三焦分阶段滋阴法的运用

《吉林中医药》2007年11月27卷11期

《温病条辨》由清代温病四大家之一吴鞠通所著,该书创立了温病三焦辨证纲领。吴鞠通认为,温病与伤寒的致病因素、邪袭部位、传变途径、病理机制和治疗原则均不相同,需要区别对待。伤寒一书,强调以救阳气为主,而《温病条辨》救阴思想则贯穿始终。

1 开创温病不同阶段养阴之先河

吴鞠通将温病的病机演变规律按上中下三焦不同阶段进行辨证治疗。阴液的盈亏存亡与温病病情的预后轻重有直接关系,因此,吴鞠通强调在治疗温病时应时时顾护阴液。邪在上焦肺卫阶段或热盛肺经之时,可分别投以辛凉解表之剂,如桑菊饮、银翘散等。邪在肺卫,温邪初犯,邪热尚未炽盛,体内阴伤不甚,所以治疗以祛邪为主,清热即是养阴,邪去就可以起到保护津液的作用,即吴鞠通所说的“预护其虚”。若肺热已盛,则应投用辛凉重剂白虎汤以清热保津。如果邪热进一步炽盛,则可传入中焦,导致胃热亢盛,势必耗伤胃阴,所以用辛寒或苦寒清胃泄热之剂,或用通腑攻下之剂的同时,加用甘寒滋养胃津之品,达到泄热存阴或釜底抽薪的目的。若病邪深入下焦,必劫伤真阴,故以甘咸之品养阴。凡宜用甘寒者,忌用苦寒,以防其苦燥伤阴。《温病条辨》中焦篇第31条“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,可纯用苦寒也。服之反燥甚”即是此意。但在阴伤而邪热又亢盛的情况下,又须甘寒与苦寒并用,即所谓甘苦合化,如冬地三黄汤等。另在临床上,间或见有舌灰燥而干,用滋阴之品,愈清愈燥,愈滋愈干,这多为气不化液,津不满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”这是同样的误治后,导致疾病发展程度上的差异,而选择不同的治疗手段。原文上承之故,可于滋阴方中少加砂仁,以振气机,则津液自复,这就是“无阳则阴无以化”的道理。吴鞠通提出:“在上焦以清邪为主,清邪之后,必继以存阴;在下焦以存阴为主,存阴之先,若邪尚有余,必先以搜邪。”

2 创制上焦肺阴伤治疗方剂沙参麦冬汤

温病上焦病变以手太阴肺经为中心,病变过程中多损伤肺阴,针对此特点吴鞠通创制了沙参麦冬汤。方中以甘寒养阴药为主,配合辛凉清润和甘平培土药品,全方药性平和,清不过寒,润不呆滞,清养肺胃之功甚宏,实乃王道之制。方中北沙参味甘微苦而性寒,有养阴清肺之功,麦冬系甘寒之品,入肺胃经,可滋养肺胃津液,合北沙参则生津液而清燥热之功益彰。然燥热为病,终属外邪,故又用桑叶专清燥热,并辛凉宣散以祛之。玉竹甘平,养阴润燥,滋而不腻,天花粉清热生津,两药相配可加强北沙参、麦冬与桑叶养阴生津、清热润燥之功。但养阴清热药物亦有滋腻损伤脾胃之弊,故又用生扁豆健脾胃而助运化,同时又寓培土生金之义,再用甘草清热和中,调和诸药,共奏清养肺胃、育阴生津之效。

3 以增液汤为中焦养阴生津的基础方加减运用

吴鞠通的《温病条辨》中滋阴方剂甚多,其中尤多用生地黄、玄参、麦冬3味,即增液汤。增液汤是养阴之方,特点是寓泻法于补法之中,用具滋补作用的药物,来达到祛邪的目的,既能攻逐实邪,又可预防阴液耗损。方中以玄参为君,苦咸而性微寒,具有滋阴制火、通调大小便的作用,可使肾中之水上输而濡养全身,因此它能治疗阴液干枯的病证,《神农本草经》记载玄参主治腹中寒热积聚,说明它还可以解散肠中热结;麦冬主治心腹部郁结之气,是一味能补正、能润津、能通气的药物,在方中作为佐药;生地黄可治疗寒热结聚,能攻逐血脉的痹阻,吴鞠通还强调“用细者,取其补而不腻,兼能走络也。”三药合用,有增水行舟之功效。但是需特别注意,本方在使用时药物的分量宜重用,否则效果会不明显。此外,增液汤还广泛地用于其它阴伤之证。如热结阴亏者,以增液汤合大黄、芒硝而成的增液承气汤;热入营分、热灼营阴者,所用清营汤中亦有增液汤以滋养营阴;热盛气血者,所用加减玉女煎,即为石膏、知母配合增液汤以滋阴清热。其它如清宫汤、银翘汤、益胃汤、竹叶玉女煎、护阳和阴汤、连梅汤等,均含有增液汤的主要成分。由此可见,吴鞠通将增液汤作为滋养阴液的基本方,并擅长将其灵活运用于临床。

4 创制加减复脉汤等下焦经典滋阴方剂

叶天士在《临证指南医案》中对温病后期肝肾真阴大伤的治疗,用复脉汤加减之法。吴鞠通以此为基础,创制了经典方剂加减复脉汤,即以《伤寒论》中炙甘草汤“去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴”,主治温病邪热久羁,或因误用汗、下之法导致热灼阴伤之证。此外,又加减化裁出救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠等5首方剂。若温病后期阴伤太甚,阴阳有脱离之象,用加减复脉汤去麻仁,加生龙骨、生牡蛎以重镇固涩,即为救逆汤;若误下伤阴,大便溏甚,先用一甲煎(即一味生牡蛎)以涩肠育阴,待便溏好转后,再用加减复脉汤去麻仁以滑肠,加牡蛎重镇育阴,即为一甲复脉汤;若热邪深入下焦,阴伤而风渐生,手指蠕动,要防止痉厥,用加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲以育阴重镇,即为二甲复脉汤;若痉厥已作,热深厥甚,心中悸动,甚或心痛者,为阴伤风动而心失所养,用二甲复脉汤再加龟甲,以增强养阴熄风之功,兼济心阴而止心痛,即为三甲复脉汤;若病久而阴液大伤,邪气亦衰,神倦瘛?,脉虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,用三甲复脉汤再加鸡子黄、五味子以填补真阴,兼以酸收,共奏滋阴熄风之功,即为大定风珠。这几首育阴潜阳咸寒填精之重剂,可救亡阴于一线希望之中。

5 小结

《温病条辨》继承了刘河间、喻嘉言等各家学术思想,滋阴保津的治法倍受重视。温热为病极易出现津枯液涸之变,所以贯穿于温热病整个发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。阴液不伤或虽伤不甚便可抗御热邪不致深入;若阴液大伤无以制阳则阳热更亢,其病难疗。吴鞠通运用了很多增液滋阴之品,而且还加入了益气、养血的药物,气能生津,采用补气的方法能起到化生津液的作用,也可通过控制津液的过多外泄起到摄津的作用,“津血同源”,血液渗出脉外便化为有滋润作用的津液,用养血之法以生津液[1-2]。

【参考文献】
[1]杨 进,王灿晖.温病条辨临床学习参考[M].北京:人民卫生出版社,2003.6-7.
[2]沈庆法.温病学说之研究[M].上海:上海中医药大学出版社,2000.36.