《伤寒论》学习:汗证与下证如何判断

《伤寒论》学习:汗证与下证如何判断

【原文】
太阳病,下之后脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

【学习理解】
桂枝汤证,它的基本病理机制是阳浮而阴弱。阳浮时发热,阴弱而出汗。桂枝、附子、生姜的作用是刺激阳气,刺激阳气表现为增强心脏收缩力,古人称之为阳浮。当然,阳浮不是仅仅局限于增强心脏收缩力,而是全方位刺激阳气,但是心脏收缩力增强是刺激阳气的根本。桂枝、生姜刺激阳气,增强阳浮之力以驱除邪气。白芍性寒,作用是补益阴气以生肝血,以资阳浮之本。寒性药会抑制阳气,所以桂枝汤用白芍的前提是可以耐受白芍之寒,病人的阳气还是蛮强的。桂枝汤证的问题的根本不是阳气浮不起来,而是阴气不足。如果病人的问题的根本不是阴气不足,而是阳气浮不起来,那么使用桂枝汤就会出现脉促、胸满。那么,应该再次使用桂枝汤并把白芍去掉,单纯刺激阳气,不要使用寒性药抑制阳气。如果还不能刺激阳气,则增加附子。
促脉,用西医的话说是频繁出现短阵性心动过速。这是心脏收缩力不支(心功能衰退)的表现,需要强心。桂枝和附子可以强心。胸满,指胸闷。这是心功能衰退的症状。此时病人因为使用白芍而导致心功能衰退。
阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。太阳证如果是阳虚阴盛,就只能使用辛温发汗药,如麻黄汤;不可以夹以性寒药,如桂枝汤用白芍。桂枝汤证必定有阴不足,阴不足才可以用寒性白芍。太阳证,无论是桂枝汤证还是麻黄汤证都不能用苦寒泻下法。太阳证的病机特点是阴盛(麻黄汤证)或者阴虚不甚(桂枝汤证),而阳气不足。麻黄汤证阴盛,丝毫不要使用寒性药,白芍都不行,何况大寒的泻下药呢。桂枝汤证也只能使用微寒的白芍而已,寒过头不行。假如使用大寒的药,就会出现心脏功能受到抑制,出现脉促胸满。此时的补救爆发是使用桂枝汤去白芍,不行再加附子。
总而言之,太阳证的问题不是阴气不足,而是阳气不足。不可以使用苦寒邪下法。等到阴气不足成为问题了,才能使用泻下疗法。如何判断呢?大凡病人有恶风寒,即是阳气不足而阴气不足不是问题,下之则死汗之则愈。凡是病人不恶寒反恶热,即是阴气不足而阳气有余,汗之则死下之则愈。