心肾不交治法及临床运用

四川省宣汉县人民医院 王 勇

1、中医对心肾不交的认识。

心肾不交是指心肾两脏功能失去协调的病变。心居上焦,肾居下焦。心阳宜下交于肾阴,肾阴宜上济于心阳,阴阳彼此协调,才能维持正常的生命活动。如果阴阳升降失调,就有心悸、失眠、遗精等症候发生。心肾不交临床见症较多,且初期不够重视,治不得法,渐成虚劳之证,甚至厥逆无脉等症候。明·绮石在《理虚元鉴》中指出“虚劳初起,多由心肾不交,或一念之烦,其火翕然上逆,天精摇摇,精离深邃。浅者梦而遗,深者不梦而遗,深之极者漏而不止。其或症成骨痿,难以步履者,毕竟是少火衰微,则成阳虚一路,不为阴虚之症也。其单见心肾不交,滑精梦泄,夜热内热等候者,此为劳嗽之因,而未成其症也。咽不下,喉中如有破絮黏塞之状,此劳嗽已成之症也。”说明心肾不交是虚劳之根,从治未病原则看,当以交通心肾为要,治疗这类疾病,宜用交通心肾法两脏同治,使阴阳相济而病庶可解。笔者据前贤经验,总结出治交通心肾九法,其中交通心肾而用调脾胃、和中之品,其理在于中焦为阴阳升降之枢纽,中焦安和,才能交济阴阳于上下,此即所谓上下交病和其中之义。总之交通心肾法的用药活泼,重在气机、阴阳升降的协调。临床应据症加减灵活变通。

2、心肾不交的治法。

2.1 涵养身心以交通心肾法:此《内经》“德全不危”、“积精全神”之论,属于治未病范畴,养身家多崇此法。医道相通,道本一气,分为阴阳。以心为性、主神、属离火、为阳,肾为命,主精,属坎水、为阴。《理虚元鉴》指出:“以先天生成之体论,则精生气,气生神;以后天运用之主宰论,则神役气,气役精,精气、神、养生家谓之三宝。治之源不相离”。人心神好动易被欲牵之,身随心动精气耗散,而致心肾不交。欲交心肾,必涵养道德,收拾身心,心不妄想而气自固,身不妄动而精自固。收拾身心交通心肾之要,在于虚静其心,固守其精。这是中医内养内证之宝。

2.2 升水降火以交通心肾法:如黄连阿胶汤乃为阴亏火旺之证而设。心肾阴虚,独亢之火上炎而不下交于肾,肾水不足则不能上济于心,心火独亢,故见心烦不眠、舌红苔黄、脉细数等一派阴亏于下、虚火上炎之证,当益肾水、降心火、交通心肾。方用鸡子黄、白芍、阿胶滋阴补血以升水;黄连、黄芩降火以除烦。药虽五味,但对阴虚火旺、心肾不交所致之严重失眠,确有相当功效。

2.3 降火救水以交通心肾法:如交泰丸以黄连与肉桂为伍,取黄连生用清心以泻上亢之火为主,佐以肉桂少许,温肾以引火归原为辅。煎药百沸,人蜜空心服之,能使心肾交于顷刻。这是降火以救水的典范,为韩天爵治疗失眠、临卧时精神兴奋、心悸不安、不能人睡且白天反见头昏嗜睡的经验总结。

2.4 开通心窍以交通心肾法:枕中丹(《千金方》)用石菖蒲芳香清洌,开通心窍,宣气除痰;用远志以通肾气,上达于心,助心阳益心气,两药合用,可以交通心肾,醒神益智;又用龟甲、龙骨交通心肾,镇心安神。故对思虑过度、心悸怔忡、头晕失眠、遗精盗汗、多梦健忘等病症有理想之效。

2.5 补脾以交通心肾法:如《和剂局方》妙香散的配伍,方用人参、黄芪、炙甘草、茯苓、木香益气运脾;茯神、远志交通心肾;桔梗载药上行;辰砂镇心降火;山药补脾益肾,在下尚有固摄之功;更用麝香人脾,通经开窍以行药势。如此则脾气健运,水火阴阳能上下交通,故惊悸恐怖、悲忧惨戚、虚烦少睡、饮食无味等症亦可自愈。

2.6 和胃消导以交通心肾法:《内经》云:“胃不和则卧不安。”临床饮食不节,宿食不化,壅遏胃府,常可导致心肾失于交通。清代名医张聿青指出“欲媾阴阳,当通胃府”,“惟胃为交通之路”。轻症用保和丸合半夏秫米汤,重症以调胃承气汤和胃消导,此所谓“决壅塞,经络下通,阴阳和得者也”(《灵枢》)。

2.7 消痰通降以交通心肾法:阳不与阴交,水不与火济,痰火易炽,轻浅之证,用交泰、温胆、酸枣仁汤可愈;若较重之证,宜重用介类、通降消痰之品。如清末名医张聿青说:“至阴之属,汲引阳气下行,使升降各得其常。”治不寐,用育阴酸收之品,其症不减,则以玳瑁、珍珠母、龟甲、制鳖甲、煅牡蛎、煅龙齿、海蛤粉等介类为主药,往往宿疾大愈。与叶天士“欲求阳和,须介属之酸”一说相合。对于肝肾阴亏,虚热扰神,相火妄动所致的神摇魂漾以及痰热内生诸症,每佐贝母、瓜蒌皮、胆南星、半夏而收效。

2.8 和肝养血以交通心肾法:清代名医薛雪通过调肝以交通心肾,认为“火以木为体,木以水为母。先天一气,由是通明”。欲求心肾相交,“无非寻常日用间,心欲宁、肝欲和、肾欲实”。笔者循此理,对内科疑难杂证,久病肝肾阴亏、心肾失交而兼肝郁征象者,每以一贯煎加味而收效明显,如有肝郁化火者则合丹栀逍遥散即可取效。

2.9 温阳化气以交通心肾法:《伤寒论》白通加猪胆汁汤治厥逆无脉、心阳衰竭、心肾不能相交者,实为挽回心阳急救之剂。以炮附子壮肾阳,且上承于心以壮心阳;干姜辛热散寒,葱白辛温滑利,通达流走,然阴盛于内,足以格阳,故人童尿之咸以人肾、胆汁之苦以人心以免格阳不入之弊,使上下交通,心肾互济,真阳渐复,脉自可出。

3、验案举例:

3.1 肖某,男,40岁,干部,2001年5月12日诊,因思虑烦劳而失眠、多梦、遗精,继而腹胀,纳差,乏力。近3月来昼则头晕、乏力,夜间倦怠嗜卧而难眠,睡则多梦,遗精(每周3-4次),下午及夜间腹胀渐重,口渴不多饮,饮则腹胀加剧,面色淡白,苔腻,舌尖微赤,脉小滑。经中西药治疗3月余效果不显,现不能坚持工作而病休。辨为:心肾不交,脾失健运,精虚生湿所致。治法:交通心肾,醒脾除湿,增精化气法。处方:茯苓、远志、黄连、当归、白术各15g,酸枣仁、山药各20g,枳壳、苍术、桔梗各12g,清半夏、砂仁、陈皮各6g,油肉桂3g。水煎服,每日1付,3剂后饮食精神渐好,睡眠略安,腹胀减轻,精神转佳,后以妙香散,金水六君子煎、坎离丸、交泰丸随证化裁,调治月余,失眠、遗精、腹胀愈,恢复正常工作。

3.2 胡某某,男,44岁。2002年3月15日诊。患者近2月来,头晕耳鸣,心烦失眠,全身酸软无力,不耐久立,坐则欲卧,卧后全身不适,手足拘挛,麻木不仁,胸胁胀痛,饮食乏味。详问病史,述及10余年前因夫妻失和、离散等受到刺激,后又再婚,房事失节,常见早泄、遗精、阳痿、心悸不安,久治少效迁延至今。现面色苍白无华,发花白,舌红苔薄黄,脉沉细无力。证属心肾不交,心肝肾同病,肝郁脾虚所致。治当交通心肾、心肝肾同治,兼养心健脾、疏肝活络。拟一贯煎加味:沙参、当归、生地、麦冬各15g,白术、川楝子、黄柏、补骨脂、巴戟、白芍各12g,桂枝5g,蜈蚣2条,大枣、鸡血藤、何首乌、酸枣仁各20g。3剂后头晕、手足拘挛、麻木不仁减轻,但仍见胸胁胀痛、胃纳差、心烦失眠。原方加白豆蔻、远志、菖蒲、黄连各10g,肉桂3g,龟甲、佛手各12g,嘱节房事,静心养神,继服13剂而痊愈。