宣肺开腠乃仲景汗法之本

作者:郭明章,郑伟挺,赵晖作者单位:北京中医药大学 基础医学院

提及《伤寒论》中的汗法,就使人想到其代表方剂麻黄汤、桂枝汤等一类辛温发汗、发散解表的方剂,以至有人认为《伤寒论》中的汗法是指辛温发汗发散法,并把它与温病解表之法严格区分开来。其实不然,汗法是指通过发汗解表、宣肺散邪的方法,使在表的六淫之邪随汗而解的一种治法,其本质是通过宣通肺卫肌表使邪有出路,即宣透邪气使邪气从肌表而出。笔者认为,《伤寒论》中的汗法就是紧扣此本质为其义,并非单纯的辛温发汗发散之意。

《内经》对汗法的应用也早有论述,如《素问·阴阳应象大论》指出:“其在皮者,汗而发之。”《素问·热论》指出:“未入于脏者,故可汗而已……其未满三日者,可汗而已。”《内经》中提出了汗法“辛甘发散”“轻而扬之”的特性,并把汗法运用推广到疮疡和水肿的治疗中,如“汗之则疮已”“开鬼门”等[1]。因此,汗法本非辛温发汗发散之意,而应是通调肺卫肌表,宣透邪气使之能外出,达到祛邪目的之意。张仲景宗于《内经》汗法的运用原则,“勤求古训,博采众方”,紧扣汗法之本质,灵活应用。其具体体现详述如下。

1 表实表虚证中汗法之应用

仲景在伤寒表实无汗中用汗法,在表虚中风自汗的情况下也用汗法。如《伤寒论》第51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,又如《伤寒论》第42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,都是指太阳中风证可用汗法。但此汗又迥然不同于太阳伤寒之“汗”。太阳伤寒表实证的病机为寒客肌腠,营阴郁滞,表面上是用辛温发散之剂,温散表寒郁滞之邪,实际上是开腠理,恢复卫表气机,透邪从汗解,邪去病除;而太阳中风病机为风客肌腠,卫强营弱,营阴不能内守而自汗[2]。若汗法是发汗而驱邪,那么太阳中风证本身就有汗出,既然有汗出,为何邪不能从汗解,却还要用“汗法”呢?这是因为太阳中风证是卫外不固,肌腠疏松,营卫失调,营阴外泄。这里虽有“汗出”,仍用汗法宣通肺卫气机,调和营卫,疏解所有风邪,使肌表气机调畅,营卫调和,则病去正安。若肺卫气机不调,邪气何以外达?再从麻黄汤、桂枝汤的组方用药来看,都贯穿了宣通肺卫肌表气机、透邪外出的思想。麻黄汤中,麻黄、杏仁相配宣通肺卫气机,发散表邪;桂枝汤中桂枝、白芍并用调和营卫,生姜、甘草、大枣充盈胃气,桂枝、生姜辛以透邪外达。可见仲景在这里用解表剂不单纯理解为辛温发汗以解表,而是宣通肺卫气机,使邪能外达兼以宣透,达到驱邪的目的。

2 以针助药施汗法

若药物的辛散通调之力不足,肌表气机不畅,邪气不能外透,病仍不除,故《伤寒论》第24条中提出了针药并用法:“太阳病,初服桂枝汤后,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”本条是太阳中风服桂枝汤后,本应营卫调和,肌腠条达,遍身执水执水汗出而解,然服桂枝汤后,病邪不解反而增加烦闷不舒之症,但其他脉证未见变化,表明疾病尚未发生传变。其烦不解,乃太阳中风邪气较重,服桂枝汤正气得药力之助,欲驱邪外出,但药力尚不足,肌腠未畅,邪难外透,仍郁不解。故先刺风池、风府,疏通经络,助桂枝汤条达肺卫气机,调畅肌腠,使邪有出路,得以外泄,病得以除。这里针药并进的目的,正是体现了汗法之宣通肺卫肌表、透邪外解之意。

3 阳郁面红身痒之表郁轻证用汗法

仲景用汗法以肺卫肌表气机调畅、邪透外出为目的,故用药宜中病即止。《伤寒论》第23条说:“太阳病……面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”该条文中病人见面红身痒之症,为太阳病日久不解,又不得小汗出,腠理郁闭,阳郁于表,不得外透。尤在泾在《伤寒贯珠集》说:“身痒者,邪盛而攻走经筋则痛,邪微而游行皮肤则痒也。”[3]因此据汗法之本质,只要疏通腠理之气机,佐以透邪,使表郁之邪得以外泄,此病则解。故仲景采用小汗以开达腠理之郁,轻透邪出为度,选用辛温轻剂桂枝麻黄各半汤治疗,而没有用麻黄汤、桂枝汤等发汗力强的方剂。可见此处应用汗法,发汗不是目的,而是借发汗以开达腠理,使肌表气血畅通,邪得外透,达到驱邪的目的。

4 从汗后调护体现汗法之意

仲景十分注重汗后调护,唯恐过汗伤正,这也体现了其运用汗法是以通调肺卫肌表、驱邪外出为根本,而非一味的辛温发汗。如《伤寒论》第12条桂枝汤证调护中指出:“温覆令一时许,遍身执水执水微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”并指出汗出病瘥,不必尽剂,及不汗者,继进前方之说。这里强调汗出为执水执水微似有汗,使肌腠调畅,达到驱邪目的即可,不可过汗损伤正气,并指出汗出病瘥,不必尽剂,不汗继进,直到汗出表和邪去即可[4]。在大青龙汤证中,仲景也指出若此方发汗太过,可用温粉扑身以止其汗,防止过汗伤正[5]。汗后调护法充分体现仲景汗法非单纯辛温发汗之含义。

5 杂病中汗法之应用

汗法之本质在仲景治疗杂病中也有充分体现。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇第18条曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”腰以上肿,因病位在上在表属阳,与肺气失宣、水道失调有关,这里所指汗法,即宣通肺气,肺气得通,肌腠通调,聚水可以从肺卫而出,水邪得去,此也是《内经》“开鬼门”之意[6]。其具体用方体现在该篇第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。”本条论述了皮水的证治,由于脾虚不能运化水湿,肺气不宣,水道不调,不能下输膀胱,上泄皮毛,而致水泛,故用越婢加术汤以发汗之法兼清内热[4]。方中麻黄、生姜意在开达肺卫肌表气机,使水道通调,水气之邪能发越外出,以达驱邪之目的。

盖仲景所用汗法之方多为辛温之剂,故后世有医家把其汗法认为辛温发汗发散之意,以至在温病治疗中提出禁汗之说,这是不确切的。温病是因感受温热类阳邪,其性易伤津耗液,应慎用辛温发汗之剂,甚者禁之,这也无可厚非。但《伤寒论》中汗法之本在于宣通肺卫,调畅肌表,透邪外出,而非辛温发汗发散之意也。故运用汗法,不应拘于外感病之中,只要需驱邪从肺卫而出者皆可用之。叶天士在《温热论》中指出治疗温病大法之一为“在卫汗之可也”,其意在于温邪犯肺,肺失宣降,则应辛凉清解,疏通营卫,营卫通,则在表之邪得以透出,邪去营卫通则汗出病愈[8?9]。叶天士所指汗法是与仲景的汗法之意相一致的,否则他应强调“在卫辛凉解表之可也”,这在其代表方银翘散中也有体现。银翘散中金银花、连翘、竹叶、薄荷皆属辛凉宣透之品,意在清热透邪外出,桔梗宣通肺气,荆芥穗、淡豆豉属辛温之品,辛散表邪,疏通肌表,以利透邪外出。在该方中大队清凉药中配开肺辛温之品,处处体现宣通肺卫、透邪外出的汗法本质。因此处为解温热之邪,故方用辛凉清解之法,与《伤寒论》中解寒凉表邪用辛温解表之法,实乃同法。金代的张子和正是领会了仲景汗法之意[10],在《儒门事亲·卷二·汗下吐三法该尽治病诠十三》中指出:“灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩,凡解表者,皆汗法也。”因此,我们应领会仲景汗法的宣通肺卫肌表、透邪外出的本质,才能更好地在临床中灵活应用,充分发挥汗法的治疗作用。