医道路途--江湖庸医的成魔之路
2021-12-08 13:00 2楼
开贴写记录,学习心得,感悟,医案,只言片语,不成逻辑,不科普,不解答,不网诊,仅记录。
IT从业者,2010起学中医。感谢当年师兄的指路,避开很多坑。
无门无派,非火神、非水神、非经方,非方证对应,辩证舌脉为主,用药风格力求谨慎,轻灵稳健,追求手术刀一般的精准用药,信奉奥卡姆剃刀定律。
治病不择手段,不排斥西医,信念结构病以调结构为主,第六识把现量境全部覆盖的病人不碰。
2021.12.8
最近感觉比较好的入门路径
推荐书目:
伤寒看郝老、刘老。
温病赵老。
内经每天都要看,郭霭春版。
本草看焦老的,古书看本草新编、本经疏证。
内科讲义看姚国美姚老的。
方剂学看王绵之王老的。
张文选的书全部看,仔细看。
医案的话,叶案5000多个,孟河医派、金陵医派、新安医派所有,每天看几个就够,贵在坚持。
要避开的,火神派、温补派、经方派、方证对应、汉方等等。
平时抓住一切机会练手,所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成,无师十年小成,五十年大成。
IT从业者,2010起学中医。感谢当年师兄的指路,避开很多坑。
无门无派,非火神、非水神、非经方,非方证对应,辩证舌脉为主,用药风格力求谨慎,轻灵稳健,追求手术刀一般的精准用药,信奉奥卡姆剃刀定律。
治病不择手段,不排斥西医,信念结构病以调结构为主,第六识把现量境全部覆盖的病人不碰。
2021.12.8
最近感觉比较好的入门路径
推荐书目:
伤寒看郝老、刘老。
温病赵老。
内经每天都要看,郭霭春版。
本草看焦老的,古书看本草新编、本经疏证。
内科讲义看姚国美姚老的。
方剂学看王绵之王老的。
张文选的书全部看,仔细看。
医案的话,叶案5000多个,孟河医派、金陵医派、新安医派所有,每天看几个就够,贵在坚持。
要避开的,火神派、温补派、经方派、方证对应、汉方等等。
平时抓住一切机会练手,所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成,无师十年小成,五十年大成。
2021-12-08 13:17 5楼
陈糴堂论哮喘
陈糴堂教授认为前人对支气管哮喘的治法,大多宗朱丹溪“凡喘未发,以扶正为主,已发以散邪为主”之说。其实不然,因哮喘大多自幼即发,来诊时发作多己儿年或数十年,病久必虚,即使外感风寒而发,但“邪之所凑,其气必虚,其表现可如张景岳形容之实喘象,如“气长而有余…胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,唯呼出为快也”。也属真虚假实,他认为哮喘发作时,呼长吸短,乃肾气不足,吸入之气不能归肾所致,治宜标本兼顾,有一通用方:蜜炙麻黄9克,光杏仁9克,生熟地各12克,山萸肉6兑,五味子3克,干姜3克,旋覆花(包)9克,生甘草3克。寒加附片9克,黑锡丹(包煎)9克;热加黄芩9克,地龙9克,桑白皮9克;阴虚加沙参9克,麦冬9克;痰多加白矾6克,半夏9克;痰不易咳出加白芥子6克,炙远志6克;动则喘甚加补骨脂9克,核桃肉9克;湿重加川朴9克,半夏9克。
//实喘也很多,近日刚用甘消治好一个实性湿热喘,中医无绝对。
陈糴堂教授认为前人对支气管哮喘的治法,大多宗朱丹溪“凡喘未发,以扶正为主,已发以散邪为主”之说。其实不然,因哮喘大多自幼即发,来诊时发作多己儿年或数十年,病久必虚,即使外感风寒而发,但“邪之所凑,其气必虚,其表现可如张景岳形容之实喘象,如“气长而有余…胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,唯呼出为快也”。也属真虚假实,他认为哮喘发作时,呼长吸短,乃肾气不足,吸入之气不能归肾所致,治宜标本兼顾,有一通用方:蜜炙麻黄9克,光杏仁9克,生熟地各12克,山萸肉6兑,五味子3克,干姜3克,旋覆花(包)9克,生甘草3克。寒加附片9克,黑锡丹(包煎)9克;热加黄芩9克,地龙9克,桑白皮9克;阴虚加沙参9克,麦冬9克;痰多加白矾6克,半夏9克;痰不易咳出加白芥子6克,炙远志6克;动则喘甚加补骨脂9克,核桃肉9克;湿重加川朴9克,半夏9克。
//实喘也很多,近日刚用甘消治好一个实性湿热喘,中医无绝对。
2021-12-08 13:20 8楼
姚梅龄:慢性咽炎可根治
作者/姚梅龄
导读:慢性咽炎是一种比较难治的常见病。姚老认为慢性肥厚型咽炎的症状不能用风热犯上和阴虚火旺来解释,应从“湿”论治,用《温病条辨》中的“宣痹汤”为主方治疗了29例此类患者。
用宣痹汤治疗慢性肥厚型咽炎的体会
慢性咽炎是一种比较难治的常见病。根据咽部检査情况,一般可将其分为三型:单纯型、肥厚型和干燥型。本文29例慢性咽炎均属肥厚型。笔者用《温病条辨》中的“宣痹汤”为主方治疗了29例此类患者,取得了较好的疗效,整理报导如下:
(一)诊断依据
①患者常常自觉咽部有异物感,咽干,或轻度咽痛;常反复发作急性咽喉炎;病程超过半年以上。
②检査可发现咽部粘膜充血肥厚,咽后壁或咽侧束有呈颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。
(二)一般资料
性别:男性18例,女性11例。
病程:最短9个月,最长14年。
疗程(以服药剂数计算):最少19剂,最长39剂。
疗效:痊愈20例,显效4例,无效5例。
(三)疗效标准
1.痊愈:症状消失;咽部检査已正常,一年以上未见复发。
2.显效:症状基本消失;咽部充血肥厚已不明显,突起的淋巴滤泡大为减少,一年以内很少复发。
3.无效:症状如旧,或症状虽减轻而常有复发;咽部检查无明显好转。
(四)方药
以《温病条辨》的“宣痹汤”(《温病条辨》上焦篇和中焦篇各有一“宣痹汤”,本文采用的是上焦篇的“宣痹汤”)为基本方。其方组如下:郁金、射干、枇杷叶、通草、香豉(后因药店无香豉,故一般不采用)。
药物加减:
①热偏重:症现咽干,咽痛,咳少量黄浓痰,口干欲饮,小便色黄;咽红或肿,舌质略红,脉数。可加银花、连苕、马勃、橄榄、山豆根等。
②痰偏重:咽中似有物阻的感觉非常明显,咳浓痰、其色或白或灰,或舌苔厚腻。可加浙贝、桔皮、茯苓、半夏、桔梗、甘草等。
③湿邪郁闭为主:症现咽中似有物阻而昼夜无轻时,胸闷,善太息,口粘不干,咳声重浊,或晨起咯灰黑色痰,恶心干呕,舌苔厚、白腻或灰滑,咽暗红。可加藿香梗、蔻仁、厚朴、茯苓、滑石等。
④气郁为主:喉中似有物阻的感觉乍有轻重时,胸胁胀痛,善太息,或干呕,或哕,脉弦,咽红不明显。可加合欢皮、代代花、厚朴、瓜蒌壳、桔核、陈皮等。
⑤兼阴津受伤。症现喉干夜甚,声音易嘶哑,脉细、或寸脉沉,舌红或干。可加芦根、知母、花粉、天冬、麦冬、玄参等。
(五)典型病例
例一,陈某,女,19岁,知识青年。73年12月8日初诊。患者幼时即发现扁桃体肥大,经常发作急性咽痛,故于73年3月份在某院做了扁桃体摘除手术。术后虽然未再发作急性炎症,但一直感咽部不适。曾多次服抗菌素和“养阴清热”的中药,未见好转。现患者自觉咽干微痛,喉痒咳嗽,咽中似有物阻,咯之不出、吞之不下,晨起咯少量灰色痰,胸略闷,口不渴,二便如常,脉略弦滑、右关沉,舌质偏红,苔薄白,咽部轻度充血潮红,未见明显的疤痕组织,咽后壁粘膜肥厚,有散在颗粒状淋巴滤泡隆起。
诊断:痰湿郁热,痹阻胸咽(慢性肥厚性咽炎)。
处方:川郁金12g、枇杷叶12g、射干9g、通草1.5g、杏仁10g、芦根6g、浙贝母10g。共服药十四剂,诸症基本消失,咽部检査除发现少量突起的淋巴滤泡外,余已正常。守方继服七剂,其病告愈。76年底随访,一直未复发。
例二:张某,女,40岁,农民,69年3月17初诊。自诉咽中似有物阻、反复发作咽喉疼痛已5年。根据其以往病历记载,西医诊断为慢性肥厚性咽炎,先后用过抗菌素,清热养阴的中草药、激素混合抗菌素溶液喷喉,10%硝酸银腐蚀咽部等,均无明显疗效。
某医认为此病是“梅核气”,投以半夏厚朴汤,反而病情加剧。症现咽中灼热疼痛,口咽干燥,欲冷饮,咳少量黄浓痰,咽中仍有物阻感,吞之不下,咯之不出,略胸胀,心烦,小便黄,脉数略弦,舌质偏红,舌苔略黄腻,咽部充血,其色深红,扁桃体Ι度肿大,咽后壁淋巴滤泡呈片状隆起。
考虑原属痰湿郁热,痹阻胸咽之证,误服苦温辛燥之剂反助其热,故以银翘马勃散合宣痹汤加减:银花10g、连翘5g、马勃6g、郁金6g、枇杷叶8g、射干10g、浙贝母10g、焦枝仁5g、芦根6g,服药四剂,咽痛已除,痰色转白,余症均减,继投:郁金10g、枇杷叶10g、射干9g、通草1.5g、芦根6g、全瓜蒌10g,共服24剂,诸症悉除,咽部检查正常,76年底随访,未见复发。
(六)体会
本组慢性肥厚型咽炎的患者,多数具有以下临床表现:咽中似有物阻,咽干微痛,咳灰色痰,胸闷,善太息,舌苔腻,脉弦。笔者认为,这些症状不能用风热犯上和阴虚火旺来解释,而应考虑其主要病因是湿邪,由于湿蕴上焦,肺气胸阳不得宣达,郁而化热,煎熬津液成痰,凝痹于咽,则成此疾。
湿邪能致咽喉疾病,早在《内经》上就有记载,如《至真要大论》曰:“湿淫所胜……民病……嗌肿喉痹”;《温病条辨》亦有“湿温喉阻咽痛”的明文;李继孝等将慢性咽炎按中医辨证分型,“肝气痰湿型”即为其中之一。在临床上,我们常可发现某些慢性病患者(如肝炎、肾炎、风湿病等)同时患有慢性咽炎,而且往往能从他们的症状中找出湿郁化热的依据。
正因此疾多以湿邪为主,所以病势缠绵,即使长期服用清热、解毒、滋养之品,却难达到根除的目的。宣痹汤则不然,方中郁金化湿解郁,枇杷叶理气化痰,射干泄热利咽,通草轻清淡渗,四药合方,宣泄上焦而祛湿热之邪,理气化痰能除胸咽之疾,与是证颇为合拍,故能收到较好疗效。
《江西中医药》1980年01期
作者/姚梅龄
导读:慢性咽炎是一种比较难治的常见病。姚老认为慢性肥厚型咽炎的症状不能用风热犯上和阴虚火旺来解释,应从“湿”论治,用《温病条辨》中的“宣痹汤”为主方治疗了29例此类患者。
用宣痹汤治疗慢性肥厚型咽炎的体会
慢性咽炎是一种比较难治的常见病。根据咽部检査情况,一般可将其分为三型:单纯型、肥厚型和干燥型。本文29例慢性咽炎均属肥厚型。笔者用《温病条辨》中的“宣痹汤”为主方治疗了29例此类患者,取得了较好的疗效,整理报导如下:
(一)诊断依据
①患者常常自觉咽部有异物感,咽干,或轻度咽痛;常反复发作急性咽喉炎;病程超过半年以上。
②检査可发现咽部粘膜充血肥厚,咽后壁或咽侧束有呈颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。
(二)一般资料
性别:男性18例,女性11例。
病程:最短9个月,最长14年。
疗程(以服药剂数计算):最少19剂,最长39剂。
疗效:痊愈20例,显效4例,无效5例。
(三)疗效标准
1.痊愈:症状消失;咽部检査已正常,一年以上未见复发。
2.显效:症状基本消失;咽部充血肥厚已不明显,突起的淋巴滤泡大为减少,一年以内很少复发。
3.无效:症状如旧,或症状虽减轻而常有复发;咽部检查无明显好转。
(四)方药
以《温病条辨》的“宣痹汤”(《温病条辨》上焦篇和中焦篇各有一“宣痹汤”,本文采用的是上焦篇的“宣痹汤”)为基本方。其方组如下:郁金、射干、枇杷叶、通草、香豉(后因药店无香豉,故一般不采用)。
药物加减:
①热偏重:症现咽干,咽痛,咳少量黄浓痰,口干欲饮,小便色黄;咽红或肿,舌质略红,脉数。可加银花、连苕、马勃、橄榄、山豆根等。
②痰偏重:咽中似有物阻的感觉非常明显,咳浓痰、其色或白或灰,或舌苔厚腻。可加浙贝、桔皮、茯苓、半夏、桔梗、甘草等。
③湿邪郁闭为主:症现咽中似有物阻而昼夜无轻时,胸闷,善太息,口粘不干,咳声重浊,或晨起咯灰黑色痰,恶心干呕,舌苔厚、白腻或灰滑,咽暗红。可加藿香梗、蔻仁、厚朴、茯苓、滑石等。
④气郁为主:喉中似有物阻的感觉乍有轻重时,胸胁胀痛,善太息,或干呕,或哕,脉弦,咽红不明显。可加合欢皮、代代花、厚朴、瓜蒌壳、桔核、陈皮等。
⑤兼阴津受伤。症现喉干夜甚,声音易嘶哑,脉细、或寸脉沉,舌红或干。可加芦根、知母、花粉、天冬、麦冬、玄参等。
(五)典型病例
例一,陈某,女,19岁,知识青年。73年12月8日初诊。患者幼时即发现扁桃体肥大,经常发作急性咽痛,故于73年3月份在某院做了扁桃体摘除手术。术后虽然未再发作急性炎症,但一直感咽部不适。曾多次服抗菌素和“养阴清热”的中药,未见好转。现患者自觉咽干微痛,喉痒咳嗽,咽中似有物阻,咯之不出、吞之不下,晨起咯少量灰色痰,胸略闷,口不渴,二便如常,脉略弦滑、右关沉,舌质偏红,苔薄白,咽部轻度充血潮红,未见明显的疤痕组织,咽后壁粘膜肥厚,有散在颗粒状淋巴滤泡隆起。
诊断:痰湿郁热,痹阻胸咽(慢性肥厚性咽炎)。
处方:川郁金12g、枇杷叶12g、射干9g、通草1.5g、杏仁10g、芦根6g、浙贝母10g。共服药十四剂,诸症基本消失,咽部检査除发现少量突起的淋巴滤泡外,余已正常。守方继服七剂,其病告愈。76年底随访,一直未复发。
例二:张某,女,40岁,农民,69年3月17初诊。自诉咽中似有物阻、反复发作咽喉疼痛已5年。根据其以往病历记载,西医诊断为慢性肥厚性咽炎,先后用过抗菌素,清热养阴的中草药、激素混合抗菌素溶液喷喉,10%硝酸银腐蚀咽部等,均无明显疗效。
某医认为此病是“梅核气”,投以半夏厚朴汤,反而病情加剧。症现咽中灼热疼痛,口咽干燥,欲冷饮,咳少量黄浓痰,咽中仍有物阻感,吞之不下,咯之不出,略胸胀,心烦,小便黄,脉数略弦,舌质偏红,舌苔略黄腻,咽部充血,其色深红,扁桃体Ι度肿大,咽后壁淋巴滤泡呈片状隆起。
考虑原属痰湿郁热,痹阻胸咽之证,误服苦温辛燥之剂反助其热,故以银翘马勃散合宣痹汤加减:银花10g、连翘5g、马勃6g、郁金6g、枇杷叶8g、射干10g、浙贝母10g、焦枝仁5g、芦根6g,服药四剂,咽痛已除,痰色转白,余症均减,继投:郁金10g、枇杷叶10g、射干9g、通草1.5g、芦根6g、全瓜蒌10g,共服24剂,诸症悉除,咽部检查正常,76年底随访,未见复发。
(六)体会
本组慢性肥厚型咽炎的患者,多数具有以下临床表现:咽中似有物阻,咽干微痛,咳灰色痰,胸闷,善太息,舌苔腻,脉弦。笔者认为,这些症状不能用风热犯上和阴虚火旺来解释,而应考虑其主要病因是湿邪,由于湿蕴上焦,肺气胸阳不得宣达,郁而化热,煎熬津液成痰,凝痹于咽,则成此疾。
湿邪能致咽喉疾病,早在《内经》上就有记载,如《至真要大论》曰:“湿淫所胜……民病……嗌肿喉痹”;《温病条辨》亦有“湿温喉阻咽痛”的明文;李继孝等将慢性咽炎按中医辨证分型,“肝气痰湿型”即为其中之一。在临床上,我们常可发现某些慢性病患者(如肝炎、肾炎、风湿病等)同时患有慢性咽炎,而且往往能从他们的症状中找出湿郁化热的依据。
正因此疾多以湿邪为主,所以病势缠绵,即使长期服用清热、解毒、滋养之品,却难达到根除的目的。宣痹汤则不然,方中郁金化湿解郁,枇杷叶理气化痰,射干泄热利咽,通草轻清淡渗,四药合方,宣泄上焦而祛湿热之邪,理气化痰能除胸咽之疾,与是证颇为合拍,故能收到较好疗效。
《江西中医药》1980年01期
2021-12-08 13:22 10楼
各类咳嗽的中医治疗
王东海
一、总述
咳嗽有外感与内伤的区别。
外感咳嗽,虽是小病,然而患这种病的人很多,且常常症状缠绵,日久不愈。近代有“百日咳”的病名,古书上也有“久咳酿成痨”的训诫。初病外感咳嗽,治疗大方向宜散宜泻。
内伤咳嗽,源于内部脏器功能失调:或脾胃久虚,土弱不能生金;或诸脏阴虚,心肝等火炎刑金;或外邪流连久而伤损肺脏,致肺大虚。内伤咳久,治疗大方向宜补宜敛。
外感有六淫之不同,内伤有七情之各异,咳嗽表现的具体症状多种多样,须详细分别种种不同的细节信息,不能盲目笼统地用药。
外感咳嗽
万物外阴内阳,人身中亦如此,内生长而外收藏。风寒等邪袭人,多从表而入人身,尤其是兼寒之阴邪,性主收敛,侵人一层渐深一层, 伤人身体,首先伤的就是肤表。而脏腑中肺主皮毛,开窍于鼻,秉行金的清肃下行功能。肤表受邪,人身体表卫外之阳已伤,故有畏寒、怕冷的自我感觉,鼻窍受影响而鼻塞(微血管冷凝充血),呼吸重浊,肺的清降功能受阻碍而咳逆气冲于上,肺调水道的功能受碍而涕出(都是肺失降令而气机逆于上的缘故)。若邪伤在足太阳经多一些则现: 畏寒怕冷,头项强痛、鼻鸣等症状;甚或有口淡气冷、面青灰等情形。这些都是风寒初袭肤表的情况。稍久,人体机能奋起抗邪,即有发热表现了。(此时之治,撤外邪为第一要务。)外邪去,不止咳而咳自止,发热自退。宜麻黄、桂枝、淡豆豉、紫苏、陈皮、羌活、防风、葱白等辛温解表。若邪属风温、凉燥 、温燥详见后面各条。
内伤咳嗽
“五脏六腑,皆令人咳”:胸疼(尤其是左胸)喉痛之咳为心咳,酌情用凉膈散去硝、黄,加黄连、竹叶;咳引痛两肋,甚则不可转侧为肝咳,宜枳壳煮散去川芎加青皮、肉桂、苏子、柴胡、香附、姜汁;右腹上痛引肩背为脾咳,宜六君子汤加枳壳、桔梗;喘急有声甚则咳血为肺咳,宜千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆等,加麦冬、萎蕤、细辛;腰背相引而痛为肾咳,宜都气丸加麦冬、人参;小肠咳咳而矢气,酌情用桔梗汤加人参、茯苓、陈皮、五味子;胆咳咳吐苦水,酌情用小柴胡加芦根汁;胃咳咳而欲呕,酌情用异功散加蜀椒、黄连、乌梅;大肠咳咳而遗屎,宜用补中益气汤加桔梗;膀胱咳咳而遗溺,酌情用五苓散加人参;三焦咳腹满不食,酌情用二陈汤加杏仁、厚朴。
又,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,治咳嗽,究不能离脾肺而施治,又因肾主五液,肾为生痰之本。中年人体虚者、老年人之久咳,必当责及于肾。
二、病机病因与治法治则条辨
1、“秋伤于湿,冬生咳嗽”。
此《内经》明训。立秋、处暑、白露三节气为湿土主气时。若伤于湿,湿气内合人身之脾,即时便表现出咳嗽多痰的症状,痰多而松动易出,治疗以理脾为主渗湿为佐。宜加味二陈汤:茯苓、陈皮、制半夏、甘草、生薏仁、杏仁、生姜等。
若湿伤于脾较微或其人体质素强健,初时并无明显不适,湿气内踞于脾,酿久成痰,痰袭于肺,影响到肺的治节功能,入冬稍感风寒之气,邪由皮毛而入于肺,肺气上逆,内外合因,痰随气逆冲于上,痰嗽之病发作,其人舌苔白润,胸部痞闷不适,痰白而稀,口不渴,治宜加味二陈汤加防风、羌活、紫苏(若小青龙汤用于此,似嫌其峻烈)等。
2、秋伤于燥之干咳少痰者。
“有声无痰叫咳,有痰无声叫嗽,有声有痰叫咳嗽”。有秋伤于湿情况,而又有秋伤于燥的情况。是何缘故?这里有时令的因素(夏秋之间有段时间叫长夏),还有年份的因素,关系到年份的主运客运主气客气,不在此详述。
a.若其年秋阳高照,久晴无雨,人感其邪,症状表现出发热,微恶风寒,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,舌苔白,舌体红,右脉数大。宜用桑杏汤加减:桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮、薄荷、连翘、桔梗、茅根、菊花等平其温燥之邪。此治温燥初袭肺卫的大框架用药思路。
b.若其时秋深天凉,西风肃杀,人感其邪,症状表现出发热、恶寒,头痛无汗,鼻塞咽干,唇燥、咳嗽稀痰等。(较前之温燥伤人,初起症状恶寒重,而发热轻。而各种症状较冬季伤寒要轻,唯较伤寒多出咽干唇燥的表现。)治宜杏苏散加减:杏仁、苏叶、前胡、陈皮,甘草、桔梗、茯苓、姜枣 、香豉、蒸梨等。
c.秋末伤燥,不即时发作,燥气内侵于肺,肺失清肃而渐表现出干咳,少痰或无痰而咳逆。前面二条是燥邪新病,本条干咳,是燥邪久伏成病。症状表现是咳逆少痰,即有少量痰亦清粘 喉间干痒,咳甚则胸胁隐痛, 舌苔白薄而少津 当用温润辛金法加减:紫苑、百部、松子仁、款冬花、杏仁、陈皮、麦冬、玉竹、北参 、元参、 生地 、旱莲草、桑叶等。
3、伤寒表不解,心下有水气。干呕,发热而咳,或渴或利或噎或小便不利、少腹满或喘者,或倚息咳喘不得卧,或见背受凉则咳甚,小青龙汤主之。
病人患伤寒,发热恶寒,头痛身痛的太阳表症没有得到解除,同时病人体内素有水饮,此时,内因外因相合,水碍胃气下行,逆而作干呕;水气犯肺,则咳喘,水碍阳气的气化蒸腾作用,则表现为口渴,水走入肠道则利,水蓄则小便不利而小腹满。所以必用小青龙汤之麻黄、桂枝撤外寒; 干姜、半夏,细辛去水气。表有风寒里有寒饮,用辛温燥热之药表里双解,唯阴虚火旺之人、真元亏虚、有少阴证者,皆当禁用此剂,须牢记。
4、冬不寒而温,春应温而太过。
此时若人有起居不慎,感受风温之邪,表现出症状:发热微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数,当用辛凉之剂银翘散:连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子等。设若风温之邪独入肺经,只有咳嗽微发热微渴的症状表现宜用桑菊饮辛凉宣润以利肺。
若感风温之邪误治失治,肺热与痰相互胶滞。症状表现为:身热烦渴,汗出而咳喘,脉数苔黄。宜用麻杏石甘汤,痰多加瓜萎、竹沥,便秘加生大黄。
5、人有骤感风寒(秋凉冬寒和初春之时多见,每与天气突然降温有关,所以仲春倒寒也是),鼻塞不通,咳嗽声重,痰先清稀后浊稠,初起莫妙于用荆防败毒散,甚或九味羌活汤加减(辛温解表)及甘草、桔梗、苏叶、陈皮、小柴胡去和解之。若其人体虚,人参败毒散或补中益气汤也可酌情而用(鼻塞初起,互搓手大拇指处的手太阴肺经一线,力度适中,约80个来回搓至发热。鼻塞可立刻消失)。
染病稍久即宜:苏叶、麦冬、茯苓、玄参、甘草、黄苓、天冬、款冬花、贝母、天花粉、白芥子等。不可只用辛温表散之药。每每见到人服辛温表散(治风寒的感冒药)之后,增见咽喉干燥肿痛上火等内热情况。
6、风寒之邪已散而痰未清,仍症现咳嗽气逆、牵引腰腹、俯仰不利,此情形多见于中老年男性(类似肾虚水泛为痰)。“痰之标在肺,痰之本在肾”,宜大补肾水,制心火而济肺金之不足,不治痰而痰自化,宜用:熟地、麦冬、甘草、柴胡、白芍等,张景岳金水六安煎也寓有此意。
7、人有咳嗽食少者,当用补母止咳汤,脾土(土生金,是肺之母)肺金两补之:白术、茯苓、人参、陈皮、甘草、苏子、半夏、桔梗、麦冬、紫苑、肉桂。
8、人有咳嗽有痰,痰疑成块成粒状者,痰色黄白,需用尽气力始得咳吐而出。此脾虚已久之症,宜六君子汤加胆星、沉香及柴胡,栀子健脾兼理气。
9、老年男性多见咳嗽出黄浊之痰团。因气虚不能推送,需用力久咳才能咳出,用六君子汤加减:人参、白术、茯苓、陈皮、柴胡、白芍、栀子、白芥子。偏阴虚有火者,用化老汤:人参、白术、生地、款冬花、白芥子、白芍、地骨皮、柴胡、甘草、麦冬等。
10、人有阴分素虚,容易气恼,偶犯风邪,因此而咳嗽。宜滋肝肾之阴为主,稍用散风去邪之味。方用平补汤:熟地、麦冬、甘草、白芍、柴胡、人参、苏子、茯苓、天花粉、百合、荆芥、香附、陈皮、元参等。
11、人有久咳不愈,口吐白沫,气带血腥, 此是阴虚肺燥。宜峻补肺肾,用熟地、麦冬、芡实、芡肉、贝母等。
12、人有久病咳嗽,吐痰色红,似血非血,盗汗淋漓,肠鸣作泄,午后发热,此病宜肝脾肺肾四脏同调:白芍、麦冬、茯苓、元参、桑叶、熟地、山茱萸、五味子、车前子、地骨皮、百合、沙参、丹皮、牛膝、破故纸、贝母等。
13、人有春暖夏热时,安然无事。一遇秋凉,即咳嗽不宁,甚至气喘难卧,缘于内有郁热,气血与热力不能宜达于肤表,外邪得以趁虚袭入,宜疏其内郁之热兼撤外入之寒:当归、大黄、贝母 、天花粉、薄荷、荆芥、甘草、白术、陈皮、黄芩、神曲、桔梗、川芎、生地、款冬花等。
14、人有咳嗽,面热如醉,此为阳明胃热上冲熏面。酌以生地、元参、生石膏、天花粉、麦冬、大黄清之润之利之。
15、人有咳嗽,气从小腹上冲胸咽。此为阴虚火逆。宜用:生地、元参、牛膝、麦冬、白芍、阿胶等。
16、人有咳嗽,气从上逆,喉中有水鸣声。须发散、下气、润燥、开痰四法兼施,射干麻黄汤主之:射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏等。
17、咳嗽脉沉,体内有水饮停着。宜泽漆汤:半夏、紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝等。
18、咳嗽脉浮,酌用浓朴麻黄汤:厚朴、麻黄、生石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦等。
19、有前贤认为:仅有咳、或稍微有痰而痰极粘滞难出,缘于肺受火烁,若妄用治痰的通套之剂二陈汤,必致燥劫阴血,而转生大患。应宜甘寒凉润之药如:麦冬、竹沥、天花粉、竹叶、石斛 、知母等。
20、有前贤认为:六气之邪初袭肤表而致咳嗽者,药不宜静(静药,如熟地、生地、五味子、石斛、黄芩、黄连等阴凝之药)静则使邪留连不解转生他患,所以禁用寒凉收敛之药,需遵《内经》“肺欲辛”“辛者散”之旨。
外邪宜散,解散外袭之风寒热燥诸邪。若误用收敛,外邪必缠绵不去,深入为患(常见感冒发热咳嗽,不忌油腻肉荤,虽服药正确,也必定是咳嗽日久不退。所以仲圣桂枝汤条下有禁生冷,粘滑,肉荤,酒酪,臭恶等物之明训)。
治内伤咳嗽者,药不宜动(动药如麻黄、桂枝、羌活、防风、姜桂、砂红等辛香燥热之阳药),动则虚火不宁,燥痒愈甚,所谓“辛走气”,“辛耗气”,“气病无多食辛”说的就是这种情况。
内伤致咳,久咳体虚者,用药宜补而敛之。若误用辛味发散之药,则肺气更加怯弱,正气不支,危害同样是很大的。
其中又有须变化权宜者,若是遇到体质虚弱的初感新邪而咳嗽的病人,又当用补益佐以和解于发散的方剂中;治疗内伤咳嗽,虽当以静养阴,也有须佐以干姜、肉桂、附子等补助命名(命门火衰,辛热扶阳)的情况。
21、伤风寒以有咳嗽为轻。若风寒之邪,直入于内伤脏腑则不见咳嗽,为病重。所以天气变化时,小孩子最容易病发热咳嗽。因为小孩的情况,只要没有先天性不足,脏器就没有人事方面的虚损。仅仅只是脾肺功能稍微有些弱,邪伤多在肤表,病久向内引入再妨碍于肺与脾。
成年人感冒六邪,多有不见发热咳嗽的,是因为身体内部有脏器方面的虚损,外邪得以直接入里了。内经言:邪之所凑,其气必虚。
若咳嗽缘于七情内伤,以不见咳嗽为轻,是因为此时病只在本脏。见咳嗽为重,多是虚火上炎,病发生转移了。
22、凡咳嗽,饮凉水一二口能暂止者,是因热产生的咳嗽,酌用小柴胡汤加桔梗;喝热水而暂止咳嗽的,是冷嗽,酌用理中汤加五味子。
23、人有伤风寒咳嗽未除,再受火热之邪而咳嗽声嘶哑者,为外热里寒,宜萎蕤汤加减;有人素患咳嗽,再感受风寒于外,致咳嗽声哑者,为外寒里热,宜用金沸草散去芍药加生石膏。
24、有前贤认为:若是肺胀,多有动则喘满的表现;若咳嗽是因为有淤血,则胸隔间有腥闷感;因为胸廓内有水饮而造成的咳嗽,则能见到心部有怔忡之感。
25a、至于俗传小方中:生姜、葱白只宜于寒,梨肉、荸荠只宜于热。半夏、天南星、陈皮燥湿痰;瓜蒌、竹沥、沙参、麦冬润化燥热之痰。必须细为分辨。
b、咳嗽多有兼咽喉痛肿(咽喉病变的治疗,见下一篇拙著《咽喉病变论治》),夏枯球、牛蒡子、射干、山豆根、元参酌情而加于该用的处方中。
c、至于因虫致咳嗽,其人饥饿时胸中大痛,唇上有白点如粞,咽喉或痒或痛,咳嗽不可忍。此肺中有寸白虫,必用百部熬膏,稍加槟榔、乌梅治之。
26、有前贤认为各种咳嗽与时间有下列关系:五更时分咳嗽加重,胃有食积,酌情选用二陈汤(实多)或六君子汤(虚多)加枳实、黄连、姜汁等;上半日咳嗽多,多属胃中有火,宜竹叶石膏汤降泄之。午后咳嗽多,属阴虚,宜六味地黄丸加麦冬、五味子等;黄昏咳嗽多,火浮于肺,宜都气丸(五味子、山茱萸、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、泽泻)降而敛之;半夜时分咳嗽重,肝血虚损,宜大滋肝血:当归、熟地黄、元参、萸肉、柏子仁、阿胶等。
27、四时感伤之咳嗽。
春季阳气升腾,而天气乍寒乍温。孩童及体弱者最易感染其邪,表现出身热咳嗽而烦渴。宜金沸草散或者银翘散合象贝、桑叶、沙参、前胡、桔梗、栀皮等加减。口渴加花粉,痰多加瓜蒌、竹沥等。若咳嗽口渴兼下利、苔黄、胸痞, 此温邪由肺下注大肠。大肠、腑,肺、脏,一脏一腑同属金而相表里,故宜仲圣葛根黄苓汤。
夏季暑热弥漫,人感其邪,表现出身热口渴,咳逆无痰,胸闷肋痛,脉两寸有力或有头晕、汗出 、咳嗽、苔薄、白腻,宜雷丰《时病论》中的清宣金脏法:牛蒡子、川贝、马蔸铃、杏仁、瓜萎壳、桔梗、桑叶、枇杷叶,及清凉涤暑法:滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、茯苓、通草、西瓜翠衣等。若属热致骤然咳吐鲜血,头目不清,面尘如垢,仍宗前法,酌加:黄苓、黑栀、生地、石斛、藕节、丹皮、旱莲草、人参、麦冬、竹叶、花仁、荷叶、银花等。
若夏月咳而发热,酌情可用小柴胡汤加生石膏、知母。若病更深一层,见烦渴引饮,咽喉干痛,鼻出热气,喉声不清,咳唾稠粘,色黄且浓,屡咳难出,或痰带血丝,或出血腥臭,宜萎蕤汤加减。
秋初温燥,秋深清燥仍宗前第二条a与b。
冬季严寒,或春秋有非时之寒,感染时令寒气不久就表现出发热咳嗽,头身痛,畏寒甚口不渴,仍宗前第五条,甚者用麻黄汤及葱白 、淡豆豉,亦有用小柴胡汤加味治疗的。
备注
效法的古圣前贤:张仲景,傅青主,陈士铎,何廉臣,张石顽,赵养葵,张景岳。
参考引用的资料:《黄帝内经》,《张氏医通》,《辨症录》,《傅青主男科》,《普济本事方》,《验方新编》等等。
处方备查
二陈汤:法半夏、陈皮、茯苓、甘草。
小柴胡汤:柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣。
五苓散:茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、白术(炒)
千金五味子汤:五味子、桔梗、紫菀、甘草、续断、地黄 、桑根白皮、竹茹、赤小豆。
都气丸:熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、五味子。
桑菊饮:桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根。
麻杏石甘汤:麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草。
凉隔散:连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶。
九味羌活汤:羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地、甘草。
荆防败毒散:荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷、甘草。
六君子汤:人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
补中益气汤:黄芪、甘草(炙)、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、 白术。
人参败毒散:柴胡、甘草、 桔梗、人参、川芎、茯苓、 枳壳、 前胡、 羌活、独活。
六安煎:陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子。
金水六安煎:当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草。
王东海
一、总述
咳嗽有外感与内伤的区别。
外感咳嗽,虽是小病,然而患这种病的人很多,且常常症状缠绵,日久不愈。近代有“百日咳”的病名,古书上也有“久咳酿成痨”的训诫。初病外感咳嗽,治疗大方向宜散宜泻。
内伤咳嗽,源于内部脏器功能失调:或脾胃久虚,土弱不能生金;或诸脏阴虚,心肝等火炎刑金;或外邪流连久而伤损肺脏,致肺大虚。内伤咳久,治疗大方向宜补宜敛。
外感有六淫之不同,内伤有七情之各异,咳嗽表现的具体症状多种多样,须详细分别种种不同的细节信息,不能盲目笼统地用药。
外感咳嗽
万物外阴内阳,人身中亦如此,内生长而外收藏。风寒等邪袭人,多从表而入人身,尤其是兼寒之阴邪,性主收敛,侵人一层渐深一层, 伤人身体,首先伤的就是肤表。而脏腑中肺主皮毛,开窍于鼻,秉行金的清肃下行功能。肤表受邪,人身体表卫外之阳已伤,故有畏寒、怕冷的自我感觉,鼻窍受影响而鼻塞(微血管冷凝充血),呼吸重浊,肺的清降功能受阻碍而咳逆气冲于上,肺调水道的功能受碍而涕出(都是肺失降令而气机逆于上的缘故)。若邪伤在足太阳经多一些则现: 畏寒怕冷,头项强痛、鼻鸣等症状;甚或有口淡气冷、面青灰等情形。这些都是风寒初袭肤表的情况。稍久,人体机能奋起抗邪,即有发热表现了。(此时之治,撤外邪为第一要务。)外邪去,不止咳而咳自止,发热自退。宜麻黄、桂枝、淡豆豉、紫苏、陈皮、羌活、防风、葱白等辛温解表。若邪属风温、凉燥 、温燥详见后面各条。
内伤咳嗽
“五脏六腑,皆令人咳”:胸疼(尤其是左胸)喉痛之咳为心咳,酌情用凉膈散去硝、黄,加黄连、竹叶;咳引痛两肋,甚则不可转侧为肝咳,宜枳壳煮散去川芎加青皮、肉桂、苏子、柴胡、香附、姜汁;右腹上痛引肩背为脾咳,宜六君子汤加枳壳、桔梗;喘急有声甚则咳血为肺咳,宜千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆等,加麦冬、萎蕤、细辛;腰背相引而痛为肾咳,宜都气丸加麦冬、人参;小肠咳咳而矢气,酌情用桔梗汤加人参、茯苓、陈皮、五味子;胆咳咳吐苦水,酌情用小柴胡加芦根汁;胃咳咳而欲呕,酌情用异功散加蜀椒、黄连、乌梅;大肠咳咳而遗屎,宜用补中益气汤加桔梗;膀胱咳咳而遗溺,酌情用五苓散加人参;三焦咳腹满不食,酌情用二陈汤加杏仁、厚朴。
又,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,治咳嗽,究不能离脾肺而施治,又因肾主五液,肾为生痰之本。中年人体虚者、老年人之久咳,必当责及于肾。
二、病机病因与治法治则条辨
1、“秋伤于湿,冬生咳嗽”。
此《内经》明训。立秋、处暑、白露三节气为湿土主气时。若伤于湿,湿气内合人身之脾,即时便表现出咳嗽多痰的症状,痰多而松动易出,治疗以理脾为主渗湿为佐。宜加味二陈汤:茯苓、陈皮、制半夏、甘草、生薏仁、杏仁、生姜等。
若湿伤于脾较微或其人体质素强健,初时并无明显不适,湿气内踞于脾,酿久成痰,痰袭于肺,影响到肺的治节功能,入冬稍感风寒之气,邪由皮毛而入于肺,肺气上逆,内外合因,痰随气逆冲于上,痰嗽之病发作,其人舌苔白润,胸部痞闷不适,痰白而稀,口不渴,治宜加味二陈汤加防风、羌活、紫苏(若小青龙汤用于此,似嫌其峻烈)等。
2、秋伤于燥之干咳少痰者。
“有声无痰叫咳,有痰无声叫嗽,有声有痰叫咳嗽”。有秋伤于湿情况,而又有秋伤于燥的情况。是何缘故?这里有时令的因素(夏秋之间有段时间叫长夏),还有年份的因素,关系到年份的主运客运主气客气,不在此详述。
a.若其年秋阳高照,久晴无雨,人感其邪,症状表现出发热,微恶风寒,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,舌苔白,舌体红,右脉数大。宜用桑杏汤加减:桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮、薄荷、连翘、桔梗、茅根、菊花等平其温燥之邪。此治温燥初袭肺卫的大框架用药思路。
b.若其时秋深天凉,西风肃杀,人感其邪,症状表现出发热、恶寒,头痛无汗,鼻塞咽干,唇燥、咳嗽稀痰等。(较前之温燥伤人,初起症状恶寒重,而发热轻。而各种症状较冬季伤寒要轻,唯较伤寒多出咽干唇燥的表现。)治宜杏苏散加减:杏仁、苏叶、前胡、陈皮,甘草、桔梗、茯苓、姜枣 、香豉、蒸梨等。
c.秋末伤燥,不即时发作,燥气内侵于肺,肺失清肃而渐表现出干咳,少痰或无痰而咳逆。前面二条是燥邪新病,本条干咳,是燥邪久伏成病。症状表现是咳逆少痰,即有少量痰亦清粘 喉间干痒,咳甚则胸胁隐痛, 舌苔白薄而少津 当用温润辛金法加减:紫苑、百部、松子仁、款冬花、杏仁、陈皮、麦冬、玉竹、北参 、元参、 生地 、旱莲草、桑叶等。
3、伤寒表不解,心下有水气。干呕,发热而咳,或渴或利或噎或小便不利、少腹满或喘者,或倚息咳喘不得卧,或见背受凉则咳甚,小青龙汤主之。
病人患伤寒,发热恶寒,头痛身痛的太阳表症没有得到解除,同时病人体内素有水饮,此时,内因外因相合,水碍胃气下行,逆而作干呕;水气犯肺,则咳喘,水碍阳气的气化蒸腾作用,则表现为口渴,水走入肠道则利,水蓄则小便不利而小腹满。所以必用小青龙汤之麻黄、桂枝撤外寒; 干姜、半夏,细辛去水气。表有风寒里有寒饮,用辛温燥热之药表里双解,唯阴虚火旺之人、真元亏虚、有少阴证者,皆当禁用此剂,须牢记。
4、冬不寒而温,春应温而太过。
此时若人有起居不慎,感受风温之邪,表现出症状:发热微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数,当用辛凉之剂银翘散:连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子等。设若风温之邪独入肺经,只有咳嗽微发热微渴的症状表现宜用桑菊饮辛凉宣润以利肺。
若感风温之邪误治失治,肺热与痰相互胶滞。症状表现为:身热烦渴,汗出而咳喘,脉数苔黄。宜用麻杏石甘汤,痰多加瓜萎、竹沥,便秘加生大黄。
5、人有骤感风寒(秋凉冬寒和初春之时多见,每与天气突然降温有关,所以仲春倒寒也是),鼻塞不通,咳嗽声重,痰先清稀后浊稠,初起莫妙于用荆防败毒散,甚或九味羌活汤加减(辛温解表)及甘草、桔梗、苏叶、陈皮、小柴胡去和解之。若其人体虚,人参败毒散或补中益气汤也可酌情而用(鼻塞初起,互搓手大拇指处的手太阴肺经一线,力度适中,约80个来回搓至发热。鼻塞可立刻消失)。
染病稍久即宜:苏叶、麦冬、茯苓、玄参、甘草、黄苓、天冬、款冬花、贝母、天花粉、白芥子等。不可只用辛温表散之药。每每见到人服辛温表散(治风寒的感冒药)之后,增见咽喉干燥肿痛上火等内热情况。
6、风寒之邪已散而痰未清,仍症现咳嗽气逆、牵引腰腹、俯仰不利,此情形多见于中老年男性(类似肾虚水泛为痰)。“痰之标在肺,痰之本在肾”,宜大补肾水,制心火而济肺金之不足,不治痰而痰自化,宜用:熟地、麦冬、甘草、柴胡、白芍等,张景岳金水六安煎也寓有此意。
7、人有咳嗽食少者,当用补母止咳汤,脾土(土生金,是肺之母)肺金两补之:白术、茯苓、人参、陈皮、甘草、苏子、半夏、桔梗、麦冬、紫苑、肉桂。
8、人有咳嗽有痰,痰疑成块成粒状者,痰色黄白,需用尽气力始得咳吐而出。此脾虚已久之症,宜六君子汤加胆星、沉香及柴胡,栀子健脾兼理气。
9、老年男性多见咳嗽出黄浊之痰团。因气虚不能推送,需用力久咳才能咳出,用六君子汤加减:人参、白术、茯苓、陈皮、柴胡、白芍、栀子、白芥子。偏阴虚有火者,用化老汤:人参、白术、生地、款冬花、白芥子、白芍、地骨皮、柴胡、甘草、麦冬等。
10、人有阴分素虚,容易气恼,偶犯风邪,因此而咳嗽。宜滋肝肾之阴为主,稍用散风去邪之味。方用平补汤:熟地、麦冬、甘草、白芍、柴胡、人参、苏子、茯苓、天花粉、百合、荆芥、香附、陈皮、元参等。
11、人有久咳不愈,口吐白沫,气带血腥, 此是阴虚肺燥。宜峻补肺肾,用熟地、麦冬、芡实、芡肉、贝母等。
12、人有久病咳嗽,吐痰色红,似血非血,盗汗淋漓,肠鸣作泄,午后发热,此病宜肝脾肺肾四脏同调:白芍、麦冬、茯苓、元参、桑叶、熟地、山茱萸、五味子、车前子、地骨皮、百合、沙参、丹皮、牛膝、破故纸、贝母等。
13、人有春暖夏热时,安然无事。一遇秋凉,即咳嗽不宁,甚至气喘难卧,缘于内有郁热,气血与热力不能宜达于肤表,外邪得以趁虚袭入,宜疏其内郁之热兼撤外入之寒:当归、大黄、贝母 、天花粉、薄荷、荆芥、甘草、白术、陈皮、黄芩、神曲、桔梗、川芎、生地、款冬花等。
14、人有咳嗽,面热如醉,此为阳明胃热上冲熏面。酌以生地、元参、生石膏、天花粉、麦冬、大黄清之润之利之。
15、人有咳嗽,气从小腹上冲胸咽。此为阴虚火逆。宜用:生地、元参、牛膝、麦冬、白芍、阿胶等。
16、人有咳嗽,气从上逆,喉中有水鸣声。须发散、下气、润燥、开痰四法兼施,射干麻黄汤主之:射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏等。
17、咳嗽脉沉,体内有水饮停着。宜泽漆汤:半夏、紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝等。
18、咳嗽脉浮,酌用浓朴麻黄汤:厚朴、麻黄、生石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦等。
19、有前贤认为:仅有咳、或稍微有痰而痰极粘滞难出,缘于肺受火烁,若妄用治痰的通套之剂二陈汤,必致燥劫阴血,而转生大患。应宜甘寒凉润之药如:麦冬、竹沥、天花粉、竹叶、石斛 、知母等。
20、有前贤认为:六气之邪初袭肤表而致咳嗽者,药不宜静(静药,如熟地、生地、五味子、石斛、黄芩、黄连等阴凝之药)静则使邪留连不解转生他患,所以禁用寒凉收敛之药,需遵《内经》“肺欲辛”“辛者散”之旨。
外邪宜散,解散外袭之风寒热燥诸邪。若误用收敛,外邪必缠绵不去,深入为患(常见感冒发热咳嗽,不忌油腻肉荤,虽服药正确,也必定是咳嗽日久不退。所以仲圣桂枝汤条下有禁生冷,粘滑,肉荤,酒酪,臭恶等物之明训)。
治内伤咳嗽者,药不宜动(动药如麻黄、桂枝、羌活、防风、姜桂、砂红等辛香燥热之阳药),动则虚火不宁,燥痒愈甚,所谓“辛走气”,“辛耗气”,“气病无多食辛”说的就是这种情况。
内伤致咳,久咳体虚者,用药宜补而敛之。若误用辛味发散之药,则肺气更加怯弱,正气不支,危害同样是很大的。
其中又有须变化权宜者,若是遇到体质虚弱的初感新邪而咳嗽的病人,又当用补益佐以和解于发散的方剂中;治疗内伤咳嗽,虽当以静养阴,也有须佐以干姜、肉桂、附子等补助命名(命门火衰,辛热扶阳)的情况。
21、伤风寒以有咳嗽为轻。若风寒之邪,直入于内伤脏腑则不见咳嗽,为病重。所以天气变化时,小孩子最容易病发热咳嗽。因为小孩的情况,只要没有先天性不足,脏器就没有人事方面的虚损。仅仅只是脾肺功能稍微有些弱,邪伤多在肤表,病久向内引入再妨碍于肺与脾。
成年人感冒六邪,多有不见发热咳嗽的,是因为身体内部有脏器方面的虚损,外邪得以直接入里了。内经言:邪之所凑,其气必虚。
若咳嗽缘于七情内伤,以不见咳嗽为轻,是因为此时病只在本脏。见咳嗽为重,多是虚火上炎,病发生转移了。
22、凡咳嗽,饮凉水一二口能暂止者,是因热产生的咳嗽,酌用小柴胡汤加桔梗;喝热水而暂止咳嗽的,是冷嗽,酌用理中汤加五味子。
23、人有伤风寒咳嗽未除,再受火热之邪而咳嗽声嘶哑者,为外热里寒,宜萎蕤汤加减;有人素患咳嗽,再感受风寒于外,致咳嗽声哑者,为外寒里热,宜用金沸草散去芍药加生石膏。
24、有前贤认为:若是肺胀,多有动则喘满的表现;若咳嗽是因为有淤血,则胸隔间有腥闷感;因为胸廓内有水饮而造成的咳嗽,则能见到心部有怔忡之感。
25a、至于俗传小方中:生姜、葱白只宜于寒,梨肉、荸荠只宜于热。半夏、天南星、陈皮燥湿痰;瓜蒌、竹沥、沙参、麦冬润化燥热之痰。必须细为分辨。
b、咳嗽多有兼咽喉痛肿(咽喉病变的治疗,见下一篇拙著《咽喉病变论治》),夏枯球、牛蒡子、射干、山豆根、元参酌情而加于该用的处方中。
c、至于因虫致咳嗽,其人饥饿时胸中大痛,唇上有白点如粞,咽喉或痒或痛,咳嗽不可忍。此肺中有寸白虫,必用百部熬膏,稍加槟榔、乌梅治之。
26、有前贤认为各种咳嗽与时间有下列关系:五更时分咳嗽加重,胃有食积,酌情选用二陈汤(实多)或六君子汤(虚多)加枳实、黄连、姜汁等;上半日咳嗽多,多属胃中有火,宜竹叶石膏汤降泄之。午后咳嗽多,属阴虚,宜六味地黄丸加麦冬、五味子等;黄昏咳嗽多,火浮于肺,宜都气丸(五味子、山茱萸、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、泽泻)降而敛之;半夜时分咳嗽重,肝血虚损,宜大滋肝血:当归、熟地黄、元参、萸肉、柏子仁、阿胶等。
27、四时感伤之咳嗽。
春季阳气升腾,而天气乍寒乍温。孩童及体弱者最易感染其邪,表现出身热咳嗽而烦渴。宜金沸草散或者银翘散合象贝、桑叶、沙参、前胡、桔梗、栀皮等加减。口渴加花粉,痰多加瓜蒌、竹沥等。若咳嗽口渴兼下利、苔黄、胸痞, 此温邪由肺下注大肠。大肠、腑,肺、脏,一脏一腑同属金而相表里,故宜仲圣葛根黄苓汤。
夏季暑热弥漫,人感其邪,表现出身热口渴,咳逆无痰,胸闷肋痛,脉两寸有力或有头晕、汗出 、咳嗽、苔薄、白腻,宜雷丰《时病论》中的清宣金脏法:牛蒡子、川贝、马蔸铃、杏仁、瓜萎壳、桔梗、桑叶、枇杷叶,及清凉涤暑法:滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、茯苓、通草、西瓜翠衣等。若属热致骤然咳吐鲜血,头目不清,面尘如垢,仍宗前法,酌加:黄苓、黑栀、生地、石斛、藕节、丹皮、旱莲草、人参、麦冬、竹叶、花仁、荷叶、银花等。
若夏月咳而发热,酌情可用小柴胡汤加生石膏、知母。若病更深一层,见烦渴引饮,咽喉干痛,鼻出热气,喉声不清,咳唾稠粘,色黄且浓,屡咳难出,或痰带血丝,或出血腥臭,宜萎蕤汤加减。
秋初温燥,秋深清燥仍宗前第二条a与b。
冬季严寒,或春秋有非时之寒,感染时令寒气不久就表现出发热咳嗽,头身痛,畏寒甚口不渴,仍宗前第五条,甚者用麻黄汤及葱白 、淡豆豉,亦有用小柴胡汤加味治疗的。
备注
效法的古圣前贤:张仲景,傅青主,陈士铎,何廉臣,张石顽,赵养葵,张景岳。
参考引用的资料:《黄帝内经》,《张氏医通》,《辨症录》,《傅青主男科》,《普济本事方》,《验方新编》等等。
处方备查
二陈汤:法半夏、陈皮、茯苓、甘草。
小柴胡汤:柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣。
五苓散:茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、白术(炒)
千金五味子汤:五味子、桔梗、紫菀、甘草、续断、地黄 、桑根白皮、竹茹、赤小豆。
都气丸:熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、五味子。
桑菊饮:桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根。
麻杏石甘汤:麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草。
凉隔散:连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶。
九味羌活汤:羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地、甘草。
荆防败毒散:荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷、甘草。
六君子汤:人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
补中益气汤:黄芪、甘草(炙)、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、 白术。
人参败毒散:柴胡、甘草、 桔梗、人参、川芎、茯苓、 枳壳、 前胡、 羌活、独活。
六安煎:陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子。
金水六安煎:当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草。
2021-12-08 13:23 11楼
孙曼之老师谈用药剂量
这里举出几个例子:第一个例子是黄芪的剂量,由于黄芪味甘淡,又往往是作为君药使用的,所以过去常用15克至30克是常事。但是我们却往往忽视了,黄芪温升, 如果用量过大,就会下降的力量有余,从而抵消一部分升举之力,减低了一部分升举之力,降低了温补的效果。明乎此理,则黄芪不可以用量过大显然可见矣。补中益气汤,过去黄芪多用量为15克,后来改为5至7克,果然效果优于15克。
第二例,龙骨、牡 蛎、扁豆等,淡味药物,也是同理,不必用量过大,我在整理学生医案时候发现,他们在使用龙、牡时用10克,却较我用30克效果更为明显。有一次白扁豆用3克,效果也明显优于用30克。这是因为3克扁豆,物尽其用,所以效果优于用30克时候,健脾力量被下降之力所抵消,反而当升不升乃至反而沉降不升,无怪乎效果不彰了。人参虽然不是淡味药,但是比较一般根茎类药物质重坚硬,质重就抵消一部分补力,也是这个道理。经过反复观察及实验证明,叶氏用平量为四分即1.2克是恰到好处的(我常用3克),也是合理的。可见古人经验确实是有事实根据的,不可匆匆读过。另外,代赭石也不能用量过大,否则就会恶心甚至呕吐,我常用3克已经足够了。张锡纯临床经验并不太多,因此他的一些说法也并不可靠,必须再次验证才行。现代人使用中药,往往心存一个“有效成分”概念横亘在其中,唯恐用量不足,而古人用药,只是重视药物进入人体以后的升降沉浮运行规律,唯恐不能运行,或者行出经外,这也就是古人与今人不同之处。古人是从取象比类角度也就是形象思维来考虑问题的,今人是从物理化学的角度是也就是数值考虑问题的,这就是现代人和古人的不同之处。由此可见,君药不一定就量大,臣药不一定就量小,这是一个很重要的结论。反之,臣药也不一定就量小,为了特定的目的,有时候臣药用量反而很大。究竟用量要大还是小,需要根据形象思维的结果来决定,这也就是古人常说的“用药如用兵。”用量的大小,还与药物发挥作用的“启动时间”有关,剂量比较大的药物启动时间就慢,——这是一个比较复杂的问题,现代教材以为君药用量要求大,臣药用量就要小,这是不对的。
这里举出几个例子:第一个例子是黄芪的剂量,由于黄芪味甘淡,又往往是作为君药使用的,所以过去常用15克至30克是常事。但是我们却往往忽视了,黄芪温升, 如果用量过大,就会下降的力量有余,从而抵消一部分升举之力,减低了一部分升举之力,降低了温补的效果。明乎此理,则黄芪不可以用量过大显然可见矣。补中益气汤,过去黄芪多用量为15克,后来改为5至7克,果然效果优于15克。
第二例,龙骨、牡 蛎、扁豆等,淡味药物,也是同理,不必用量过大,我在整理学生医案时候发现,他们在使用龙、牡时用10克,却较我用30克效果更为明显。有一次白扁豆用3克,效果也明显优于用30克。这是因为3克扁豆,物尽其用,所以效果优于用30克时候,健脾力量被下降之力所抵消,反而当升不升乃至反而沉降不升,无怪乎效果不彰了。人参虽然不是淡味药,但是比较一般根茎类药物质重坚硬,质重就抵消一部分补力,也是这个道理。经过反复观察及实验证明,叶氏用平量为四分即1.2克是恰到好处的(我常用3克),也是合理的。可见古人经验确实是有事实根据的,不可匆匆读过。另外,代赭石也不能用量过大,否则就会恶心甚至呕吐,我常用3克已经足够了。张锡纯临床经验并不太多,因此他的一些说法也并不可靠,必须再次验证才行。现代人使用中药,往往心存一个“有效成分”概念横亘在其中,唯恐用量不足,而古人用药,只是重视药物进入人体以后的升降沉浮运行规律,唯恐不能运行,或者行出经外,这也就是古人与今人不同之处。古人是从取象比类角度也就是形象思维来考虑问题的,今人是从物理化学的角度是也就是数值考虑问题的,这就是现代人和古人的不同之处。由此可见,君药不一定就量大,臣药不一定就量小,这是一个很重要的结论。反之,臣药也不一定就量小,为了特定的目的,有时候臣药用量反而很大。究竟用量要大还是小,需要根据形象思维的结果来决定,这也就是古人常说的“用药如用兵。”用量的大小,还与药物发挥作用的“启动时间”有关,剂量比较大的药物启动时间就慢,——这是一个比较复杂的问题,现代教材以为君药用量要求大,臣药用量就要小,这是不对的。
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IT从业者,2010起学中医。感谢当年师兄的指路,避开很多坑。
无门无派,非火神、非水神、非经方,非方证对应,辩证舌脉为主,用药风格力求谨慎,轻灵稳健,追求手术刀一般的精准用药,信奉奥卡姆剃刀定律。
治病不择手段,不排斥西医,信念结构病以调结构为主,第六识把现量境全部覆盖的病人不碰。
2021.12.8
最近感觉比较好的入门路径
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医案的话,叶案5000多个,孟河医派、金陵医派、新安医派所有,每天看几个就够,贵在坚持。
要避开的,火神派、温补派、经方派、方证对应、汉方等等。
平时抓住一切机会练手,所有你看的必须在人身上试出来才算你的。
有师三年小成,无师十年小成,五十年大成。