崩漏的辨证施治

分 型 论 治


1 血热沸溢
主证:平素月经提前,量多色鲜质稠,兼有烦躁易怒,或面红便结;舌红苔白微黄,脉来弦数而大。届时阴道大量下血,如山崩洪溢势不可挡;大势虽去,则头晕少寐,多梦汗出。其证多由肝气不舒,气郁血结,久郁化火生热;或素体阳盛,喜食辛辣,情志急躁,冲动肝阳;或肾水失藏,阴亏火炎,激动血络,均致冲任损伤,血热妄行。
治则:清源遏流,宁静血海。
方药:平时宜凉血清肝,如生地、生白芍、槐米、地骨皮、丹皮、川连、黄芩等;经来崩下,宜清源遏流,如桑叶、炒白芍、荷叶、紫草根、墨旱莲、生地炭、玄参炭、仙鹤草等;月经量减或净后,还需养阴敛肝,宁固血海,如生地、生白芍、玉竹、杞子、阿胶、合欢皮、麦冬、炙甘草等。
例陈××,女,49岁,已婚,职员。患者素有崩漏病史,曾行诊断性刮宫,为功能性子宫出血,病情有一度稳定。近年旧恙复作,经来量多如崩,常见二、三月淋漓不止,脸色潮红;苔薄舌红,脉来弦细带数。证属阴虚火旺,血海失宁;值此炎夏之际,暑热相加,血海更为沸腾,经来量多色鲜。此《内经》所谓“天暑地热,则经水沸溢”是也。急宜清源遏流,宁静血海。仿青海丸法急进:桑叶、墨旱莲、玄参炭各15克,炒白芍、藕节炭各30克,丹皮炭、槐米炭各18克,竹茹9克,甘菊花5克。服5 剂复诊,清源遏流大剂而进,血海得宁,经量渐见减少。下届月经期近,仍需清熄余焰,原法伸展:前方丹皮、藕节、槐米不用炒炭,加知母、地骨皮各9 克。先后调治四个周期,经量减少,日程亦短。值此经后,血去阴伤,心肝亏损,心悸乱梦,烦躁不寐。治宜养心敛肝,佐以固守善后:生白芍、辰麦冬、杞子、辰茯苓、党参、黄芪各9克,墨旱莲12克,炙甘草6克,红枣15克,淮小麦30克。
本法仿《傅青主女科》清海丸意,“补阴而无浮动之虞,缩血而无寒凉之苦”,使“子宫清凉而血海自固”。炒白芍大剂量(30克)治疗崩漏下血,是宁波一已故老中医的经验。何老临床体验,取其酸收入肝,炒黑重用,更增其敛阴遏流之效,功专力著,效果颇为满意。

2 中虚堤决
主证:外形憔悴,面色不华,食少便溏;或见浮肿,头眩目花,倦怠乏力,二阴重坠,经行量多色淡,迁延不已,淋淳难尽。多因素体虚弱,或劳思伤脾,或多虚劳损,致中气虚衰,气陷血漏。另有禀赋不足,肾气不充者,尤当注意。
治则:补虚塞流,引血归经。
方药:平素常服健脾柔肝之剂,俾使机体统藏称职,药用党参、白术、茯苓、炙甘草、炒白芍、肉果炭、诃子炭等;经漏不止宜益气举陷,摄血塞流,上药重用白术、白芍,并加用黄芪、升麻炭、松花炭、禹余粮、鹿衔草等;血量减少后,以扶持中阳,引血归经,方选补中益气之属加远志;若是禀赋素弱,肾气不充之人,又需加用熟地、菟丝子、仙灵脾、金樱子、覆盆子、补骨脂等到益肾补气之品。
例冯××,女,40岁,已婚,工人。因宫颈糜烂,曾行电灼术,经不量多,淋漓不尽,或多或少,时止时下,久治少效,已历两年。气血日耗,面色憔悴,精神萎靡,头昏懒言,四肢乏力,纳少寐劣;苔薄脉细。证属脾虚气弱,血不循经,先拟益气摄血:炙黄芪、焦冬术、鹿衔草、小蓟炭各15克,炒白芍、淮小麦、煅牡蛎各30克,丹皮炭、升麻炭、乌梅炭各9克,狗脊炭12克,炙甘草4·5克。服7 剂,经行六日,量仍甚多,血未归经,血海难固。再拟益气固涩,摄血塞流:炙黄芪、松花炭、小蓟炭、升麻炭、肉果炭各9克,鹿衔草、墨旱莲、血见愁、炒白芍、焦白术18克,藕节炭30克。二进益气塞流之剂,精神振作,大便转干,经水似有循经之势。仍原意扩充:二诊方去升麻炭、松花炭、鹿衔草、墨旱莲、血见愁,加炒党参、淮山药各12克,红枣15克,仙鹤草、淮小麦各30克。再7剂,经量日渐减少。病发二阳,心脾亏损,出血持续两年,失血者损气,虽血海已守,但阳气多耗,仍宜益气固守:前方略作加减守进善后。
《薛氏医案》说:“崩之为患,或因脾胃虚损,不能摄血归经”。患者素体脾虚气弱,运化失司,统摄无权。初诊益气固涩,漏势未减,再摄血塞流,方为堵塞得以循经而止。本法双用术、芍,健脾养肝,着意其统藏称职;倍以益气固涩之品,使血循经归藏,不致漫溢成患。鹿衔草醋炒为散治疗崩漏,为杭州市郊乡间老草药医的验方,经何老临床观察,不经醋炒,疗效依然;松花粉为本院一已故老中医治疗崩漏的常用药,经炮制成炭,健脾之功倍佳。

3 胞络瘀滞
主证:下血时多时少,色紫夹块,块下痛缓,常有紫癜;舌边瘀紫,脉象弦或弦数。多由体虚受邪,寒郁热瘀,或流产败瘀未净,或产后、淋红行房,胞络冲任受损。
治则:散瘀畅流,和血调经。
方药:平素时多时少,淋漓不尽,宜活血化瘀疏通气血,药用当归、赤白芍、大蓟、小蓟、艾炭、延胡索、丹参、川芎等;下血甚多,夹块腹痛,宜荡涤胞络,散瘀畅流,药用血蝎、制军、马齿苋、血余炭、继木花、川芎等;经血净后,又当正本清源,和血调经,药如当归、炒白芍、艾炭、藕节炭、仙鹤草等。
例姚××,女,37岁,已婚,工人。生产两胎,又行人流两次,以后渐见经来量多,夹块作痛。曾用丙睾酮、维生素K、安络血和凉血止血、益气摄血等中西药物治疗,可取一时之效,停药仍复漏下,常拖延十余日以上,有时净后带下夹红。本届经行二天,量多块大紫黯,下腹按痛;舌边紫,脉弦涩。证属瘀热蕴滞下元,治宜活血化瘀,荡涤胞络。方以自拟血竭化症汤加减:血竭45克,制军炭、延胡索、继木花、血余炭、赤芍、白芍、失笑散各9克,丹参15克,当归炭24克,藕节30克。7剂,药后块下更多,腹痛时或减缓,仍以化瘀生新续进。血竭、制军炭、小蓟、地榆各9克,当归炭、炒白芍各15克,仙鹤草、 节各30克,炙甘草6克。服药块下仍多,按之腹不甚痛,经漏似已见净。块下痛除,瘀阻已去,继以养血调冲:炒白术、炒当归、补骨脂各15克,炒白芍、狗脊、党参各12克,炙黄芪9 克,淮山药、川断各24克,炙甘草6 克。
本法采用荡涤胞络之剂,着意攻瘀通络,俾使宫净、流畅、新生。以血蝎配制军,一攻一下;制军取炭,遂其逐瘀下血,另有丹参、赤芍、继木、失笑散等,功专力猛,荡涤瘀滞;待瘀去痛除,当转手调理,及时扶正也属必要。

心 得 体 会
1 有关崩漏的辨治,据古今文献记载,内容十分丰富。前些年,何老治疗崩漏曾采用六型辨证,即肝旺血热型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型、脾胃虚弱型、气不摄血型和胞络瘀阻型。近两年来精缩为三型,即血热沸溢、中虚堤决和胞络瘀阻论治法,重点较为突出,且更能把握辨证的关键,易于掌握运用。据临床观察,依此三型辨证,患者类型也大致有个规律,一般青春期崩漏,多属于虚证(中虚气陷或肾气不充),壮年体实妇女崩漏,以瘀证、热证据多,更年期妇女患者,虚、热兼之。刘河间《保命集妇人胎产论》中所说的“妇人童幼,天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸既绝,乃属太阴经”的辨证论治规律,是基本一致的。若能进一步探索各证病机与现代医学妇科病因病理的关系,进行中西医结合综合治疗,则疗效一定更为理想。
2 分三型论治的关键,是清、补、散。具体治则,提出遏流、塞流和畅流。血热沸溢,其病因病机为血热妄行,如满壶之水,沸而流溢,救治之法是“热者清之”,抑其沸腾之势,遏止外溢之流;中虚堤决,其为气不摄血,血不循经,如破壶之水,随漏而下,“虚则补之”,填补漏洞才能塞下漏之流;胞络瘀阻,又因为瘀热阻滞,新血不守,故攻瘀畅流,“通因通用”,为治本之术,决不能因淋漓不止而畏惧攻计,延误病机。遏流、塞流、畅流,各因其用,不可混为一谈。除这三个关键以外,每一证一般又分三步法,这只能作为常规参考,临证时则不可拘泥。有的崩漏患者根本就难以明确什么时候是经前,什么时候属经后;又每一类型的不同病例体质、病情,均不完全一致,强求千篇一律地采用三步法也不切实际。而对某些患者,经过治疗以后,病患类型起了本质的变化,论治更应紧紧跟上,如胞络瘀阻崩漏,经用荡涤畅流,瘀去正虚,崩漏势减而不净,更换摄血塞流之法,就更是必要。
3 依法选方遗药,是中医临床辨证施治的基本原则之一。对崩漏下血者,欲止血是医者患者的共同意愿,但应十分注意避免背离辨证施治的原则,而盲目滥用止血药。本文总结介绍的三型论治,血热沸溢,迫血亡行,以凉血止血法,抑沸遏流是根本,兼以止血药起辅助作用。中虚堤决,气不摄血,益气塞流是关键,在升阳益气的基础上,重用止血药是主要手段。而胞络瘀滞,新血不守,则又是以祛瘀畅流为急务,虽攻逐之后,血下一时更多、更急,但胞宫清净,则新血得守,这里止血药只起一个监护作用。中医调经治血,中药惯以炒炭,炭药除减少本身的润滑之性外,大都加重固涩作用。实践体会,治血不可专用止血,专事固涩,尤其不能滥用炭类药物,以免离经之血不能畅下,瘀血不能尽去反生异害,有的甚至引起炎症性出血不止,或包块形成,难以吸收。对血热型崩漏,何老治用清源遏流,不盲目以炭药止血;对瘀阻型崩漏,更是散瘀畅流,使宿瘀速去尽去,绝少采用止血之药。仅对中虚型崩漏税,在摄血塞流剂中,多用重用炒炭止血药,以达到期漏下之血速止的目的。

原载《何子淮女科经验集》浙江科技出版社1982年第一版