名师点津:论肾炎的证治

中医对于肾炎的治疗法则

我国古代医家类似肾炎的论述不仅比较完备,而且也积累有不少有效的治法,如:

《素问·汤液醪醴论》:“平治于权衡,去宛陈莝,……开鬼门,洁净府。”用现代语来解释,“平治权衡”,是诊察脉象的浮沉表里,“去宛陈莝”,是扫除郁结水液与废物,“鬼门”是汗腺,“开鬼门”即发汗。“洁净府”净府是膀胱,洁净府即利小便。

张仲景《金匮要略》:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”又“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”。这对于治疗肾炎在发汗利小便方面,分别地划出了上半身下半身肿的界线,且又在腹大脉沉绝(脉沉绝是因水气壅瘀不行,脉道被阻遏所致,非真的沉绝,当辨)的情况下更提出下法一种,开辟了后人对实水用下法的途径。

明代虞抟《医学正传》引丹溪治肿之大法曰:“理宜补脾,又须养肺以制木,使脾无贼邪之虞,滋肾以制火,使肺得清化之令,却盐味以防助邪,断妄想以保母气,以大剂人参、白术补脾,使脾气得实,自能健运升降,此千载不易之定论,万举万全之妙法也。”又李中梓《医宗必读》:“余于此证,察其实者,直清阳明,反掌收功,虚者,温补脾肾,渐次康复。其有不大实亦不大虚者,先以清利见功,继以补中调摄。又有标实本虚者,泻之不可,补之无功,极为危险。”以上这些治法,是于仲景发汗利小便与下法之外,又立出补脾温肾的方法,根据具体不同的情况,而施以不同的治疗。

在中医一般性的治疗规律中,把本病的过程,约分为三个阶段,即初期,中期,末期。初期治疗的目的,是“祛邪即所以扶正”,因为这个时期邪盛正实,病邪虽然炽烈,而还未致损伤体气,只要邪去而正气自能康复。中期是“祛邪兼以扶正”。因为这个时候病邪侵扰稍久,正气渐不能敌,所以需要一方面祛邪,一方面扶正,才不致于在攻邪时伤及正气,使病邪反而得逞。末期是“扶正即所以祛邪”,因为这个时候病邪停留既久,虽势已衰,同时正气也因之大伤,不能支持,假使余邪稍有未净,而病人在自觉上也感负担不了,即使病邪已净,而衰弱现象亦有类于病邪。所以扶持正气,使体力恢复,则余邪不却自去,即令余邪仍在,待正气得以培养能支撑时,再为祛邪,也容易为力。上面李中梓氏所谓察其实者,直清阳明,反易收功,是初期却邪即所以扶正的治法。所谓其有不大实大虚者,先以清利为功,继以补中调摄,是中期却邪兼扶正的治法。所谓虚者,温补脾肾,渐次康复,是末期扶正即所以祛邪的治法。这里需要说明的是,患者体质素虚,病的初期,亦多正虚之症,若患者体质素常壮健,病的期间则也有始终邪实正亦实者。所谓常规之中,每有变例,是在临床之际,辨证施治,因人制宜,才不致犯教条主义的弊病。李氏所谓又有标实而本虚者,攻之不可,补之无功,极为危险。在临床辨证上,病不怕重,就怕夹杂,若病情一涉复杂错综,祛邪则有伤正气,扶正则助长病邪,攻补两难,应恰当处理。

治疗肾炎方剂的选择
急性肾炎时,多取发汗或峻下的方法。

发汗: 越婢加术汤(张机方)治风水恶风,一身尽肿者。麻黄12g,生石膏18g,生姜9g,甘草6g,大枣4枚(擘),苍术12g,用清水三盅,煎至一盅,温服,覆被取汗。

[方解]

本方以散邪清热、补中益胃的方法治水。用麻黄通阳而发表,石膏治水湿中所挟之热,而麻黄得石膏,逐表里之水的力量更大,甘草、生姜、大枣以和中调表里,苍术以助麻黄发汗,祛逐表湿。


峻下:浚川散(《张氏医通》方)治水肿胀急,大便不通,大实大满者。大黄、牵牛(取头末)、郁李仁各30g,芒硝、甘遂各15g,木香9g。共为细末,每服6g,入生姜自然汁,和如稀糊,服之。

[方解]

此方是下水积的峻药,大黄、郁李仁、牵牛、甘遂,都是植物性的下剂,而它们的作用却各有不同。浚川散以六味药组成,主治大实大满水肿兼腹中有积者,所以用大黄、郁李仁佐以下剂之芒硝,以涤荡肠胃中之积。甘遂为逐周身之水最有力量之药,佐以利大小便之牵牛,则能消水肿之胀急。火热郁结,水液不能宣通者,服之有捷效。

在慢性肾炎,多取健脾温肾补气的方法。

健脾:六君子汤(《太平惠民和剂局方》)治气虚痰饮,呕吐痞满,脾胃不和,变生肿症者。人参3g,白术、茯苓各6g,甘草(炙)2.4g,陈皮2.4g,半夏3g,生姜3g。清水煎,温服之。气滞加木香、砂仁,名香砂六君子汤。

[方解]

本方治肠胃虚弱,以致水停经络,转变为肢体浮肿者。以食欲不振,容易疲劳,血虚,腹软,脉弱,平素手足易冷者为目标。方中的人参、白术、茯苓、甘草名四君子汤,义取性味平和,能使胃肠机能增强,消化吸收良好,脾力健旺。人参、陈皮,合之能增进食欲,半夏、白术、茯苓,合之能去肠胃停水。若三焦气滞,再加木香以行之,脾胃气阻,更加砂仁以通之。

实脾饮(《济生方》)治身重懒食,肢体浮肿,口中不渴,二便不实者。白术(土炒),大腹皮、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜各30g,甘草(炙)15g,厚朴(姜炒)、茯苓各30g。共为粗末,每服12g,水一盅半,生姜5片,大枣肉1枚,煎至七分,去渣,温服之。气虚者加人参。

[方解]

本方因脾虚不能制水、水妄行浸渍于肌表,所以身重浮肿。用白术、甘草、生姜、大枣,以实脾胃之虚。脾胃虚则中寒不能化水,水潴留于肠胃之中,则懒食而不思饮,大小便均不实,用干姜、附子、草果仁,以温脾胃之寒,更佐以大腹皮、茯苓、厚朴、木香、木瓜,以导水利气。气行则水行,脾实则水制,所以名曰“实脾饮”。

温肾:济生肾气丸(《济生方》)治肾虚脾弱,腰重脚肿,小便不利,腹胀喘急痰盛,酿成水肿者。熟地黄120g,茯苓(乳拌)90g,山药(微炒)、丹皮(酒炒),山萸肉(酒浸),泽泻(酒炒),川牛膝(酒浸)、车前子(微炒)、肉桂各30g,附子(制熟)9g。共为细末,炼蜜为丸如黄豆大,每服80丸,空心服,米饮送下。

[方解]

本方应用于患者一般情况现严重疲劳倦怠,但肠胃功能健全,无下利及呕吐症。方中地黄、山萸、山药有强壮滋润之效,茯苓除强壮外,又有利尿作用,泽泻又有利尿止渴作用。更配以消除瘀血及镇痛之牡丹皮,伍以鼓舞机能沉衰的肉桂、附子。此方较少用于幼童及青年,较多用于中年尤其老年病人。

补气:保元汤(李杲方)治元气不足,引起浮肿者。黄芪(蜜炙)9g～18g,人参9g～30g,甘草(炙)3g,肉桂春、夏0.6g～1g,秋、冬1.5g～2g。清水煎,空腹时温服。

[方解]

本方用黄芪保在外一切之气,甘草保在内一切之气,人参保内外一切之气,并滋五脏元阴,诸气治而元气自足。但这三种药物,补水谷之气则有余,生命门之气则不足,所以更加肉桂,以鼓舞肾间动气。治虚性末期水肿,及在水肿消失后之善后阶段,用之恰当,常获显效。

一般治水肿之普通应用的方剂:五苓散(张机方)治浮肿多在身半以下者。泽泻120g,茯苓、白术、猪苓各90g,肉桂30g。共为细末,每服4.5～9g,米饮送下。水肿腹胀甚者,加木香、丁香、沉香、槟榔、白豆蔻。

[方解]

本方用白术以补脾,脾实则水自能得除,用茯苓、猪苓,泽泻以利水,水自渗泄而可以不为患,更加肉桂以化膀胱之气,则水道益能通利。此散通治诸湿腹满,水饮、水肿。

五皮饮:治疗水病肿满,上气喘急,或腰以下肿。茯苓皮、大腹皮、桑白皮、橘皮、生姜皮各等分。共为粗末,每服15g,水一大盏,同煎至八分,去渣,温服,不拘时,日三服。忌生冷油腻坚硬之物及盐酱。湿盛者加苍术、苡薏人,夹风加防风、荆芥。经常用,可加入沉香3g(为末冲服),油桂1g,炮姜6g～9g,合作汤剂用,能使疗效率增高。

[方解]

本方以茯苓皮渗湿健脾,大腹皮下气行水,桑白皮泻肺火、利水道,橘皮利气,生姜皮化阳,皆用皮者,治水气溢于皮表之症,取以皮走皮的意思。

(选自《岳美中论医集》,有删节)