运用〈伤寒论〉方的几个问题------陈瑞春

运用〈伤寒论〉方的几个问题------陈瑞春
《伤寒论》方,药味简练,组方严密,疗效确切。但必须辨证准确,用之得当,才能获效,否则变证莫测,故有“经方”难用之说。本文就运用伤寒方的几个问题,仅献一得之见,供初学者参考。 一、抓主症  明辨病机
 《伤寒论》以六经辨证为纲,其所出113方分属于六经,方随证设,证药合机,组成各病各症的主方。然六经病机不一,故各自有本经的主方。如太阳病的麻黄汤、桂枝汤;阳明病的白虎汤、承气汤;少阳病的小柴胡汤、黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸等。在临证中如何抓主方?以太阳病衍变的痞满证为例,其主方为半夏泻心汤。此方的组方规律,一为辛开苦降,指方剂的药物性能;一为调和寒热,指方剂的功用。半夏泻心汤所治之痞满证,当是脾胃同病,气机阻滞,寒热并存,可谓方证合拍。
 必须指出,明辨病机又是选方的关键。如肾阳虚,水邪内停证,阳虚水停,即是病机,这一病机所反映的主症,则以病位而异。如阳虚水停,病在肺,咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病);或病在肾,水泛四肢浮肿(如肾炎水肿),均可用真武汤。其病位病症虽异,而病机相同,故可一方同治。从而扩大了伤寒方的运用范围,突出异病同治的辨证特点。
二、识主药  研究药对
   综观论中92味药,其中可称主药者,按六经病证的主方来分,如太阳病的麻黄、桂枝;阳明病的石膏、知母、大黄、芒硝;少阳病的柴胡、黄芩;太阴病的人参、白术;少阴病的附子、干姜;厥阴病的吴茱萸、当归(厥阴病是从肝寒的病机而论其主药)等,即是各经的主药。论中的成方主药不拘多寡,有一两味药不等,如附子在四逆类方中是主药,麻黄在麻黄汤类方中是主药等。论中主方有两味主药者,如桂枝汤、小柴胡汤、小建中汤、黄连阿胶汤等。以桂枝汤为例,方中的主药推桂枝与芍药,两者不可缺一,缺一则失去了桂枝汤的本意。
   如前所述,再进一步研究药对,则可更深入地了解主方的协同作用。如麻黄与桂枝,麻黄与石膏,前者以麻桂相伍成对,构成发汗解表的麻黄汤;后者以麻黄与石膏相配,构成解表清肺的麻杏甘石汤。两者因药对搭配不同,则功用主治大异。再如栀子与豆豉的配伍,乃至与干姜、厚朴、枳实、生姜相伍所组成的几个栀子豉汤,其主药是栀子,但配伍殊别,因而主治虚烦兼各种变证。这种药对配伍的研究,不仅能洞悉伤寒方的配伍规律,而且可以推论病机,审察主症,领悟其组方的灵活性寓于药对的搭配之中。
三、审药量  变通加减
   论中的方剂组合,除药味的增损外,药量的改易,方剂的加减变通,其主治功用因之而改变。如麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤三方药味相差不大,而药量殊别则主治有异。麻黄汤中用麻黄四两,配桂枝三两,旨在发散表寒;大青龙汤中用麻黄六两,配石膏如鸡子大(约45g),重在发散表寒兼清郁热;麻杏甘石汤中用麻黄四两,配石膏半斤,发散表寒与清解郁热并重。再如半夏泻心汤与甘草泻心汤,药味相同,后者乃前者加重甘草用量而成,两方虽同治痞满证,但同中有异。又如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤之药味完全相同,所不同的只是前者桂枝用三两,附子一枚;后者桂枝用四两,附子用三枚,究其主治则大相径庭,前者主治下后脉促胸满的胸阳不足;后者主治风湿留着肌肉的身体烦疼证。由此推论,桂附之量小是用于温阳,桂附之量大则着重于镇痛。可见审药量是有其临床意义的。
用伤寒方在药量上还应注意其比例。如桂枝汤的桂芍比例应为1:1,以达滋阴和阳,调和营卫之作用。而小建中汤之芍药量必倍于桂枝,以求甘温守中,建中补脾之功效。其他如小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤等,亦是从药量的比例来改变其功用的主治,应当明辨。
四、详煎服增强效益
《伤寒论》方的煎服法是非常讲究的。它所规定的煎服法,包含了药物的化合作用,关系到药物有效成分,必须按方后煎服的要求去实施,才能增强其临床效益。
首先是煎药法。论中根据药物的性能和配伍的需要,有轻煎、久煎、先煎、后煎等不同煎法。如论中用麻黄多数是先煎去上沫,麻桂各半汤等三个麻桂合方中,麻黄只是先煎一二沸,取药味轻扬,宣肺达表。又如半夏泻心汤煎两次合煎混合,黄连汤煎一次不混合,两者除药味增减外,还赖不同煎法以体现其差异。此外,在一剂药中分别煎煮的,如大承气汤之先煮厚朴、枳实,去渣内大黄,更煮去滓,内芒硝更上微火一二沸,尔后分服。这样四味药都恰当汲取其有效成分。
其次是服药法。论中的服药方法,有顿服,有2次分服,有一剂分3次服,有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法,有一剂分3次服,有昼夜周12时服药等法。如桂枝汤的服法,有初服一升,汗出停后服,不必尽剂;若不汗更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日三服,病重昼夜服。若1剂病犹在,更作第2剂,乃至3剂,继续分服。凡此服药之法,与今之临床千篇一律的1剂2服、日服1剂,显然大有区别。
五、重发展  古方新用
   伤寒方的运用,前人积累了不少经验,但多数医案还比较零散,有的方至今还没有验案报道。笔者认为,要使伤寒方得到全面验证,就必须重在发展,古方新用。    
   (一)辨证的运用    
   这种传统的用法,不管其病名如何,仍从病机诊断着眼,严格六经分经论治,突出辨证特色,是一条总结提高的好路子。以小柴胡汤为例,如从“上焦得通,津液得下,胃气因和”的疗效来推论,其运用范围就将充分扩大。抓住半表半里,寒热夹杂的病机,无论外感病、内伤病、兼表证、偏里证等,都可因病加减运用。又如桂枝汤的运用,虽然其宗旨是调和营卫,但从其方的功效而论,外可调和营卫,内可健运脾胃,既可滋阴和阳以补虚,亦可调达气血以去实,确为运用范围甚广的良方。如对风寒表虚挟湿之证,用桂枝汤原方稍佐防风、秦艽、灵仙之属,意在调和营卫的基础上,伍入祛风药,服之甚效。再如夏日恣食生冷,脾胃失和,导致呕吐脘痞、肠鸣腹泻等症,用桂枝汤原方佐藿香、厚朴,其效优于藿香正气散。凡此以辨证取效者,在一定程度上是以病机议病,而不在病名上求枝节。
 (二)辨病用药
 这一用法即以现代医学的诊断确定病名,然后辨病机和寒、热、虚、实等而用药。通过辨病与辨证相结合,可逐步使伤寒方对某些病形成规范化。如用黄连汤治疗慢性胆囊炎,临床治愈率较高。因此方是治疗上寒下热之寒热夹杂的方剂,而慢性胆囊炎的临床见症又多为寒热夹杂,可说是证药合机,始克有济。
   [案例]某患者,男,43岁,司机。患慢性胆囊炎已近3年,经造影证实。自觉胆囊区疼痛,大便时干时稀,口苦,舌苔腻,脉弦缓。证属寒热夹杂,胆失疏泄,脾胃失和。 拟方:
 黄连、干姜、半夏各10g,党参15g,桂枝6g,瓜萎皮20g,郁金10g,炙甘草6g, 大枣3 枚。  服药20余剂,诸症悉除,追访1年,未见复发。
   总之,伤寒方的运用,从研究《伤寒论》方多方面的功能、多病种的运用入手,坚持辨证论治,在临床实践中总结提高,可能会使中医的辨证论治逐步走上规范化,从而达到发扬中医特色之目的.