《伤寒论》的寒热并用法

寒与热、涼与溫,药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样,则在同一方中配五会減其寒热之性;若其归经不同、作用部位不一,则不会減其寒热之性。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”;又强调曰:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上,单纯热证或单纯寒证固然不少,但寒热互结、寒热错杂、寒热虛实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去,甚或热更重;单纯溫阳则寒不退,甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调,方可并治。正如《医碥》曰:“寒热并用者,因其人有寒热之邪袷杂於內,不得不用寒热袷杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者,非反佐则无以调和之。

《伤寒论》实錄方剂112方。其中寒热并用者达53方,占47.32%。其应用之广,可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的附子、幹姜与大苦大寒的黃芩、黃连相配;又有辛溫之桂枝与辛涼之葛根相五。既有大热的附子与微寒的白芍相合;又有大寒的石膏与性溫的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河,而且配五精妙。其应用既灵活多样,又有其內在规律:

取性取用 “性”指药物的四性,即寒热溫涼。“用”指药物的功用。《伤寒论》中寒热并用的一些方剂,在选药组方时是既用其性,又取其用。如栀子幹姜汤,用於上热下寒 (热扰胸膈在上,脾胃虛寒在下)之“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者。”其中栀子性寒,功用清热除烦;幹姜性热,功用回阳溫中。该方用栀子是既用其寒性,又取其清热除烦之用,以清解在上之邪热:用幹姜是既用其溫性,又取其回阳溫中之用,以溫在下之脾胃阳气。稝药虽然药性相反,但其作用相反相成、并行不悖,而且稝药配五後还有幹姜监制栀子对脾胃阳气的损伤和栀子监制幹姜对热扰胸膈的反作用。至於寒药热药孰多孰少、孰轻孰重,《伤寒论》方也很有讲究。原则上是依据寒热的主次、轻重而定。一般来说,为主、为重者,选用的药味多、用量重;为次、为轻者,选用的药味少、用量轻。如附子泻心汤,用三味大苦大寒之大黃、黃芩、黃连以泻热消痞,用一味大辛大热之附子溫阳祛寒。黃连汤用一味大苦大寒之黃连清泄上热,用四味辛甘溫之半夏、桂枝、人叁、炙甘草以辛甘化阳,溫其下寒。大青龙汤在麻黃、桂枝一派辛溫药中,少佐一味辛寒之石膏,以外解表寒为主,內清里热为次。桃核承气汤在大黃、芒硝、桃仁苦碱寒以泄热逐瘀药中,少佐辛溫之桂枝以助大黃、桃仁通行血脈。其应用非常灵活。

去性取用在《伤寒论》寒热并用的方剂中,有些方剂配五之目的是去其性,取其用。去性的方法是通过配五的变化使其性受制约。如麻黃杏仁甘草石膏汤,治表邪化热入里,壅遏於肺证。方中麻黃之辛溫被辛甘大寒之石膏制约,去其溫性,存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛溫发汗緻药之麻黃,但不属辛溫汗剂,而是辛涼重剂。黃芩加半夏生姜汤,治少阳邪热內迫阳明的呕吐下利。方中半夏、生姜之溫性被重用的苦寒之黃芩所制约,去其溫性,存其和胃、降逆、止呕之用。故黃芩加半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虛寒凝之手足厥冷,方中甘寒之通草被辛溫之桂枝、细辛所制约,去其寒性,存其通经之用等等。

对药配五指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配五。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现,有的在《金匮要略》其它方中出现,有的在後世医家所创的名方中出现。对药配五後,有的增强了疗效,有的扩大了功用,有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药,至今仍常用的有20多对。如桂枝与白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤),一溫一寒,一散一收,调和营卫,平补阴阳,缓急止痛。桂枝与大黃(桃核承气汤、桂枝加大黃汤),一溫一寒,通经化瘀,和絡止痛。附子与白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、附子汤),一热一微寒,一燥一柔,刚柔相济,溫而不燥,溫阳利水,扶阳益阴,通痹止痛。麻黃与石膏(麻黃杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤),一溫一寒,一宣一清,宣肺平喘,清热除烦,发越水气。黃芩与半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黃芩加半夏生姜汤),一寒一溫,辛开苦降,清化湿热,散结消痞。幹姜与黃连(幹姜黃芩黃连人叁汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黃连汤、乌梅丸),一热一寒,辛开苦降,阴阳并调,散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤),一微溫一寒,一宣一降,镇逆止呕,化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤),一溫一寒,攻逐水饮,泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤),一溫一寒,化痰散结,宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤),一溫一微寒,一燥一润,养阴益胃,降逆止呕等等。

反佐反治《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热溫涼,反從其病也。”反佐属中医反治法,源出《黃帝內经》,创用於《伤寒论》反佐法有稝个內容:一是寒药中佐以热药以治热的病证;热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配五反佐;稝是“治热以寒,溫而行之;治寒以热,涼而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配五反佐。如通脈四逆加豬胆汁汤中的豬胆汁、白通加豬胆汁汤中的童便、豬胆汁,都属反佐药,是在大辛大热的溫阳药中反佐以碱寒苦降,取“甚者從之”之意,具有因势利导、消除寒热格拒等的作用,用於正治不效,或服药格拒,或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当,常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰:“反治……热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”
自张仲景创立寒热并用法之後,对後世影响很大。後世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(荊芥与薄荷)、荊防败毒散(荊芥与柴胡)、叁苏饮(苏叶与葛根)、黃龙汤(当归与大黃)、溫脾汤(附子与大黃)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遙丸(当归与白芍)、白术芍药散(白术与白芍)、四妙勇安汤,(金银花与当归)、左金丸(黃连与吳茱萸)、香连丸(黃连与木香)、虎潜丸(黃柏与锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黃芪)、安宮牛黃丸(麝香与牛黃)、越鞠丸(川芎与栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹叁饮(丹叁与檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黃连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、稝妙散(黃柏与苍术)、六昧地黃丸(山萸肉与丹皮)等等,举不胜举。

“寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则,迄今为止,仍有效地指导著中医临床实践。该法则不仅可用於常见病、多发病,而且对於多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直從事肾病的临床工作,在临床过程中,常用 “寒热并用”法治疗肾病,得益匪浅。