断
对于结胸的严重程度,张仲景指出了此病的预后,可以看出当时结胸的病人还是很多的,主要是取决于当时的生活条件,加上战乱瘟疫,生活特别的困苦,难免经常出现这样的疾病。对于结胸,张仲景分为轻重急,所以指明了预后的情况。所以有必要先明白预后,才能做到心中有数。
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
结胸证悉具,烦躁者亦死。
对于结胸证,虽然张仲景提到过寸脉浮关脉沉,但是,这里的寸脉浮有两个原因,一是表证未解,二是肺气不利,由于在结胸证的条文中张仲景也提到过风热表征,但是已经转变成了脉沉,因此,这里的寸脉浮是由于出现结胸后,肺气不利,不能正常的宣发肃降,引起的寸脉浮。而当时的情况,治疗结胸证应该用大黄甘遂等攻下。张仲景这里提到了脉浮大,不能使用泻下法,主要是因为肌体的气虚,下之则正气不足而死。从这里可以看出,使用大陷胸汤的指标之一就是脉沉不浮。
其次,还提到了烦躁的出现,如果是在结胸证的表现都具备的情况下,正常治疗,是能够恢复正常的,但是患者素体阴虚,阳气内陷后,大量的津液亏耗,导致神明失养而烦躁,使用大陷胸汤会更加伤津,使得当时的环境下,滋阴养液不行,泻下攻逐不可,非常棘手,所以张仲景指出来,出现烦躁的也会发生死亡。
通过张仲景的这两条文,可以看出在当时的环境下,患者出现气阴两虚的情况,是很难治疗的,预后多不良,这也就告诫我们在这里这类疾病时应当注意的要点。
临床表现
结胸是古代很常见的危急的急腹症之一,基于条件的限制,预后多不良,现在的医疗条件下,这种疾病治愈率很高,手术治疗效果很好,但是,我们也要知道结胸的主要表现,也减少不必要的过错。
临床表现:
1·部位:心下痛,或者心下至少腹俱痛
2·性质:轻则按之痛,不按也痛,重则按之硬满,甚则痛不可近
3·脉象:轻则脉浮滑,重则脉沉紧,甚则脉迟
4·伴随:项强如柔痉状;短气燥烦,心中懊恼;头微汗出;日浦发潮热;不大便,舌上燥而渴
辨证论治
结胸由于宿疾的轻重,加上热入的多少,使得对于阳热之气的透散也存在着轻重缓急,所以分析结胸也有轻重不同,并非都是严重的。
1·小陷胸汤
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
由于结胸证病情比较危重,但是也有轻症,对于轻症,张仲景称之为小结胸病,是客气动膈,阳热之气灼伤筋肉,但是没有达到阳气内陷的地步。所以张仲景在这里把轻症的结胸证,给与了辨证论治。
看此条文,有一个问题要明白,张仲景指出了结胸证是病位在心下,但是这里似乎隐藏了一个表现,什么表现?不知道,我们分析一下。张仲景上来就指出了是结胸病,但是想想,患者来了,主诉是什么?没有说明。难道来了就按心下部位?不可能,我们参考其它条文,张仲景曾提到过“心下满而硬痛者”,这就说明了还有心下满。这就说明了患者来看病的主诉是心下满痛。
虽然说心下满痛不一定是结胸证,但是前面已经提到了鉴别诊断,其中就有心下满的不同诊断。不痛的为痞证,按之痛的张仲景也给于了鉴别,软而痛的为柴胡证,硬痛的为结胸证,这不很明白了,此处的小结胸病也是按之有点硬,为什么这么说,有的患者,你在按压心下的时候,痛而收缩,收缩则有点硬,但是小结胸病不是很硬,略有一点硬,而柴胡证则是软而有抵抗感,使以胀满为主,兼有按之痛。而小结胸病则是按之收缩痛。
心下满,按之则痛,脉浮滑是使用小陷胸汤的主要表现。脉浮滑指出了小结胸病的病机,经脉内的阳热之气透散于阳明胃肠道内,灼伤筋肉,痰热互结于胃内,形成了小结胸病。这里为什么是指痰热互结?因为经脉内的阳热之气与津液是相互依存的,相互制约的,误下或者饮食辛辣,导致经脉内的阳热之气与津液同时大量的透散于胃内,形成了痰热互结的小结胸病,而大结胸病则是经脉内阳热之气偏盛,津液亏虚。这也是区别大小结胸的病机所在。
方剂中重用瓜蒌清化痰热,兼能宽胸理气,润肠通便,使得痰热得以清化。佐以黄连清热燥湿,清解经脉内血分之热,使以半夏燥湿化痰,更能辛降卫气以除满。三味合用各司其职,共解痰热,降逆除满。
写到这里,不仅想到,为什么张仲景不用黄芩,而用黄连,因为虽然有痰热,但是,黄芩只能清解气分之痰热,血分的阳热之气非黄连莫属。其次,黄芩能够制约卫气的运行,在此不利于卫气的下行,本方是治疗痰热互结的专方,阳明胃肠道内,痰热引起的均可用此方。但是也有区别,胃脘以上为痰热,胃脘以下为湿热,痰浮湿沉,肺胃胸头均为痰热,以下部位为湿热,湿热者,葛根芩连汤为主。
2·大陷胸汤
太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
但头微汗出者,大陷胸汤主之
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;
大陷胸汤
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
对于大陷胸汤,张仲景详细的指出了形成结胸病的发病机理。这对于我们理解结胸起到很大的作用。
分析之一
本发于太阳病,当时的脉象是脉浮而动数,对于脉象张仲景做了分析。脉浮为感受风邪,脉数为感受热邪或者体内有热邪,脉动则为痛证,脉数则为阴虚。这是通过脉象分析病机。脉浮而动数还指出了一个病机就是脉数的问题,就是说明了张仲景说的发于阳的原因所在。
接着,张仲景分析了表现的不同,并指出了由此及彼的不同脉象,进而说明了形成结胸病的发病机理。伤寒表证兼有内里风热之邪的表现是脉浮而动数,头痛,发热,微盗汗出,而反恶寒者,说明了表未解也。在这里,张仲景指出了风热的表现,与伤寒表证不同的是“微盗汗出”,风寒表证是无汗出,这里为什么是微盗汗出?这里主要的区别是与中风表证相鉴别,中风表证是发热伴有自汗出,而这里是微盗汗出,说明了两个问题,一是风热证容易出现阴虚,容易睡觉,睡一会出点微汗出,张仲景称之为微盗汗出,不是真正意义上的盗汗。二是与阳明病的直中风寒相比较,中风脉浮者盗汗出,而此处是肌表感受寒邪,经脉内具有热邪,肌表的腠理闭塞,应该是无汗出,但是,经脉内的阳热之气偏盛,能够迫津外出形成微盗汗出,所以张仲景在这里指出了发热微盗汗出,特别指出反恶寒,恶寒就是表未解。
这里的伤寒兼有风热,这里的风不是中风的风,而是经脉内的阳热之气偏盛,促进了经脉的运行,使得经脉外的卫气运行加速,形成了如同风邪的运行,但是肌表腠理闭塞不能汗出,经脉内的阳热之气过多的运行于分肉,骨节,肾中的进行透散。不逆行的,就会更多的从分肉透散,形成了疮疡痈疽,从骨节过多的透散,就形成了风湿热痹,从肾中过多的透散就形成了风水肿胀,所以,张仲景在风水的论述上也是通过风来论述形成过程.如果,逆行,就会上逆于心肺与阳明胃肠道.结胸就是逆行胃肠道引起的.
分析之二
外感风寒表证,内有阴虚内热,指出了脉浮而动数的发病机理。紧接着,医反而误用下法后,胃中空虚,病机发生改变。脉浮而动数变为脉迟,这是为什么?打个比方,暖气炉子开锅了,它就会往外溢,溢则水浮而动数,这是阳热之气往外鼓动的结果,突然一个地方漏水了,大量的水从别处外流,原来外溢的地方突然就没有了动静。一样的道理,结胸病的形成,就是经脉内的阳热之气得以外漏,阳热之气外泄,所以,脉浮而动数变为了脉迟。
紧接着,张仲景用形象的语言分析了结胸病的发病机理。
膈内拒痛---胃中空虚,客气动膈
对于张仲景指出的膈内拒痛,拒者不能用手动痛的地方,也就是拒按,但是这里的胸部膈内,说明了当时张仲景深入的理解了人体的解剖学,或者患者死亡后,张仲景做过解剖,为什么这么说?一是胃中空虚,为什么胃中空虚,就是使用泻下法,也不会导致胃中空虚,说明了一个原因就是素有胃病,纳食少,加上误用下法后,导致胃中空虚,怎么知道的,不是解剖得知,就是问诊推断。二是客气动膈。客气就是外来之气为客,是指经脉内透散外出的津液与血或者胃内的食物,外出而扰动胸膈。这样的言语,如果不是亲眼所见,能写出这样的词语。
分析:在医者经过误用下法后,胃中空虚,大量的从阳明胃内渗透,使得经脉内的阳热之气在透散过程中,灼伤筋肉,使得经脉内的津液与血大量的溢出脉外(这也就是脉动数变迟的道理),扰动胸膈,出现了膈内拒痛。
短气燥烦,心中懊憹----阳气内陷
患者不仅仅表现为膈内拒痛,还有短气,燥烦,为什么?这里的短气不是水饮,不是气虚,而是由于阳气内陷,本来脉浮而动数,突然变迟,其实就是经脉内的阳热之气减少的缘故。这里的燥烦不是实热上扰的烦躁不安,这里是神志是清醒的,只不过膈内拒痛使得患者有点急躁,害怕,加上疼痛而出现燥烦。这里的燥烦还与张仲景指出的“烦躁者死”相鉴别。心中懊恼是指胃内由于痰热互结内聚,使得胃内难受不适而懊恼(栀子豉汤是血热充斥于阳明的胃肠道内,脉道充盈引起的,此处是痰热互结引起的)
前面是指阳气内陷,客气动膈的疼痛表现,后面是指阳气内陷导致的其他表现
心下因硬----此为结胸
结胸病的表现不仅仅是膈内拒痛,还要有短气燥烦,心中懊恼,主要的是心下按之硬满,才能是一个诊断为结胸病的具体表现。我们通过对本条文的分析可以看出张仲景编写时的想法,先写的表现,接着指明病机,最后下结论,多么形象的表达方式,也说明了张仲景对本病的重视程度。
分析之三
写到这里,似乎已经完成了辨证论治的过程,但是,还不行,张仲景进一步指出了结胸病的鉴别诊断,相同的病机,不同的发病机理,说明了都是发于阳,我们接着把结胸病的表现通过其他条文来增加认识,最后再做鉴别。
在前面的鉴别诊断中,我们提到了两条文,其中均提到了大陷胸汤的主要鉴别要点,在这里不妨加以论述,以增加对本病的认识。
但头微汗出者,大陷胸汤主之
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之
这里指出了头微汗出,为什么会出现头微汗出,就是膈内拒痛的结果,由于疼痛比较激烈,加上燥烦,使得患者急躁,心情加剧烈疼痛导致头汗出,这说明了结胸病疼痛的程度比较重。其次是因为头汗出,所以后面的鉴别诊断中提到了头汗出。这是一个重要的鉴别要点。
其次,指出心下满而硬痛,前面提到了膈内拒痛,是指疼痛拒按,并且按之硬,但是这里张仲景重点的还指出了心下满的表现,心下满是患者的个人感觉,与柴胡汤的鉴别要点是心下按之而感觉胀满,所以张仲景特别的指出了“按之心下满痛”。
说到发于阳,在本条文中,张仲景指出了相同病机,不同发病机理的另一疾病,并以此加以鉴别。
若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
相同的,如果是风热表证,误用下法后,没有出现结胸的表现,出现了以下诸证,我们就要分析形成这些表现的发病机理。
头汗出,余处无汗,剂颈而还---单独的头汗出,是由于经脉内的阳热之气不能正常的透散,逆传心包,上充于头。这是经脉上行支的表现。
小便不利,身必发黄----小便不利说明了经脉的腠理闭塞了,经脉内的阳热之气不能正常的透散,引起本该从胃肠道透散腐熟水谷的黄液充斥于经脉外行支内,通过分肉透散而发黄。
同样是瘀热,但是,瘀热发狂的能够小便自利,而此处则是小便不利。本条文张仲景指出了结胸病与湿阻瘀热黄疸的鉴别,在此只做了解,后面详述。对于头汗出的问题,也在黄疸的时候一块论述。
由于是发于阳而得,对于发于阳的发病机理,除了结胸病,张仲景还提到了瘀热发狂的抵当汤证,血分郁热的栀子豉汤证,还有就是瘀热黄疸的茵陈蒿汤证,均是由于经脉内的阳热之气充斥于经脉内,过度的从某一处过度的透散,引发的疾病。瘀热冲迫而狂,瘀热液聚而黄,瘀热内充而懊恼,瘀热阳陷而痛硬,四大疾病,需要辨明。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
基于张仲景提到了关于结胸病的病机与表现,指出了结胸病的主要表现:膈内拒痛,短气燥烦,心中懊恼,心下满而硬痛,头微汗出,脉迟等,为了增加更多的疾病表现,再次结合了两条文进行阐述,更进一步加深了对结胸病的认识。
伤寒六七日,说明了外感日久,病发于阳,误下而成结胸病,表现为一派实热证,但是,脉象却是脉沉而紧,心下痛,按之石硬。此条文指出了结胸病的部位是心下痛,前一条文指出的是膈内拒痛,说明了疼痛的部位在于膈内,位置偏于上面,而此条文是指心下痛,部位在中脘。其次,膈内拒痛是脉迟,加上短气,说明了阳气内陷,宗气虚弱,所以脉迟。而此条文是心下痛,脉沉而紧,说明了此处的部位在阳明内里,脉沉主里,脉紧主痛。再其次,前面是膈内拒痛,不能碰,按之则疼痛加剧,所以称之为拒痛,而此条文是本来就心下痛,按之石硬。说明了本条文的结胸的阳气内陷的部位偏下。
继前面提到心下痛,本条文张仲景指出了从心下至少腹都痛的,说明了结胸病情的更进一步加重。阳气内陷,使得结胸部位从上面的膈内拒痛-----心下痛----心下至少腹疼痛,病变部位进一步加大,病情进一步加重,而表现也涉及到了腑气的正常下行,出现了不大便,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,这些是腑气不降,燥热内结的表现,在这里是由于结胸涉及到了整个腹腔,导致腑气不降引起的。虽然张仲景所用的治疗方法与方药是一样的,但是能够让我们明白结胸病的不同的部位,所表现的病情是不一样的,
总之,结胸病的条文主要的是这三条文,从而也从不同程度的展示了病情的严重程度以及不同的临床表现。
大陷胸汤是由大黄,芒硝,甘遂三味药组成,方中用大黄通泻腑气,使得腑气通畅下达,佐以芒硝不是来软坚散结,而是渗透津液,使得津液过多的透散,使以甘遂攻逐水饮,快利泻下,三味药通腑逐津,耗散津液,有利于脾的快速吸收,因为脾的运化吸收不仅仅运化胃肠道内的水谷精微,还能吸收经脉与络脉之外的各种水饮。病发于阳气内陷,津液与血透出经脉之外,胃肠道之外,导致的结胸病,所以最紧急的情况就是减少渗出,促进吸收。开源支流,使得津液过多的从肠道透散,减少痰热内陷部位的透散,以此而能够治疗结胸部位。想到这里,多么的感叹张仲景在那个时代,能够想出这样的治疗方法,是多么的伟大。也更明确的认定了张仲景在当时是经过解剖过这样的患者,能够使用攻逐水饮的方法来治疗结胸病。
从以上条文可以看出张仲景论述结胸病的思路与方法,可以根据表现,判断出阳气内陷的部位以及严重程度。以上是针对结胸病的急性期的辨证论治的整个过程,对于急性期过后,在当时那个年代,不可能一次性就会治愈,在后续的治疗上,怎么治疗?那就是大陷胸丸。
大陷胸丸
结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸
大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
结胸病是一种急性发作的急腹症,表现为剧烈的疼痛,但是在古代,没有手术的情况下,张仲景是如何进行辨证论治的,从而让我们明白针对这样的疾病是如何辨证的。对于急性期可以使用大陷胸汤治疗。患者得快利止后服,但是病情并未痊愈,而对于后续的治疗,张仲景采取了什么治疗方案,没有说明,余考虑好久,想到这样的病情,单独的一次逐水攻下,不可能一次就能恢复正常,必须有后续的治疗,怎么治疗,思来想去,看到本条文,一下子想到了,张仲景是用大陷胸丸来完成后续的治疗。为什么?因为开始就说到了“结胸者”,这就足以说明急性期已经用药,经过了逐水攻下治疗。
这里是后期治疗,也是体虚结胸的治疗,因为前面张仲景已经说过,气虚阴虚的不能使用下法。而此条文指出了项强,如柔痉状,这是为什么?方剂中加葶苈子杏仁是为什么?
在古代,不可能有现在的医疗条件,经过逐水攻下治疗,就已经很好了,能够减少透散,还需要祛除透散外出的痰热互结,所以张仲景把汤剂改为了丸剂,缓慢祛除痰热,还不伤及气阴。对于结胸病,我们知道是膈内剧痛或心下至少腹痛不可近,那么,张仲景为什么这里提到了“项亦强,如柔痉状”,考虑再三,查阅资料,说的也不符合张仲景的原意,《注解伤寒论》说“结胸病项强者,为邪结胸中,胸膈结满,心下紧实,但能仰而不能俯,是项强,亦如柔之状也”,这个说法只能是说明患者能仰不能俯为项强。有的医家说是津不上承引起的项强,主要原因是没有明白张仲景指出此条文的含义。
项强只是患者感觉颈部不舒服,为什么张仲景提到了是“项亦强”,不直接说项强,这是有原因的,经过逐水攻下之后,津液亏虚严重,患者口干舌燥,甚至目干鼻燥,但是患者筋脉失养,也会出现颈部不舒服的感觉,所以张仲景在这里用“项亦强”来特别的指出了津液亏虚的道理。虽然津液亏虚,但是没有达到刚痉的地步,因此,在这里张仲景也进一步指出了“如柔痉状”说明了虽然津液亏虚,还能够继续攻下,但是攻下不能再用汤剂,改用丸剂,采用攻补兼施的治疗措施。
说道这里了,还有一个问题就是张仲景为什么用葶苈子与杏仁的问题。这两位药都是针对卫气的药物,苦降卫气的药物,这里为什么用这两味药?考虑再三,也终于明白了张仲景的内在含义。我们知道,大陷胸汤是一张逐水攻下的峻烈方,只可暂用,不能久用,使得津液大量的从肠道排出。这样对于人体来说是容易伤及正气的。但是张仲景改弦易辙,使用利尿法,一则能够有利于营卫之气的运行,能够开腠理,通津液,二则能够透散精微物质,濡养肌体,有利于阳气内陷之处的恢复。这两位药杏仁通降卫气,循内行支入于阳明,能够濡养肌体。葶苈子苦降卫气,通行的是外行支,下达于肾,以利尿逐饮,还能有利于脾的吸收,减少了肺内的水饮,以及结胸的痰热。通过这两位药的理解,真是感叹张仲景的用药思维,对药物的掌握程度,以及人体内的营卫运行的作用机理,尤其是这两位药,不仅能够祛邪,还能濡养肌体,使得肌体恢复正常。也就是说,通过用杏仁能够通行卫气,以下达阳明胃肠道,进行濡养肌体,起到了卫气“充皮肤,肥腠理”的作用,也就是能够促进胃肠道内的伤口的愈合,具有生肌的作用。
本方证中使用大黄芒硝甘遂来逐水攻下,佐以葶苈子杏仁祛痰邪,养肌肉,使以白蜜补益津液,养阴益气。祛邪而不伤正,对于体虚结胸,或者结胸病的后续治疗,有着非常好的疗效。尤其是对于煎服方法,可以看出张仲景的用药之精细,配伍之精妙,不愧是医圣。
对于煎服方法,张仲景指出了制作过程是散---丸---煮的复杂过程。
先是把大黄葶苈子捣散,杏仁芒硝为泥,两者合为丸剂,
接着,把甘遂捣为末,用一钱匙,与白蜜加水,合上丸剂共煎煮,一次性服下,经过一晚上,次日早晨就能泻下。说明了是晚上服用,早晨泻下。如果不泻下,可以继续服用,以下为度。
对于此的制作过程,张仲景也特别的指出了是“禁如药法”,这是什么意思?就是说,这样的制作过程虽然麻烦,不能改变。禁者,不能,法者,制作方法。可以看出张仲景当时的心情,是让后世医家一定要谨记这个制作过程。还有一个意思就是不能改变药物的组成,因为方剂中对于葶苈子与杏仁的使用,很多的不明白其中的道理,以此也是告诫后世医家不要对本方进行加减。
到最后,说说张仲景说的“下之则和”,这里的下之还是使用下法,但不是真正意义上的峻下法了,对于白蜜的使用,一则补益气阴,一则缓和药性,使得药物慢慢的发挥作用,不仅能够祛邪,还主要的是生肌养肉。这里的和,一是指药物作用缓和,不再峻烈,二是能够恢复正常,使得肌体缓和如初。
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阳明主管整个胃肠道,是人体的一个重要的内部器官,阳明病则是涉及到这一器官的一大类疾病,在伤寒论一书中,重点的是对太阳病与阳明病的辨证论治,在张仲景的内在心法中,太阳病与阳明病是与外界相通的两种系统,在三阳病的论述中,突出的,重点的指出了阳明病的诸多复杂的病理机制。也突出了形成阳明病的诸多的发病机制。创立了诸多的治疗阳明病的方剂,因此,有必要详细的论述阳明病的条文,深入理解张仲景的与众不同的辩证思维。
1·阳明病的生理特点
理解阳明病篇的内容,首先要明白以下几点内容,这对于理解阳明病有着非常重要的作用,太阳病篇重视的是对营卫的认识,是人体的核心部分,与其相互分表里的,就是阳明病的内里,这是张仲景锁定的严格的定位关系。但是,张仲景重视的营卫,也是在阳明病中的分析重点,也是结合营卫的不同作用机理,再结合各种外邪的作用下,形成了不同的各种形式的疾病,这对于理解阳明病有着重要的作用,必须要明白其中的关系,才能深入到阳明病篇的辩证思维当中。
1·1阳明的自然规律
阳明在内经中就提到了很多,但是,在总体的认识上内经提到了“阳明者,胃脉也,胃者土也(《阳明脉解》)”,张仲景在此基础上也提出了自己的认识,指出“阳明居中,主土也。万物所归,无所复传”。
首先提出了阳明居中,在人体的正中央,在五行中居中,中者,中焦也。
其次结合了内经的思想,主土,说明阳明的属性在自然界中属于土的范围,这里的土分为阳土阴土,阳土胃主,阴土脾主。
第三,张仲景还指出了阳明病的另外一个特点,就是万物所归,无所复传。宏观上是指自然界中的土地,什么东西掉到土地上,为最终归属,不再去向他方。疾病上是指疾病到了阳明的范围,就是到了最后,不会在转经到其他地方。这里的传就是指传经,因为疾病的传经不外乎两传,一是传如少阳,一是传入阳明,不会再传入其它地方了,所以张仲景这里用无所复传说明了疾病的传经的重要性。
1·2·阳明的定位
张仲景说“阳明之为病,胃家实也”,这里指出了阳明的定位是在胃,这里的胃不是单纯的指胃,而是指整个胃肠道,从口腔到肛门的整个消化道。所以,张仲景在这里用了一个“家”字,说明了阳明的确切定位。当然,张仲景还把妇人的子宫也定位到阳明的范围之内。这样,张仲景的胃家就包括胃,胆,小肠,大肠,胞宫五种
说到这里,还要明白一个问题,太阴的范围也是整个胃肠道,但是与阳明的定位是一样的,不一样的是功能的不同。内经中已经提到了。
《素问·太阴阳明论》“脾者土也。治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾脏者常着胃土之精也。土者生万物而法天地,故上下至头足不得主时也。”“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液何也”可以看出,张仲景是在认识了古人的思路后,进一步发挥了太阴与阳明的定位与功能。所以说前面提到了阴土阳土的说法。还有一点需要明白的是脾与胃以膜相连,这里怎么理解?太阴与阳明均主胃肠道,但是结合张仲景的腠理学说,阳明在胃肠道的腠理是对外开放的,也就是说只出不进,而太阴的腠理是对内开放的,只进不出,主要是取决于经脉与络脉的不同。经脉的腠理在胃肠道是对外温养,而络脉的腠理在胃肠道是对内吸收,一个出一个进,各自的作用不一样。其次,结合张仲景的功能学说,阳明的作用有两点,一是储存食物,让胃肠道有一定的储备食物的作用,二是让胃肠道有腐熟食物的作用,阳明的腐熟作用是经脉内津液与阳气作用于胃肠道的作用表现,津液能够润养胃肠道,阳气能够腐熟食物,并且能够温中散寒。而太阴的功能上有两点,一是运动胃肠道,能够让胃肠道有规律的蠕动,有助于食物的下行(但是胃气的下降是属于肾气的范围),二是吸收胃肠道内的水谷精微进入到络脉内。所以内经中说道“脾能为胃行其津液”就是这个道理。因此,太阴与阳明共同作用于胃肠道,不一样的只有作用机理的不同。
1·3·阳明的定性
对于阳明的定性,张仲景也提出了自己的看法。就是“胃家实也”,这里的实,就是指实证,也就是说阳明的疾病表现多是实证,虚证很少。
但是,我们必须要明白一个道理,就是,为什么叫阳明?内经中提到了《至真要大论》指出“两阳合明”,这里的两阳是指什么?很多书籍中也没有说明,古人说的太精简了。我们结合张仲景的经脉与络脉可以很好的解释了这个问题。前面我们提到了经脉与络脉,而且经脉与络脉内的阳气也是不一样的。两阳是指经脉内的心阳与络脉内的肾阳,合是指两种阳气相互结合,共同作用于胃肠道,使得胃肠道内的阳气是最旺盛的地方,明者,日月为明,日者阳,月者阴,在这里的意思是经脉属于阳,络脉属于阴,所以一阴一阳为明。
阳明的阳气旺盛,前面提到了是经脉与络脉共同作用于胃肠道的作用表现。经脉内的心阳透散于胃肠道内,络脉内的肾阳温煦于胃肠道,使得阳明部位是阳气最多的地方。但是要明白一个道理,这里是阳气最多的地方,但是不是阳气最盛的地方,阳气最盛的地方是心包内。这一点要区分开。
阳明还是多气多血的地方。《血气形志伦》指出“阳明常多气多血”,这是为什么?全身这与前面的阳明是阳气最多的地方是一个道理,由于胃肠道内运行着经脉与络脉,还有一点就是胃肠道属于中焦的部位,是水谷精微进入人体的地方,不仅阳多气多,而且也是血行最多的地方,这也就是张仲景为什么在阳明病篇提到了蓄血的原因,阳明病的血分论治是一大特色。
1·4·阳明病的形成
通过对张仲景条文的分析来看,张仲景提出了形成阳明病的三大原因。通过这些原因,形成了阳明病,由于张仲景用字的严谨性,所以,对一些地方我们要弄明白,才能知道张仲景的内在思维。
阳明病的形成,很多情况下是由于太阳病误治后,转属到阳明形成。但是误治上主要是损伤的人体的津液,通过发汗,泻下,利小便三种方法使得津液亏虚,阳明失润,胃中干燥,引起阳明病,表现为不更衣,内实,大便难等表现。这是形成阳明腑实的主要机理。
(1)转经入里
转经入里是指疾病通过经脉的转归运行,使得疾病由此及彼,发生病位的改变。但是,说到转经,张仲景也有两层意思,我们结合条文来分析一下。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒
太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。
本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。
伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也
如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。
伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也
伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也
太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
在转经的问题上,张仲景用了传与转两个字,两个字的意义是不一样的,不知道是张仲景故意这样写的,还是后人传写错误,在此,还是按照字义来分析。转者,转变位置,发病缓慢;传者,逆行上达,发病急剧。
传者遽也,就是传授,转递,就是由此处传递到彼处。张仲景在伤寒论中指出了三条文,是指传经,外行支在感受寒邪之后,内郁之津液与阳气能够正常的透散,既能表解而愈,如何知道?脉静就是表愈经脉内的津液与阳气得以透散,阳气不化热则脉静。如果经脉的外行支郁而化热,外不能透散,则会逆行于內行支的阳明之中,则为传经入里,阳气化热则脉数急,心阳之血逆行心包则躁烦,阳明充斥则欲吐,这就是传经入里的病机表现。所以传经的主要表现就是这三点,欲吐,躁烦,脉数急。
前面已经提到,张仲景指出的传经途径有两处,分别是经脉的內行支阳明,以及络脉的少阳,所以张仲景指出“阳明,少阳证不见者,为不传也”
转者,运也,就是指改变位置的方向,本来是此处疾病,却突然出现了其他地方的表现,疾病的表现已经改变,所以张仲景用“转属”来形容之。通过六条文的说明来看,可以看出张仲景的认识思路是太阳病,经过治疗不得法或者误治后,表证愈或者未愈的情况下,出现了经脉内的外行支的阳热之气充斥于內行支的阳明之内,出现了阳明的表现,张仲景称之为转属或者转系。张仲景指出的转属阳明的四个表现,我们有必要记住这四点:
本来恶寒的表证反而不恶寒反恶热
本来无汗的表证反而濈然汗出
本来是口不渴反而口大渴
本来是大便正常反而大便秘结
通过分析张仲景的传经,可以看出张仲景的辩证思路,通过“欲吐,躁烦,脉数急”来判断是不是已经传经,这里的传经就是指经脉内的阳气有没有化热逆行,这在临床上看到病人的表现时,要注意的一点。而经脉内的阳热之气有没有进入到阳明内,就要看张仲景指出的转属的四点了,具备了这四点就说明已经由太阳病转属到阳明了,此时治疗应该按照阳明病的思路与方法来治疗了。
(2)直中风寒
在伤寒论的条文中,张仲景还提到了直中的问题,直中就是风寒之邪不经过皮表的传经,而是直接从口鼻进入到胃肠道中,引起的直中风寒。所以,张仲景提出了阳明中风,阳明伤寒的条文,在此我们简单的说一下,后面详细论述。
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒
阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。
阳明病的直中风寒是表现在阳明的胃脘部感受了风邪与寒邪,张仲景也称之为中风伤寒,但是与表证的中风伤寒的表现是不一样。但是机理是一样的,治疗方法也是一样的,均是采用了太阳病的麻黄汤与桂枝汤来治疗。
在表现上,张仲景对于中风伤寒首先辨别的是能食不能食,其次是脉象的不同,脉浮紧或者脉浮,脉迟,再其次是辨别有无汗出的不同。
能食不能食提示了胃阳的透散情况。中风的阳透而能食,伤寒者阳郁而不能食,其实和表证的机理是一样的,只不过分析起来表现不一样。
脉象的不同提示了感邪的性质的不同。寒邪的脉象是脉浮紧,和表证是一样的,而中风则是脉浮或者脉迟,提示了卫气与津液的不同。汗出以后,血行粘稠而减慢,卫气运行无力而脉迟。
汗出的不同,中风的表现为汗出多,或者盗汗出,而伤寒则是无汗出,反而小便不利,津液不能正常的透散,出现潮热发作有时。这和太阳病的机理是一样的。只不过这里的潮热是内行支内的阳热之气逆传外达引起的,和肌表的伤寒略有不同。
在上面的条文中,张仲景提到了一个症状就是脉浮紧,是伤寒的脉象,但是为什么表现为“必潮热发作有时”,这里的潮热发作有时是什么机理?本来是想在辨证论治的时候讲,在此说明吧。阳明伤寒直中,经脉的內行支收到寒邪,经脉郁束,腠理闭塞,导致经脉内的阳热之气不能内透,反而逆行于经脉的外行支,使得肌表的经脉充斥,由于肌表的腠理没有感受寒邪,所以内郁的阳热之气向外透散,出现了潮热,阳热之气透散一阵,则再次郁而透散,所以形成了潮热发作有时。但是,这里的阳热之气透散,可能无汗出,也可能有汗出,张仲景没有提到,说明了在此处张仲景重视的是潮热的问题,不是汗出的问题,但是张仲景在其他条文中提到了“手足濈然汗出”可以看出阳明伤寒,身无汗,手足可能汗出。结合起来,可以表现为潮热发作有时,手足濈然汗出。
对于阳明的寒邪,张仲景还提到了实寒与虚寒的不同,也有不同的条文论述,后面再详细论述。
(3)它脏引发
对于阳明而言,张仲景还提到了一种形成方式,就是它脏引起的阳明病。为什么这么说,张仲景在临床上看到一些疾病不是外感引起的,也不是内伤引起的,而是由于其他脏腑的功能失调引起的。所以,张仲景提出了太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明的三种形式。我为什么这么说,因为张仲景这样说了,很多医家都不明白。例如:太阳阳明和脾约有什么牵扯,就这一点,难倒很多的学者。我们看看张仲景的说法。
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实、大便难是也。
在这一条文中有两个难点,一是太阳阳明与脾约的关系,二是少阳阳明的成因。这里的很多的书中只是简单的提示一下,没有说明白。我查阅很多资料,也没有查出一个确切的定论,后来在理解脾约的基础上,得出了形成阳明病的原因,是由于太阳与少阳的气机失调,引起的阳明病,所以明白了张仲景的言语之意。
太阳阳明是由于肺气的肃降作用,不能很好的推动经脉內行支的运行,减少了阳明胃肠道的分泌与运动作用,使得胃肠道出于停滞状态,导致脾的运化作用处于约束状态,胃肠道不能正常的运动引起的阳明病。本来,胃肠道的运行需要借助三种气才能正常的发挥作用,一是肺卫之气的肃降,一是肝气的升发作用,三是肾气的封藏作用。这三种气相互相成,共同维持者胃肠道的正常蠕动。所以张仲景指出了太阳阳明的脾约病机。
或者有的学者要问,少阳能够引起阳明病,你怎么没有说少阳的升发作用?其实,脾的运动就是肝气的升发作用,这里为什么提到了太阳阳明,是因为太阳的卫气肃降,能够运行经脉的內行支,使得胃肠道能够正常的收缩下行蠕动,卫气开腠理作用能够扩张经脉,经脉扩张引起胃肠道收缩。而肝气的升发能够收缩络脉,促进了脾的运化,以此能够扩张胃肠道,这里很微妙,仔细想想。而肾气的封藏作用是让胃肠道的气得以下行,下纳于肾,封藏于胃肠道中,不致流出胃肠道。所以脾约丸中张仲景使用了两味药,就是针对太阳与少阳来论治的,就是杏仁与芍药。至于机理,后面细讲。
少阳阳明是由于少阳升发不利,导致脾运减弱,阳明的胃肠道处于停滞状态,出现腹胀满,其次,由于少阳升发不利,络脉输运不及,致使卫气运行减弱,心阳之血停滞于经脉内,出现潮热,或者寒热往来。津液充斥于经脉内则出现咳喘,如果辨证错误,使用汗法来退热,使用利尿法来祛除水饮,导致出现津液亏虚,阳明失润而出现燥热之象,出现心烦,腹胀,大便难的阳明病表现。通过对张仲景的两条小柴胡汤治疗阳明病的条文来看,均提到了胸胁或胁下满,大便的情况,可以看出,由少阳引起的阳明病,主要是涉及到津液失调的表现,所以张仲景在本条文中指出少阳阳明是经过发汗利小便以后,引发的阳明病。这和太阳阳明的形成是不一样的,但是,一样的是均是它脏引起的阳明病,不是传经转属,不是直中,所以在此单独的指出。
1·5·阳明的分类
阳明的分类,可以说非常丰富,比太阳病还要多。现做一简述,后面再详细分析。
阳明病分为三大类,分别是胃病类,肠病类以及血室类,胃病类分为表证,气分证,血分证三种;肠病类分为结胸病,腑实证,黄疸病,肠痈病以及痢疾等。血室类也属于阳明病,但是张仲景在少阳病篇再次论述,所以对于血室的论治,放在少阳病篇中。其中还包括了阳明胃家实的小肠疾病,小肠在位置上属于阳明,但是在属性上属于太阴。伤寒论书中也涉及到了太阴的问题,只不过是和阳明混合出现的,就是痞证,我还是把它放在了阳明胃病类,不再单独的分类。原因是在经脉的主干分支上,内行支分为了五个分支,分别是胃支,胆支,小肠支,大肠支,以及胞宫支。这是一个经脉分为了五个分支,其中胆支混合在肠病类中.
1·6·阳明病的表现
形成阳明病的原因有三种,但是,阳明病的表现却很奇怪,张仲景不仅指出了阳明病的外证,内证,但是形成的内证容易理解,主要是阳明病的外证是如何出现的,在这里有必要分析一下。
外证----身热汗自出,不恶寒反恶热,濈然微汗出
内证----口大渴,大便难,
脉证----脉大
看到这里,我们不仅要想,阳明病主要是胃肠道的热症,为什么会出现肌表的两大表现,前面我们提到过,经脉的內行支主要是针对胃肠道的,外行支主要是针对肌表的,两个经脉行支是相互联系的,相互通畅的,外邪入里是从外行支逆行后进入內行支,引起的阳明病,但是,阳明出现热症,不论是气分实热还是腑实热证,经脉内的阳热之气不能正常的往胃肠道透散,反而逆行到外行支,使得阳热之气从外行支得以透散,引起了所谓的阳明病外证。
张仲景曾经说过“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也”,这里张仲景用热越来说明阳明病发热汗出机理,说明了阳明内里的阳热之气通过肌表来透散,用这一个“越”字是多么的形象。还说明一个问题就是说明了外行支的腠理开通,阳气得以外泄,阳气外泄则不发黄,这是正常的生理现象,如果腠理闭塞,小便不利了,热不得越,就会出现发黄。从而可以看出通过经脉与络脉来辨证论治的重要性。
发热---阳热之气从经脉的外行支透散,腠理开放,阳气得泄而发热,但是这里的发热是内迫性的,不是内郁性的,所以不恶寒反而恶热,感受热性更增加了发热的透散,所以张仲景这里重点的指出了发热的特点是不恶寒反恶热。
汗出---阳明内里实热,不仅仅是耗伤津液,也会出现迫津外出,使得经脉内的津液从外行支得以透散,出现汗出,但是,这里的汗出,不是不停地汗出,而是潮热式的汗出。潮热是患者感觉身体发热就会汗出,等会儿再次出现,如同潮水一样,时起时落。这是阳明内的实热从经脉的外行支透散以后,阳气得以外邪,减轻了胃肠道内的实热,所以会出现反复的潮热。但是,这里的汗出,只是在发作潮热时,身体濈然的微微出汗,不是大汗,因为阳明实热已经伤津耗液,不会再出现大汗出。濈然是突然的意思。
在这里再分析一下阳明腑实证引起谵语的问题
谵语----前面我们已经提到,经脉起始于心包,靠宗气搏转,出属经脉,靠卫气运行,卫气运行经脉,布散津液,透散阳气,外行于肌表,内行于阳明,上行于心主之神明,下归于肾之阴宅,这三个经脉通道,四个点形成了人体经脉的厥阴主干道。阳明实热证,经脉内的心阳之血从胃肠道逆行于上,外行于肌表,上行于头脑,扰及神明出现谵语,这里的谵语是阳明病的一个代表性的表现,也是病情严重的指证。所以,如果不结合经脉的交接运行途径,不会很好的明白阳明谵语的发生机理。
1·7·阳明病的特点
阳明病在临床上很常见,但是,阳明病的发病有以下几个特点:
7·1传变迅速
阳明病所谓的传变迅速是指感邪发病后,一天或者两天就会转变,没有经过或者在治疗过程,就会突发转变,引发其他的病证。张仲景在阳明病篇提到了两条文关于传变的。
问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也。
问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。
这两条文张仲景的论述的意思主要是说明恶寒的转变,发病一日,不发热而恶寒,如果在一天之内,恶寒消失,出现了汗出而恶热,说明了经脉内的阳热之气迅速转变,有在表的无汗出而恶寒传经为阳明病的汗出而恶热,一日之内没有经过药物治疗即传经入里。这是判断阳明病的一个主要的特征性的表现,也就是说明阳明病的传变是迅速的特点。
7·2逆传外达
对于阳明病的表现来看,很多的疾病表现都是在表的表现,这说明什么问题?纵观伤寒论的条文来看,结合病机,得出了一个非常重要的发病机理就是---逆传外达。
什么是逆传外达,就是指本来是阳明的病变,却表现在太阳的部位。经脉内的顺行是从心包开始,下行于胃肠道内,通过胃肠道表面来透散经脉内的津液与阳气。明白了顺行,就容易明白逆行了。逆行是经脉内的津液与阳气不能正常的通过胃肠道表面透散,从胃肠道内逆行至心包或者外行支,上行支内,这个过程就是逆行,也叫逆传上达。例如:潮热发作有时,身濈然汗出,或者手足濈然汗出,谵语等。这样的表现都是经过经脉的內行支,逆传上入,一则运行于经脉的外行支而潮热,汗出,一则是逆传上入心脑,扰及神明出现谵语神昏等。因为经脉的运行是从心包开始,遍布全身,只能顺行达外,不能逆行入心,所以张仲景伤寒论中,阳明病篇主要的学术思想就是逆传外达。这是阳明病发病的一个重要的的特点,不得不知。
太阳病的传经入里也是逆传的一个特点,只不过太阳与阳明的互传,就是在经脉的相互连通上出现的。一定要明白其中的道理。
7·3邪多病广
阳明是人体的粮仓,为后天之本,不仅能供给全身营养,还是诸多邪气聚集的地方,在阳明病篇,张仲景提到了七种发病邪气,包括气,血,湿,痰,瘀,寒,热等,其中包括气热,气滞,血热,血瘀,湿热痞,黄,痢,瘀血狂,忘,痰热结胸,燥热便秘,寒呕,中寒等。所以要想深入理解阳明病,必须把所有的致病原因都要知道,才能辨别是非。
7·4祛邪保津
张仲景说过,阳明之为病,胃家实也,说明了阳明病主要的病机都是实证,并且以热证居多,纵观张仲景的阳明病篇,主要的治疗特点是祛邪气,保津液。不论是气分还是血分之实热,均能耗伤津液,其次是腑实燥结,更是耗伤津液,因此,张仲景在阳明病形成的条文中主要的提出了形成阳明病的原因就是亡津液,所以在治疗阳明病的过程中,要时刻注意张仲景的治疗特点,针对不同的邪气,采取不同的治疗方法,使得最低限度的保存津液。