心衰临床辨治体会

---说说心衰临床应注意的方面

上一讲,稿子的写法和体例和前几讲都不一样,估计大家对书评一类的可能很少感兴趣,希望在这儿能够学点实在实用的东西,呵呵～我那是临时从以前的讲稿中抽出来的,上周由于工作太过紧张,没时间给大家写稿,但说过一周一篇,总要算数的,只好拿那书稿充数,今天重新补过,呵呵～。

此是闲话,下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。虽简而平淡,却是临证心得!

一、言病机,心衰系本虚标实

心衰一证多由心病久病不愈或失治误治,迁延数年而来,少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实,虚多表现为气虚、阳虚,阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、风心等以气阳虚为多见;甲亢导致心衰者常有阴虚表现,血虚者多见于贫血性或肾衰日久者(由于促红细胞生成素减少而致贫血)此是大概,不可胶柱鼓瑟。

阴虚一证多与目前使用西药利尿有关,大家可以回想临床,只要使用利尿剂数日,一般多有舌红无苔,口渴等证,此是药物所致,当记住。

标实为水、瘀、痰、湿四字,参阅相关内科书籍,此不难理解,不再赘言。

气、阳虚为心衰最宜重视的方面,牢记,不可轻易的损阳耗气,此是关键。

病位在肺、脾、肾、心,中医之辨证用药尤以肺、肾为要,大凡喘、肿之证,为心衰临床最突出表现,从肺肾入手!喘平肿消,从脾肺、心脾入手,补肺健脾或补益心气健脾。

二、论治法,先当护固气阳为先

心衰之治,多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治,其治疗关键,最重要处是不可损阳耗气,何也?心衰日久,未有不耗气损阳者,其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚,间或挟有水、瘀、痰、湿。或云有阴虚水停一证,然未见一证系纯阴虚者,试想临床心衰,有几人能无动则气促,气短不足以息者?心、肺气虚者无时不在,不可忘之,因此固护心气宜时刻记在心间,此吾之心得!

“久病必穷于肾”,凡肿、喘、气促气短无不与肾有关,肿多与肾阳虚气化失司有关,喘之急证多与肾阳虚不能化气行水,以致水邪凌心射肺相联,喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺不主气。

“五脏交损,宜治其中”,中,何也,脾胃之气。心衰日久,各脏之证候均可见之,西医学中言及心衰证候最易理解,可参阅之。因此治疗当中宜时时勿忘顾护中洲,况“水肿之治,其治在脾”,“存得一分胃气,便有一分生机”!

肺气虚为临床另一大表现,然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用,此用药可精简之处。

最重要处:不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久,气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲中有失治案可参阅!前车之鉴,当重视之。

三、述心得,当言临证易见错误

临床上治疗心衰,尤其对于初学者来说,以下错误是极易出现的,此是我临证20余年心得,只言片语,希对各位有所帮助!

1. 错误一:肺心病,外寒里饮,不假思索使用小青龙汤
肺心病常常由于受寒而诱发加重,多表现为外寒里饮,小青龙为正治方,然肺心数年久咳久喘之人,肺气无不耗散,不可轻用生麻黄,宜用苏花、白果代之宣肺平喘。二讲中用详论,可参考之!

2. 错误二:肺心病,外寒里热,孟浪使用苦寒药
肺心病日久常有心肾阳虚。若感受外邪,表现为外有恶寒发热,里有咳痰黄稠,口干等症,不可孟浪使用大剂苦寒,宜甘凉,勿伤已损之气阳,用药关键在于中病即止,表解予益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。

3. 错误三:上寒下热证,治上而忘下
心衰多由肺部感染而加重,临床上有咳嗽咳黄痰,发热诸证,同时有下肢水肿,四肢不温、畏寒等证,此上寒下热。初学者,观肺热证急,清解肺热而忘下焦阳气虚,用药寒凉而熄已残之阳,此大忌!宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品,吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减,佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味。或以苏子降气汤加减,当辨证施治。

4.错误四:见肿就利尿,不明津液代谢谢之理
水肿在于心衰最为多见,初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。熟不知,水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水,脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关,其中最重要处在肾,肾阳足自能化气以行水,凡为气阳虚者,以温阳化气为大法,佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿:“温补即所以化气,气化而痊愈者,愈出自然;消伐所以逐邪,逐邪而痊愈者,愈出强勉。此其一为真愈,一为加愈,亦岂有假愈而真愈哉?!”,《丹溪心法》云:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当参以参术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。

5.错误5:见舌红无苔即言阴虚,不敢使用温阳益气药
此在第四讲第三点中有详论,请参阅之,我喜用全真一气汤加减。

6.错误6:补气以党参代人参,不明药效
治心衰,常使用需使用人参以固气,临床初学者常喜用党参代之,此为不当,党参益气而无明固脱作用,不可以价廉而取之,我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考本草多言人参有大补元气作用,而言党参多为补益脾气,二者功效相差远矣!现代药理研究证明,人参有良好的改善心肌代谢谢,增强心肌收缩力的作用!

四、心衰病案一则欣赏
我目前虽在心内工作,但我不说我在医院治疗心衰的病例。现在我说一个用纯中药治疗的心衰急证给大家。
某年,我返回故里,一个大山区里,村里有一50余岁者,久病。乡医治疗效差,病极重,村民均言要进棺木了,我回了,大医院回来的医生,于是本乡里的唯一个学徒出身的中医出面要我给他诊治一下(他曾给患者多次诊治,一则是希望能看好病人,二则想学学我的绝招,呵呵～):
诊患者仰靠于床,喘息不能平卧,胸闷气促,咳嗽,痰多稀呈泡沫状,双下肢重度水肿,扪之不温,心悸有欲脱感,小便量少。查体:面色黎黑,颈静脉充盈,以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性罗音,心音强弱不等,心律不齐(无听诊器),腹膨,叩诊移动性浊音阳性,肝肋下2指,双下肢重度水肿。舌质淡胖,边有齿痕,脉结代,极细弱。
详问病史,拟诊冠心病、心功能衰竭3级,快速房颤,肺部感染。呵呵～我只能说拟诊,这全是中医的望闻问切手法了,没任何的西医检查,大山里的人悲哀!
遂辨证为,心肾阳虚,水饮内停,水饮之邪凌心射肺,有心阳欲脱之象。治以温阳化饮,宣痹通阳
方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤合方
制附片20克(先煎) 红参15克 白术10克 白芍10克
生姜15克 桂枝10克 瓜蒌15克 薤白10克 云苓30克
生黄芪50克 3剂
呵呵～这方违反了十八反,为什么我要这样用,看看那位爱友能答出!
配好药,煎好于晚上6时服下,是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎,至晨痰积一大痰盆,视之有1000余ML,小便量大增,有近2000ML,次日,喘息咳嗽大减,查其下肢肿己减其半。3 剂用完,前方去瓜蒌,加桔梗10、细辛3、五味子10、山萸肉20克,红参改10克,再进五剂,患者咳微,纳食增加,下肢水肿尽消,可略高枕而卧。时当返,遂对那医面授调方大法,后回乡谈与其及此病例,患者经治疗后,病情转平,一年后再发心衰而亡。
这一讲,讲的不多,都是个人临床心得,不成系统,写的平淡,看起来也平淡,但要得来确不易!我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助,能于是,则我心足矣
-------道少斋主人