《疑难病证思辨录》医案辑要

正水(心力衰竭)

一诊:六十老太,症见多般。肺蕴痰热,宣肃不利,故频咳而音低不爽,吐痰色白质稠。脾失健运,故恶心呕吐。肾阳虚损,阳不化气,水饮凌心射肺,气不归元,故既喘又肿,面白唇暗,颧红神萎,四肢厥逆。脉弦数而硬,散乱不整,尺部无根。舌质淡而紫暗,苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损,又戴阳证现,非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤:
别直参6克、熟附块9克、炒白术9克、川桂枝2.4克、炒白芍4.5克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、姜半夏12克、泽泻9克、猪苓9克、茯苓9克、生姜3克
前两日一日二剂,昼夜分服。后四日一日一剂。
或问:“病者目窠上肿,颈脉动,手足身肿,凹而不起,非风水乎?盍断以正水?”曰:“风水重于风,属表也;正水重于水,属里也。”又问:“真武汤功专温阳利水,何不独用之?”曰:“症以阳衰为本为急,况虚阳欲脱之候已现,急当救里固脱,此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问:“老妪素有风心,心衰屡犯,今西医又诊有肺瘀血,可攻以活血化瘀乎?”曰:“阳气充则血行,且戴阳为虚证,弗为补固而反消伐之,虚虚实实,可乎?”又问:“血检其白细胞29700/mm3,中性粒细胞93%,两肺底闻湿罗音,此肺已感染也。何不同施清热解毒之药?”曰:“中下二焦阳虚阴盛,寒凉入口,反致格拒而呕吐。至阴证化阳,热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。”

二诊:颧红大减,诸症稍安。前方去龙、牡,加甘草、当归、麻仁。

少阴厥证(呼吸衰竭)

一诊:陈左,年67。因发热咳嗽过服镇静药,遂致神昏睡深,四肢厥逆,皮肤湿冷,面色萎黄,口唇殷红而干,目红黑睛不和,痰多黄稠,溲赤量少,舌边红有齿印,苔黄腻根厚少津,脉弦数重按不足。阳气不通,四肢厥冷,此少阴见证也。中阴溜府,阴证回阳,则痰热交阻,邪干阳明,故舌红苔黄腻,口干少津,目赤溲赤,目中不了了,睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”少阴三急下证云:“少阴病,得之一二日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔,目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内,不能四布于外者”为可下之证,则此独不得下乎?即处:
生川军10克、(后下)元明粉10克、(冲)枳实10克、丹皮10克、赤芍12克、桃仁10克、牛膝10克、川芎10克、郁金10克、石菖蒲12克、紫雪丹3克(分2次冲服)
或问:“证属痰热,麻杏石甘汤可否?”曰:“病在胃肠而不在肺,则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热,此其一也;病由实热积聚而起,邪盛甫正虚,急当祛邪,故先拟攻下也,此其二。”

二诊:脾为生痰之源,肺为贮痰之器。故虽神清能言,绀赤已退,然语声低微,咳嗽无力,稍有水肿,痰稠色黄量多,脉弦带滑,苔垢腻。以平胃散加减:
苍术10克、白术10克、厚朴10克、陈皮6克、桃仁10克、杏仁10克、丹皮10克、丹参10克、赤芍12克、竺黄10克、制川军10克、炒枳实10克、礞石滚痰丸10克(包煎)
再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。

腹痛

案一
一诊:老妪,60许。劳作时突感腹痛,右腿屈而不伸。刻下身有寒热,口苦恶心,不思饮食,面红体重,大便秘结,舌红苔黄腻满布,脉细滑带数,右下腹压痛,腹皮急,且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证,即急性阑尾炎。立法清热祛湿,解毒消肿。方用:
红藤30克、蒲公英30克、赤芍18克、米仁18克、败酱草18克、冬瓜仁18克、厚朴9克、陈皮6克、六曲9克
另外敷鲜山海螺(又名四叶参),切1厘米薄片,粘于肿处肌肤,一日两换。
二诊:热未退,肿未消。加柴胡9克、、生川军9克。
三诊:上方去川军。
四诊:热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草,加黄芪、苍术。

案二
六七岁幼女,吐蛔,腹痛时作时休,右下腹压痛,腹皮软,舌脉无异处。此蛔虫病。遣方:
地丁草15克、蒲公英15克、败酱草15克、土大黄15克、乌梅丸30克
或问:“老妪与幼女皆少腹痛,何以前者为肠痈,后者为蛔虫痛?”曰:“肠痈有四主症:一,洒淅恶寒,微发热;二,脉数;三,苔腻;四,身有痛处,腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无,故不得为肠痈。且《伤寒论》有言:‘蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。’是蛔虫为病的矣。”

案三
一诊:梁左,年40许。腹隐痛月余,时有加剧。痛在脐周,伴脐旁悸动,肠鸣,无恶心、呕吐、腹泻,纳可。舌正苔薄,脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显着增高。因诊断不明,久治无效。思《素问》云:“百病生于气也。”气机不通则痛,而肝主疏泄,气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方:
白芍30克、甘草10克、肉桂3克、紫贝齿12克、苏梗10克、藿梗12克
二诊:悸动失,微胀痛,肠鸣耳鸣。上方加吴萸2克、淮小麦30克、红枣10枚。
三诊:腹痛已消,诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。

痹证

案一
一诊:陈右,年25。风寒湿三气相搏伤人阳气,俾形寒发热50余日,消瘦面白,肢节酸痛僵硬喜暖,昼日自汗,夜则盗汗,颈淋巴结肿如蚕豆,肌表红疹散布,压之退色。脉细数,舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用:
桂枝12克、白芍12克、熟附块12克、炙甘草10克、苍术12克、白术12克、生米仁30克、羌活10克、独活10克、生黄芪12克、海桐皮15克、生姜3片
或问:“此风寒湿痹日久化热,热窜血分,故发红疹;又瘰疬已起,痰火郁结所致也。盍药独以温散?”曰:“痰核、红疹虽为热象,然多汗、舌淡面白,则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪,发热自退,故舍痰火、血热于弗顾,单刀直入也。经言:‘谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。’此之谓也。”
二诊:热降痛减,痰核见小,红疹未消。脉细数,舌红苔薄腻。宜“间者并行”,众法合参。拟方:
生黄芪18克、青防风10克、桂枝10克、赤芍10克、白芍10克、象贝母10克、夏枯草12克、连翘12克、生米仁30克、生地15克、生甘草5克、玄参10克

案二
张右,年20。双膝关节肿痛四十日,行难,局部漫肿,边界不清,微压痛,皮色略红,畏风寒,喜热罨,面淡白,舌正红苔净,脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉,微有化热。桂枝芍药知母汤加减:
制草乌6克、川草乌6克、桂枝9克、赤芍15克、白术9克、生甘草9克、当归9克、防风12克、牛膝12克、黄柏9克、米仁30克、生姜3片

湿温

一诊:华左,年24。脾胃素虚,湿热内伏中焦,外感引动伏气,遂发热不恶寒,午后尤甚,颈淋巴结肿如蚕豆,面红身微汗,咽红痛,头肿头痛,腹胀纳呆,尿少黄赤,舌质红苔黄腻,脉滑数。湿热交阻,理当清化,三仁汤合甘露消毒丹消息:
清水豆卷30克、川朴10克、黄芩15克、白蔻仁3克、生米仁15克、杏仁10克、白通草4.5克、淡竹叶10克、碧玉散(包)18克、甘露消毒丹(包)30克

二诊:诸症依然,惟舌苔略化。湿热缠绵,岂可速愈?守方再服。

三诊:汗出热降,鼻塞咽痛,微恶风。原方加桑叶10克、连翘12克,以鸡苏散易碧玉散。

四诊:便溏转干,微口渴,唇红而干,苔左半已化,右半略腻,咽痛,时自汗盗汗。湿热将尽,略见气虚,虽炉烟熄灭,灰中有火,不可遽投温补。前方酌减燥药,复入甘寒:
北沙参12克、淮小麦30克、干芦根18克、杏仁10克、米仁15克、白蔻仁3克、黄芩10克、益元散(包)12克、姜半夏10克、白通草3克、射干4.5克、连翘10克、豆卷10克、甘露消毒丹(包)15克

痿证(病毒性脊髓炎)

一诊:陈左。久居湿地,三年前因高热致痿。今长夏时至,湿与热合,邪客下肢,遂瘫痪加重,肌萎肤薄。《素问》所谓“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”者是也。察其面红容丰,烦热,尿少色黄,舌胖苔腻微黄,脉细滑数,尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言:“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方:
制苍术12克、川牛膝12克、炒黄柏10克、益元散(包)12克、木瓜6克、吴茱萸3克、细辛3克、防风10克、萆薢12克、蚕砂(包)12克
针灸取穴:髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法,隔日一次。

二诊:小便转佳,脉濡细带数。病久入深,虚实夹杂,故实则湿热为患,虚则肉萎无力,溲便失主。《素问·痿论篇》曰:“肝气热,则肝泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯髓虚,故足不任身,发为骨痿。”而治痿何必独取阳明,兼取督脉可也。方用:
制苍术12克、川牛膝12克、炒黄柏10克、益元散(包)12克、木瓜6克、防风10克、萆薢12克、蚕砂(包)12克
猪脊髓30厘米入煎,马钱子0.9克、以麻油炒黄研粉分三次吞服。
针刺穴位加华佗夹脊,穴位注射复方当归液,隔日更替,且嘱改善居处。

三诊:肌力增,溲转常,腻苔化薄,脉濡细,动则汗出。此湿热未尽,肝肾不足,间存气虚。上方加生黄芪15克、五味子3克、寄生15克、狗脊15克、白术10克,苍术减为10克。
又因服马钱子后略口渴多饮,刷牙时牙关拘急,故嘱渐减至每日0.3克。入秋后加服虎潜丸,水针易为三日一次。

咳血(结核性胸膜炎)

一诊:男,40许。时有咳嗽,吐痰血。症见头晕耳鸣,心烦失眠,自汗盗汗,午后颧红。此子盗母气,肾水不能胜肺火,兼旺心火。又脾胃气虚,故胃痛饥则易发,食少,便溏。舌质红苔薄白,脉弦细数。宜滋阴降火,从肺肾入治:
生地12克、麦冬12克、女贞子10克、旱莲草10克、枸杞子10克、黄芩10克、黄柏10克、地骨皮12克、桑白皮12克、丹皮10克

二诊:晨有稠痰然量少,血得安,烘热减而时畏寒,时手心热而指欠温,仍失眠,头晕,眼花,耳鸣。舌尖红点,苔薄白,脉弦细不数。肾阴既虚,阳亦不足,故水不济火,心火独亢。处方:
肉桂1.5克、黄连3克、南沙参10克、北沙参10克、桔梗6克、生甘草6克、枣仁30克、茯苓12克、连翘12克、银花15克、黄芩12克、冬瓜仁12克、白芍12克

三诊:眠好,烘热减,肢已温,手汗少,不咳,痰少,仍头晕眼花,舌尖红苔薄白。守方继服。

四诊:肢又欠温,汗复多,眠不安,舌弥红。验小便17-羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方:
生地12克、麦冬10克、菖蒲10克、茯苓12克、银花10克、连翘10克、白芍15克、炙甘草6克、川连3克、煅牡蛎15克

感冒

一诊:赵右,年半百。频频感冒,头晕耳鸣,自觉发热,鼻塞,乏力。面白形丰,微短气,语音重浊,心口不舒,大便无形。舌正红胖大有齿印,苔薄白,右脉濡软无力,左脉濡细,尺肤微热。此气虚感冒,用补中益气汤。耳鸣加防风,心下痞加芍药,皆东垣定法也。
生黄芪12克、炒党参10克、焦白术6克、生甘草3克、熟甘草3克、炙升麻6克、炒柴胡4.5克、当归10克、陈皮6克、白芍10克、青防风10克、辛夷花10克

二诊:感冒已愈,然经早量多,有白带。痔疮复发,齿痛龈肿。舌淡有齿印,苔薄白,脉右濡左细弦。东垣曰:“火与元气不两立,一胜则一负。”正虚中亏,则火热就上也。加白芷以散阳明胃热,又燥湿收带。
生黄芪15克、炒党参10克、焦白术6克、生甘草3克、熟甘草3克、炙升麻8克、炒柴胡4.5克、陈皮6克、白芷8克、黄连3克、黄柏10克、地榆炭12克、煅牡蛎18克、炒米仁18克

三诊:月经复常,白带未净,腹泻,日三四行,完谷不化,脘痞腹胀,纳尚可。舌淡胖苔薄白腻,脉弦细。知常达变,异病可同治:
炙黄芪15克、炒党参10克、焦白术10克、炙甘草4.5克、炒柴胡4.5克、炙升麻6克、白芍10克、陈皮6克、炒防风10克、炒米仁18克、白芷8克、黄柏10克

反胃

案一
一诊:邬右,年50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退,然上腹部胀痛、痞满,纳差,朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水,大便干结不通,小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布,脉沉细而滑。此胃本虚弱,肝气犯胃,气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入:
生晒参(煎汤代茶)4.5克、旋覆花9克、代赭石30克、丁香3克、干姜3克、姜半夏9克、化橘红6克、茯苓9克、郁李仁9克、炒桃仁9克、火麻仁12克、肉苁蓉12克、皂角子9克
浓煎200ml,分4-6次服。
半贝丸4.5克、、沉香粉1.2克,分4-6次吞服。
二诊:便溏,肠鸣,恶心。去郁李仁。
三诊:突大量呕血、便血,面白唇紫暗,额汗淋漓,气息奄奄,脉微细欲绝。
生晒参30克、煎浓频服;陈阿胶18克、烊化分三次冲服;云南白药(去保险子)0.5克吞服,一日4次。

案二
一诊:周左,52岁。有胃痛史。近进食即痛,上腹胀闷,卧则加甚,常吐清水,朝食暮吐,便秘,口苦,纳差,舌淡胖而润,苔白腻中黄,脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒,火衰于下,胃气不降,食饮郁久而酿湿化热。处方:
炒党参12克、生半夏9克、生姜3片熟附块9克、左金丸(分吞)4.5克、制川军9克、旋覆花(包)9克、代赭石30克
二诊:呕止,齿痛龈肿,口涎极多。此附子过热而又水饮停留,故原方去附子,加桂枝9克、茯苓15克、泽泻12克。
三诊:已不吐,然大便一周不下。此气机不畅,兼有阴血亏虚。疏方:
制川军9克、制川朴4.5克、炒枳壳12克、莱菔子12克、生半夏9克、干姜4.5克、旋覆花9克、代赭石30克、左金丸(吞)4.5克、焦山栀9克、炒桃仁9克、麻仁6克、炒谷芽12克、炒麦芽12克

虚劳

案一
半百某女,形容憔悴,目光无神,诉其失眠多恶梦,梦交,心悸,头晕欲裹,神疲乏力,卧床自觉如处流水中。大便干结,肛裂出血,咽干口燥。舌质红苔光而干,脉弦细,重按无力,静则一息四至,动则一息六至。《金匮》云:“脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方:
桂枝12克、白芍18克、炙甘草6克、生龙骨30克、生牡蛎30克、生地18克、百合12克、丹参12克、玄参12克、麦冬10克、桔梗4.5克、石斛10克、朱茯苓12克、麻子仁(研)12克
或问:“此阴虚证也,前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹,何以不效?今加辛温之桂枝,反得瘳乎?”曰:“人之一身,阴阳气血而已。一有怫郁,万病滋生。阴阳气血贵养贵和,故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云:‘以甘酸辛药,和合成剂,调之使和,则阳就于阴而寒以温,阴就于阳而热以和。’此桂枝之所以用也。其二,人之正气,阴阳互根。今虚劳以阳虚为本,阴虚乃久病伤阴所致,为标。药加桂枝,是阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭,故阴血得以濡养心神也。”

案二
一诊:刘右,年30。其人形丰面赤,有虚劳史(气阴两虚型)。今便干,月经量多,常发紫癜。舌深红有红点,苔薄腻秽黄,脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也,宜凉血活血:
大生地18克、丹皮8克、白芍24克、绿升麻10克、水牛角18克、川军炭6克、旱莲草10克、女贞子10克、地榆12克、小蓟草15克、大青叶12克、黄芩12克、仙鹤草18克、生黄芪18克、生甘草6克
二诊:血象转高。守方服:
大生地24克、生黄芪30克、升麻10克、仙鹤草30克、制川军10克、白芍24克、水牛角18克、小蓟草15克、黄芩12克、绿升麻10克、生甘草6克、地榆12克

案三
一诊:青年某女,罹风心病心衰。幼年尝反复发热,咽痛,关节痛,12年来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白,颧红,声低气怯,神疲心悸,唇舌青紫,脉三五不调,重按无力,此心肺气虚,宗气受损也;纳呆脘痞,腹泻,浮肿,此脾阳不振,脾失健运也;动辄气急,不能平卧,尿少,下肢微肿,久病不复,此肾不纳气,肾阳衰惫也。而虚可转实,故肾阳虚衰则生水,脾失健运则聚痰,宗气虚损,不贯心脉则血凝,肺气失肃,痰阻肺络,肺卫不足则感外邪,是又发高热,咳嗽,痰白而稠,不易咯出,舌暗红,苔根黄腻,脉细数。则此不为泻肺化痰利水,清热解毒活血,而兼顾益气温阳健脾奈何?处方:
焦白术15克、熟附块9克、葶苈子9克、赤芍9克、白芍9克、茯苓12克、炒党参9克、橘红4.5克、姜半夏9克、生麦芽9克、熟麦芽9克、白蔻仁3克、炒米仁12克、银花12克、连翘12克、桑白皮12克、鱼腥草30克、琥珀末(分吞)1.5克、沉香粉(分吞)1克
二诊:发热已退,仍纳差,咳剧,痰稠,时黄时白,舌红,苔腻未化,脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香,加南沙参12克、黄芩12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。
三诊:病大好转,喘平咳止,痰少,胃纳渐开,舌红稍减,苔薄黄而干,仍面白声低气怯。予:
南沙参9克、北沙参9克、麦冬肉9克、肥玉竹9克、桑白皮12克、银花9克、连翘12克、黄芩9克、白术9克、茯苓9克、熟附块9克、琥珀粉(分二次吞)1.5克
四诊:劳则气短,汗多,纳可,心下痞消,苔根薄腻微黄,脉如前。上方去银花、连翘,加党参12克、五味子3克。
五诊:苔薄净,汗不多,仍动辄气短,时心悸。方用:
炒党参12克、熟附块6克、麦冬肉9克、五味子3克、肥玉竹9克、焦白术9克、茯苓9克、丹参12克、炙甘草4.5克

案四
一诊:王右,34岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣,而时作心悸,怔忡,头晕,胸闷引背,耳鸣,面白色淡,舌淡体瘦边有齿印,苔薄白,脉弦细滑,重按不足,时停搏。《难经》云:“气主煦之”,“血主濡之”。以炙甘草汤加味:
生地20克、麦冬15克、桂枝20克、阿胶(烊冲)12克、党参18克、炙甘草10克、麻仁18克、全瓜蒌20克、红枣10枚生姜3片甘松10克、生龙骨30克、生牡蛎30克、枳壳10克、广郁金10克、佛手10克、琥珀粉(吞服)1.5克
二诊:无心悸,无停搏,仍神疲乏力,少气音低。前方去全瓜蒌,加生地至30克,党参至24克,麦冬至18克。