悬饮(渗出性胸膜炎)治疗专题
2008-05-22 21:55 楼主
👤花香丁
悬饮是中医的病名,中医病名并不能完全和西医病划等号,这里讨论得更多的是渗出性胸膜炎的治疗。以疾病轻重和用药缓竣之分,我通过研究,归结为三方,用药轻重秩序为:源堤归壑汤—破积导饮丸—十枣汤。具体资料附于下,希望能为遇到此病的中医生提供一些有益的参考。
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2008-05-22 21:55 3楼
源堤归壑汤
焦树德老师自拟的“源堤归壑汤”,用于治疗悬饮(渗出性胸膜炎胸腔积液),颇有佳效,屡用屡验,救治多人。兹择一例介绍其处方及其精辟的方论。
源堤归壑汤组成:全瓜蒌30克,川椒目6～9克,杏仁9克,枳壳9克,广橘红9克,茯苓15～25克,冬瓜皮30克,淡猪苓15克,车前子(布包)9～15克,泽泻12克,桂枝5克。水煎服。
患者曹某,男,18岁,农民。10多天来咳嗽,气短,咳时牵引胸胁疼痛,尤以左侧明显,只能向左侧卧,走路则喘,口干不欲多饮,食欲不振,二便尚润。舌苔薄,色浅黄,脉象沉细数。西医学检查:左胸叩诊呈实音,心浊音界消失。心脏右移,在胸骨右侧才可听到心音,未闻杂音。胸部X线透视:左侧渗出性胸膜炎,左胸腔积水,纵膈被迫右移。四诊合参,诊为悬饮。治以消饮逐水之法,用源堤归壑汤稍事加减。处方:全瓜蒌30克,川椒目9克,桑白皮12克,猪苓15克,茯苓15克,车前子(布包)12包,杏仁9克,枳壳9克。水煎服,5剂。二诊时,诸症略减轻。上方去橘红,加桂枝5克,冬瓜皮30克,5剂。服此方后,小便显著增多,曾有一夜排尿一大盆。此5剂药服完后已不咳不喘,能平卧及向两侧卧,心脏听诊已复位。又服5剂,诸症消失,食欲增加,每日可吃1斤多,已能干农活。仍投第二诊方,前后共服24剂。2个月后X线胸透:胸水完全消失。以后追访时,体健。
方论:《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”的记载;《诸病源候论》中也有“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰”的说法。一般来说,痰饮源于肾,动于脾,贮于肺,治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”,治脾是“筑以防堤”,治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者,还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法,顺气为先,分导次之。气顺则津液流通,痰饮运下,自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖,则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”,但因其药有毒性,攻力猛峻,不适于常服及体弱者。为此焦老师结合其多年临床经验,参考《医醇媵义》椒目瓜蒌汤方,加重其用量增减其药味,组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮,逐水消饮;以杏仁、枳壳、橘红,顺气、降逆、化痰;茯苓、冬瓜皮,利湿健脾;又以泽泻、猪苓、车前子,导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出,治疗痰饮“当以温药和之”,故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明,于方中加入桂枝后,患者的小便量会明显增多。
本方采用了“导水必自高源”的精神,从治肺(顺气、消痰饮)入手,结合利水(治肾)、化湿(治脾),并运用“以温药和之”的经验,屡用于临床,均取得了满意的效果。
焦树德老师自拟的“源堤归壑汤”,用于治疗悬饮(渗出性胸膜炎胸腔积液),颇有佳效,屡用屡验,救治多人。兹择一例介绍其处方及其精辟的方论。
源堤归壑汤组成:全瓜蒌30克,川椒目6～9克,杏仁9克,枳壳9克,广橘红9克,茯苓15～25克,冬瓜皮30克,淡猪苓15克,车前子(布包)9～15克,泽泻12克,桂枝5克。水煎服。
患者曹某,男,18岁,农民。10多天来咳嗽,气短,咳时牵引胸胁疼痛,尤以左侧明显,只能向左侧卧,走路则喘,口干不欲多饮,食欲不振,二便尚润。舌苔薄,色浅黄,脉象沉细数。西医学检查:左胸叩诊呈实音,心浊音界消失。心脏右移,在胸骨右侧才可听到心音,未闻杂音。胸部X线透视:左侧渗出性胸膜炎,左胸腔积水,纵膈被迫右移。四诊合参,诊为悬饮。治以消饮逐水之法,用源堤归壑汤稍事加减。处方:全瓜蒌30克,川椒目9克,桑白皮12克,猪苓15克,茯苓15克,车前子(布包)12包,杏仁9克,枳壳9克。水煎服,5剂。二诊时,诸症略减轻。上方去橘红,加桂枝5克,冬瓜皮30克,5剂。服此方后,小便显著增多,曾有一夜排尿一大盆。此5剂药服完后已不咳不喘,能平卧及向两侧卧,心脏听诊已复位。又服5剂,诸症消失,食欲增加,每日可吃1斤多,已能干农活。仍投第二诊方,前后共服24剂。2个月后X线胸透:胸水完全消失。以后追访时,体健。
方论:《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”的记载;《诸病源候论》中也有“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰”的说法。一般来说,痰饮源于肾,动于脾,贮于肺,治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”,治脾是“筑以防堤”,治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者,还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法,顺气为先,分导次之。气顺则津液流通,痰饮运下,自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖,则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”,但因其药有毒性,攻力猛峻,不适于常服及体弱者。为此焦老师结合其多年临床经验,参考《医醇媵义》椒目瓜蒌汤方,加重其用量增减其药味,组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮,逐水消饮;以杏仁、枳壳、橘红,顺气、降逆、化痰;茯苓、冬瓜皮,利湿健脾;又以泽泻、猪苓、车前子,导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出,治疗痰饮“当以温药和之”,故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明,于方中加入桂枝后,患者的小便量会明显增多。
本方采用了“导水必自高源”的精神,从治肺(顺气、消痰饮)入手,结合利水(治肾)、化湿(治脾),并运用“以温药和之”的经验,屡用于临床,均取得了满意的效果。
2008-05-22 21:56 4楼
破积导饮丸
悬饮(结核性渗出性胸膜炎)案(余瀛鳌先生案)
王某,男,27岁。1965年3月24日初诊。
患者旧有结核病史。1964年春,曾有右胸侧腋下部剧痛发作,深呼吸时疼痛加剧,伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂,治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼3个月停药。
1965年3月初,患者又感胸侧部疼痛,右背部亦有引痛,发热、咳嗽又作。近1周来,发热明显,兼见恶寒,肢冷,汗出,体虚肢乏,精神委顿,食减,并略感呼吸急促。右胸侧位X线片,显示有中等量以上的胸腔积液,纵隔位置尚未见明显改变,诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸水并住院治疗,因限于条件,患者对频抽胸水又有顾虑,遂请余氏疏方为治。
诊见面色微现青黯,右胸肋间隙饱满,叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分,脉搏102次/分,体温38.9℃。其脉双手弦数,舌体胖嫩,苔薄白、微有影黄。病属悬饮,治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸(《杂病源流犀烛》方)加减:木香4.5克(打),槟榔15克,青陈皮各6克,黑白丑各9克,枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9克,神曲、茯苓各15克,泽泻12克,甘草9克。每日1剂,水煎服。先连服10剂,休息1～2天后,继服10剂。
4月中旬二诊:用上方后,排尿量有明显增多,或泻稀便,量亦较多,体温于服药半月左右即退至正常,胸、背部疼痛明显减轻,咳嗽亦见好转,自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差,有时仍感胸闷不适。脉象微弦,苔薄白。本着效不更方的原则,以上方去防己、川楝子,加谷芽、麦芽各9克,淮山药12克,再服20剂(服法同前)。
5月上旬三诊:服上方后,诸症续见减轻,偶有右胸部微痛发作。前天去医院作X线检查,仅遗留少量积液。投下药以善后:木香18克,槟榔36克,青陈皮各21克,枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30克,黑白丑各36克,甘草24克,巴豆(去油)15粒。共研细末,水泛为丸如梧桐子大,每服6克,1日2次,温开水送服。
后接患者来信云:服上述丸药方二料后,诸症悉痊,体力亦渐恢复。经医院胸透复查,除胸膜显稍厚外,胸水已全部吸收。后劝患者接服异菸肼1年,未见再发。
[评析]悬饮一证,相当于渗出性胸膜炎,临床以结核性最为多见。汉•张仲景以十枣汤治之,这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋•陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸(即控涎丹)治疗,亦属十枣汤的加减方。
十枣汤、控涎丹辈,药力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清•沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸,主治“饮水成积,胸胁引痛,沥沥有声”,从证候分析,当属悬饮。此案用该方只是略作加减,而未变其法。初以汤剂治疗时,未用巴豆,是因考虑患者胃气弱、食减,恐不胜药力。复诊调整处方时,加入健脾开胃之品,末以此方加减,水泛为丸治之。“丸者缓也”,症势轻缓,可改丸剂收功,方药组成大致与沈氏原方同,其中巴豆用量略减,在制法上强调“去油”,使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆,而全方药性并不峻猛,对继续驱除胸腔积液,巩固疗效,实有裨益。
悬饮(结核性渗出性胸膜炎)案(余瀛鳌先生案)
王某,男,27岁。1965年3月24日初诊。
患者旧有结核病史。1964年春,曾有右胸侧腋下部剧痛发作,深呼吸时疼痛加剧,伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂,治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼3个月停药。
1965年3月初,患者又感胸侧部疼痛,右背部亦有引痛,发热、咳嗽又作。近1周来,发热明显,兼见恶寒,肢冷,汗出,体虚肢乏,精神委顿,食减,并略感呼吸急促。右胸侧位X线片,显示有中等量以上的胸腔积液,纵隔位置尚未见明显改变,诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸水并住院治疗,因限于条件,患者对频抽胸水又有顾虑,遂请余氏疏方为治。
诊见面色微现青黯,右胸肋间隙饱满,叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分,脉搏102次/分,体温38.9℃。其脉双手弦数,舌体胖嫩,苔薄白、微有影黄。病属悬饮,治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸(《杂病源流犀烛》方)加减:木香4.5克(打),槟榔15克,青陈皮各6克,黑白丑各9克,枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9克,神曲、茯苓各15克,泽泻12克,甘草9克。每日1剂,水煎服。先连服10剂,休息1～2天后,继服10剂。
4月中旬二诊:用上方后,排尿量有明显增多,或泻稀便,量亦较多,体温于服药半月左右即退至正常,胸、背部疼痛明显减轻,咳嗽亦见好转,自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差,有时仍感胸闷不适。脉象微弦,苔薄白。本着效不更方的原则,以上方去防己、川楝子,加谷芽、麦芽各9克,淮山药12克,再服20剂(服法同前)。
5月上旬三诊:服上方后,诸症续见减轻,偶有右胸部微痛发作。前天去医院作X线检查,仅遗留少量积液。投下药以善后:木香18克,槟榔36克,青陈皮各21克,枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30克,黑白丑各36克,甘草24克,巴豆(去油)15粒。共研细末,水泛为丸如梧桐子大,每服6克,1日2次,温开水送服。
后接患者来信云:服上述丸药方二料后,诸症悉痊,体力亦渐恢复。经医院胸透复查,除胸膜显稍厚外,胸水已全部吸收。后劝患者接服异菸肼1年,未见再发。
[评析]悬饮一证,相当于渗出性胸膜炎,临床以结核性最为多见。汉•张仲景以十枣汤治之,这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋•陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸(即控涎丹)治疗,亦属十枣汤的加减方。
十枣汤、控涎丹辈,药力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清•沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸,主治“饮水成积,胸胁引痛,沥沥有声”,从证候分析,当属悬饮。此案用该方只是略作加减,而未变其法。初以汤剂治疗时,未用巴豆,是因考虑患者胃气弱、食减,恐不胜药力。复诊调整处方时,加入健脾开胃之品,末以此方加减,水泛为丸治之。“丸者缓也”,症势轻缓,可改丸剂收功,方药组成大致与沈氏原方同,其中巴豆用量略减,在制法上强调“去油”,使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆,而全方药性并不峻猛,对继续驱除胸腔积液,巩固疗效,实有裨益。
2008-05-22 21:59 5楼
悬饮(渗出性胸膜炎)(张志雄案)
徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++),蛋白5、5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌;血沉40毫米/小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末,肥大红枣10个破后煎汁,在上行10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院26天病愈出院。
[按语]:渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂。
徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++),蛋白5、5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌;血沉40毫米/小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:
大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末,肥大红枣10个破后煎汁,在上行10时空腹吞服。
药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院26天病愈出院。
[按语]:渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂。
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