焦树德:源堤归壑汤

焦树德老师自拟的“源堤归壑汤”,用于治疗悬饮(渗出性胸膜炎胸腔积液),颇有佳效,屡用屡验,救治多人。兹择一例介绍其处方及其精辟的方论。

源堤归壑汤组成:全瓜蒌30克,川椒目6～9克,杏仁9克,枳壳9克,广橘红9克,茯苓15～25克,冬瓜皮30克,淡猪苓15克,车前子(布包)9～15克,泽泻12克,桂枝5克。水煎服。

患者曹某,男,18岁,农民。10多天来咳嗽,气短,咳时牵引胸胁疼痛,尤以左侧明显,只能向左侧卧,走路则喘,口干不欲多饮,食欲不振,二便尚润。舌苔薄,色浅黄,脉象沉细数。西医学检查:左胸叩诊呈实音,心浊音界消失。心脏右移,在胸骨右侧才可听到心音,未闻杂音。胸部X线透视:左侧渗出性胸膜炎,左胸腔积水,纵膈被迫右移。四诊合参,诊为悬饮。治以消饮逐水之法,用源堤归壑汤稍事加减。处方:全瓜蒌30克,川椒目9克,桑白皮12克,猪苓15克,茯苓15克,车前子(布包)12包,杏仁9克,枳壳9克。水煎服,5剂。二诊时,诸症略减轻。上方去橘红,加桂枝5克,冬瓜皮30克,5剂。服此方后,小便显著增多,曾有一夜排尿一大盆。此5剂药服完后已不咳不喘,能平卧及向两侧卧,心脏听诊已复位。又服5剂,诸症消失,食欲增加,每日可吃1斤多,已能干农活。仍投第二诊方,前后共服24剂。2个月后X线胸透:胸水完全消失。以后追访时,体健。

方论:《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”的记载;《诸病源候论》中也有“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰”的说法。一般来说,痰饮源于肾,动于脾,贮于肺,治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”,治脾是“筑以防堤”,治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者,还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法,顺气为先,分导次之。气顺则津液流通,痰饮运下,自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖,则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”,但因其药有毒性,攻力猛峻,不适于常服及体弱者。为此焦老师结合其多年临床经验,参考《医醇媵义》椒目瓜蒌汤方,加重其用量增减其药味,组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮,逐水消饮;以杏仁、枳壳、橘红,顺气、降逆、化痰;茯苓、冬瓜皮,利湿健脾;又以泽泻、猪苓、车前子,导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出,治疗痰饮“当以温药和之”,故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明,于方中加入桂枝后,患者的小便量会明显增多。

本方采用了“导水必自高源”的精神,从治肺(顺气、消痰饮)入手,结合利水(治肾)、化湿(治脾),并运用“以温药和之”的经验,屡用于临床,均取得了满意的效果。