薛生白《湿热病篇》
2010-07-26 08:33 2楼
(一)湿热病提纲
【原文】 1.湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)
自注:此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之里者,每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者,因以上诸症,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒,后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。热盛阳明则汗出,湿蔽清阳则胸痞,湿邪内盛则舌白,湿热交蒸则舌黄,热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表,风寒必自表入,故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴,太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者,以湿热之证脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也。
湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。 此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤,中气实者其病必微,或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。
【提要】 湿热病提纲
【释评】 原文列举了湿热病初起的典型症状,自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点:
1.湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心 薛氏认为病因是湿热之邪,受邪途径是“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”,邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面:“湿热病属阳明太阴经者居多”,故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异,有“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”的不同转归。
2.湿热病的发病机理 薛氏认为:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚,又感受外在湿热而发病,即湿热病有内外相引的发病特点。
3.湿热病的正局与变局 原文所列六种症状为湿热病正局的见证,自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火,表里上下充斥肆逆,可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳,胆火上冲而见耳聋、干呕,火郁心包而发厥,引动肝风则发痉。
4.湿热病与温病,伤寒的区别 薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表,即四肢、肌肉与胸中,所以湿热病初起必见四肢倦怠,肌肉烦疼,胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表,表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是:湿热病为太阴阳病同病,春温为少阴太阳同病,临床表现明显不同。 故薛氏说:“要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异,使湿热病自成体系。
【原文】 1.湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)
自注:此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之里者,每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者,因以上诸症,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒,后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。热盛阳明则汗出,湿蔽清阳则胸痞,湿邪内盛则舌白,湿热交蒸则舌黄,热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表,风寒必自表入,故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴,太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者,以湿热之证脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也。
湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。 此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤,中气实者其病必微,或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。
【提要】 湿热病提纲
【释评】 原文列举了湿热病初起的典型症状,自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点:
1.湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心 薛氏认为病因是湿热之邪,受邪途径是“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”,邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面:“湿热病属阳明太阴经者居多”,故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异,有“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”的不同转归。
2.湿热病的发病机理 薛氏认为:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚,又感受外在湿热而发病,即湿热病有内外相引的发病特点。
3.湿热病的正局与变局 原文所列六种症状为湿热病正局的见证,自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火,表里上下充斥肆逆,可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳,胆火上冲而见耳聋、干呕,火郁心包而发厥,引动肝风则发痉。
4.湿热病与温病,伤寒的区别 薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表,即四肢、肌肉与胸中,所以湿热病初起必见四肢倦怠,肌肉烦疼,胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表,表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是:湿热病为太阴阳病同病,春温为少阴太阳同病,临床表现明显不同。 故薛氏说:“要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异,使湿热病自成体系。
2010-07-26 08:33 3楼
(二)邪在卫表
【原文】 2.湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)
自注:身重恶寒,湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。
【提要】 阴湿伤表证治。
【释评】 所谓“阴湿”即湿未化热之意,与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表,尚未化热。湿伤于表,卫阳为之所遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,其性粘腻重着,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品,佐以羌活祛风胜湿,薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿,首如裹”,湿热病头重头胀者为多,而头痛乃挟风之征,故头不痛者去羌活。章虚谷云:“以其恶寒而不发热,故为阴湿”可参。
【原文】 3.湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。(3)
自注:此条外候与上条同,惟汗出独异。更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。
【提要】 阳湿伤表证治。
【释评】 薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表,已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表,故亦有恶寒、身重等症。湿已化热,故证见发热。脾主四肢肌肉,湿着肌肉,故身重关节疼痛。湿性粘滞,与热交混,故不能随汗而解。前证湿未化热,故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿,本证湿已化热,温中蕴热,故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成,故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表,故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化,卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。
薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿,故云:“此条外候与上条同,惟汗出独异”,阴湿者无汗,阳湿者有汗。章虚谷云:“以其恶寒少而发热多,故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之,但临床应灵活看待,因“阴湿”虽湿未化热,亦非绝对不发热,而“阳湿”表证,恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为,无热无汗是阴湿伤表,有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析,衡量阴与阳的孰多孰少。
【原文】 4.湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三、四分,泡汤调下即汗解。(21)
自注:湿病发汗,昔贤有禁。此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者知所变通矣。
【提要】 暑湿郁表证治。
【释评】 暑湿郁表而不外泄,故发热无汗。湿热蕴结,气机不宣,故胸痞发热。邪郁肌表,故肌肉微疼。用六一散加薄荷(即鸡苏散),取滑石解肌清热,滑窍利湿,甘草清热和中,薄荷透解风热。
章虚谷云: 此证属“暑湿闭于腠理”,又强调了“滑石利毛窍”的作用,提出湿病并非一概禁汗,所云极是。但本证邪郁不甚,故以微汗为佳。
【原文】 2.湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)
自注:身重恶寒,湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。
【提要】 阴湿伤表证治。
【释评】 所谓“阴湿”即湿未化热之意,与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表,尚未化热。湿伤于表,卫阳为之所遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,其性粘腻重着,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品,佐以羌活祛风胜湿,薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿,首如裹”,湿热病头重头胀者为多,而头痛乃挟风之征,故头不痛者去羌活。章虚谷云:“以其恶寒而不发热,故为阴湿”可参。
【原文】 3.湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。(3)
自注:此条外候与上条同,惟汗出独异。更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。
【提要】 阳湿伤表证治。
【释评】 薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表,已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表,故亦有恶寒、身重等症。湿已化热,故证见发热。脾主四肢肌肉,湿着肌肉,故身重关节疼痛。湿性粘滞,与热交混,故不能随汗而解。前证湿未化热,故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿,本证湿已化热,温中蕴热,故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成,故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表,故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化,卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。
薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿,故云:“此条外候与上条同,惟汗出独异”,阴湿者无汗,阳湿者有汗。章虚谷云:“以其恶寒少而发热多,故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之,但临床应灵活看待,因“阴湿”虽湿未化热,亦非绝对不发热,而“阳湿”表证,恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为,无热无汗是阴湿伤表,有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析,衡量阴与阳的孰多孰少。
【原文】 4.湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三、四分,泡汤调下即汗解。(21)
自注:湿病发汗,昔贤有禁。此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者知所变通矣。
【提要】 暑湿郁表证治。
【释评】 暑湿郁表而不外泄,故发热无汗。湿热蕴结,气机不宣,故胸痞发热。邪郁肌表,故肌肉微疼。用六一散加薄荷(即鸡苏散),取滑石解肌清热,滑窍利湿,甘草清热和中,薄荷透解风热。
章虚谷云: 此证属“暑湿闭于腠理”,又强调了“滑石利毛窍”的作用,提出湿病并非一概禁汗,所云极是。但本证邪郁不甚,故以微汗为佳。
2010-07-26 08:34 4楼
(三)邪在气分
1.邪在上焦
【原文】 5.湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络,宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。(18)
自注:人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石,直泻肺邪则病自除。
【提要】 暑湿伤肺,邪滞肺络证治。
【释评】 暑湿伤肺,邪滞肺络,肺气不得肃降,则上逆为咳嗽气喘,甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰,枇杷叶清肺和胃,降气化痰,六一散祛暑渗湿,清利湿热。肺经湿热消,肺气降,则咳喘自平。
薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘,不仅证候有虚实之别,且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪,耗伤津气,后者为暑湿粘滞,壅阻肺气。除薛氏所云症状外,尚可见面垢,口渴不欲饮,苔厚腻,脉濡软而数,两寸有力等症。
【原文】 6.湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊忄农 ,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦。宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根。(31)
自注:此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散;此则浊邪蒙闭上焦,故懊忄农 脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也。时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。《经》曰:“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳而开心胸之表,邪从吐散。
【提要】 湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。
【释评】 壮热口渴为气分热盛,胸闷懊忄农 为湿热之邪蒙闭上焦气分,眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致,属轻度的神志异常,与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同,亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧,亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦,故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气,使气化则湿亦化。无汗加葛根,似不如藿香为优。
薛氏所云:“涌泄”似非本证适用之法,且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。
【原文】 7.湿热证,初起即胸闷不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角,地浆水煎。(14)
自注: 此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。
【提要】 湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。
【释评】 湿热病早期即见胸闷不知人,瞀乱大叫痛,乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛,机窍闭塞,浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿,芳香辟秽解毒为治,以草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水,十滴水等中成药,或以刮痧法,针刺法急求。
2.邪在中焦
【原文】 8.湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)
自注:疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟。而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。
【提要】 湿热阻遏膜原证治
【释评】 本证表现寒热如症,但不似疟之寒热发有定期,而是寒热交替或寒热起伏,尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原,辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪,厚朴苦温燥湿,下气宽中,草果燥脾去湿,芳香辟秽,槟榔疏利壅滞,半夏散逆降气,苍术燥湿健脾,藿香、菖蒲芳香化浊,六一散清利湿热。
薛氏在1条自注中指出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户。实一身之半表半里也”,今又说:“膜原为阳明之半表半里”,意在明确此证既非阳明里证,又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳,膜原之半表里是指湿遏热伏之病,而近于中焦。
自注中提出本证与疟疾的鉴别,当细斟酌,临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析,加以区别。
【原文】 9.湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(12)
自注:此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过即可变而为热,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通津液得下也。
【提要】 湿邪极盛,尚未化热证治。
【释评】 舌遍体白,即舌苔满布白腻之意,是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏,津不上升则口渴,但口渴而不欲饮,如湿邪化热之渴,舌苔必黄腻,还应见到脘痞,呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热,故治以“辛开”,即用辛燥之品,燥能祛湿,湿化则气机得开,辛可理气,气机得畅,又可以助湿邪之化,即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品,有助热之弊,杨照藜的经验是:“湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化,便即转为清热,若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言:“辛泄太过即可变而为热”,临证时当引以为鉴。
【原文】 10.湿热证, 初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)
自注:浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴。病在中焦气分,故多开中焦气分之药。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。
【提要】 湿伏中焦,始见化热,湿重于热证治。
【释评】 本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表,而是内阻中焦。 湿热交蒸,虽汗出而热不除。湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴,但多渴不欲饮。湿重于热,故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重,始有化热之象,故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气,使气化则湿亦化;藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿;苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿;因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法,对临床颇具指导意义。
薛氏自注中云:“胃液不升则口渴”,是指湿邪内阻而津不上升,与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴,而但以化湿为主,湿化则津液上升,口自不渴。胃津不足之渴,必渴而欲引且舌面干燥,与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。
【原文】 11.湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)
自注:此湿热参半之证。而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。
【提要】 湿渐化热,余湿犹滞证治。
【释评】 本条证候薛氏自注为“湿热参半”,实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻,但舌尖红表明湿渐化热。 临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解,甚或小便短赤,脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中,即佐清热”,“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄,用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿,为湿热两解之法。
薛氏自注云:“即佐清热者,亦所以存阳明之液也”,其意义是:湿渐化热,易伤津液。清热即以保存阴液。
薛氏主张“凭验舌以投剂,为临证时要诀”。上三条【(12)、(10)、(13)】同属中焦湿热而湿重于热,主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白,舌白及舌根白、舌尖红,以此来判定湿与热的偏胜程度,足见验舌对于湿热病的重要性,临证时还当四诊合参,全面分析。
【原文】 12.湿热证,壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤(37)
自注:热渴自汗,阳明之热也;胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也,胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤;身中素有痹气者,加桂枝以通络;热渴、汗泄、肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤;胸痞身重兼见,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投。辨证察脉,最宜详审也。
【提要】 热多湿少证治
【释评】 壮热口渴、自汗、脉洪大而长为阳明热盛之象,身重胸痞,为太阴脾湿之征。此即薛氏所云:“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候,治以清热为主兼以化湿,方中以白虎汤专清阳明之热,佐以苍术专燥太阴之温,方简效宏。
薛氏自注极尽白虎汤之加减变化,颇适临床。至于“苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投”临证时应灵活对待,不必拘泥于四大证俱全,只要确属阳明热盛者便可应用。
3.邪在下焦
【原文】 13.湿热证, 数日后自利,溺赤,口渴,湿流下焦,宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。(11)
自注:下焦属阴,太阴所司。阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦,故独以分利为治,然兼证口渴胸痞,须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上,源清则流自洁,不可不知。
湿热之邪不自表而入,故无表里可分,而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。湿多热少则蒙上流下,当三焦分治,湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化、三焦火化,有湿无热只能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合则身中少火悉化为壮火,而三焦相火有不起而为虐者哉?所以上下充斥,内外煎熬,最为酷烈。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。胃中津液几何,其能供此交征乎?至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明。邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉?
【提要】 湿流下焦,泌别失职证治。
【释评】 湿热之邪流注下焦,小肠泌别失职,膀胱气化及大肠传导失司,而见小便赤涩,大便自利,口渴乃湿邪内阻,津不上承所致。故治当分利湿邪为要,方中药物取淡渗利湿之品,所谓“治湿不利小便,非其治也”,“利小便所以实大便”,湿邪去则诸症愈。
吴子音《温热赘言》于本条“数日后”句下,有“胸痞”二字,“溺赤”作“溺涩”。王孟英:“据此则本条胸痞二字,当从吴本增入为是”,据自注所云,王氏所言极是,原文当有“胸痞”一症。
自注云:“下焦属阴,太阴所司”。乃指位于下焦的大小肠,膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。“阴道虚故自利”非指虚证,当理解为肠道功能失司,湿胜测濡泄。“源清则流自洁”是指肺为水之上源,宣其上源有助于下焦的水道的通利。
自注中“湿热之邪不自表而入,故无表里之分”是说湿热病初起即为里证,甚少单纯的表证。对于湿热证可从三焦辨治,“湿多热少可蒙上流下”,分阻于上、中、下三焦,“湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣”,故薛氏指出,湿热病“未尝无三焦可辨”,临证时当采用三焦分治之法。
【原文】 14.湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮。乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也,宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。(29)
自注:此条脉症,全似亡阳之候,独于举动神气得其真情,噫!此医之所以贵识见也。
【提要】 卫阳暂亡,湿热之邪仍结证治。
【释评】 “忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝”全似阴盛阳亡之象。但阴盛者,当神疲倦卧,欲寐郑声,“今起坐自如,神清语亮”,则非阴盛阳亡可知,实乃一时汗出过多,卫阳随汗泄越,在里之阳气一时未达于肌表之卫阳暂亡之象。茎痛,为湿热结于下焦,口渴为汗出过多,阴液耗伤所致。王孟英云:“以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴,耆皮固其卫气,用法颇极周密”。王氏之方药解释,甚是可取。
1.邪在上焦
【原文】 5.湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络,宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。(18)
自注:人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石,直泻肺邪则病自除。
【提要】 暑湿伤肺,邪滞肺络证治。
【释评】 暑湿伤肺,邪滞肺络,肺气不得肃降,则上逆为咳嗽气喘,甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰,枇杷叶清肺和胃,降气化痰,六一散祛暑渗湿,清利湿热。肺经湿热消,肺气降,则咳喘自平。
薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘,不仅证候有虚实之别,且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪,耗伤津气,后者为暑湿粘滞,壅阻肺气。除薛氏所云症状外,尚可见面垢,口渴不欲饮,苔厚腻,脉濡软而数,两寸有力等症。
【原文】 6.湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊忄农 ,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦。宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根。(31)
自注:此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散;此则浊邪蒙闭上焦,故懊忄农 脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也。时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。《经》曰:“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳而开心胸之表,邪从吐散。
【提要】 湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。
【释评】 壮热口渴为气分热盛,胸闷懊忄农 为湿热之邪蒙闭上焦气分,眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致,属轻度的神志异常,与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同,亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧,亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦,故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气,使气化则湿亦化。无汗加葛根,似不如藿香为优。
薛氏所云:“涌泄”似非本证适用之法,且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。
【原文】 7.湿热证,初起即胸闷不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角,地浆水煎。(14)
自注: 此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。
【提要】 湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。
【释评】 湿热病早期即见胸闷不知人,瞀乱大叫痛,乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛,机窍闭塞,浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿,芳香辟秽解毒为治,以草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水,十滴水等中成药,或以刮痧法,针刺法急求。
2.邪在中焦
【原文】 8.湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)
自注:疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟。而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。
【提要】 湿热阻遏膜原证治
【释评】 本证表现寒热如症,但不似疟之寒热发有定期,而是寒热交替或寒热起伏,尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原,辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪,厚朴苦温燥湿,下气宽中,草果燥脾去湿,芳香辟秽,槟榔疏利壅滞,半夏散逆降气,苍术燥湿健脾,藿香、菖蒲芳香化浊,六一散清利湿热。
薛氏在1条自注中指出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户。实一身之半表半里也”,今又说:“膜原为阳明之半表半里”,意在明确此证既非阳明里证,又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳,膜原之半表里是指湿遏热伏之病,而近于中焦。
自注中提出本证与疟疾的鉴别,当细斟酌,临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析,加以区别。
【原文】 9.湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(12)
自注:此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过即可变而为热,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通津液得下也。
【提要】 湿邪极盛,尚未化热证治。
【释评】 舌遍体白,即舌苔满布白腻之意,是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏,津不上升则口渴,但口渴而不欲饮,如湿邪化热之渴,舌苔必黄腻,还应见到脘痞,呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热,故治以“辛开”,即用辛燥之品,燥能祛湿,湿化则气机得开,辛可理气,气机得畅,又可以助湿邪之化,即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品,有助热之弊,杨照藜的经验是:“湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化,便即转为清热,若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言:“辛泄太过即可变而为热”,临证时当引以为鉴。
【原文】 10.湿热证, 初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)
自注:浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴。病在中焦气分,故多开中焦气分之药。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。
【提要】 湿伏中焦,始见化热,湿重于热证治。
【释评】 本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表,而是内阻中焦。 湿热交蒸,虽汗出而热不除。湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴,但多渴不欲饮。湿重于热,故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重,始有化热之象,故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气,使气化则湿亦化;藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿;苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿;因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法,对临床颇具指导意义。
薛氏自注中云:“胃液不升则口渴”,是指湿邪内阻而津不上升,与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴,而但以化湿为主,湿化则津液上升,口自不渴。胃津不足之渴,必渴而欲引且舌面干燥,与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。
【原文】 11.湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)
自注:此湿热参半之证。而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。
【提要】 湿渐化热,余湿犹滞证治。
【释评】 本条证候薛氏自注为“湿热参半”,实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻,但舌尖红表明湿渐化热。 临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解,甚或小便短赤,脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中,即佐清热”,“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄,用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿,为湿热两解之法。
薛氏自注云:“即佐清热者,亦所以存阳明之液也”,其意义是:湿渐化热,易伤津液。清热即以保存阴液。
薛氏主张“凭验舌以投剂,为临证时要诀”。上三条【(12)、(10)、(13)】同属中焦湿热而湿重于热,主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白,舌白及舌根白、舌尖红,以此来判定湿与热的偏胜程度,足见验舌对于湿热病的重要性,临证时还当四诊合参,全面分析。
【原文】 12.湿热证,壮热口渴,自汗,身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤(37)
自注:热渴自汗,阳明之热也;胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也,胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤;身中素有痹气者,加桂枝以通络;热渴、汗泄、肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤;胸痞身重兼见,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿;寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投。辨证察脉,最宜详审也。
【提要】 热多湿少证治
【释评】 壮热口渴、自汗、脉洪大而长为阳明热盛之象,身重胸痞,为太阴脾湿之征。此即薛氏所云:“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候,治以清热为主兼以化湿,方中以白虎汤专清阳明之热,佐以苍术专燥太阴之温,方简效宏。
薛氏自注极尽白虎汤之加减变化,颇适临床。至于“苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投”临证时应灵活对待,不必拘泥于四大证俱全,只要确属阳明热盛者便可应用。
3.邪在下焦
【原文】 13.湿热证, 数日后自利,溺赤,口渴,湿流下焦,宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。(11)
自注:下焦属阴,太阴所司。阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦,故独以分利为治,然兼证口渴胸痞,须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上,源清则流自洁,不可不知。
湿热之邪不自表而入,故无表里可分,而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。湿多热少则蒙上流下,当三焦分治,湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化、三焦火化,有湿无热只能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合则身中少火悉化为壮火,而三焦相火有不起而为虐者哉?所以上下充斥,内外煎熬,最为酷烈。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。胃中津液几何,其能供此交征乎?至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明。邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,则阳明为必由之路。其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉?
【提要】 湿流下焦,泌别失职证治。
【释评】 湿热之邪流注下焦,小肠泌别失职,膀胱气化及大肠传导失司,而见小便赤涩,大便自利,口渴乃湿邪内阻,津不上承所致。故治当分利湿邪为要,方中药物取淡渗利湿之品,所谓“治湿不利小便,非其治也”,“利小便所以实大便”,湿邪去则诸症愈。
吴子音《温热赘言》于本条“数日后”句下,有“胸痞”二字,“溺赤”作“溺涩”。王孟英:“据此则本条胸痞二字,当从吴本增入为是”,据自注所云,王氏所言极是,原文当有“胸痞”一症。
自注云:“下焦属阴,太阴所司”。乃指位于下焦的大小肠,膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。“阴道虚故自利”非指虚证,当理解为肠道功能失司,湿胜测濡泄。“源清则流自洁”是指肺为水之上源,宣其上源有助于下焦的水道的通利。
自注中“湿热之邪不自表而入,故无表里之分”是说湿热病初起即为里证,甚少单纯的表证。对于湿热证可从三焦辨治,“湿多热少可蒙上流下”,分阻于上、中、下三焦,“湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣”,故薛氏指出,湿热病“未尝无三焦可辨”,临证时当采用三焦分治之法。
【原文】 14.湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮。乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也,宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。(29)
自注:此条脉症,全似亡阳之候,独于举动神气得其真情,噫!此医之所以贵识见也。
【提要】 卫阳暂亡,湿热之邪仍结证治。
【释评】 “忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝”全似阴盛阳亡之象。但阴盛者,当神疲倦卧,欲寐郑声,“今起坐自如,神清语亮”,则非阴盛阳亡可知,实乃一时汗出过多,卫阳随汗泄越,在里之阳气一时未达于肌表之卫阳暂亡之象。茎痛,为湿热结于下焦,口渴为汗出过多,阴液耗伤所致。王孟英云:“以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴,耆皮固其卫气,用法颇极周密”。王氏之方药解释,甚是可取。
2010-07-26 08:34 5楼
(四)邪入营血
【原文】 15.湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。(5)
自注:上条言痉,此条言厥。温暑之邪本伤阳气,及至热极逼入营阴,则津液耗而阴亦病;心包受灼,神识昏乱。用药以清热救阴,泄邪平肝为务。
【提要】 湿热化燥,内陷心营,气营两燔证治。
【释评】 湿热化燥,气分里热亢盛,则见壮热口渴,舌黄;邪热由气入营,劫灼营阴则见舌焦红;发痉为邪热引动肝风;神昏谵语或笑为热灼心包。综观本证为气营两燔之候,故用银花露、连翘清气分热;犀角、生地、元参清心凉营,滋养阴液;羚羊角、钩藤凉肝熄风止痉;至宝丹、鲜菖蒲芳香开窍,解毒苏神。
自注谓“此条言厥”,原文中并未提及,当指热闭心包而昏厥者。王孟英认为:自注中“温暑之邪,本伤阳气”乃是指“邪之初感,必先干阳分而伤气也,”其意是湿热之邪多先犯属阳之气分,一旦化燥则易内陷属阴之营分,此说较为恰当。
【原文】 16.湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩。斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。(7)
自注:此条乃痉厥中之最重者,上为胸闷,下挟热利,斑疹痉厥,阴阳告困。独清阳明之热,救阳明之液为急务者,恐胃液不存,其人自焚而死也。
【提要】 湿热化燥,热邪充斥气血及表里三焦证治。
【释评】 湿热化燥化火, 充斥气血。 壮热烦渴为气分热炽,舌焦红或缩,外发斑疹为热燔血分,热毒充斥于上则胸痞,下迫大肠则自利,窜入手足厥阴则见神昏痉厥。自注云:“此条乃痉厥中最重者”,急需凉血解毒,清热生津,开窍息风为治。方中犀角、羚羊角清热凉血息风,银花、紫草、金汁清热解毒,生地、玄参滋养阴液,方诸水清热止渴除烦,菖蒲化痰开窍。
自注云:“独清阳明之热,救阳明之液为急务”。存得一分阴液,便有一分生机。而清热为救阴之有效方法,故对本证当清热为先,辅以养阴。所用药物即有清热、滋阴、解毒、息风之功。
“方诸水”即“明水”,以大蚌磨之令热,向月取之,或入冰片二分,便可得水。甘寒无毒,明目定心。王孟英云:“方诸水俗以蚌水代之,腥浊已甚,宜用竹沥为妙”,可参。
【原文】 17.湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。(33)
自注:热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。血止后,须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内,治以咸寒”,方中当增入咸寒之味。
【提要】 湿热化燥,热盛动血证治。
【释评】 湿热化燥,热盛动血,迫血外溢。阳络伤则血从上溢为吐血,衄血;阴络伤则血内溢,为便血、溺血;表络伤则血从肌肤而出,为汗血,又名肌衄。上述出血皆为热邪极盛,迫血妄行所致,故曰:“势极危”。薛氏用犀角地黄汤清热凉血,活血化瘀,再加银花、连翘、紫草清热解毒,茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。
自注提出:“《内经》谓‘热淫于内,治以咸寒,’方中当增入咸寒之味,”甚是。因出血过多必伤阴,咸味入肾,咸寒可清热养阴,如玄参、知母、阿胶之类可选择使用。
王孟英云:“丹皮虽凉血而气香走泄能发汗,惟血热而瘀者宜之”。王氏提出丹皮适于血热有瘀者,正合病机。
【原文】 18.湿热证, 经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。(32)
自注:热入血室,不独妇女,男子亦有之,不第凉血,并须解毒,然必重剂乃可奏功。
【提要】 湿热化燥化火,热入血室证治。
【释评】 妇女患湿热病,月经适来,壮热口渴,神昏谵语,有似阳明经证。但阳明经证必口渴引饮,汗出,脉洪大,舌苔黄燥。本证舌无苔,则知病邪不在气分,而是热毒入于血分。心主血,主神志。血热扰心则神昏谵语。经水适来,血行凝滞,则胸腹痛,当以少腹部疼痛为著。热毒陷于血分, 则舌无苔而质必深绛,口虽渴而必不甚引饮。薛氏主张用重剂凉血解毒之品治之,甚合病机。
薛生白提出热入血室男子亦有之,此说仅供参考。一般认为热入血室的发生与月经来潮有关。
【原文】 15.湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。(5)
自注:上条言痉,此条言厥。温暑之邪本伤阳气,及至热极逼入营阴,则津液耗而阴亦病;心包受灼,神识昏乱。用药以清热救阴,泄邪平肝为务。
【提要】 湿热化燥,内陷心营,气营两燔证治。
【释评】 湿热化燥,气分里热亢盛,则见壮热口渴,舌黄;邪热由气入营,劫灼营阴则见舌焦红;发痉为邪热引动肝风;神昏谵语或笑为热灼心包。综观本证为气营两燔之候,故用银花露、连翘清气分热;犀角、生地、元参清心凉营,滋养阴液;羚羊角、钩藤凉肝熄风止痉;至宝丹、鲜菖蒲芳香开窍,解毒苏神。
自注谓“此条言厥”,原文中并未提及,当指热闭心包而昏厥者。王孟英认为:自注中“温暑之邪,本伤阳气”乃是指“邪之初感,必先干阳分而伤气也,”其意是湿热之邪多先犯属阳之气分,一旦化燥则易内陷属阴之营分,此说较为恰当。
【原文】 16.湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩。斑疹,胸痞,自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。(7)
自注:此条乃痉厥中之最重者,上为胸闷,下挟热利,斑疹痉厥,阴阳告困。独清阳明之热,救阳明之液为急务者,恐胃液不存,其人自焚而死也。
【提要】 湿热化燥,热邪充斥气血及表里三焦证治。
【释评】 湿热化燥化火, 充斥气血。 壮热烦渴为气分热炽,舌焦红或缩,外发斑疹为热燔血分,热毒充斥于上则胸痞,下迫大肠则自利,窜入手足厥阴则见神昏痉厥。自注云:“此条乃痉厥中最重者”,急需凉血解毒,清热生津,开窍息风为治。方中犀角、羚羊角清热凉血息风,银花、紫草、金汁清热解毒,生地、玄参滋养阴液,方诸水清热止渴除烦,菖蒲化痰开窍。
自注云:“独清阳明之热,救阳明之液为急务”。存得一分阴液,便有一分生机。而清热为救阴之有效方法,故对本证当清热为先,辅以养阴。所用药物即有清热、滋阴、解毒、息风之功。
“方诸水”即“明水”,以大蚌磨之令热,向月取之,或入冰片二分,便可得水。甘寒无毒,明目定心。王孟英云:“方诸水俗以蚌水代之,腥浊已甚,宜用竹沥为妙”,可参。
【原文】 17.湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。(33)
自注:热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自止矣。血止后,须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内,治以咸寒”,方中当增入咸寒之味。
【提要】 湿热化燥,热盛动血证治。
【释评】 湿热化燥,热盛动血,迫血外溢。阳络伤则血从上溢为吐血,衄血;阴络伤则血内溢,为便血、溺血;表络伤则血从肌肤而出,为汗血,又名肌衄。上述出血皆为热邪极盛,迫血妄行所致,故曰:“势极危”。薛氏用犀角地黄汤清热凉血,活血化瘀,再加银花、连翘、紫草清热解毒,茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。
自注提出:“《内经》谓‘热淫于内,治以咸寒,’方中当增入咸寒之味,”甚是。因出血过多必伤阴,咸味入肾,咸寒可清热养阴,如玄参、知母、阿胶之类可选择使用。
王孟英云:“丹皮虽凉血而气香走泄能发汗,惟血热而瘀者宜之”。王氏提出丹皮适于血热有瘀者,正合病机。
【原文】 18.湿热证, 经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。(32)
自注:热入血室,不独妇女,男子亦有之,不第凉血,并须解毒,然必重剂乃可奏功。
【提要】 湿热化燥化火,热入血室证治。
【释评】 妇女患湿热病,月经适来,壮热口渴,神昏谵语,有似阳明经证。但阳明经证必口渴引饮,汗出,脉洪大,舌苔黄燥。本证舌无苔,则知病邪不在气分,而是热毒入于血分。心主血,主神志。血热扰心则神昏谵语。经水适来,血行凝滞,则胸腹痛,当以少腹部疼痛为著。热毒陷于血分, 则舌无苔而质必深绛,口虽渴而必不甚引饮。薛氏主张用重剂凉血解毒之品治之,甚合病机。
薛生白提出热入血室男子亦有之,此说仅供参考。一般认为热入血室的发生与月经来潮有关。
2010-07-26 08:35 6楼
(五)变证
薛氏在湿热证提纲自注中说:“病在二经之表者多兼少阳三焦,病在二经之里者多见厥阴风术。……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆湿热病兼见之变局。”可见湿热病虽在阳明太阴为主,但多兼见少阳厥阴之证,即为湿热证之变证。即变证是指湿热之邪波及少阳三焦厥阴而产生的证候,临床多见痉厥,呕吐等症。
1.湿热致痉
【原文】 19.湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。(4)
自注: 此条乃湿邪挟风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络则口噤,走窜太阴之经则拘挛,故药不独胜湿,重用息风,一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者,欲其宣通脉络耳。
或问仲景治痉原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰:非也。药因病用,病源既异,治法自殊。伤寒之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主;湿热之痉自内出,波及太阳,治以息内风为主。盖三焦与肝同司相火,中焦湿热不解,则热盛于里而少火悉成壮火,火动则风生而筋挛脉急,风煽则火炽而识乱神迷。 身中之气随风火上炎而有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥。正《内经》所谓:“血之与气,并走于上,则为暴厥”者是也。外窜经脉则成痉,内侵膻中则为厥。痉厥并见,正气犹存一线,则气复反而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。所以痉与厥往往相连,伤寒之痉自外来者,安有是哉?
暑月痉证与霍乱同出一源,风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱;窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥;霍乱风火外泄,泄则邪热外解。不至循经而走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥;霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫乃诸经而拘挛。火郁则厥,火窜则挛。又痉与厥之遗祸也,痉之挛结乃湿热生风,霍乱之转筋乃风来胜湿。痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风淆乱清浊、升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱,热多湿少,则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死,胃液干枯,火邪盘据也;转筋入腹者死,胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液所关顾不钜哉?厥证用辛,开泄胸中无形之邪也;干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪愈炽;探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。
【提要】 湿热挟风侵入经络脉隧而致痉证治。
【释评】 湿邪挟风侵入阳明经脉则口噤,因阳明经脉夹口环唇;湿邪走窜太阴之经,则四肢牵引拘急,甚则角弓反张,因脾主四肢。证属湿热挟风,故用祛风清热胜湿之品,如地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子可祛风胜湿,丝瓜藤、海风藤疏通经络,配合滑石、黄连利湿清热。方中并未用平息内风之药,所以薛氏云“重用熄风”似欠贴切。
自注提出了两则鉴别诊断: 一则论伤寒之痉与湿热之痉有别,二则论霍乱与暑月痉证同源而症有异,当认真体会。薛氏还以“火窜则挛,火郁则厥”高度概括了痉厥发生的不同机理,颇有见地。
【原文】 20.湿热证, 发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散;若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例(6)
自注: 此条乃阳明实热,或上结或下结。清热泄邪只能散络中流走之热,而不能除肠中蕴结之邪,故阳明之邪仍假阳明为出路也。
【提要】 湿热化燥,阳明里结波及厥阴而发痉厥证治。
【释评】 本证属湿热化燥,阳明热盛而发痉、神昏笑妄。热极生风,故脉洪数有力。因热结胸膈,故仿凉膈散清除膈上实热。若燥结在肠腑,大便数日不通,宜承气汤泻下,釜底抽薪。
薛氏所谓“开泄不效”是指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效,证明本证非邪入心肝,而是阳明实热上结或下结所致。
薛氏“阳明之邪仍假阳明为出路”,指出了肠中蕴结之邪,须用通下之法。
【原文】 21.湿热证,发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。(36)
自注:撮空一证,昔贤谓非大实即大虚,虚则神明涣散,将有脱绝之虞,实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结阳明,腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道,然舌不干黄起刺者,不可投也。承气用硝、 黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿邪内滞者所宜用。然胃中津液为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉。
【提要】 继续讨论湿热化燥,阳明里结,波及厥阴出现痉厥证治。
【释评】 本条为上条的补充,病理均为阳明热结,窜及厥阴心包、肝经而发痉厥。撮空一症,其表现为神志昏糊时两手无意识地抓空而动, 因于腑实邪热扰于厥阴所致。舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通为阳明热邪内结。故用承气急下存津,若阴津耗伤较甚者,当配合养阴生津之品以滋阴攻下。
【原文】 22.湿热证,口渴,舌黄起刺,脉弦缓,囊缩舌革更,谵语昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。(35)
自注:胃津劫夺,热邪内踞,非润下以泄邪,则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。
【提要】 湿热化燥,热结阴伤之痉厥证治。
【释评】 本条口渴,苔黄起刺,神昏谵语,为阳明腑实伤津之象;脉弦,囊缩舌革更,搐搦,为肝经热盛动风之征。综合分析,为阳明胃热引动肝风,劫灼阴液,津液枯涸,邪热留滞,证属危重。药用鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根滋养阴液,冀肠中阴液得复而热结自下,即所谓“增水行舟”。若腑实较甚,脉有力而便秘者,大黄亦可用之。
【原文】 23.湿热证,数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升,宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。(20)
自注:湿热伤营, 肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。
【提要】 湿热化燥,营阴亏耗,肝风上逆证治。
【释评】 湿热蕴蒸于里则见汗出而热不除,湿热化燥,阴液亏耗,筋脉失养,肝风横窜经络则发痉,风阳上冒清空则头痛不止。从自注“热气已退”知湿热虽化燥化火,但邪热已不甚,乃阴液大亏,肝阳独亢,风阳内动所致,故“痉而不厥”,其病理属虚中挟实之候。薛氏提出:“以熄风为标,养阴为本”,以羚羊角、钩藤凉肝熄风治其标,玄参、生地、女贞子滋养阴液治其本,蔓荆子止头痛。王好古《珍珠囊》载,蔓荆子有凉诸经血,止头痛,搜肝风之效,薛氏可能本于此说。
【原文】 24.湿热证,发痉神昏,独足冷阴缩。下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品煎汤熏洗。(30)
自注:阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也,仍从湿热治之,又何疑耶?
【提要】 湿热化燥,热陷厥阴,阳气郁闭证治。
【释评】 湿热化燥化火,邪热内陷手足厥阴,内闭心包,引动肝风而致痉厥。邪热内陷,阳气郁阻,不能达于肢末而足冷。肝脉络阴器,厥阴肝经热极则筋脉挛急而阴囊内缩。至于原文中“下体外受客寒”与后文“仍从湿热治之”相互矛盾,需进一步研讨。
本证治疗在“仍从湿热治之”的原则下,可参其他湿热致痉条文治之。以内服清热开窍,凉肝镇痉为主。 薛氏提出的“辛温之品煎汤熏洗”仅为针对足冷阴缩采用的治标之法,如用茴香、荔枝核、橘核、吴茱萸等熏洗可通络以助阳气外达,有一定治疗作用。
【原文】 25.湿热证。七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效。此邪入厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。(34)
自注: 暑热先伤阳分,然病久不解,必及于阴。阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄,遂深入厥阴, 络脉凝瘀,使一阳不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀,斯络脉通而邪得解矣。
【提要】 湿热深入厥阴,络脉凝瘀,气血呆滞,灵机不运证治。
【释评】 本证为湿热深入厥阴心包而见神昏的一种变证。同时又见口不渴,知非阳明热盛上蒸心包之神昏;“与饮食亦不却”,知非腑实熏蒸心包,且与“辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效”知非热闭或痰蒙心包之证。 乃由于湿热“先伤阳分”,日久及阴分,即由气分入于营血,而致阴阳两困,气血呆滞,继而深入厥阴,灵机不运所致,故见“默默不语,神识昏迷,”“声不出”,“与饮食亦不却”,是神情呆顿的表现。
薛氏“主客浑受”的主指人体营血,“客”指病邪。指久病正虚,湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。
薛氏指明治疗当活血通络,“破滞破瘀”,仿吴又可三甲散治之。此方义许益斋解释较为透彻,即:“鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪尽达于表; 虫入血,用桃仁引之,俾血分之邪尽泄于下,山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪亦经风化而散”。
2.湿热致呕
【原文】 26.湿热证,四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、乌药等味。(15)
自注:此营阴素亏,木火素旺者。木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪。不用煎者,取其气全耳。
【提要】 湿热证胃阴大伤,肝胆气逆证治。
【释评】 本证属首条提纲所论病在二经之表多兼少阳,易发干呕变证的一种。湿热化燥,耗劫胃阴而见口大渴,舌苔如镜,脉细数。液枯水亏则木旺气逆,壅塞于胸而见胸闷欲绝,胆火上冲则干呕不止。证属阳明少阳同病,治如薛氏云:“一清阳明之热,一散少阳之邪”,用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋养胃津;用郁金、木香、香附、乌药疏通肝胆气机。至于金汁乃清热解毒之品,并无滋胃阴作用,当进一步探讨。
【原文】 27.湿热证,呕吐清水或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。(16)
自注:此素有痰饮而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆。与上条呕同而治异,正当合参。
【提要】 湿热证痰热内阻,胆火上逆证治。
【释评】 薛氏自注云:“此素有痰饮而阳明少阳同病”,故亦为湿热证阳明少阳同病的一种变证。痰饮内阻则呕吐清水或痰多,湿热内阻,木火上逆当有口苦、苔黄腻,脉弦滑等见证。故用温胆汤化痰涤饮,和胃降逆;加瓜蒌清化痰热,碧玉散清利肝胆湿热。诸药共奏“一以涤饮,一以降逆”之效。
【原文】 28.湿热证,呕恶不止,昼夜不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。(17)
自注:肺胃不和,最易致呕,盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃。必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃。投之立愈者,以肺胃之气,非苏叶不能通也,分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。
【提要】 湿热证肺胃不和,胃逆呕恶证治。
【释评】 湿热蕴阻于胃,胃失通降,胃气挟湿热上逆犯肺,肺不受邪,还归于胃,致使肺胃不和。此即自注云:“胃热移肺,肺不受邪,还归于胃”的病理机制。由于肺胃不和则“呕恶不止,昼夜不瘥”,尚可见到口渴不欲饮,舌苔黄微腻等。治以清化湿热,通降肺胃,用川连清湿热,降胃火,用苏叶通降肺气,而且能泄上逆之火,药仅二味,配伍得当,且分量极轻,对于病邪不重者,投之每获良效。
薛氏在湿热证提纲自注中说:“病在二经之表者多兼少阳三焦,病在二经之里者多见厥阴风术。……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆湿热病兼见之变局。”可见湿热病虽在阳明太阴为主,但多兼见少阳厥阴之证,即为湿热证之变证。即变证是指湿热之邪波及少阳三焦厥阴而产生的证候,临床多见痉厥,呕吐等症。
1.湿热致痉
【原文】 19.湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。(4)
自注: 此条乃湿邪挟风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络则口噤,走窜太阴之经则拘挛,故药不独胜湿,重用息风,一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者,欲其宣通脉络耳。
或问仲景治痉原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰:非也。药因病用,病源既异,治法自殊。伤寒之痉自外来,证属太阳,治以散外邪为主;湿热之痉自内出,波及太阳,治以息内风为主。盖三焦与肝同司相火,中焦湿热不解,则热盛于里而少火悉成壮火,火动则风生而筋挛脉急,风煽则火炽而识乱神迷。 身中之气随风火上炎而有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥。正《内经》所谓:“血之与气,并走于上,则为暴厥”者是也。外窜经脉则成痉,内侵膻中则为厥。痉厥并见,正气犹存一线,则气复反而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。所以痉与厥往往相连,伤寒之痉自外来者,安有是哉?
暑月痉证与霍乱同出一源,风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱;窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥;霍乱风火外泄,泄则邪热外解。不至循经而走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥;霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫乃诸经而拘挛。火郁则厥,火窜则挛。又痉与厥之遗祸也,痉之挛结乃湿热生风,霍乱之转筋乃风来胜湿。痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风淆乱清浊、升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱,热多湿少,则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死,胃液干枯,火邪盘据也;转筋入腹者死,胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液所关顾不钜哉?厥证用辛,开泄胸中无形之邪也;干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪愈炽;探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。
【提要】 湿热挟风侵入经络脉隧而致痉证治。
【释评】 湿邪挟风侵入阳明经脉则口噤,因阳明经脉夹口环唇;湿邪走窜太阴之经,则四肢牵引拘急,甚则角弓反张,因脾主四肢。证属湿热挟风,故用祛风清热胜湿之品,如地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子可祛风胜湿,丝瓜藤、海风藤疏通经络,配合滑石、黄连利湿清热。方中并未用平息内风之药,所以薛氏云“重用熄风”似欠贴切。
自注提出了两则鉴别诊断: 一则论伤寒之痉与湿热之痉有别,二则论霍乱与暑月痉证同源而症有异,当认真体会。薛氏还以“火窜则挛,火郁则厥”高度概括了痉厥发生的不同机理,颇有见地。
【原文】 20.湿热证, 发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散;若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例(6)
自注: 此条乃阳明实热,或上结或下结。清热泄邪只能散络中流走之热,而不能除肠中蕴结之邪,故阳明之邪仍假阳明为出路也。
【提要】 湿热化燥,阳明里结波及厥阴而发痉厥证治。
【释评】 本证属湿热化燥,阳明热盛而发痉、神昏笑妄。热极生风,故脉洪数有力。因热结胸膈,故仿凉膈散清除膈上实热。若燥结在肠腑,大便数日不通,宜承气汤泻下,釜底抽薪。
薛氏所谓“开泄不效”是指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效,证明本证非邪入心肝,而是阳明实热上结或下结所致。
薛氏“阳明之邪仍假阳明为出路”,指出了肠中蕴结之邪,须用通下之法。
【原文】 21.湿热证,发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。(36)
自注:撮空一证,昔贤谓非大实即大虚,虚则神明涣散,将有脱绝之虞,实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结阳明,腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道,然舌不干黄起刺者,不可投也。承气用硝、 黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿邪内滞者所宜用。然胃中津液为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉。
【提要】 继续讨论湿热化燥,阳明里结,波及厥阴出现痉厥证治。
【释评】 本条为上条的补充,病理均为阳明热结,窜及厥阴心包、肝经而发痉厥。撮空一症,其表现为神志昏糊时两手无意识地抓空而动, 因于腑实邪热扰于厥阴所致。舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通为阳明热邪内结。故用承气急下存津,若阴津耗伤较甚者,当配合养阴生津之品以滋阴攻下。
【原文】 22.湿热证,口渴,舌黄起刺,脉弦缓,囊缩舌革更,谵语昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。(35)
自注:胃津劫夺,热邪内踞,非润下以泄邪,则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。
【提要】 湿热化燥,热结阴伤之痉厥证治。
【释评】 本条口渴,苔黄起刺,神昏谵语,为阳明腑实伤津之象;脉弦,囊缩舌革更,搐搦,为肝经热盛动风之征。综合分析,为阳明胃热引动肝风,劫灼阴液,津液枯涸,邪热留滞,证属危重。药用鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根滋养阴液,冀肠中阴液得复而热结自下,即所谓“增水行舟”。若腑实较甚,脉有力而便秘者,大黄亦可用之。
【原文】 23.湿热证,数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升,宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。(20)
自注:湿热伤营, 肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。
【提要】 湿热化燥,营阴亏耗,肝风上逆证治。
【释评】 湿热蕴蒸于里则见汗出而热不除,湿热化燥,阴液亏耗,筋脉失养,肝风横窜经络则发痉,风阳上冒清空则头痛不止。从自注“热气已退”知湿热虽化燥化火,但邪热已不甚,乃阴液大亏,肝阳独亢,风阳内动所致,故“痉而不厥”,其病理属虚中挟实之候。薛氏提出:“以熄风为标,养阴为本”,以羚羊角、钩藤凉肝熄风治其标,玄参、生地、女贞子滋养阴液治其本,蔓荆子止头痛。王好古《珍珠囊》载,蔓荆子有凉诸经血,止头痛,搜肝风之效,薛氏可能本于此说。
【原文】 24.湿热证,发痉神昏,独足冷阴缩。下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品煎汤熏洗。(30)
自注:阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也,仍从湿热治之,又何疑耶?
【提要】 湿热化燥,热陷厥阴,阳气郁闭证治。
【释评】 湿热化燥化火,邪热内陷手足厥阴,内闭心包,引动肝风而致痉厥。邪热内陷,阳气郁阻,不能达于肢末而足冷。肝脉络阴器,厥阴肝经热极则筋脉挛急而阴囊内缩。至于原文中“下体外受客寒”与后文“仍从湿热治之”相互矛盾,需进一步研讨。
本证治疗在“仍从湿热治之”的原则下,可参其他湿热致痉条文治之。以内服清热开窍,凉肝镇痉为主。 薛氏提出的“辛温之品煎汤熏洗”仅为针对足冷阴缩采用的治标之法,如用茴香、荔枝核、橘核、吴茱萸等熏洗可通络以助阳气外达,有一定治疗作用。
【原文】 25.湿热证。七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效。此邪入厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。(34)
自注: 暑热先伤阳分,然病久不解,必及于阴。阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄,遂深入厥阴, 络脉凝瘀,使一阳不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀,斯络脉通而邪得解矣。
【提要】 湿热深入厥阴,络脉凝瘀,气血呆滞,灵机不运证治。
【释评】 本证为湿热深入厥阴心包而见神昏的一种变证。同时又见口不渴,知非阳明热盛上蒸心包之神昏;“与饮食亦不却”,知非腑实熏蒸心包,且与“辛开凉泄,芳香逐秽,俱不效”知非热闭或痰蒙心包之证。 乃由于湿热“先伤阳分”,日久及阴分,即由气分入于营血,而致阴阳两困,气血呆滞,继而深入厥阴,灵机不运所致,故见“默默不语,神识昏迷,”“声不出”,“与饮食亦不却”,是神情呆顿的表现。
薛氏“主客浑受”的主指人体营血,“客”指病邪。指久病正虚,湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。
薛氏指明治疗当活血通络,“破滞破瘀”,仿吴又可三甲散治之。此方义许益斋解释较为透彻,即:“鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪尽达于表; 虫入血,用桃仁引之,俾血分之邪尽泄于下,山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪亦经风化而散”。
2.湿热致呕
【原文】 26.湿热证,四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁,磨服郁金、木香、香附、乌药等味。(15)
自注:此营阴素亏,木火素旺者。木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪。不用煎者,取其气全耳。
【提要】 湿热证胃阴大伤,肝胆气逆证治。
【释评】 本证属首条提纲所论病在二经之表多兼少阳,易发干呕变证的一种。湿热化燥,耗劫胃阴而见口大渴,舌苔如镜,脉细数。液枯水亏则木旺气逆,壅塞于胸而见胸闷欲绝,胆火上冲则干呕不止。证属阳明少阳同病,治如薛氏云:“一清阳明之热,一散少阳之邪”,用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋养胃津;用郁金、木香、香附、乌药疏通肝胆气机。至于金汁乃清热解毒之品,并无滋胃阴作用,当进一步探讨。
【原文】 27.湿热证,呕吐清水或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。(16)
自注:此素有痰饮而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆。与上条呕同而治异,正当合参。
【提要】 湿热证痰热内阻,胆火上逆证治。
【释评】 薛氏自注云:“此素有痰饮而阳明少阳同病”,故亦为湿热证阳明少阳同病的一种变证。痰饮内阻则呕吐清水或痰多,湿热内阻,木火上逆当有口苦、苔黄腻,脉弦滑等见证。故用温胆汤化痰涤饮,和胃降逆;加瓜蒌清化痰热,碧玉散清利肝胆湿热。诸药共奏“一以涤饮,一以降逆”之效。
【原文】 28.湿热证,呕恶不止,昼夜不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。(17)
自注:肺胃不和,最易致呕,盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃。必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃。投之立愈者,以肺胃之气,非苏叶不能通也,分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。
【提要】 湿热证肺胃不和,胃逆呕恶证治。
【释评】 湿热蕴阻于胃,胃失通降,胃气挟湿热上逆犯肺,肺不受邪,还归于胃,致使肺胃不和。此即自注云:“胃热移肺,肺不受邪,还归于胃”的病理机制。由于肺胃不和则“呕恶不止,昼夜不瘥”,尚可见到口渴不欲饮,舌苔黄微腻等。治以清化湿热,通降肺胃,用川连清湿热,降胃火,用苏叶通降肺气,而且能泄上逆之火,药仅二味,配伍得当,且分量极轻,对于病邪不重者,投之每获良效。
2010-07-26 08:35 7楼
(六)类证
湿热证的类证是由于寒湿或暑湿内侵所导致,常见暑病、寒湿和下利等。
1.暑病
【原文】 29.湿热证,湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者,用东垣清暑益气汤主治。(38)
自注:同一热渴自汗而脉虚神倦,便是中气受伤而非阳明郁热。清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学者当于临证时斟酌去取可也。
【提要】 湿热证湿热未净,津气已虚证治。
【释评】 此为湿热未净,津气两虚之候。脾主四肢,脾气虚弱,脾湿不化则四肢困倦。湿热未净,则身热,心烦,溺黄。气高是指呼吸短促,是暑热内蒸,耗伤肺气所致。津气两伤则脉虚,精神减少,口渴自汗。治以补气养阴为主,清化湿热为辅。东垣清暑益气汤益气力强,生津力较弱,并可除湿。对于暑病之以气虚为主,阴虚为次而湿热较轻之证适宜,若湿热病后津气两伤,气虚较著者亦可用之。而对阴伤较甚或余热较盛者则不相宜。本证里热未清,故东垣清暑益气汤用于本证应当加减化裁使用。
【原文】 30.暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者,宜人参、麦冬、五味子等味。(39)
自注:此即千金生脉散也,与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异。实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。
【提要】 暑伤元气,津气两虚证治。
【释评】 暑热虽解,元气亏虚,津伤较甚故气短倦怠,口渴;汗多为气虚不能固外所致;咳为肺气虚所致,表现为气短而咳,属肺虚咳喘,与18条之肺实咳喘有虚实之别。除本条所列证候外,临床上还可见到身热骤降,脉虚软或散大,甚或脉虚欲绝等症。
薛氏自注云:“方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣”。即生脉散可使虚而欲绝之脉得以复生之意。方中人参、麦冬益气生津,五味子剑肺止汗,共收甘酸敛津,益气养阴之功。若见亡阳厥逆之证,又当用参附等回阳救逆。
【原文】 31.暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者,宜香薷、厚朴、扁豆等味。(40)
自注:此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特证之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气,厚朴之苦温,除湿邪而通行滞气,扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒、头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛、吐利之里证,亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮;减去扁豆名黄连香薷饮;湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连加茯苓、甘草名五物香薷饮;若中虚气怯汗出多者,加人参、芪、白术、橘皮、木瓜名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,不可用以治不挟寒湿之暑热也。
【提要】 夏月外感寒湿,见有表证证治。
【释评】 “暑月乘凉饮冷”,感受寒湿之邪,“阳气为阴寒所遏”,表里并困,故外则恶寒发热,头痛头重,内则腹痛吐泻,自汗烦渴。自汗烦渴,当是汗泄不畅,渴亦不甚,乃是暑月寒湿外袭之证。故用三物香薷饮,以香薷辛温散寒,兼能宣化湿邪,扁豆祛暑和脾渗湿,厚朴理气燥湿和中。本方为治夏月乘凉饮冷,外感寒湿而致发热恶寒,或兼腹痛吐泻之常用方剂。
自注中详列诸多加减使用方法,可供参考。临床上常见暑湿内蕴,寒邪束表者,为暑、湿、寒三气交感所致, 证见发热,头痛无汗等表证的同时,又见脘痞心烦,面赤口渴,脉洪大等暑热内盛之象,治宜外解表寒,内清暑湿,常用黄连香薷饮取效。
2.寒湿
【原文】 32.湿热证,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。(25)
自注:此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿。口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶。
【提要】 寒湿证治。
【释评】 王孟英云:“此湿热病之类证,乃寒湿也。”薛氏又列以下数条寒湿,正是为了与湿热病相鉴别。本条临床表现为身冷、脉细、汗泄,即为寒湿之候。阳气虚衰,寒从中生则身冷,脉细;口渴为阳气虚而津液不能上输,故自注中强调口渴为少阴证;舌白、胸痞为寒湿内阻之象。综观本证为“湿中少阴之阳”,即湿邪累及肾阳之证。治当扶阳燥湿,用人参、附子、益智温补脾肾之阳,白术、茯苓健脾燥湿。章虚谷云:“当加厚朴、半夏或干姜,恐参、术太壅气也”,意指寒湿证宜温通而不宜温补,但本证阳气虚衰而湿阻不甚,章氏所云似不甚相宜。
【原文】 33.暑月病初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿因太阴之阳,宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。(26)
自注:暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。古法最详,医者鉴诸。
【提要】 寒湿困遏脾阳证治。
【释评】 脾为湿土之脏,喜燥而恶湿,在五色中应黄。寒湿困脾,故恶寒、面黄;脾主四肢,脾气主升,脾为寒湿所用,则神倦,四肢懒,口不渴,脉沉弱;腹痛不利,乃寒湿内阻之象。薛氏所谓:“湿困太阴之阳”可理解为寒湿伤困脾阳,故治以温阳燥湿为主,即所谓“宜温宜散”。轻者用缩脾饮,方以砂仁、草果理气化湿,扁豆、甘草培土和中,葛根升胃气,乌梅制砂仁、草果之燥,适用于湿重于寒而脾气虚者。病情重才用大顺散,方以干姜、肉桂温中散寒,杏仁、甘草理气调脾,适用于寒重于湿而阳气虚者。或用来复丹温热助阳,苦温香燥,以去湿化浊,使阴寒湿浊得开而阳气来复, 方以硫黄之纯阳,伍硝石之苦寒,有阳阳相济之妙。另有玄精石制硫黄之火性,青、陈二皮健胃理气,五灵脂引石性之药走肝胆之经,能治上盛下虚,心腹冷痛,大便泄泻等症。
薛氏自注云:“热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散”。实际上是指出了夏月感受湿热后的两种不同转归,或从热化,或从湿化,治法大异。
【原文】 34.暑热内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴,宜缩脾饮(44)。
自注:此暑湿浊邪伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。
【提要】 湿困脾阳而致吐利证治。
【释评】 脾主运化,喜燥而恶湿。暑湿浊邪内袭,脾胃先受其邪,运化失常,升降失调,故腹痛吐利。湿浊内阻,气机宣化不利故胸痞,脉缓。治以温脾化浊,用缩脾饮。
本条与(26)条病机,证治相仿。然本条为湿重热微,(26)条为寒湿内侵,并且因寒之微甚不同,分别拟有3个不同处方。本方证属湿浊内阻太阴,用缩脾饮温运脾阳,正合病机。
【原文】 35.暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散(45)。
自注:暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮;寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳为寒湿所蒙,不得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少,此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。
【提要】 寒湿内侵脾胃而致吐利证治。
【释评】 暑月气候炎热,最易贪凉饮冷,损伤脾胃。脾胃受伤,运化失常,则水谷不分,清浊相干,故上吐下泻。本条和(44)条均见吐利,但本条寒湿为甚,以致阳气不能通达四肢,故见四肢逆冷,脉沉伏。治以温脾祛寒化湿,方选大顺散。自注又提出加入广皮、茯苓等理气渗湿之品,更为贴切。
王孟英云:“此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之,是治暑月之寒湿病,非治暑也。”其说甚是。
【原文】 36.腹痛不利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大,按之豁然空者,宜冷香饮子。(46)
自注:此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾。烦躁热渴,极似阳邪为病,惟数大之脉按之豁然而空,知其躁渴等症,为虚阳外越,而非热邪内扰。故以此方冷服,俾下咽之后,冷气既消,热性乃发,庶药气与病气无扌干 格之虞也。
【提要】 寒湿内伤脾肾,虚阳外越证治。
【释评】 本条所见之证极似湿热内盛之候,但脉数大却按之豁然中空,即数大而芤之脉,可知乃寒湿内伤脾肾,阴寒内盛,格阳于外所致。其烦渴,脉数大非阳热之征,而是阴阳格拒虚阳外越所致真寒假热之象。其腹痛下利,胸痞,亦为脾肾被寒湿所伤之征。临床尚可见到舌苔白腻而滑,小便清长等证。薛氏治以冷香饮子,药用附子补阳益火,温中止痛,草果祛寒湿,温脾阳,广皮健脾利湿,生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法,是投热药恐被虚阳格拒而发生呕吐,所谓:“无扌干 格之虞也。”
3.下利
【原文】 37.湿热证,十余日后,左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证,宜仿白头翁法。(23)
自注:热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。
【提要】 湿热郁滞肠道,挟肝经邪热而下利证治。
【释评】 “湿热证,十余日后”,出现“左关弦数腹时痛,时圊血”等症,是湿热郁滞肠道,挟肝经邪热所致。圊血即便血之症,腹时痛多为少腹或小腹疼痛,左关弦数说明湿热郁甚而致厥阴风木为病。热伤气滞,则肛门灼热疼痛。如邪入血分,则便下脓血。治疗用《伤寒论》中治厥阴热利的白头翁汤,以白头翁清湿热治厥阴热利,秦皮清湿热而止后重,黄连清热燥湿,黄柏泻下焦湿热,薛氏仿此法是针对湿热多挟肝经邪热特点而选,对临证治疗湿热便血甚有指导意义。
【原文】 38.湿热证,十余日后,尺脉数,下利,或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证,宜仿猪肤汤凉润法。(24)
自注:同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异。然少阴有便脓之候,不可不细审也。
【提要】 湿热劫灼肾阴,水亏火浮而致下利、咽痛证治。
【释评】 湿热化燥,劫灼肾阴,阴亏火浮,故出现咽痛、口渴、心烦等阴虚生热之证。肾阴被劫,阴津外泄而见下利,热灼少阴故尺脉数。薛氏以猪肤为君,滋肾养阴;佐以白蜜甘寒润肺,制上炎虚火;白粉,徐灵胎谓即米粉,淡渗利水,和脾止利。
自注提出:“同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异”。厥阴为风木而寄相火,其利多为热利便脓血,是以湿热为主,即(23)条所论白头翁汤证。本证则属虚热,以咽痛、口渴心烦之少阴虚热为主。如少阴下利而见便脓血者,易误认为是厥阴下利,当详加辨析。
【原文】 39.湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里急后重,脉软数者,宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。(41)
自注:古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达。热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重。气壅不化,乃数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下,湿热盛极,痢成五色。故用厚朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热,若热盛于里,当用黄连以清热,大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药物以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味,而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。
【提要】 湿热痢疾证治。
【释评】 “湿热内滞太阴”,郁久阻遏气机,脾运失常,则胸痞胸痛;气机壅滞,升降失常,则下坠窘迫,里急后重;湿热内蕴,毒滞肠中腐烂肠肌则脓血粘稠;脉软数为痢疾之脉,软乃脾气伤,数为内有热。治以清热除湿,调气和血为法。方以黄芩清热燥湿,厚朴、广皮、槟榔调气,柴胡、葛根升举停留之清气,神曲消导积滞,银花炭、荆芥炭入营清热和血。
自注中薛氏详细阐述了痢疾产生的病理,机制及治疗用药,颇具指导意义。然薛氏云:“芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服”,而许多医家则认为芍药为治痢要药,屡见其效,其说甚是。临床用芍药,既可缓急止痛又能和血,且治痢疾常配伍清化导滞之品,可使白芍酸敛之性得以制约,故无需顾忌。
【原文】 40.痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。(42)
自注:脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。但利虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关。司下焦而开窍于二阴也。况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火,若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。
【提要】 痢久损伤脾阳证治。
【释评】 痢疾初起,多因湿热郁蒸而致。如迁延不愈,可损伤脾阳而致虚寒内盛,中气下陷而致大便滑脱不禁而脉虚,同时还可伴有腹痛喜按,形寒怕冷,舌淡苔白润等症。治以温中补虚,涩肠固脱。方选真人养脏汤。方中人参、白术、甘草补脾益气,肉桂、肉豆蔻温中止泻,粟壳、诃子固肠止泻,当归、白芍和血止痛,木香行气止痛,共治痢久伤阳,虚寒滑脱之证。
薛氏自注云:“利虽脾疾,久必传肾……若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳”,如临证常见之五更泻即属此类,除原方加附子外,还可考虑与四神丸合用。自注在指明痢久滑脱的病机除脾阳虚为主久必传肾外,尚应考虑气滞,血虚的存在,其说甚符临床实际。
【原文】 41.痢久伤阴,虚坐努责者,宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。(43)
自注:里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒。故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生熟,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳,此热由血虚所生,故治以补血为主。里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营阴不足,后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异,治后重者,有行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。
【提要】 痢久伤阴证治。
【释评】 上条言痢久伤阳,本条言痢久伤阴,伤阳以脉虚滑脱为主症,伤阴以虚坐努责为主候。虚坐努责者,薛氏自注为“里结欲便,坐久而仍不得便者”,即里急窘迫欲便而坐久仍不得便之症,乃由阴虚亏耗,虚热内生而下迫,气机阻滞所致。临证时尚可见到潮热,盗汗,口干而渴,舌光红或剥,脉细数等阴虚症状。薛氏用四物汤去川芎,加甘草、陈皮。以熟地滋阴补血,当归补血活血,白芍和营理血,三味药均用炭或炒,不使润下,配合甘草、广皮和中理气,使补而不滞,气血调和。
薛氏自注指出里结与后重不同, 里结有虚实之分,后重有虚实之异,治法也均不同,当细心体会,临证时方不致有误。
湿热证的类证是由于寒湿或暑湿内侵所导致,常见暑病、寒湿和下利等。
1.暑病
【原文】 29.湿热证,湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者,用东垣清暑益气汤主治。(38)
自注:同一热渴自汗而脉虚神倦,便是中气受伤而非阳明郁热。清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学者当于临证时斟酌去取可也。
【提要】 湿热证湿热未净,津气已虚证治。
【释评】 此为湿热未净,津气两虚之候。脾主四肢,脾气虚弱,脾湿不化则四肢困倦。湿热未净,则身热,心烦,溺黄。气高是指呼吸短促,是暑热内蒸,耗伤肺气所致。津气两伤则脉虚,精神减少,口渴自汗。治以补气养阴为主,清化湿热为辅。东垣清暑益气汤益气力强,生津力较弱,并可除湿。对于暑病之以气虚为主,阴虚为次而湿热较轻之证适宜,若湿热病后津气两伤,气虚较著者亦可用之。而对阴伤较甚或余热较盛者则不相宜。本证里热未清,故东垣清暑益气汤用于本证应当加减化裁使用。
【原文】 30.暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者,宜人参、麦冬、五味子等味。(39)
自注:此即千金生脉散也,与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异。实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。
【提要】 暑伤元气,津气两虚证治。
【释评】 暑热虽解,元气亏虚,津伤较甚故气短倦怠,口渴;汗多为气虚不能固外所致;咳为肺气虚所致,表现为气短而咳,属肺虚咳喘,与18条之肺实咳喘有虚实之别。除本条所列证候外,临床上还可见到身热骤降,脉虚软或散大,甚或脉虚欲绝等症。
薛氏自注云:“方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣”。即生脉散可使虚而欲绝之脉得以复生之意。方中人参、麦冬益气生津,五味子剑肺止汗,共收甘酸敛津,益气养阴之功。若见亡阳厥逆之证,又当用参附等回阳救逆。
【原文】 31.暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者,宜香薷、厚朴、扁豆等味。(40)
自注:此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特证之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气,厚朴之苦温,除湿邪而通行滞气,扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒、头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛、吐利之里证,亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮;减去扁豆名黄连香薷饮;湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连加茯苓、甘草名五物香薷饮;若中虚气怯汗出多者,加人参、芪、白术、橘皮、木瓜名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,不可用以治不挟寒湿之暑热也。
【提要】 夏月外感寒湿,见有表证证治。
【释评】 “暑月乘凉饮冷”,感受寒湿之邪,“阳气为阴寒所遏”,表里并困,故外则恶寒发热,头痛头重,内则腹痛吐泻,自汗烦渴。自汗烦渴,当是汗泄不畅,渴亦不甚,乃是暑月寒湿外袭之证。故用三物香薷饮,以香薷辛温散寒,兼能宣化湿邪,扁豆祛暑和脾渗湿,厚朴理气燥湿和中。本方为治夏月乘凉饮冷,外感寒湿而致发热恶寒,或兼腹痛吐泻之常用方剂。
自注中详列诸多加减使用方法,可供参考。临床上常见暑湿内蕴,寒邪束表者,为暑、湿、寒三气交感所致, 证见发热,头痛无汗等表证的同时,又见脘痞心烦,面赤口渴,脉洪大等暑热内盛之象,治宜外解表寒,内清暑湿,常用黄连香薷饮取效。
2.寒湿
【原文】 32.湿热证,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。(25)
自注:此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿。口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶。
【提要】 寒湿证治。
【释评】 王孟英云:“此湿热病之类证,乃寒湿也。”薛氏又列以下数条寒湿,正是为了与湿热病相鉴别。本条临床表现为身冷、脉细、汗泄,即为寒湿之候。阳气虚衰,寒从中生则身冷,脉细;口渴为阳气虚而津液不能上输,故自注中强调口渴为少阴证;舌白、胸痞为寒湿内阻之象。综观本证为“湿中少阴之阳”,即湿邪累及肾阳之证。治当扶阳燥湿,用人参、附子、益智温补脾肾之阳,白术、茯苓健脾燥湿。章虚谷云:“当加厚朴、半夏或干姜,恐参、术太壅气也”,意指寒湿证宜温通而不宜温补,但本证阳气虚衰而湿阻不甚,章氏所云似不甚相宜。
【原文】 33.暑月病初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿因太阴之阳,宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。(26)
自注:暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。古法最详,医者鉴诸。
【提要】 寒湿困遏脾阳证治。
【释评】 脾为湿土之脏,喜燥而恶湿,在五色中应黄。寒湿困脾,故恶寒、面黄;脾主四肢,脾气主升,脾为寒湿所用,则神倦,四肢懒,口不渴,脉沉弱;腹痛不利,乃寒湿内阻之象。薛氏所谓:“湿困太阴之阳”可理解为寒湿伤困脾阳,故治以温阳燥湿为主,即所谓“宜温宜散”。轻者用缩脾饮,方以砂仁、草果理气化湿,扁豆、甘草培土和中,葛根升胃气,乌梅制砂仁、草果之燥,适用于湿重于寒而脾气虚者。病情重才用大顺散,方以干姜、肉桂温中散寒,杏仁、甘草理气调脾,适用于寒重于湿而阳气虚者。或用来复丹温热助阳,苦温香燥,以去湿化浊,使阴寒湿浊得开而阳气来复, 方以硫黄之纯阳,伍硝石之苦寒,有阳阳相济之妙。另有玄精石制硫黄之火性,青、陈二皮健胃理气,五灵脂引石性之药走肝胆之经,能治上盛下虚,心腹冷痛,大便泄泻等症。
薛氏自注云:“热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散”。实际上是指出了夏月感受湿热后的两种不同转归,或从热化,或从湿化,治法大异。
【原文】 34.暑热内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴,宜缩脾饮(44)。
自注:此暑湿浊邪伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。
【提要】 湿困脾阳而致吐利证治。
【释评】 脾主运化,喜燥而恶湿。暑湿浊邪内袭,脾胃先受其邪,运化失常,升降失调,故腹痛吐利。湿浊内阻,气机宣化不利故胸痞,脉缓。治以温脾化浊,用缩脾饮。
本条与(26)条病机,证治相仿。然本条为湿重热微,(26)条为寒湿内侵,并且因寒之微甚不同,分别拟有3个不同处方。本方证属湿浊内阻太阴,用缩脾饮温运脾阳,正合病机。
【原文】 35.暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散(45)。
自注:暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮;寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳为寒湿所蒙,不得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少,此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。
【提要】 寒湿内侵脾胃而致吐利证治。
【释评】 暑月气候炎热,最易贪凉饮冷,损伤脾胃。脾胃受伤,运化失常,则水谷不分,清浊相干,故上吐下泻。本条和(44)条均见吐利,但本条寒湿为甚,以致阳气不能通达四肢,故见四肢逆冷,脉沉伏。治以温脾祛寒化湿,方选大顺散。自注又提出加入广皮、茯苓等理气渗湿之品,更为贴切。
王孟英云:“此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之,是治暑月之寒湿病,非治暑也。”其说甚是。
【原文】 36.腹痛不利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大,按之豁然空者,宜冷香饮子。(46)
自注:此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾。烦躁热渴,极似阳邪为病,惟数大之脉按之豁然而空,知其躁渴等症,为虚阳外越,而非热邪内扰。故以此方冷服,俾下咽之后,冷气既消,热性乃发,庶药气与病气无扌干 格之虞也。
【提要】 寒湿内伤脾肾,虚阳外越证治。
【释评】 本条所见之证极似湿热内盛之候,但脉数大却按之豁然中空,即数大而芤之脉,可知乃寒湿内伤脾肾,阴寒内盛,格阳于外所致。其烦渴,脉数大非阳热之征,而是阴阳格拒虚阳外越所致真寒假热之象。其腹痛下利,胸痞,亦为脾肾被寒湿所伤之征。临床尚可见到舌苔白腻而滑,小便清长等证。薛氏治以冷香饮子,药用附子补阳益火,温中止痛,草果祛寒湿,温脾阳,广皮健脾利湿,生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法,是投热药恐被虚阳格拒而发生呕吐,所谓:“无扌干 格之虞也。”
3.下利
【原文】 37.湿热证,十余日后,左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证,宜仿白头翁法。(23)
自注:热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。
【提要】 湿热郁滞肠道,挟肝经邪热而下利证治。
【释评】 “湿热证,十余日后”,出现“左关弦数腹时痛,时圊血”等症,是湿热郁滞肠道,挟肝经邪热所致。圊血即便血之症,腹时痛多为少腹或小腹疼痛,左关弦数说明湿热郁甚而致厥阴风木为病。热伤气滞,则肛门灼热疼痛。如邪入血分,则便下脓血。治疗用《伤寒论》中治厥阴热利的白头翁汤,以白头翁清湿热治厥阴热利,秦皮清湿热而止后重,黄连清热燥湿,黄柏泻下焦湿热,薛氏仿此法是针对湿热多挟肝经邪热特点而选,对临证治疗湿热便血甚有指导意义。
【原文】 38.湿热证,十余日后,尺脉数,下利,或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证,宜仿猪肤汤凉润法。(24)
自注:同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异。然少阴有便脓之候,不可不细审也。
【提要】 湿热劫灼肾阴,水亏火浮而致下利、咽痛证治。
【释评】 湿热化燥,劫灼肾阴,阴亏火浮,故出现咽痛、口渴、心烦等阴虚生热之证。肾阴被劫,阴津外泄而见下利,热灼少阴故尺脉数。薛氏以猪肤为君,滋肾养阴;佐以白蜜甘寒润肺,制上炎虚火;白粉,徐灵胎谓即米粉,淡渗利水,和脾止利。
自注提出:“同一下利有厥少之分,则药有寒凉之异”。厥阴为风木而寄相火,其利多为热利便脓血,是以湿热为主,即(23)条所论白头翁汤证。本证则属虚热,以咽痛、口渴心烦之少阴虚热为主。如少阴下利而见便脓血者,易误认为是厥阴下利,当详加辨析。
【原文】 39.湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里急后重,脉软数者,宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。(41)
自注:古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达。热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重。气壅不化,乃数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下,湿热盛极,痢成五色。故用厚朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热,若热盛于里,当用黄连以清热,大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药物以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味,而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。
【提要】 湿热痢疾证治。
【释评】 “湿热内滞太阴”,郁久阻遏气机,脾运失常,则胸痞胸痛;气机壅滞,升降失常,则下坠窘迫,里急后重;湿热内蕴,毒滞肠中腐烂肠肌则脓血粘稠;脉软数为痢疾之脉,软乃脾气伤,数为内有热。治以清热除湿,调气和血为法。方以黄芩清热燥湿,厚朴、广皮、槟榔调气,柴胡、葛根升举停留之清气,神曲消导积滞,银花炭、荆芥炭入营清热和血。
自注中薛氏详细阐述了痢疾产生的病理,机制及治疗用药,颇具指导意义。然薛氏云:“芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服”,而许多医家则认为芍药为治痢要药,屡见其效,其说甚是。临床用芍药,既可缓急止痛又能和血,且治痢疾常配伍清化导滞之品,可使白芍酸敛之性得以制约,故无需顾忌。
【原文】 40.痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。(42)
自注:脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。但利虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关。司下焦而开窍于二阴也。况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火,若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。
【提要】 痢久损伤脾阳证治。
【释评】 痢疾初起,多因湿热郁蒸而致。如迁延不愈,可损伤脾阳而致虚寒内盛,中气下陷而致大便滑脱不禁而脉虚,同时还可伴有腹痛喜按,形寒怕冷,舌淡苔白润等症。治以温中补虚,涩肠固脱。方选真人养脏汤。方中人参、白术、甘草补脾益气,肉桂、肉豆蔻温中止泻,粟壳、诃子固肠止泻,当归、白芍和血止痛,木香行气止痛,共治痢久伤阳,虚寒滑脱之证。
薛氏自注云:“利虽脾疾,久必传肾……若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳”,如临证常见之五更泻即属此类,除原方加附子外,还可考虑与四神丸合用。自注在指明痢久滑脱的病机除脾阳虚为主久必传肾外,尚应考虑气滞,血虚的存在,其说甚符临床实际。
【原文】 41.痢久伤阴,虚坐努责者,宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。(43)
自注:里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒。故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生熟,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳,此热由血虚所生,故治以补血为主。里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营阴不足,后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异,治后重者,有行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。
【提要】 痢久伤阴证治。
【释评】 上条言痢久伤阳,本条言痢久伤阴,伤阳以脉虚滑脱为主症,伤阴以虚坐努责为主候。虚坐努责者,薛氏自注为“里结欲便,坐久而仍不得便者”,即里急窘迫欲便而坐久仍不得便之症,乃由阴虚亏耗,虚热内生而下迫,气机阻滞所致。临证时尚可见到潮热,盗汗,口干而渴,舌光红或剥,脉细数等阴虚症状。薛氏用四物汤去川芎,加甘草、陈皮。以熟地滋阴补血,当归补血活血,白芍和营理血,三味药均用炭或炒,不使润下,配合甘草、广皮和中理气,使补而不滞,气血调和。
薛氏自注指出里结与后重不同, 里结有虚实之分,后重有虚实之异,治法也均不同,当细心体会,临证时方不致有误。
2010-07-26 08:35 8楼
(七)后期调理
【原文】 42.湿热证,数日后脘中微闷, 知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)
自注: 此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒。宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣。
【提要】 “湿邪蒙绕三焦”证治。
【释评】 “数日后”,指经过一段时间后,大邪已去,余湿未解,脾气不舒,胃气未醒,故脘中微闷,知饥而不欲饮食。薛氏所谓“湿热已解”乃指程度轻微,并未完全解除,故临床尚有身热不甚或身热已退,苔薄腻之症。所谓“蒙绕三焦”,实际偏重于中、上二焦。治宜轻清芳化,涤除余邪。薛氏用“五叶”轻清芬芳宣开上焦,再配芦尖、冬瓜仁淡渗余湿,使气机畅通,清阳四布,余湿得除,诸症皆愈。
薛氏云:“若投味重之剂,是与病情不相涉矣”。其说甚是。盖浓浊味厚质重之药,多入下焦肝肾阴分,与本条病机不符,是所禁用。
【原文】 43.湿热证,十余日,大势已退,唯口渴,汗出,骨节痛,余邪留滞经络,宜元米汤泡于术,隔一宿,去术煎饮。(19)
自注:病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛。此时救液则助湿,治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。
【提要】 “余邪留滞经络”,阴液受伤证治。
【释评】 湿热证后期,邪势已减,余湿未净,阴液受伤,故汗出,口渴。骨关痛,乃湿邪阴滞经络所致。 故以元米(糯米别名)补肺健脾,滋养强壮,养阴而不碍湿;于术补脾和中,且以化湿,不温燥,不伤阴。药虽二味,而养阴祛湿之法已备。薛氏在本方煎服方法上,仿用仲景泻心汤以麻沸汤浸泡之法,取气不取味,既取香气入经络祛湿,又避免燥性伤阴之弊。
【原文】 44.湿热证,按法治之, 数日后,或吐下一时并至者,中气亏损。升降悖逆,宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚则用理中法。(22)
自注:升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。
【提要】 中气亏损升降逆乱证治。
【释评】 “按法治之”是指按照湿热证的治疗方法,“吐下一时并至”是指突然既吐且泻,吐泻并作。本证乃是湿热损伤脾胃之气,脾失健运,胃失和降,升降失调所致,治疗“法当和中”,选用生谷芽、扁豆、薏仁、茯苓、甘草以健脾和中化湿,佐莲心清心祛热,半夏降逆和胃。若“太阴惫甚”,中气虚寒者,则可选用理中汤温中散寒。
【原文】45.湿热证,按法治之,诸证皆退,惟目瞑则惊悸梦惕,余邪内留,胆气未舒,宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。(27)
自注:“滑可去着”,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞。此证借用,良由湿热之邪留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安,用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。
【提要】 余邪内留肝胆而致惊惕证治。
【释评】 湿热证经治疗后,诸证皆退,但出现闭目则惊悸,入睡则多梦惊恐的症状,是由于湿热余邪内留肝胆之候。胆热内扰,肝魂不安,上扰于心以致上述诸症。用酒浸郁李仁性滑以泄邪下行, 借酒气引药入胆,酸枣仁养肝安神宁心,以姜汁炒兼取能散邪的作用,用猪胆皮清泻肝胆余热,并防姜、枣过温。
【原文】 46.湿热证,曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干。胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。(28)
自注:开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤。故见症多气虚之象。理合清补元气,若用腻滞阴药,去生便远。
【提要】 肺胃气液两虚证治。
【释评】 “曾开泄下夺,恶候皆平”,说明用化湿攻下的方法,治疗凶险的证候,取得良效。然邪去正已伤,出现气阴亏虚之证。表现为神不清爽,倦怠不欲言语的一种精神萎靡不振的状态,为元气大伤,气虚未复之象。不思饮食为胃气虚弱,胃阴亦伤之象。溺数为肺阴不足,肺气不得通畅所致,唇齿干乃胃津不得上承。总之属肺胃气阴两虚,“元神大亏”所致。方用人参大补元气,用麦冬、石斛、甘草、木瓜酸甘化阴,滋养肺胃阴液,生谷芽、鲜莲子和中醒胃。此方临床不仅用于湿热及热病后期,对内科杂病的后期调养亦屡见功效。
【原文】 42.湿热证,数日后脘中微闷, 知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)
自注: 此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒。宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣。
【提要】 “湿邪蒙绕三焦”证治。
【释评】 “数日后”,指经过一段时间后,大邪已去,余湿未解,脾气不舒,胃气未醒,故脘中微闷,知饥而不欲饮食。薛氏所谓“湿热已解”乃指程度轻微,并未完全解除,故临床尚有身热不甚或身热已退,苔薄腻之症。所谓“蒙绕三焦”,实际偏重于中、上二焦。治宜轻清芳化,涤除余邪。薛氏用“五叶”轻清芬芳宣开上焦,再配芦尖、冬瓜仁淡渗余湿,使气机畅通,清阳四布,余湿得除,诸症皆愈。
薛氏云:“若投味重之剂,是与病情不相涉矣”。其说甚是。盖浓浊味厚质重之药,多入下焦肝肾阴分,与本条病机不符,是所禁用。
【原文】 43.湿热证,十余日,大势已退,唯口渴,汗出,骨节痛,余邪留滞经络,宜元米汤泡于术,隔一宿,去术煎饮。(19)
自注:病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛。此时救液则助湿,治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。
【提要】 “余邪留滞经络”,阴液受伤证治。
【释评】 湿热证后期,邪势已减,余湿未净,阴液受伤,故汗出,口渴。骨关痛,乃湿邪阴滞经络所致。 故以元米(糯米别名)补肺健脾,滋养强壮,养阴而不碍湿;于术补脾和中,且以化湿,不温燥,不伤阴。药虽二味,而养阴祛湿之法已备。薛氏在本方煎服方法上,仿用仲景泻心汤以麻沸汤浸泡之法,取气不取味,既取香气入经络祛湿,又避免燥性伤阴之弊。
【原文】 44.湿热证,按法治之, 数日后,或吐下一时并至者,中气亏损。升降悖逆,宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚则用理中法。(22)
自注:升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。
【提要】 中气亏损升降逆乱证治。
【释评】 “按法治之”是指按照湿热证的治疗方法,“吐下一时并至”是指突然既吐且泻,吐泻并作。本证乃是湿热损伤脾胃之气,脾失健运,胃失和降,升降失调所致,治疗“法当和中”,选用生谷芽、扁豆、薏仁、茯苓、甘草以健脾和中化湿,佐莲心清心祛热,半夏降逆和胃。若“太阴惫甚”,中气虚寒者,则可选用理中汤温中散寒。
【原文】45.湿热证,按法治之,诸证皆退,惟目瞑则惊悸梦惕,余邪内留,胆气未舒,宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。(27)
自注:“滑可去着”,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞。此证借用,良由湿热之邪留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安,用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。
【提要】 余邪内留肝胆而致惊惕证治。
【释评】 湿热证经治疗后,诸证皆退,但出现闭目则惊悸,入睡则多梦惊恐的症状,是由于湿热余邪内留肝胆之候。胆热内扰,肝魂不安,上扰于心以致上述诸症。用酒浸郁李仁性滑以泄邪下行, 借酒气引药入胆,酸枣仁养肝安神宁心,以姜汁炒兼取能散邪的作用,用猪胆皮清泻肝胆余热,并防姜、枣过温。
【原文】 46.湿热证,曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干。胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。(28)
自注:开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤。故见症多气虚之象。理合清补元气,若用腻滞阴药,去生便远。
【提要】 肺胃气液两虚证治。
【释评】 “曾开泄下夺,恶候皆平”,说明用化湿攻下的方法,治疗凶险的证候,取得良效。然邪去正已伤,出现气阴亏虚之证。表现为神不清爽,倦怠不欲言语的一种精神萎靡不振的状态,为元气大伤,气虚未复之象。不思饮食为胃气虚弱,胃阴亦伤之象。溺数为肺阴不足,肺气不得通畅所致,唇齿干乃胃津不得上承。总之属肺胃气阴两虚,“元神大亏”所致。方用人参大补元气,用麦冬、石斛、甘草、木瓜酸甘化阴,滋养肺胃阴液,生谷芽、鲜莲子和中醒胃。此方临床不仅用于湿热及热病后期,对内科杂病的后期调养亦屡见功效。
| ⬅ 明清温病学派各代表医家的学术特点 | 老茶馆 | ※※※中医古书※※※(第一期) ➡ |
本篇据传为薛生白所作,薛氏名雪,字生白,自号一瓢,又号扫叶老人,清代著名医学家。生于1681年,卒于1770年。江苏吴县人。薛氏博学多才,工画兰,善拳勇,精于医学,尤其擅长湿热病的治疗。薛氏医学方面的著作有《医经原旨》、《扫叶庄医案》等,名传于世影响最大的著作是《湿热病篇》。在文学方面的著作有《吾以吾集》、《一瓢诗话》等。
《湿热病篇》是论述湿热病的专著,使湿热病证治在温病学中自成体系,丰富充实了温病学说的内容。该篇采用条辨的方式,对湿热病的病因、病机、传变、诊断、治疗等进行了系统而全面的论述。同时还附有暑病、寒湿、下利等病证的辨治内容,以与湿热病作鉴别对比。本篇对诊治湿热病有重要的指导意义,故广为后世所宗、被列为医家必读之书。
《湿热病篇》未见原本。首载本篇的舒松摩重刻《医师秘籍》仅载前35条。江白仙本与吴子音《温热赘言》于35条中只采20条,后又增补11条,为31条本。王孟英《温热经纬》所载,是据吴人陈秋咤抄本,共有46条。本篇根据《温热经纬》所辑,予以归类叙述。原文后括号内数字,为《湿热病篇》条文顺序编号。