略论伤寒八法的运用------陈瑞春(欠缺)

八法,即汗、吐、下、和、温、清、消、补。它渊源于张仲景,昌明于程钟龄。《伤寒论》虽无八法之名,而有八法之实。伤寒八法是在六经辨证的前提下,据证立法,依法制方,是论中理法方药的重要组成部分。因而从八法的纵横来探索《伤寒论》的治法,是有临床意义的。
一、汗法
汗法是针对外感热病第一关而设,通过开泄腠里,调和营卫,发汗祛邪的方法,达到放散体温,顿挫病势的目的,即《内经》所谓“其在皮者,汗而发之”,“体若燔炭,汗出而散”的意思。因为汗法主要功用在于驱邪,使病邪不至深人而从表解。所以,有“善治者,治皮毛”的说法。论中汗法概括起来,有正治与权变两个方面。
汗法的正治法
所谓正治法,是直接发汗的方法。论中有峻汗法和缓汗法的不同。前者,为寒邪束表,卫阳郁遏的表实证。如《伤寒论》说:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”等表寒实证,故用麻黄汤峻汗攻邪。后者,为风寒在表,卫气不固的表虚证,如《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”等表寒虚证,故用桂枝汤缓汗祛邪。麻桂二方是汗法的代表方,都可直接取汗。但麻黄汤辛温宣散,发汗力强,可称峻剂。桂枝汤则为发中有收,滋阴和阳之方。旨在培养汗源,取正汗以祛邪汗,故称缓汗法。
此外,论中尚有微汗法。它适于邪微正未复,须发汗解表之证。但因无汗不得用桂枝汤,有汗不得用麻黄汤,故用轻量麻桂合剂。太阳病愈八九日,理应热退身凉,而反郁热在表,面有热色,身痒不得汗。故取麻桂之半小发其汗。柯韵伯说:“原法两汤各煎而合服,犹水陆之师,各有节制,两军相为表里,异道夹攻之义也。”柯氏认为麻桂合法,各有制约,深得仲景的奥意,颇有见地。
汗法的权变法
论中以汗法为中心,加减权宜,随证变法,内容极为丰富,其权变法约之有: 1.发汗清里法
本法适于表寒里热的表里俱实证。《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,又说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”这两者均属表有寒邪,里有郁热。前者为表寒无汗,里热盛而躁,故主以大青龙汤发散表寒,清解里热;后者为表有寒邪,里热较轻,只是“热多寒少”,未至烦躁,故用小量轻剂的表里双解法。麻杏石甘汤亦属发散表寒,清解郁热之剂,病机与大青龙汤证雷同,所不同者,表寒有微甚,里热有轻重。另外,麻杏甘石汤亦为解表清里法,而其功用重在宣肺清热,略有区别,这里不复赘述。
2.发汗温经法
本法适于表有寒邪、里有阳虚的表寒里虚证。《伤寒论》说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”又说:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”这两者与太阳病篇的“病发热头痛,脉反沉”互文见义。凡是阳气衰弱之体,虽然感受外邪发热,脉不浮而沉,是为在里之阳虚,所以当温经以发汗。
3.解表化饮法
本法适于外有表寒,内有水饮之证。《伤寒论》说:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”此即外有表寒不解,内有饮邪犯肺的表寒里饮证,故用小青龙汤发散表寒,温化里饮”方中麻桂芍草合用既发散表寒,又调和营卫。姜、细、味是温化里饮的要药,干姜温以行水,细辛辛以散寒,五味酸以敛肺,配半夏降逆蠲饮,凡寒水宿肺的喘咳,用之多验。
4.发汗升津法
本法适于外感之邪,客于太阳经腧证。《伤寒论》说:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”又说:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风者,葛根汤主之。”两者同属邪客太阳经腧而项背强之证,前者有汗为表虚,主以桂枝汤调和营卫,加葛根舒经升津;后者无汗为表实,故以葛根汤发散表寒,舒经升律。二者有虚实之分,应当明辨。
5.解表利水法
本法适于表邪不解,内蕴湿热之证。《伤寒论》说:“伤寒淤热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”此为表邪外束,内蕴湿热,热不得越,或发黄或浮肿,是外有表邪里有湿热之证,故用麻黄连翘赤小豆汤外解表邪,内清湿热。近人用此方加味,宣肺利水治疗风水,用之多效。此外,五苓散亦属解表利水法,但如水寒凝结,膀胱气化不行,用五苓散以化气利水,彼此寒热见异,病机殊不相同。
综诸上述,汗法的正治与权变,均以取汗为宗旨。实践运用中尚有间接的汗法,如通里攻下,而后始得汗解;或清凉泄熟,而后始得汗解;或滋阴养血,而后始得汗解等等。故不能圊于直接的取汗,而应掌握病机,按照表里缓急,灵活运用。至于汗法的禁忌,《伤寒论》中提出:淋家、汗家、衄家以及胃中冷、尺中迟等。归纳起来,凡阴阳气血亏虚者当忌发汗。阳明、少阳病用汗法亦当审慎,不可粗疏。
必须指出,论中的汗法详于辛温,而略于辛凉,对温邪为病的治法和方药殊感不足。温病学家创立的辛凉解表法,对温邪为病的外感热病,有它的特殊疗效和临床意义,如辛凉解表的银翘散、桑菊饮治风热犯肺的表热证,辛凉宣肺的竹叶柳蒡汤治表郁疹伏,以及后世益气解表的人参败毒散,滋阴发表的加减葳蕤汤,解表胜湿的羌活胜湿汤,解表宣暑的香需饮等等,都可说是在《伤寒论》汗法的基础上引申出来的。临床上根据汗法的原理,结合其他清、补、和、下等法,对于流行性感冒、百日咳、哮喘、麻疹、急性肾炎,以及眼科、皮肤科的某些疾病,在一定阶段中运用汗法,扩大了运用范围,取得了新的进展。
二、吐法
吐法是运用具有催吐作用的药物,促使病人呕吐,从而使疾病得以解除的一种方法。《内经》说:“在上者因而越之”,即异物在胸膈以上者,且病有上趋之势,可借药物的作用引而越之。《伤寒论》说:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸中有寒也,当吐之,宜瓜蒂散,”此即病在上焦,症见“胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”,是邪有上越之势,故可使其得吐而解。此外,论中少阴篇、厥阴篇各有一条使用吐法,均系胸中邪实(按:多数为痰涎或食滞阻于胸隔)之证,病机相同,故均采用瓜蒂散因势利导以吐之。吐法多用于病情急剧,必须迅速吐出的实证,如咽喉痰涎壅阻,或顽痰停滞胸膈,或宿食停留胃脘,或误食毒物尚在胃中等,皆可用吐法以排除有害的异物。然而,因吐法耗气伤津,临床用之甚少。但体虚之人是否就绝对禁忌,这也并不尽然。在此,借助李士材《古今医案按》病例一则,以兹明证。医案说:秦景明素有痰饮,每岁必四五发,发即呕吐不能食,此病久结成窠囊,非大涌之,弗愈也。须先进补中益气,十月后,以瓜蒂频投,涌如赤豆沙者数升,已而复得水晶色者升许。如是者七补之,七涌之,百日而窠囊始尽,专服六君子,八味丸,经年不辍。”本案论证虽简,而治疗方法却寓有深义。素病痰饮,其体必虚,虚家非吐所宜,而痰实又非吐不去,如攻其邪,则犯虚虚之戒,若寓补于吐,则牵制攻邪之势。所以先补其虚,后吐其痰,不至吐而伤正,使补正与祛邪各得其宜,是以频补频吐,而病痊愈(伤寒论译释·下册.1031页)。上述病案,足以说明吐法也不可荒废,在临床上确有可用之处,值得借鉴。