略论温病气分证治

温邪由卫表入里或直接入侵气分,而未入营血的一切病证皆列入气分证范围。它既不象卫分证那样短暂即变,也不若“其热传营,舌色必绛”及血分“耗血动血”可辨。夫邪入气分,病程较长,波及面广,表现复杂,因此把握气分证治,颇有临床实践意义。兹就温病气分证治作一论述,尚未尽气分证治之奥义。以求教于同道。

明病因,察病位,洞悉原委

四时温病分为温热与湿热二类,其病因是外感温热和湿热病邪,包含病原微生物在内。大凡感受温热病邪(风热、暑热、燥热)所引者为温热病(风温、春浊、暑温、秋燥、温毒);因感受湿热病邪所引起者为湿热病(湿温、伏暑)。当这二类疾病处于气分阶段,由于感受病种之不同,患者体质之差异,所以发病就有许多不同的类型。在每个类型当中,又因为病邪侵犯部位不同,所以表现出更具体的不同类型,不易辨析。历代温病学家,在大量的临床实践中,观察分析,找出规律,即按病邪侵犯人体的不同病位涉及不同的脏腑,而归纳出不同的类型。这些类型均由推理而产生,并不是病理解剖部位,也不是定位于局部某一器官,某一组织或某一群细胞之上,而是一种整体性反应。温热病邪入气分一般为:热在胸膈、邪热在肺、热在阳明。“热在胸膈”,包括无形邪热或有形痰热留于胸膈而产生的一组证候。因胸为心肺之地,膈连胃肠,故与心、肺、胃、肠等脏器有关,又可细分为热郁胸膈、热灼胸膈、痰热结胸三型。“邪热在肺”,多由肺卫发展而来,表现为热邪入里,壅阻肺气之象为邪热壅肺证。“热在阳明”,病位在中焦,系脏热移腑顺传阳明之证,分为经证、腑证、肠热下利证,三者与《伤寒论》论殊途同归。气分证后期,由于温邪灼伤肺胃阴分,出现肺胃阴伤证。另外对于气分证,前人还有伏邪自内外发,郁于少阳胆经的论述。这些均是温热病邪进入气分,涉及病位之概略。

至于温热病进入气分之病位,薛生白明确指出:“病在二经(太阴,阳明)之表,多兼少阳三焦……邪由上受(口鼻而入),直趋中道,故病多归膜原”。三焦、胆、膜原,均是着邪部位(应理解为病机),故有邪在膜原、邪留三焦,邪在少阳诸型。病在二经即足太阴脾、足阳明胃。脾主湿,胃主热,湿热郁阻中焦,常因人体中气虚实之不同,叶天士尝谓:“在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然化热则一。”在湿邪逐渐化热的转变过程中,可表现出湿重于热、湿热并重、热重于湿三型。中焦湿热,常波及下焦,其病位主要在大小肠和膀胱,罹致小肠泌别失职,大肠传导阻滞之证型。

重主症,立大法,遣方合柏

邪入气分,邪盛正实,正邪剧争,机体致病因子多呈亢进性反应,相当于感染性疾病的中期或极期阶段,呈现出一派阳热有余之象。以但发热,不恶寒,口渴,苔黄,脉数为最基本的临床特征。章虚谷概括为:“不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣。”邪入气分,正邪剧争则发热加重;邪在里而不在表,故不恶寒;气分热盛而致苔黄;热伤津液引起口渴;脉数为里热亢盛之象。现代医学认为,发热系保护性生理反应,由于发热出汗,必然使机体水、电解质丧失,出现口渴,苔黄;因发热血液流动增快而脉数,这些均系邪入气分之征象。其治疗应根据《内经》“热者寒之”的原则,选用寒凉药物,以清泄里热。叶氏尝谓:“到气方可清气”,若不分表热与里热,卫分证未罢,孟浪从事,悉投大寒清气之品,反易寒凝郁遏,使表闭而邪气不能疏散。一定要进入气分,方可施用清气之大法。针对具体病情,选用清肺、凉膈、清胃、清肠、清胆,或寒下,或清化诸法。

1.轻清宣气:即轻清泄热,宣郁透邪以畅气机的方法,代表方栀子豉汤(《伤寒论》)。此方仅有两味药,临证时可随症加减,如热重者可加银花、连翘;胸闷者可加蒌皮、郁金;咳嗽者可加桑白皮、黄芩;呕逆者可加半夏、竹茹。

2.清泄膈热:取清上泄下之品,凉膈泄热,泻火通便,代表方凉膈散(《局方》)。如肺热重者可加清泄肺热之品;胃热重者可合白虎汤使用。

3.清热化痰开结:即于清化痰热中合行气开结之品,代表方小陷胸加枳实汤(《温病条辨》)。

4.清热宣肺:取清气泄热合宣肺降气之品,代表方麻杏石甘汤(《伤寒论》)。热象偏重者可加银花、连翘;咳痰浓稠者可配鱼腥草、虎杖;胸闷胸痛者可增入瓜蒌、郁金。

5.辛寒清气:以辛寒和甘苦之品,大清气分邪热,兼有生津作用,代表方白虎汤(《伤寒》)。如热盛而津气耗损,可加人参,即白虎加人参汤。配伍切忌与沉降(芩、连)、滋腻(冬、地)及分利(苓、泽)。因早用沉降妨碍邪热外达而且伤津;滋腻则邪遏不得外达;分利过度可伤阴。

6.通腑泄热:以苦寒攻下之品,泻下肠腑燥屎实热之邪,代表方调胃承气汤(《伤寒论》)。本方运用机会较多,运用时应根据病情与其他方法相结合,如津液不足可配增液汤;气阴亏虚可加益气养阴之属。

7.清热止痢:以苦寒清热之品,厚肠止痢,代表方葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)。如见呕恶者加藿香、竹茹;腹痛者可加白芍;热盛者加银花;咳嗽者加桑白皮。

8.甘寒生津:以甘寒濡润之品滋养肺胃津液,代表方沙参麦冬汤(《温病条辨》)。

9.清热泄火:以苦寒之品直清里热,清泄邪火,代表方黄芩汤(《伤寒论》)。本方多苦燥,易化燥伤阴,如化燥伤阴者,适当加入甘寒之品,因甘苦合用则化阴也。

10.开达膜原:以疏利透达之品来清化膜原之邪,代表方雷氏宣透膜原法之方(《时病论》)。

11.分消走泄:以辛平甘苦之品宣畅气机,化痰利湿,分消三焦气分之邪,代表方温胆汤(《三因方》)或用杏、朴、苓之类(《外感温热篇》)。

12.清泄少阳:以苦寒合温化之品,清泄少阳邪热,化痰和胃,代表方蒿芩清胆汤(《通俗伤寒论》)。

13.清利湿热:以芳香化湿,苦温燥湿及清气化湿之品祛除湿热之邪。根据湿与热孰轻孰重,湿重于热者运用芳香化湿,佐以淡渗,代表方三仁汤(《温病条辨》);湿热并重者宜用辛开苦降,化湿清热,代表方王氏连朴饮(《霍乱论》);热重于湿者法当清气为主,兼化湿邪,代表方白虎加苍术汤(《证治准绳》)。

14.分利湿邪:以淡渗之品利尿渗湿,使邪从小便而出,代表方茯苓皮汤(《温病条辨》),湿偏重者配服苏合香丸;热偏重者配服安宫牛黄丸。

15.导浊通滞:以利湿清热,化湿除秽之品,使湿邪解除,气机通畅,代表方宣清导浊汤(《温病条辨》)。

把气关,识兼变,克疾制胜

气分证是温病过程中正邪相争的关键时期,疾病好转与恶化的重要阶段。好转者邪而外解,恶化者深入营血,因此把住气关,阻止由气入营、入血极为重要。入营入血后,使病情急转直下,将出现一系列衰竭现象,死亡率显著增高,这就要求我们提高辨治水平,做到“辨证明,投方准”,可以阻止病情发展,达到驱邪务尽,调整机体,促使患者康复。从临床上看,气分证诸型不是固定不变的,而是随着正邪相争的盛衰而变。我们务必权衡气分证之兼变,往往卫分证候未罢,气分证候已见;或气分证候未罢,营分或血分证候已见;或卫气同病,内外合邪,既要解表又要清理。气分传入营分,而气分之邪尚未尽解者,治宜清营解毒之中配以清气之药,即“入营犹可透热转气”。气营两燔者,邪已入营而气热仍盛,必须气营两清。气血两燔者,邪已入血而气分里热炽盛,必须大清气血,泻火解毒。如若邪在卫分未到气分,而加用寒凉清气之品,可引邪深入,冰伏不解;邪在气分,未传营血,而妄投营血之药,叶氏指出:“此非血分也”,“慎勿用血药”,用之滋腻难散;邪气深入营血,而用气分药,又未免隔靴搔痒。同时还应注意个体的差异,如痰湿兼夹者,不能一见到气分证就用寒凉药,必须加用清化痰湿之品,即叶氏所谓:“随证变法”。再如湿热病,其人面色白与面色苍者,辨证迥异,叶氏指出:“如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。……面色苍者,须要顾其津液。”对于阴虚火旺之体,用药宜凉不宜温,即使在温病后期阶段,热退身凉,不可温补过早,“恐炉烟虽熄,灰中有火也”。临证如能洞察一切,辨证不离经纬,投方丝丝入扣,方可克疾制胜