桂枝汤类方探讨------陈瑞春

桂枝汤类方探讨------陈瑞春
《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。
一、方意
桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说, 桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。
 有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。
 此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。
二、本证
   桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。
三、兼证
 桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。
兼项强证
 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。
兼喘证
 凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。
 (三)兼风湿证
 《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说:风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。
 (四)兼郁热证
 《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。
   论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,两者皆属于桂枝汤的权变法。  
   (五)兼阳虚证
   本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻症,笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解,卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小量一二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法,组方用药郡是十分严谨的。
(六)兼营虚证    
 《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但由于汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝,治气虚感冒身痛,一则偏重气虚,一则偏重营弱,两相比较,病机殊别,各有侧重。
(七)兼里实证
本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反人里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实,按之痛不止的腹痛证,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。
四、变证
 桂枝汤的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。
 (一)阳虚停水证
 《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳,有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。
   (二)中阳不足证
   《伤寒论》说:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚。”故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺,木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛,心悸而烦两者都能获效。
五、病案举例
   (一)桂枝加附子汤案
   吴某,男,32岁,农民。1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨,当晚头身重痛,恶寒发热无汗,次日就诊时,体温38.8℃,脉象浮数,舌苔薄白,二便如常,不呕不渴。已用羌
活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药,服1剂,汗出甚多,身痛反剧,不发热,身寒怕冷,围帐覆被而睡且身不热,体温36.5℃,舌苔白润,脉象微细。处方:
   制附片、桂枝各6g,西党参15g,白芍6g,炙甘草5只,生姜3片,大枣3枚。
   服1剂后,肢体暖和,恶寒减轻,汗少身不痛。继服1剂后,恶寒自罢,知饥索食,诸症痊愈。休息2天后恢复劳动。
   [按]风寒感冒虽未用麻桂发汗,而祛风胜湿药亦可过汗。本例即发汗伤阳,故汗后身寒更甚,用桂枝加附子汤温阳益卫,加党参益气补虚而获效。
   (二)桂枝加葛根汤案
   雷某,女,41岁,教师。1978年2月初就诊。自述颈项部不灵活,转动不自如已2～3个月,且伴有上肢麻木感,手臂举动不便,其他如常。脉缓,舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤方数剂,并嘱其摄片检查。
 二诊,经X线摄片检查,确诊为颈椎增生症,并诉服前方后,颈部略感转动灵活,脉舌均正常。处方:
 桂枝6g,赤芍、白芍各6g,生黄芪15g,秦艽;姜黄各10g,葛根15g,生姜3片,大枣3枚,炙甘草5g。
服20余剂,自觉颈部俯仰灵活,手麻木减轻。近一年多,病未复发。
 [按]此虽颈椎增生症,表现仍为“项背强几几”,病位属太阳经,故以桂枝汤滋阴养阳,加益气活络升津药取得近效。是否能巩固,还有待长期观察。
 (三)桂枝甘草汤案
 王某,女,41岁,教师,1978年4月初就诊。主诉:胸闷闭憋,时而感气促,气不足息,喜欢叹气,遇阴雨天,胸闷更甚,心悸心慌,疲乏无力,舌白润滑,脉缓而弱,偶见间歇。心电图正常。诊为心阳不足,胸阳闭阻。拟用桂枝甘草汤合枳实瓜蒌薤白汤加味。处方:
 桂枝10g,生黄芪15g,瓜萎壳20g,薤白12g,枳壳、炙甘草、橘络各10g,服5剂。    
 二诊,服前方后,胸闷减轻,心胸舒畅而欢快,不叹气,心悸减,脉息平和无间歇。守前方加党参15g,继进5剂。
 三诊,服前方10余剂,诸症已罢,一切正常。嘱其服归脾丸以善后调理。随访至今,心悸气短之症未复发。
[按]桂枝甘草汤温养心阳,加参、芪益气,合枳实瓜蒌薤白汤宣通心阳,故能主治心悸气短的胸痹症。如确诊为冠心病者,加活血化瘀药合用,亦可缓解症状,能获近期疗效。
 (四)桂枝麻黄各半汤案
 王某,女,28岁,工人,1979年2月就诊。病者患荨麻疹多年,经常反复发作,遍身瘙痒,尤以身体暴露部位,疹块特多,痒得难以坚持工作。检查所见,头面四肢一经风吹即起红色疹块,高出于皮肤,瘙痒特甚,烦躁不宁,饮食无异常,二便正常,月经先期。脉息如常,不缓不紧,舌苔薄润。曾服清热祛风凉血药,以及西药镇静剂,抗过敏药均罔效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方:
  麻黄、桂枝各5g,赤芍、白芍各6g,杏仁l0g,生地15g,当归l0g,川芎、甘草各5g,路路通15g,生姜3片,大枣3枚。服5剂。
   2个月后;曾为她经治的医师转告,病者服上药5剂后,疹块消失,病未复发,一切良好。
   [按]麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证,合变通四物汤凉血以疏风,内外合治,故能主治本证。
   (五)苓桂术甘汤案
    黄某,女,42岁,技术员,1973年4月就诊。患者被确诊为“风湿性心脏病”,已多次住院治疗,病史3年。胸闷心悸心慌,面部及两脚浮肿,呼吸气短,喘咳吐稀痰,甚至口唇发绀,恶寒身形震颤,睡寐不宁,食少腹胀,大便稀溏,小便短少,脉细弱,舌苔白润质淡。用苓桂术甘汤加味试治。处方:
   茯苓15g,白术12g,桂枝、炙甘草、广皮、法半夏各l0g,生黄芪15g,防己l0g,车前子12g。服5剂。
   二诊,服前方后,心悸、浮肿减轻,呼吸较畅利,咳减痰少,小便增多,食纳稍增,脉仍细弱,舌苔薄白润,守前方加制附片l0g,继服5剂。
   三诊,前方继进5剂后,心悸浮肿再度减轻,呼吸均匀,唇不发紫,不恶寒,咳仍吐稀痰,睡寐安宁,脉缓而弱,舌质淡红苔白。处方:
制附片l0g,生黄芪15g,桂枝6g,白术12g,茯苓15g,炙甘草、法半夏各lOg,五味子5g,党参15g。服5剂。
  四诊,上药服10余剂,诸症悉减,浮肿消退,心不悸,咳减痰少,饮食倍增,脉缓有力,舌苔薄润。嘱前方再进10剂以巩固疗效。
   两年后随访,病者坚持上半班。如遇心悸发作,或感冒引起身痛,胸闷心悸,即用第三诊方,服数剂后诸症悉减,至1978年底,患者陆续服上药近100余剂,体略发胖,病未复发。
   [按]本案虽为“风心病”,但究其病机,乃中阳不足,痰饮停聚,故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足,证药相符,虽长期服用,未见不良反应,且成了常备之药。
   总之,桂枝汤及其类方,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁,既可治外感疾病,也可治内伤杂病,临床运用甚广。对于其病理药理如何用现代科学的手段进一步研究,使它的适应证、临床指征更加明确,便于掌握运用,还有许多工作要做,有待于整理提高。