内伤发热辨证施治体会

内伤发热的立法施治要点:内经《素问·通评虚实论》指出“邪气盛则实,精气夺则虚”,一语点破虚实的辨证要领。内伤发热的虚实之辨也必须遵循这一要领。外感发热多系实证,内伤发热多属虚证。外感发热,邪气方盛,正气未虚,治当用攻法。内伤发热除瘀血内停,肝经郁热、湿郁发热三型外,多系邪气虽微,但尚未尽除:正气未绝,但只存甚微。故内伤发热的施治原则应为:把握阴阳,首分虚实,辨明气血,归属脏腑,切勿犯“虚虚实实之戒”,否则会造成不良后果。阴虚发热
午后或夜间发热,手足心热,烦躁,失眠多梦,盗汗。阴虚发热随虚损的脏腑不同,而证候各异。治疗当以滋阴潜阳,佐以清虚热之品,即“壮水之主,以制阳光。”方以清骨散或青蒿鳖甲汤为主方加减。前方清虚热之力强,后方滋阴之力稍佳。对于阴虚发热,可根据脏腑阴虚偏甚的不同情况选用基础方剂,如心阴偏虚者可用加减复脉汤、天王补心丹:肝阴偏虚,可用归芍地黄汤;脾胃阴虚偏甚者可用沙参麦冬汤、益胃汤;肺阴虚偏甚可用清燥救肺汤、百合固金汤;肾阴偏甚可用大补阴丸、六味地黄丸、知柏地黄丸。然后根据发热的情况,酌加银柴胡、地骨皮、秦艽、白薇等品以清退虚热。
血虚发热
血虚发热的症状,有急性大失血和慢性失血两种。急性大失血引起者,症见发热烦躁,头晕眼花,面色苍白,渴欲饮水,脉浮大而芤等。治疗急进补气之品以摄血。正谓“有形之血不能速生,无形之气急当先固”,用独参汤为主加减。慢性失血症见面色不华,心悸怔忡,头晕失眠多梦,爪甲干黄不泽,女子月经不调,遇劳则明显加重,舌淡脉细数等。治应养血为主,佐以补气,兼清虚热,方用归脾汤。此外,当归补血汤、十全大补汤等均可随症酌情选用。
气虚发热
气虚发热常在劳累后发生或加剧,热势或高或低,伴有气短懒言,饮食不馨,腹胀便溏,面黄而浮或苍白无华,神疲乏力,苔白等。李东垣主张用甘温除热之剂,补中益气汤为其代表方。柯琴说:“凡脾胃一虚,肺气先绝,故用。黄芪护皮毛而闭腠理,不令自汗;元气不足,懒言气喘,人参以补之;炙甘草之甘,以泻心火而除烦,补脾胃以生气;此三味除烦热之圣药也,佐白术以健脾,当归以活血;气乱于中,清浊相干,用陈皮以理之,且散诸药之滞。胃中清气下陷,用升麻、柴胡气之清而味之薄者,引胃气上腾,复其本位,使能升浮,以行生长之令。”此外,四君子汤、参苓白术散、小建中汤可酌情选用。
阳虚发热
因肾阳虚衰,失于温煦为其病本,故虽有发热但欲近衣被,并伴有形寒怯冷,四肢不温,头晕嗜卧,腰膝酸痛等症。治则:温补肾阳。方用肾气丸或右归丸加减。阳气虚弱,短气乏力者,加入参补益元气;火不生土,大便稀薄者,加干姜、白术温健中阳;五更泄泻者,加五味子、煨肉蔻补肾固涩;遗精腰酸者,加补骨脂、川断、芡实、金樱子等补肾涩精。
气郁发热
热势常随情绪变化而起伏,精神抑郁,烦躁易怒,口干而苦,大便秘结,舌红,苔薄黄,脉细数。治则:疏肝解郁,清肝泻热。方药:丹栀逍遥散。如气郁较甚者,加香附、郁金、青皮疏肝理气;发热较甚者加地骨皮、白薇清退虚热;妇女若兼见月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。若气郁发热之病程较长者,不仅气郁,且郁而阴伤,症见发热,胸胁胀痛,口干咽燥,舌红少苔,脉象细数者,宜用滋水清肝饮,免去白术之温燥之性。
瘀血发热
瘀血病在血分,属阴,故多在下午或晚间发热;口燥咽干,但欲漱水不欲咽;固定痛处或出现肿块;面色萎黄,晦暗,皮肤粗糙甚至肌肤甲错,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩,均为瘀血内结之象。
治则:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤。若热势较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血。对于因跌仆损伤而引起的瘀血发热,可选用复元活血汤,或大成汤治疗。
湿郁发热
以午后发热较甚,发病缓慢,且难速愈,胸闷身重,不思饮食,甚则呕恶,口不渴或饮入即吐,大便稀,亦可大便黏滞不爽。治则:宣化畅中,利湿清热。方药:三仁汤。若湿郁化热,阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳热邪;若兼见黄疸者,可合茵陈蒿汤利湿退黄。
热在少阳,也往往久热不退,寒热往来不解,外感发热,失于表散,早用或过用寒凉,致热邪郁遏,也可出现发热缠绵不已。这些证候发热,常易和内伤发热相混,临症时要细加鉴别。
总之,祖国医学论述的内伤发热是一种“证”,不是具体指的某一种疾病。现代医学的功能性低热血液病、结核病、胸膜炎、内分泌疾病等所引起的发热,多属于内伤发热的范围。大多数都具有虚的一面,又有热的一面。虚是证候的主要方面,热是在虚的基础上产生的。所以辨证时,必须抓住“虚”字,再进一步分析气、血、阴、阳、脏腑的虚损所在,在治疗中以补虚损为根本法则,结合清虚热之品,方能收到理想疗效。