子长医改效应 卫生部高官三访定调

来源:经济观察报 作者:张延龙

“过去售价46.4元的阿奇雷素针,现在在我们医院只卖7.8元,原价将近25元的头孢克肟片,现在只卖3.8元”,吴建军掰着指头细数着子长县医改以来,药价降价幅度之大,这位子长县人民医院的院长如今终于摆脱了一位经营者的角色。
子长县政府驻地为闻名全国的瓦窑堡镇,这里是中共统一战线思想路线的诞生地,子长县则因为陕北红军将领谢谢子长而得名。2009年,全县人口26万,地方财政收入7亿元左右。

始于2008年6月的 “子长医改”的核心是公立医院完全回归公益属性,为此,子长县政府财政每年付出的运行成本是2000万元左右——药品由县政府集中采购、公立医院工资由差额拨付改为全额拨付,并把医生考核方式由处方金额调整为处方数量。

“1942种基本药品价格降低36.67%,1044种常用药品价格降低40.39%,116种重点议价药品价格降低48.41%”,子长县医改办副主任谢谢延军说,“我们的公立医院不以盈利为目标,减少了流动领域的层层加成,药价自然就下来了。”

这场进行了两年有余的医改,以其成本低和易操作性,尽管未取得神木“全民免费”式的轰动,但是已获得高层充分的认可。为此,卫生部党组书记张茅曾在半年内三度前往子长县考察,本报获悉,延安已决定在全市推广子长医改模式,而陕西省也开始着手研究全省推广的可能性。

平价医院

跟大多数地方一样,子长医改得益于一位热心于民生保障领域的县委书记的大力推动,49岁的子长县委书记薛海涛,教师出身,此后长期投身纪委、监察等党务工作,从2006年薛海涛开始担任子长县委书记,甫一上任,便以极大的热情关注这一领域。

薛回忆说,在经过大量的前期考察、调研和分析后,我们发现所谓的看病难,在县域范围内实质上主要是看病贵问题,而看病贵则主要体现在医药价格、检查费用和大处方等方面。“高价医院产生的深层次原因,主要是政府的投入不到位,而医院要保证正常运转,要更新设备、搞基本建设,就要盈利,公益性医院似乎理所当然地成为营利性医院。而且,医院‘以药养医’体制和政府投入缺位则是导致‘看病贵’的根源。”

2008年5月,在一次座谈会上,薛海涛对公立医院的定位做了一次定性:“我们的医院是政府的医院,我们办的医院是公益性质的,不能以盈利为目的;要通过政府的投入,切实解决群众看病难、看病贵的问题。”

当年6月1日,以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院正式启动。其主要内容是:县公立医院取消15%的药品加成,下调大型检查费用,将公立医院由差额单位改为全额预算单位、由县里进行财政补贴;同时子长县政府还包揽了县医院1941万元的历史债务,由政府逐年清还,又拨款680万元购置了大型医疗设备,限定以成本价计收检查费。

“我们把县上的两家公立医院——人民医院和中医医院由差额单位改为全额预算单位”,吴建军说。具体做法则是把过去医院只核70%的工资改为100%核发,乡镇卫生院运转经费财政定额予以补贴,年增加370万元。医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算。

这被谢谢延军称作子长医改的 “第一阶段”,运行8个月后,子长县卫生局进行了一次调查,发现“平均每个住院病人减少花费300余元,门诊病人每次花费下降20元。”

初战告捷,子长方面坚定了进一步推进医改的信心。

采购改革

但是,当时的子长医改的制度建设,仍未触及 “以药养医”的矛盾核心——药品普降15%,仍未达到他们的目标预期;而通过政府购置设备,检查费是降了不少,但“检查费在就医成本里能占多少?况且病人只做一次,医疗费高涨主要在药品这一块”,吴建军说。

2009年4月,在吴起县政府要求下,吴起县人民医院改变了医生的考核办法,由“处方金额提奖法”改为“处方数量提奖法”。

子长希望通过改变考核办法,从制度上隔绝医生收入与“大处方”之间的联系。“医生肯定有意见,当时我们也有这方面的担心,比如说人员稳定,毕竟,医生是医院发展的龙头”,吴建军说。

他说,医生的工资由基础工资、绩效工资和效益工资三部分构成,“大处方”没有了,最直接的影响就是一些医生的效益工资下降了。

但是,还有一项问题需要解决——这并没有隔绝医生和医药经销商、医药代表之间的联系,有些医生仍有办法通过开大处方获得回扣等灰色收入。

子长提出了一个大胆设想:以县为单位进行药品统一招标采购,“具体地讲,就是把过去在省上招标价限定下由各医药单位分别议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购、统一配送,减少流通环节,以大额团购换取药品低价格”,薛海涛说。

他说,这是从源头上治理商业贿赂,切断医药厂家、医药代表与医务人员之间利益链条的“一把利剑”,同时,也是不需要增加财政投入而又能达到减轻群众负担的最经济、最合算的医改措施。

2009年5月,子长县成立了药品集中采购、统一配送领导小组,下设药品配送中心负责药品集中采购、统一配送管理。同时,还建立了以县监察局牵头的监督组,以负责对药品集中采购、统一配送进行全程监督。

2009年6月11日,子长县城乡公立医疗机构药品集中采购、统一配送正式启动,“经历了三轮竞价,一轮议价,最终确定了一家中标企业”,谢谢延军说。子长县卫生局的统计显示,这让全县公立医院基本药品和常用药品价格总体下降超过40%左右,有些常见药物的降幅甚至高达85%。

“我们开始也担心,个别医生的收入大幅下降,会不会导致医生的外流。但从现在的情况来看,县医院没有一个医生外流”,吴建军坦言,“我们的理解是人的道德是有底线的,原来人开大处方吃回扣赚灰色收入,毕竟不是合法收入,况且,这在医生的比例中只占很少的一部分。”

后效

“现在都知道县医院看病便宜,尤其是药比以前便宜得多”,7月8日,一位子长县出租车师傅说。

记者在子长县人民医院看到,巨大的药品采购价格公示贴在医院院子最醒目的墙上,生产厂家、采购价格一目了然。

子长县医改办提供的数据显示,一些药品价格从几十元降到几元,如西咪替丁由20元降到了0.82元,“与改革前相比,县医院药品收入占总收入比例下降25%,住院病人月平均费用下降44.8%,门诊月平均费用下降45%。低就医费用也吸引了许多患者,不少原本到邻县就医的患者回到了县医院。”

与神木县每年县政府财政接近1.5亿元的为全民看病“买单”相比,如果不包括子长县投资5000余万兴建的新县人民医院大楼,子长县为医改付出的成本实际上每年仅为2000万左右。

2009年,子长县地方财政收入7亿元左右,绝大部分来自石油企业的税收,而神木县的地方财政收入超过20亿元。

按照子长县官员的理解,他们的医改方向“建立了体系,完成了国家规定的重点内容,是全方位的”,而神木的“全民免费医疗”,则更近于公共财政通过支出高额补贴,建立一种高福利的保障制度。

他们认为,子长模式的优点是“成本低、易复制、制度完备”。

本报获悉,包括国务院副总理李克强、卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅在内的多位高层官员,都曾为此专门批示。张茅还曾在半年内三度来到子长进行调研,这被当地官员津津乐道。

2009年10月,张茅在第一次调研中,在对子长模式肯定的同时,提出在调研中也发现问题,“这些问题是改革过程中出现的一些新问题,是前进中的问题”,包括“切实加强县、乡、村三级卫生组织建设,提高整体效率的问题”、“贯彻落实预防为主的方针,加强公共卫生的问题”、“要调动医务人员积极性的问题”、“要加快人才培养的问题”等四个方面。

2010年1月,张茅带领包括规划财务司等4位司长再度来到子长,向子长提出了 “不断推进公立医院绩效工资和人事分配制度改革”、“在探索医疗保障体系上下功夫”等6项要求。

2010年6月,张茅三度带队来到子长,他说:“作为卫生部的联系点,希望子长县能够在农村基层卫生改革方面,结合县情,落实好国家的有关方针政策,闯出自己的路,形成自己的特色,在全国起到示范的作用。”

子长的医改之路还没有走完,“我们的医改不能只靠公立医院,还必须吸纳民营医院的进入,只有相互竞争,才会有更好的医疗水平,形成一种良性循环的机制,否则,这就被打上了计划经济的烙印,是历史的倒退”,谢谢延军说。

目前,在子长县已形成一定规模的民营医院只有两家,分别是康复医院和友好医院,床位均在30张以上。

谢谢延军说,“虽然我们的医改现在还没有完全涉及到民营医院,但我们也开始探索与这一类医院的合作”,而“民营医院亦有自己的优点,比如可以随时挂号,一去就能看病,并能够很快做手术,公立医院则还需要走各种程序”。

据称,康复医院已被子长县医改办确定为合作方,参与农村合作医疗的再次就医者可以进行报销,但是,“现在,我们对民营医院还是一个探索性的尝试,不可能一次性就放开,总要有一个过程”。