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2、气血

气属阳,血属阴,气是功能,血是物质。“气”是中国文化比较有代表性的词汇 ,内涵广泛,就不过多论述了。中医认为气的作用有推动、温煦、防卫、固摄、气化等。其实气的作用可以简单理解为机体的各种生理功能。中医认为在人体之中,气的来源有三个。

1,肾中先天之气(如父母的遗传基因、胎儿出生前后的调摄等)。

2,脾胃吸收的水谷之气(营养物质吸收带来的能量)。

3,胸中之气(心肺功能),在人体对应的称为元气,中气,宗气。

气和阳一般并称为“阳气”,而“阳气虚”泛指机体功能低下。那么,阳虚与气虚的区别在哪里呢?临床上气虚证可以发展为阳虚,阳虚基本上都是气虚在严重阶段的必然反应。阳虚包含气虚的证状,气属阳,但两者在程度上有很大的差别:气虚以倦怠乏力为主,很少有怕冷的症状;而阳虚则不然,除有气短、乏力等气虚的症状外,尚可见肢体末梢发凉、怕冷等症。

血属于阴的一部分,是血管内的精微物质(血液),有滋养全身的作用,依赖宗气的推动在脉管里流动(心脏泵血)。在气血并称时,气为主导,我们称某个年轻人血气方刚,其意义还是强调气的作用,动作快捷有力、能吃、能睡、能干。中医认为:“气为血帅,血为气母,阳主阴从”。气为主导,血是气的物质基础。当人体大量失血时,中医治疗也是补气为主,佐以补血,所谓“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”

3、正与邪

首先说一下“正”与“邪”。“正”是“正气”的简称,中医学所论的“正气”内涵相当广泛,一般是指人体的形体结构、精微物质及其产生的机能活动、抗病能力、康复能力,以及人体对外界的适应能力、调控能力之总称。

“邪气”简称为“邪”,又称为病邪,是对一切致病因素的统称。中医学中的邪气,包括外感六淫(风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气)、疫疠(传染病)、内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)、饮食、劳逸(过劳过逸),以及外伤、虫兽伤等。

中医认为正气旺盛,气血充盈,病邪难于侵入,疾病无从发生。即使邪气侵袭人体,正气随即起来抗邪,邪气即被正气及时消除,发病也较轻浅易愈。自然界中经常存在着各种各样的致病因素,但并不是所有接触的人都会发病,此即是正能胜邪的结果。当正气不足,或邪气的致病能力超过正气的抗病能力的限度时,正气无力抗邪,感邪后又不能及时驱邪外出,更无力尽快修复病邪对机体造成的损伤,无力调节紊乱的机能活动,于是发生疾病。

4、外感六淫

所谓六淫,是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火称为六气,是六种自然界气候。六气的变化称之为六化。这种正常的气候变化,是万物生长的条件,对于人体是无害的。由于机体在生命活动过程中,通过自身的调节机制产生了一定的适应能力,从而使人体的生理活动与气候的变化相适应。所以,正常的六气一般不易于使人发病。四季相移,寒暑往来,气候变化都有一定的规律和限度。如果气候变化异常,六气发生太过或不及,或非其时而有其气(如春天当温而反寒,冬季当凉而反热),以及气候变化过于急骤(如暴寒暴暖),超过了一定的限度,使机体不能与之相适应的时候,就会导致疾病的发生。于是,六气由对人体无害而转化为对人体有害,成为致病的因素。能导致机体发生疾病的六气便称之为“六淫”。固然气候变化与疾病的发生有密切关系,但是异常的气候变化,并非使所有的人都能发病。有的人能适应这种异常变化就不发病,而有的人不能适应这种异常变化就发生疾病。同一个异常的气候变化,对于前者来说,便是“六淫”了。反之,气候变化正常,即使在风调雨顺,气候宜人的情况下,也会有人因其适应能力低下而生病。这种正常的六气变化对患病机体来说又是“六淫”了。由此可见,六淫无论是在气候异常还是正常的情况下,都是客观存在的。在这里起决定作用的因素是人们体质的差异、正气的强弱。只有在人体的正气不足,抵抗力下降时,六气才能成为致病因素,侵犯人体而发病。就这一意义来说,六淫是一类因六气变化破坏了人体相对动态平衡,能引起外感病的致病因素。

“六淫”又称“六邪”。其中风、寒、湿属于阴邪,暑、燥、火属于阳邪。“风”其实类似于轻一些的寒、程度不重的寒,风可以带走人体的水分和体表的热量,使人感到冷,所以风与寒有时没有必要细分,可以理解为风为“小寒”。六淫中的“湿”,指空气中湿度过大,在气温高湿度大时,会抑制人体散热,使人感到十分闷热、烦躁、加速排汗,人体的气血趋势向外,里面的消化功能就会减弱,很容易中暑。气温低湿度大时,则会加速热传导,呼吸时散失热量也快,使人觉得阴冷、心情抑郁,即使增加衣物,也像穿了一身湿衣服,感到寒冷,故在低温潮湿的情况下,机体更易受寒冷的损害,易发生风湿病和支气管炎等。在中医病因中,气温低湿度大,出现的频率高,比较重要,所以湿归为阴邪,感受也与寒接近,也可以说是另一种寒邪。

“火”即“热”,火邪就是“热邪”。临床上一般都是感染性疾病所致。临床多见局部或全身的发热,局部的红、肿、热、痛等。

“燥邪”,可以理解为空气湿度过小,一般出现在冬春季节,特别是北方楼房有暖气时,热而干燥,让人非常不舒服。室内干燥的空气易夺走人体的水分,使人皮肤干裂,口腔、鼻腔干燥,出现口渴、干咳、声哑、喉痛等症状。

在干燥的环境中,人的呼吸系统的抵抗力降低,鼻部和肺部呼吸道黏膜脱水,弹性降低,黏液分泌减少,黏膜上的纤毛运动减缓,灰尘、细菌等容易附着在黏膜上,刺激喉部引发咳嗽,容易引发或者加重呼吸系统的疾病。 空气干燥的时候,流感病毒和能引发感染的革兰氏阳性菌的繁殖速度加快,而且也容易随着空气中的灰尘扩散,引发呼吸系统疾病。

以上可以看出,“燥邪”不管是主观感受,还是所引起的疾病,都与“热邪”类似,所以“燥邪”为“热邪”的一种。

“暑邪”为阳邪,一般为气温高,是夏季的主要气候,人长时间暴露在高温环境,体温过高,容易“中暑”。它与高热有直接关系,所以“暑邪”类似于“热邪”。但是在炎热的夏季,我们的消化系统反而易受寒邪的侵袭,什么原因呢?夏季气温高时,人体为了维持体温正常,汗腺等降温功能努力工作,加上体力活动也相对增多,所以血液供应在四肢和皮肤比较大,气血有外向的趋势,导致人体里面气血相对不足,消化功能减弱。所以有些体力劳动者,在夏季如果劳动强度过大,可致饭量减少,体重减轻,直到秋季气候凉爽,劳动强度不大时,饮食才好转,民间一般称“苦夏”。消化功能减弱的同时,消化器官免疫力也降低,加上夏季贪凉喜冷饮,极易“着凉”,出现上吐下泻,所以在夏季“藿香正气水”总是很畅销。

综上所述,六淫其实可以看作是寒邪、热邪两类。也就是说环境过冷或过热是导致人体疾病的主要外在因素。当然,现代医学认为:这些外部因素并不直接至病,只是使机体暂时地防御、调节功能减弱,病毒和细菌更加容易感染人体,从而引起疾病。

5、水湿痰饮

水、湿、痰、饮,主要是指机体水液代谢障碍,包括吸收、利用、排泄障碍,所形成的病理产物,又是继发性的病因之一。这种病理产物一经形成,又作为新的致病因素作用于机体,导致其他系统的功能失调。水、湿、痰、饮,虽然都是人体水液代谢失常的产物,但四者稍有不同,在性状、致病特点、临床表现等方面又有所区别。就其形状质地而言,稠浊者为痰,清稀者为饮,清澈澄明者为水,而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态,其形质不如痰、饮、水明显,为消化道对水的吸收转运不良而引起的,湿多呈弥散状态布散全身,一般无外显的异形异物;水多溢于肌表,以头面、四肢或全身水肿为特点(浮肿);饮多停留于组织的间隙或疏松部位(胸腔积液、腹腔积液等);痰则有“有形之痰”和“无形之痰”之别,无处不到,致病范围广泛。所谓有形之痰,系指视之可见,闻之有声,触之可及,有形质,如咳出可见之痰液、喉间可闻之痰鸣、体表可触之瘰疬(淋巴结核等)、痰核(皮下肿起如核的结块)等。所谓无形之痰,是指停滞在组织中,直接看不见,但却有症状、体征可察。如梅核气(表现为吐之不出,咽之不下的咽喉异物感)、眩晕、癫狂、呕吐、内里的肿块、腻苔等。无形之痰临床上主要通过分析症状和体征,运用辨证求因的方法加以确定。无形之痰的概念,拓展了痰饮作为继发性病因的致病范围,进一步丰富了痰饮学说的内容。中医有“百病皆由痰作崇”,“怪病多痰”的说法,可见痰证在各种疾病中广泛存在。水、湿、痰、饮皆为阴邪,名称不同而相似,既有区别又有着密切的关系,相互间或同时并存,或相互转化。因此许多情况下难以截然分开,故在临床上“水湿”、“水饮”、“痰湿”、“痰饮”等常相提并论。

水湿痰饮的形成及性质

水湿痰饮是水液代谢障碍形成的病理产物,因此,凡对水液代谢有影响的致病因素及与水液代谢密切相关的功能失调,均可导致水湿痰饮的形成。外感六淫、疫疠之气(传染病)、内伤七情、饮食劳逸、瘀血、结石等致病因素是形成水湿痰饮的初始病因。上述因素或直接影响水液代谢,或使相关系统的功能失常,导致水液代谢障碍而水湿痰饮内生。

中医认为:肺、脾、肾、三焦(中医的一个虚拟器官)等脏腑对水液代谢发挥着重要作用,其功能失常是水湿痰饮形成的中心环节。水的代谢其实可以看作是皮肤汗腺和肺脏对水分的蒸发、消化系统对水分的吸收和排泄、泌尿系统对水分的排泄和重吸收等共同作用的结果。而三焦可以看作是它们的共同体。三焦分为上焦、中焦、下焦。汗腺和肺脏对应上焦,消化系统对应中焦,泌尿系统对应下焦。

各个系统对水液的代谢,相互影响、相互配合,谁也离不开谁。

人体皮肤的汗腺每天蒸发大约600毫升的水,夏天天气炎热可达2500毫升以上。很多水液代谢性疾病,合用发汗的方法可以取得良好的效果。比如肾炎引起的水肿,就可以用发汗的方法治疗。如中医的“提壶揭盖法”,用打开壶盖,放进空气,利于壶中的水从壶嘴畅快地流出的形象,来说明使用发汗解表的药物来通利小便的方法(尿储留、小便不通或水肿等)。宣肺、升提、祛风方法等其实都是发汗解表法。汗腺在中医经典《黄帝内经素问》里称为“鬼门”,不单是排除汗液,还可以祛除很多毒素。现在发汗的保健方法很是流行,如药浴、泡温泉、汗蒸等。这些方法地运用说明发汗解表对治疗水液代谢障碍类疾病的重要性。

那为什么,发汗法能治疗“肺”功能失调引起的水液代谢障碍呢?一个是发汗解表药本身就有宣肺的作用,比如麻黄、独活等。另一个,发汗解表药,解肌发表,作用于皮毛肌肤。而在中医理论认为:“肺主皮毛”,皮毛中汗孔的开合也与肺之宣发功能密切相关。所以发汗法能治疗“肺失宣发”引起的水液代谢障碍。

泌尿系统在水代谢方面很好理解,它保留有用的物质,排除废物和多余的水。如果它的功能出现障碍(比如肾炎、肾功能衰竭等),就可能会出现水肿等疾病。另外,水湿之邪,易趋于下,比如一条湿嗒嗒的毛巾,悬挂一会,就会发现它下部湿的更厉害,中医说“湿性趋下”,指的就是这种情况。在人体也是一样的,水湿之邪也在下垂的部位更加明显。因为泌尿系统也处于“下焦”,是水液代谢的“出口”,所以对于水湿之邪的治疗,淡渗利尿法起到关键作用。朱丹溪主张“治湿不利小便非其治也”,就是说治疗各种湿证,不用淡渗利尿的方法,不是正确的治疗方法。说明利尿法在治疗水液代谢疾病时非常重要,是水湿痰饮证的主要治疗方法,不但用于小便不利所引起的各种水液代谢障碍,而且对于肺、脾功能失调引起的水液代谢障碍,都有很好的疗效。比如某些消化系统功能减弱引起水液吸收障碍,也就是脾虚湿盛证,健脾燥湿配合淡渗利尿法,可以振奋消化机能,减少痰湿的郁结。

脾属中焦,承上启下,处于水液代谢的枢纽位置。燥湿法,犹如烈日当空,使万物干燥,所以健脾燥湿法也非常重要。比如气管炎引起的咳嗽、咳痰,应用化痰法治疗,一般都配合健脾燥湿法。因为中医说:“脾为生痰之源,肺为储痰之器”。说明痰湿的“根”在脾,不治疗脾,痰湿就不容易消除。

现代社会生活条件优越,人们吃的多,运动少,压力大,消化功能减弱,可形成慢性胃肠道炎症,出现代谢性疾病(脂肪肝、三高症),也就是痰湿证、湿热证。痰湿之邪,主要生于脾。中医的“脾”,是一种功能性器官,包括整个消化道极其附属消化腺。当食用油腻、高蛋白、生冷等难消化食物时,当过饱后随即睡觉时、或者精神压力大,致交感神经兴奋时,都可以导致胃肠道蠕动缓慢,大量饮食停留在胃肠道,出现涨满、反酸、嗳腐等症状。这时消化器官气血增加,消化液大量分泌,胃肠蠕动也待加速,以尽快消化、排泄食物。此一过程如经常出现,就会引起消化系统充血、水肿,甚至发生炎症、溃疡,如胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胰腺炎等。如果“饮食”停留在胃肠道时间长,也可导致异常“发酵”,有害细菌增多,引起肠道感染、菌群失调,就出现了中医所说的湿热证。

痰湿证、湿热证如果反复出现,会导致消化系统功能减弱,可出现中医所说的“脾虚证”,表现为面色萎黄、乏力气短、进食减少、消化不良、腹胀、腹泻等。脾虚证,在治疗时,单纯吃补药,比如人参、甘草等,痰湿淤阻的会更加厉害,所以中医就有“脾健不在补贵在运”之说。就是说:增强消化系统功能,不只是在于吃补药,而还在于兴奋胃肠等消化器官功能,使胃肠蠕动加快,使淤积食物和水液尽快消化排泄出去,使胃肠功能恢复。健脾的代表性方剂是“四君子汤”,药物的组成为:人参、白术、茯苓、甘草。其中人参为补气药;白术为燥湿药;茯苓为渗湿利尿药;甘草益气和中,调和诸药。四味药中,有两味药是祛湿运脾药,充分说明“脾健不在补贵在运”之说的正确性。

脾虚时患者饮水也减少,因为水的吸收和利用代表了人体消化功能的好坏。如果病人饮水量稍多,就感到不舒服,老感觉胃部涨满,体位一变化,能听到胃里咕噜噜的“气过水声”,病人舌头总是湿漉漉的,舌苔黏腻或水滑,这些症状中医称为“脾虚湿盛证”。这也是中医认为“脾为生痰之源”的原因。而痰湿又反过来阻碍阳气的运行,阻碍机体正常消化吸收功能,加重水液代谢障碍,互为因果,恶性循环。就好像人在潜水时,在水下的每个动作,总是要克服很大的阻力来完成。同样的道理,人体的各种生理功能,特别是与疾病斗争的时候,在水湿泛滥的情况下,人体对疾病的反应也趋于减弱、迟钝,病患处的血液供应不能相应的增加,各种免疫反应不能充分地进行,致使疾病出现迁延,慢性化。所以很多慢性疾病,都伴随着脾虚、痰湿的因素。

痰湿导致脾虚,脾虚又导致痰湿,所以痰湿所致疾病常常缠绵难愈,治疗困难,痰湿与人体的结合就是“如油入面”,难以分离。所以药物治疗的同时,也要改变生活习惯,少吃多运动,减轻精神压力,疾病才能得到痊愈。

很多精神、神经系统疾病与“痰证”密切相关,这可以参考近些年来的“腹脑”学说。据科学家研究,人体腹部有与脑细胞数量相近的神经细胞,大约1000亿个,它能分析成千上万种化学成分,使消化器官有条不紊地工作,吸收营养,解毒转化,排除废物。而肠道是人体最多大的免疫器官,拥有70%的防御细胞。人的一生如果是75年,胃肠道大约要通过30多吨营养物质和5万多升的水,而消化、吸收、排泄全部由腹脑操控。腹脑与大脑紧密相连,但从腹部到大脑的神经束比反方向要多得多,所以腹脑对大脑的影响非常大,如果它受到影响,人体的精神、神经系统也会受到波及。中医认为:“痰湿可以蒙蔽清窍,扰乱神明”。痰湿体质的人,多见大腹便便,“腹脑”整日泡在污浊、粘滞的“痰液”里,当然会影响它的功能,进而引起精神、神经系统的病变(精神衰弱、失眠、老年痴呆、癫痫、精神病等)。同时,大脑的状态也影响腹脑的功能,比如精神紧张时,就影响消化功能,严重者出现胃不适,腹泻等。在脑血管意外时,大脑出现损伤,胃肠道就会出现症状,如胃出血、便秘等。中医治疗中风时首先要化痰泄火通便,必须把大便泄下来,再进行后续治疗,否则事倍功半。

朱丹溪说:“痰之为物,随气升降,无处不到”。痰湿日久不化,就会在人体某一部位凝聚形成结块,时间长了,可能进一步发展成肿瘤。所以中医认为很多良、恶性肿瘤也与“痰”密切相关,在治疗时多佐用化痰散结的方法。

6、 气滞与血淤

中医认为气的作用有推动、温煦、防卫、固摄、气化等,其中气的推动作用受到阻碍,称为气滞,也称为气郁、气结。通常由情志抑郁、饮食积滞、外感寒邪郁阻、或跌打损伤等因素引起。胃肠道等空腔器官,因要运输水液食物,容易受到影响。单纯气滞并没有“有形”的病理产物出现,症状上主要是局部的胀闷与疼痛,疼痛特点往往胀多于痛,时轻时重,部位常不固定,其发作经常在和精神因素有关,可于暖气或放屁后减轻。气的推动作用减弱,形成气滞,严重时,必然会出现有形物质的淤积,比如痰、湿、饮、宿食、血液等,所以在临床上治疗这些有形的病理产物的时候,都加上治疗气滞的药物,也就是“理气”法,如理气化痰、理气化湿、理气消食、理气活血等。

中医的血瘀证,据现代医学研究,包括微循环血流速度减慢、血液粘度增高和血脂增高、动脉硬化斑块和各级动脉管腔狭窄、血液中多种血管活性物质出现异常。当然也包括外伤所引起的瘀血肿痛。临床上一般以疼痛、肿块、出血、舌紫等为主要表现。疼痛和肿块还好理解,血瘀证怎么能引起出血呢?中医认为由于瘀血阻塞脉道(血管),血流不通,旁溢于脉外所致。现代医学认为与高凝状态继发的凝血功能紊乱,引起出血有关。

中医认为血液流动依赖于气的推动作用,如果发生气滞,日久就会出现血液的瘀阻,形成血瘀证,称“气滞血瘀证”。同样如果“阳气”的推动作用减弱,也就是阳气虚损时,血液流动也减慢,逐渐形成血瘀证,称“气虚血瘀证”。寒邪、热邪、水湿、痰饮、宿食等所致疾病,日久不去,阻碍气血运行,都可以形成血瘀证,故有“久病入络”的说法。就是某种疾病时间久了,病理机制大多有血瘀的因素,治疗时只需辨别其占比多少就可以了。

7、 寒证热证

首先要明确中医里“证”的意义,它不同于“症”,“症”是指疾病的症状,疾病的临床表现,如发热、头痛、咳嗽等,是判断疾病的原始依据。“证”是综合分析各种症状和体征,对疾病某一阶段的病理概括。包括病因、病机、发病部位、疾病性质、正气虚弱与否等方面,“证”直接为治疗指明方向。比如气虚证、阳虚证、实热证等。“症”是组成“证”的具体材料,同一病证可以见到很多症状,同一症状又可见于不同的证候。

寒证,分为实寒证与虚寒证。实寒证为周围环境寒冷所引起。现代社会,在炎热的夏季,人们贪凉喜冷,空调风扇日夜不停,冬季“好俏不穿棉”、“要风度不要温度”,冷饮冷食无度,致使寒邪入侵机体。初起在身体的外表或肠胃,使其血管收缩,血流缓慢,代谢障碍,功能下降,时间长了,寒冷的影响固化下来,在身体内形成慢性的疾病,不易痊愈,称为“顽疾”。大医李可在这方面有详细的论述,他认为:“外寒侵入人体不解,逐成伏邪,深伏在机体内部,致使疾病缠绵难愈”。实寒证表现为全身或局部的怕冷、喜暖、或遇寒疼痛等,治疗方法就是用温热性质的药物来祛除寒邪,详细的方法将在后面的章节讨论。

体质虚弱的人,或久病不愈的人,正常生理功能减弱,产生热量也下降,也就是体内的阳气不足,这就是“虚寒证”了。表现为面色晄白、乏力嗜卧、大便溏薄、肢体末梢凉、怕冷等。这时治疗就要以补益为主了。

这种“虚寒证”的病人更容易受到寒冷的影响,在正常人不感到寒冷时,病人却被寒邪入侵了,反过来,寒邪进一步抑制人体的正常功能,使阳气更加损伤,从而使病人更易受寒邪的侵袭。“虚”与“寒”互为因果,恶性循环。

由“实寒证”所引起的疾病长期不愈,“久病必虚”,也渐渐引起正常生理功能的降低,即阳气的损耗,形成“虚寒证”。所以在临床上,实寒证与虚寒证往往同时存在,只是所占比例多少罢了。

热证,也称火证,热毒证。有的是由外部环境所引起,如人在高温下工作容易“中暑”,病人出现体温升高、排汗少、面红、呼吸心跳加快,是因为环境温度过高,人体调节不及,至使体内温度升高而引起的。我们让病人卧倒,放在凉爽的地方,解开衣物散热,严重者用物理降温和药物治疗。中暑虽为外热侵袭,但也与人的体质相关,体质好的人,耐热时间长,体质差的人耐热时间短,这说明耐热的能力与人体生理功能的强弱有关。

由外界环境直接引起的热证还是比较少,一般都来自身体内部。口舌生疮、牙龈肿痛、心烦失眠、小便涩痛、大便干燥,或者发热、出汗、喜欢冷饮、脉搏大而快。热证广泛存在,《黄帝内经》病机十九条中,就有十条涉及火热证。

但体内生成的热证并不是阳气过盛了,功能亢进了,火热证其实是人体对疾病(很多是病毒和细菌)的应激反应,是人体行使自愈机能的表现。比如人体支气管受到感染,这时肝合成反应蛋白增加,血糖升高,糖皮质激素也可升高,局部血流增多增快,携带大量氧气和免疫细胞来到病灶处,形成“战场”,很多病菌和被感染的细胞被杀死,随着痰液排出体外。这时中医治疗主要用清热化痰的药物。当然根据中医的辨证施治精神,治疗时也要时刻注意体内正气的强弱,如果正气虚损,可适时地应用补益的方法。

内生热证,一般有两种,一种是“无形之热”,即不依赖有形之物而形成的热证,可以理解为感染在没有局限,或者局部症状不明显时,一般在急性感染初期,短时间内一过性出现,是由细菌或病毒的内、外毒素引起的,是人体免疫系统大量动员的象征。另一种热证,是由于有形物质淤积引起的,称“有形之热”,有形物质包括人体不能利用、或不在正常位置的宿便、水、湿、痰、饮、瘀血等,时间长了,刺激机体自愈能力,局部血流增加,或局部发生“变质”、“腐败”,引起细菌感染,就会激活人体免疫系统,引起热证反应。这类热症一般称为“郁热”,古代医家刘河间认为“六气皆可化火”,指六淫引起的疾病,时间长了,郁结不除,容易郁而发热,转变成为火热证。这种情况与“有形之热”类似。有形之热一般有哪些呢?如食物消化不良引起的食积发热、痰液排除不畅引起的痰热、水湿淤滞引起的湿热、血液淤积起的血热、尿液排出受限引起的热淋证、脓液排出不畅引起的发热等等,都属于有形之热。在临床上见到的热症,特别是在病程较长的慢性疾病中,伴有的热证一般都是有形之热——郁热症。

郁热证是有形之热,是有形之物淤积引起的热证。有形之物即可郁而发热,又可以引起组织器官血流减少,影响正常的生理功能,也就是有“阻碍阳气”的作用,病程稍长,容易引起生理功能低下,出现阳气虚损,可以出现虚弱、怕冷等症状。那么我们在一个病人身上就可以见到既有局部的“郁热证”,又有全身的“虚寒证”。所以在临床上,单纯热证寒证少见,往往夹杂在一起。在初学中医时,我困惑了很长时间,特别是被中医证候名称所误导,比如在常识中,寒热不两立,寒凉与温热不能同时出现在一个物体上。可临床以后,慢慢认识到中医理论的名词,与物理中的概念有些不同,我们的思维不能被名称所限制。寒与热能同时出现在一个病人身上,可以是上热下寒,可以是里热外寒,同样的一个部位也可以出现寒热错杂证。

8、 虚证与实证

虚实,是讨论的正与邪的力量强弱对比:正气强盛,邪气弱小,疾病不会发生,或疾病轻浅马上痊愈。正气弱小,邪气强大,病人很快病重身亡。邪气强,正气也不虚,人体对疾病反应激烈,称为实证。邪气不强,正气也不盛,在一段时间谁也奈何不了谁,症状温和,疾病进展缓慢,趋于慢性化,称为虚证。中医根据人体对疾病的反应来判断虚实,确定治疗方案,反应剧烈的,说明人体正在积极动员、代偿,行使自愈机能,而没有明显力竭的征兆,所以在治疗时应该促进机体祛除疾病,比如发汗解表、清除宿便、化痰祛湿、活血通络等等。而对疾病反应不足,迟钝的,自愈机能出现力竭之象,病人有衰弱的表现,在治疗上就应该补充营养,扶助在正气,使病人自愈机能增强,以达到疾病痊愈的目的。

中医在治疗疾病时,不能只顾祛邪,忘了正气,也不能只扶助正气,不管病邪。古人说用药如用兵,正邪之争就如一场战争,举一个例子,比如某一个国家被它国侵略,变成了持久战,国家一切以战争为中心,人民生活水平急剧下降,吃不饱饭,流离失所。本着人道主义精神,我们想帮援助这些老百姓,想结束这场战争,那么最有效,最快捷的方式是什么呢?是给粮食、给武器、给设备,还是直接发兵参与这场战争呢?如果条件允许,这些方案全部施行,当然是最好的。不但可以打退敌人,人民生活水平也可改善,国家经济也不会衰落,使敌人不敢再侵犯。如果单单给与经济方面的援助(扶助正气),虽然对这场战争的胜利有益,但耗费时间较长,人民依然生活在战争中,而且经济方面的援助有被敌人抢走的危险,反而资助了侵略军。如果只发兵参与战争(祛邪),不给与经济援助(扶正),虽可暂时打退侵略者,因为没有充足的经济保障,随着我军撤走,敌人会再打回来。

在现在的中医临床中,面对的大多数都是慢性疾病,大多攻补兼施,攻邪与补益同时或先后采用。我们还要辨别攻与补的比例,在一段时间内,是攻多于补,还是补大于攻,这就要靠辩证了,望闻问切,四诊合参。由于疾病不同,体质各异,在临床中也有误判的时候,这就需要观察用药后的反应,随时调整。但是,辨证论治也不要图省事,来了慢性病人,就攻补兼施,要知道,中草药,一般药物药力薄弱,很多都是药食两用之品,中医取效,就在辩证精准,药物协同增效,如果全都使用攻补兼施,不突出主要矛盾,不但没有疗效,而且浪费药材,增加患者经济负担。笔者在临床中发现,补益法疗程相对较长,但是祛邪法,如果辩证准确,有时取效较快,常常一剂知,二剂已。所以在临床中,辨证论治首先考虑实证,只是在有明显证据时(脉诊与触诊的证据),才考虑虚证,或虚实加杂证。一般的,在患者有乏力等虚损症状时,不一定是虚证,但在患者没有乏力等虚损症状时,一般不是虚证(但是有一部分比较轻的肾虚证,可无明显的乏力症状)。辨别困难时应该结合触诊:按压疼痛不适的部位或腹部,如压痛明显,则为实证,如无压痛,则有可能是虚证。辨别仍有困难时,可实验性治疗,根据用药反应,再来调整用药。

9、表证与里证

表证是指外邪侵袭体表及上呼吸道而出现的证候。表证有表寒、表热之分,表寒常见恶寒发热,头痛身疼,鼻塞流涕、咳嗽痰白,苔白口不渴,脉浮紧等。治疗用辛温解表药;表热则见身热不恶寒,或微恶寒,咽痛口渴,咳嗽痰黄,脉浮数等。治疗用辛凉解表药。

里证是与表证相对而言,是病位深于内的证候。里证的成因,大致有三种情况:一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成;二是外邪直接入侵内脏而发病,如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证;三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍而成。因此,里证的临床表现是复杂的,凡非表证的一切证候皆属里证。

10、中医的藏象学说

中医称呼人体内脏器官为“五脏六腑”,心、肝、脾、肺、肾为五脏,胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱为六腑。五脏是实质性器官,具有储存精气的作用,“藏而不泄”。六腑是空腔脏器,其功能为消化、吸收、排泄,“泄而不藏”。

中医的脏腑与现代医学的器官,在名称上大多数一样,这就造成了广大群众的很多误解。比如,我对某个患者说,你是肾虚证,他可能会问:“肾功能我化验过,很正常呀,没什么问题”,这时,医生通常都会说明一下中医的脏腑与西医的器官的区别,中医的脏腑是抽象的、概念化的、是具有某些方面功能的集合体,不等同于现代医学的内脏器官。中医脏象学说形成于古代,那时解剖、生理学知识很有限,一知半解,凭着简单地观察,推测内脏的各种生理功能,难免出现错误,或张冠李戴,或者把一些抽象的功能归于某一脏腑。比如有一首歌曲,名字叫“My Heart Will Go On”,泰坦尼克号主题曲,译为“我心永恒”,意思是说,我爱你到永远,“爱”这个意念来自于哪个器官呢?当然是大脑产生的,但是,为什么说“我心永恒”,而不说“我脑永恒”呢,这说明古今中外都下意识的认为“心”是产生思想的器官,这也是中医“心主神明”的由来吧。所以我们不能强求古人,一个时代有一个时代的局限。既然中医脏腑名称容易引起混淆,我们为什么不把中医脏腑另起名称呢?以免大众误导。其实这事真不能怪中医,中医自古以来使用这些脏腑名称,后来现代医学传入中国,西医的名词在翻译时,直接使用了中医的名称,就造成了现在的局面。

由于古代解剖、生理等知识缺乏,在说明各个脏腑之间的关系时,就引入了“五行学说”和中医经络系统,来解释脏腑间协作、拮抗等关系,这在当时可以使人理解很多生理病理现象,至今仍可以指导临床。这些理论有些很好解释,有些可能按照现代医学无法解释,在临床中却能指导我们辨证用药。比如,中医认为肝可以调畅气机,促进气的升降出入的有序运动,当人大怒时,就会“怒伤肝”,影响肝调畅气机的作用,出现“肝脾不和”,“木旺乘土”的情况(根据五行相克理论),表现为腹痛、腹胀、没有食欲。如果按照现代医学解释,为大怒后,交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌加强,副交感神经活动减弱,胃肠道蠕动减弱,产生积气,消化不良,出现了以上症状。比如根据经络的表里关系,肺与大肠相表里,中医认为肺有使气机下降的作用,可以推动大肠对粪便的传导,反过来大肠传导正常,也有利于肺气下降。所以在疾病状态下,肺气虚,气机肃降不及,可致大肠传导无力,引起气虚便秘;而大肠不通,可致肺气肃降不利,引起胸闷、憋气等。笔者推测肺与大肠关系密切的原因,可能是:二者共同生发于内胚层,为内胚层上下出口,生理功能会互相影响。

脏腑辩证

中医藏象学说,在临床应用时,称为脏腑辩证,它实际是一种类似于“辨病位”的方法,说明了疾病位置在哪里。但脏腑辩证不能完全指导用药,是用寒性的药物,还是用热性的药物,是扶正,还是祛邪,还得用别的辩证方法。而且中药归经、对应脏腑也不是泾渭分明的。比如清心火、清胃火、清肝火的方子,药物有很多雷同,有的方子只有一二味不一样。还有脏象学说容易和五行学说交织在一起,使初学者和一般大众望而却步。所以笔者认为脏腑辩证有时不太重要。而对“脾”、“肾”两脏非常重视。肾为先天之本,生命之本源,脾为后天之本,气血生化之源。中医讲扶正祛邪,而重视脾肾二脏,就是“扶正”方法的具体体现。“扶正”是中医治疗的特色之一,也是相比于现代医学的一个优势。

11、中药与方剂

人类对药物的认识,最初是与觅食活动紧密相连的。在原始时代,我们的祖先通过采食植物和狩猎,逐渐了解这些植物和动物,有的可以充饥果腹,有的可以减缓病痛,有的则引起中毒,甚至造成死亡。因而使人们懂得在觅食时要有所辨别和选择,逐渐认识到对某些自然产物的药效和毒性。我国古籍中记述的“神农尝百草……一日而遇七十毒”的传说,生动的反应了古人认识药物的艰难过程。古人经过无数次的有意识的实验、观察,逐步形成了最初的药学知识。

当然,药物学的形成,不可能是“神农”一个人的功劳,那个记述只是传说。中药学是千千万万普通人,经过多少个时代,通过“尝百草”形成发展的。中药从古代最初几百种,到现代《中华本草》有一万多种,都是普通劳动人民一点一点发现的。比如建国初,各级政府组织整理编写了一些地区性中药志,使地域性的用药经验得以推广,极大丰富了中药的品种,使《中华本草》中药总数达到12800种以上。

中药有“四气”和“五味”。四气是指药物的寒、凉、温、热四种药性。其中寒与凉,性质都是寒,凉是弱一些的寒,温与热,性质都是热,温是轻一些的热,所以中药的“四气”也可以理解为“二气”——性寒与性热。其实还有一些“性平”的药物,是指药性即不那么寒凉也不那么温热,比较平和的药物。

五味是指辛、甘、酸、苦、咸五种滋味,此外还有淡味和涩味等。那么为什么一般只提五味呢?就是要与“五行”理论相配合,显得比较规整,而不是淡味和涩味不重要。药物的味,一个是指真实的滋味,比如姜的辛辣味、甘草的甘甜味、乌梅的酸味、黄连的苦味、海藻的咸味。但是很多药物真实的滋味不典型,不好归类,就按照功能效果归为某类“药味”。比如商陆,可逐水消肿,通利二便,性味苦寒,但是真实的味道是稍有点甜,久嚼有点麻,因其功效可泻下逐水,就把它归为苦味。也就是说,五味不仅仅是药物味道的真实反映,更重要的是对药物作用的高度概括。

辛:具有发汗解表、行气行血的作用。

甘:具有滋养补虚、调和药性及制止疼痛的作用。

酸:具有止汗、止咳、止泻、 止尿、固崩止带(治疗子宫出血和白带过多)、补阴的作用。

苦:具有清热、燥湿(使湿干燥)、泻下通便等作用。

咸:一般具有泻下通便、软坚散结(软化消散硬结)的作用。

淡:具有渗湿利水(通过增加小便治疗水湿之邪)的作用。

涩:与酸味作用相似。

为了祛除引起疾病的病邪,即寒邪、热邪、水饮、痰、湿、气滞、血瘀、积滞(食物淤积停滞)等,中药一般以作用来分类。

发汗药,通过发汗来祛除外邪的药物。包括发汗解表药和祛风湿药,二者性味又分为辛温和辛凉。辛温的药物如麻黄、羌活、独活、威灵仙等,辛温药物药性偏热,发汗的力量强。辛凉的药物如薄荷,桑叶、海桐皮、雷公藤等,辛凉药物药性偏凉,一般发汗的力量弱。辛凉的药物,每味药物可以看作是辛温发汗药与苦寒清热药的组合体,不过辛温发汗的性质较弱罢了。比如有一个治疗风热感冒的方子(《绍奇谈医》):羌活、黄芩。按照方剂分类的话,应该算是辛凉解表类方剂。笔者使用时一般比例是5比5,羌活5份,黄芩5份,如果偏于风寒,发热怕冷明显,咽痛不显,可以加大羌活比例,达到7比3,如果偏于风热,发热不怕冷,咽痛明显,减小羌活的比例,可以是3比7。该方的配伍,形象的说明了辛凉发汗药药物的功效。

清热解毒药(毒,即热毒),可以祛除热邪、清火的药物。如大青叶、蒲公英、石膏等,一般药物性味为苦寒。此类药物大多用于无形之热(不伴有“有形之物”淤积的热证),以现代医学来讲,有杀灭病原微生物(病毒和细菌等)、抑制免疫、退热等作用。当然也可以辅助清热燥湿药来清解有形之热(伴有“有形之物”淤滞的湿热证)。

温里药,即治疗里寒证的药物。温里药有补阳气的作用,如附子、干姜、肉桂等,药物性味一般为辛热。近年的“扶阳学派”最常用的药物就是姜、桂、附,而且是大剂量应用。笔者认为,小剂量的温里药有振奋阳气的作用(兴奋多种生理功能),大剂量就有扶正祛邪的双重功效。就像用小水渠给田地浇水,遇有地势不平的地方可能

会很长时间浇不上水,但是用大水渠,水量特别大的时候,遇到阻碍会一冲而过,很快地浇灌完整块田地。田地里的各种阻碍,地势的不平坦就像人体的各种病邪,大剂量的温里药就像是大水渠给人体补充阳气,遇到一些病邪也会一冲而散,从而治愈疾病。但是这种方法有一些弊端,就是没有选择,没有方向,它会冲击每一个阻碍,有时会引起严重的副作用,不是每种疾病都适合。比如一个常年高血压的病人,患有膝关节退行性关节炎(老寒腿),需要补肾温阳,如果单纯大量给予温里药,可能会出现血压升高,有脑血管意外(脑出血等)的危险。因为在机体的“自动控制系统”里,高血压的直接病因(心、脑等脏器的供血不足),重要性是排在第一位的,是急需解决的,所以病人服用药物而增加的阳气,会首先增高血压冲击受阻的血管,来增加重要脏器的供血。在外就表现为关节痛还没有缓解,而血压却持续增高。再比如一个乙肝患者,有消化系统功能减弱的情况,出现不想吃饭、怕凉,或者吃了生、冷、黏、硬不好消化的食物就难受,有寒湿困脾的症状。这时单纯给予温阳健脾利水湿的药物,可能消化系统功能有所改善,但是温里药也增强了免疫系统的功能,吞噬了大量被病毒感染的肝细胞,出现转氨酶的升高,时间长了,慢性肝炎急性化,病情加重。所以在这个肝炎病例中,既要看到功能减低(脾虚湿阻)的方面,又要看到湿热、热毒(乙肝病毒)的方面,治疗要辨证与辨病相结合。

燥湿药,使湿干燥。单纯的燥湿药,药物性味一般为辛温,如苍术、藿香等,就像烈日当空,蒸腾干燥万物,使人体消化系统淤积的水湿之邪得以驱除。用于脾虚湿困证,如消化不良、胃肠动力不足等。燥湿药还包括清热燥湿药。药物性味一般为苦寒,如黄连、黄芩、茵陈、金钱草等,就像冰凉的物体可以吸附凝结空气中的水蒸气,使空气中湿度减小。寒凉的药物在人体可以控制炎症,减少渗出,使胃肠道内的“湿邪”减少,用于湿邪淤积化热的湿热证,如胃肠炎、胆囊炎等。这里有一个问题要说明一下,辛温燥湿药与辛温发汗药的功效有重合的部分,作用相似。比如麻黄是辛温发汗的代表性药物,但是也有辛温燥湿的作用,用于寒湿困脾所致的消化不良等。类似的发汗药物还有生姜、香薷、防风、白芷、苏叶等等。同时,辛温燥湿药有很多也具有发汗的作用,比如苍术、佩兰、藿香等等。这是为什么呢,仅仅是巧合吗?我想不是这样的,这里面有更深层的原因,是因为在病理上,寒湿困脾与外感寒邪,这两种证型都是由于寒冷侵袭人体,交感神经兴奋,皮肤或腹部内脏血管收缩所致,脉象上会有弦紧的因素。这两种证型都可以归为表证,具体内容,以后的章节会详细介绍。

利尿药,包括性平味“淡”的单纯的利尿药,如茯苓、猪苓等,称利水消肿药。能增加小便,适用于水湿於阻体内的病症,治疗浮肿或脾虚湿盛证。利尿药还包括利尿通淋药,治疗尿液排除受阻淤积引起的热证,如木通、车钱子等,性味一般为苦寒,或甘淡寒。这类药物不但能利尿,而且可以清热,适用于泌尿系感染等病症。但是这类药物一般利尿作用不强,而清热的作用较强。同时单纯泌尿系感染等疾患,也不宜单独应用茯苓、猪苓等淡渗利湿药,(因为泌尿系统感染属于湿热证),而是以清湿热为主。如治疗此类疾患的方子常含有黄连、栀子等药物。

化痰药,包括单纯辛温化痰药,如半夏、天南星等。还包括苦寒化痰药,治疗痰液储留引起的痰热证,如瓜蒌、贝母等。

泻下药,性味一般为苦寒,能引起腹泻,促进排便,甚者大量水泻,使水饮之邪排除体外,如大黄、芒硝、牵牛子等。可以清除胃肠宿便,刺激结肠蠕动,消除肝硬化腹水等。

消食药,能促进消化,治疗饮食积滞证的药物。药物性味一般为甘平,可促进胃肠蠕动,富含多种酶,与泻下药相比,治疗的病症病情缓和,积滞不严重。如山楂、神曲、麦芽等。积滞时间长了,也可化热,治疗时需要配合苦寒清湿热药,以清化积热。

理血药,包括活血化瘀药和清热凉血药。活血化瘀药性味一般辛苦,如三七、丹参、红花等,治疗血液瘀滞证。清热凉血药性味多为甘苦咸寒,如生地黄、赤芍药、地榆等,治疗血液瘀滞化热的血热证,也可以治疗血热引起的出血,称为凉血止血药。

理气药,可以使气的推动作用增强,治疗气滞证,性味多为辛苦温,如陈皮、木香、香附等。因为气滞证一般发生在空腔组织和脏器,所以利尿药、燥湿药、化痰药、泻下药、消食药、活血药常常配合理气药,辅助推动这些有形之物,以增强疗效。

补虚药,补充人体气血阴阳的不足,增强体质,提高自愈能力的药物。分为补气药、补血药、补阳药、补阴药。补气药性味一般为甘温或甘平,如人参、西洋参、黄芪等。补血药性味多为甘温或甘平,如当归、阿胶、首乌等。补阳药性味一般为甘温或辛热,如鹿茸、淫羊藿、肉苁蓉、冬虫夏草等。补阴药性味一般为甘寒,如石斛、百合、沙参等。

收涩药,可以止汗、止泻、止咳、止带、止尿、止血等,性平或温,味多酸涩。这类药物一般多为缓解症状暂时使用,一般不作为主要治疗方法,治病要求本,以免延误病情。

安神息风药,性味一般为咸寒或甘寒,有抑制中枢神经(大脑、脊髓)和外周神经,对抗其异常兴奋,调节血管活性物质等广泛作用,主要用于镇静安神、抑制抽搐、降压止痛等。如朱砂、羚羊角、全蝎等。此类药物也属于对症治疗的药物,可以抑制过度活跃的自愈机能,应中病即止,不易大量长期应用,可抑制人体生理功能,损伤阳气。

此外,中药还有涌吐药、杀虫止痒药、拔毒生肌药、驱虫药等。这里不作过多介绍。

讲完中药,接下来应该了解一下中医方剂。这方面我不想多讲,方从法出,治疗方法有了,方子也就出来了。但是一些基本方还是需要掌握的。中医方剂浩如烟海,其中有些方子药味较少,治疗方向明确,是组成“大方”的材料。比如四君子汤、四物汤、麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤、犀角地黄汤、四逆汤、承气汤、二陈汤、五苓散、平胃散、四妙丸、黄连解毒汤、黄芪补血汤、二至丸、六味地黄丸、葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤、理中汤、麻黄附子细辛汤、金铃子散、失笑散等等。这些基本方,少则两三味,多则四五味,药味少而精,是学习方剂的基础。

比较有名的“复方”,也要了解一些,如藿香正气散,归脾丸等。应着重学习这些复方的组方规律和配伍特点。我不赞成“经方派”的做法。经方派就是临床开的主要是《伤寒杂病论》里面的方子,他们要求熟练背诵原文,看病时与病人的症状对比,选择一两个方子,很少做加减。我们必须承认《伤寒杂病论》在中医发展史中的地位,它开创中医辩证论治的先河,后世的中医理论都是以此为基础发展的。但是我们不应该固步自封,看不到后世2000年的中医的进步。应该学习它的“六经辨证”和用药规律,结合疾病谱的变化,结合历代越来越丰富动植物药,来发展中医。如果只是按图索翼,抱残守缺,就会使中医越来越跟不上时代的发展。(疾病谱:指按各种疾病患病率的高低而排列的顺序。相比于古代,传染性疾病的发病率和死亡率明显下降,而心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、遗传性或先天性疾病等慢性非传染性疾病的患病率、病死率逐步上升。)