《温病条辨》银翘散及其变方的应用浅识

作者:李俊 叶烨 奚小土

《温病条辨》是清代吴瑭编著的一部论述外感温热病病因病机及治法方药的医书,其对外感病的认识在《伤寒论》论治外感的基础上实现了一次质的飞跃。吴瑭所创制的银翘散及其变方,制方严密,辨证精妙,仍是当今临床常用的方剂。现对《温病条辨》中银翘散及其变方的用法综述如下。

银翘散治上焦病

1 银翘散本方应用
银翘散由连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草组成,作散以鲜苇根汤煎,具辛凉透表,清热解毒的作用,用于温病初起。在太阴风温、温热、温疫、冬温中,银翘散与桂枝汤相对,“初起恶风寒者,桂枝汤主之”,“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。此与桂枝汤一凉一温,以有无恶寒而辨,究其源,在于《伤寒论》中有关“温病”论说:温病忌汗,桂枝汤解肌最为相宜。然不恶寒者,盖温病乃春夏气也,“不恶风寒则不兼寒风可知”,而桂枝辛温,“以之治温,是以火济火”,故以辛凉苦甘之银翘散治之。
太阴温病,恶风寒,服桂枝汤恶寒已解,但“余病不解者,银翘散主之”,服桂枝汤恶寒解,其意为风寒已除,只温邪仍在,故用银翘散以除温病。此与上述有类似之处。症状均有减轻者,减少银翘散用量。
“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”。此血从上溢,乃温热邪毒迫血妄行于上,循清窍而出,治以银翘散取其败温毒,犀角地黄汤则以清血分热,则热毒去而血自止。

2 银翘散变方应用
治发疹 “太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语,发斑者化斑汤主之,发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之”。温病“发疹者十之七八,发斑者十之二三”,而斑疹之形成为血分有热发于表,故斑者以化斑汤,疹则以银翘散加细生地、大青叶、丹皮、元参四物,取其清血分热,去豆豉则畏其性温助热,故减而不用。
治伏暑 吴氏对伏暑论述颇详,“头痛微恶寒,面赤烦渴,舌白脉濡而数者,虽在冬月,犹为太阴伏暑也”。其症虽类伤寒,均表现为头痛微恶寒,但有面赤口渴,脉濡而数,则非伤寒可知。伏暑之证,又有在气在血,表实表虚之分。
邪在气分而表实:“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、元参,加杏仁、滑石主之。”舌白口渴,邪热在气分,无汗出则表实可知,故以银翘散清热疏风解表邪,杏仁、滑石畅中焦利湿清热。
邪在血分而表实:“太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之”。舌赤口渴,邪在血分,无汗者,表实使然,故以银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬清血分之热,补耗伤之阴,银翘散疏风清热以解表。
邪在气分而表虚:“太阴伏暑,舌白口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之”。舌白口渴乃邪热郁于气分,有汗者表虚可知,故以银翘散去牛蒡子、芥穗减其疏散之力,专于清卫表之热;加杏仁、石膏、黄芩畅中,清气分之热,弃元参防其可能有滞中焦之弊。
治心疟 “热多昏狂,谵语烦渴,舌赤中黄,脉弱而数,名曰心疟,加减银翘散主之,兼秽舌浊,口气重者,安宫牛黄丸主之”。心疟者乃邪入心包之证,见昏狂、谵语,舌红苔黄脉数,如伴舌浊秽,口气重,则邪陷益深。浅者以加减银翘散主之,减疏散之力,增犀角、竹叶、麦冬之清心开窍之功。重者因有闭脱之危,故以安宫牛黄丸治之。此论层次分明,治之轻重有别,可见作者辨证施治,用心良苦。

银翘散治中焦病

银翘散作为辛凉平剂治疗温病邪在卫分表证为临床常用之法,其变方也是用于兼有卫表之证的情况。然作者在中焦病变中也用到银翘散,主要见于阳明病下后邪出于表时使用。有两处用到本方。
1 阳明下后邪气还表之证
“下后无汗脉浮者,银翘散主之。”此乃阳明病以下法治之,里气已通,但邪不从下去还出于表,欲作汗而不得,脉浮为邪在表之象,当随其性而宣泄,就其近而引导使之出于表,故以银翘散轻宣表气,散邪而出。
2 阳明下后出疹之证
“阳明温病下后,疹续出者,银翘散去豆豉,加细生地,大青叶、元参、丹皮汤主之。”阳明为气分之病,下之可也,然余邪入于血络,下之不去,发于肌表,而见疹续出,此当清宣凉解,邪随疹出而解。但温可助邪,故去豆豉,加细生地、大青叶、丹皮等,正合“治疹宜清气为先”之旨。
综上所述,银翘散虽为辛凉平剂,但变方大大增加其使用范围,上焦用其辛凉解表祛邪,中焦用之则为透表散邪,貌似有别,实则方理相似,仅有部分加减之变。可见叶氏辨证之精妙,对当今临床仍有重要的指导作用。