刘英锋教授活用甘露消毒丹临证举验

刘英锋教授活用甘露消毒丹临证举验
占玮 曹彩云 江西中医学院 2004级硕士研究生(330006) 指导:刘英锋教授
甘露消毒丹为叶天士所创之名方,自首载于《续名医类案》,至王孟英《温热经纬》则倍受推崇,称为“治湿温时疫之主方”。时至今日,甘露消毒丹之运用已经广泛涉及临床各科,不过多数报道停留在临床报道或药理实验层面,真正从中医自身理论的高度加以挖掘提高者尚寥寥无几。导师刘英锋教授,临证注重寒温理论的沟通,其对甘露消毒丹的运用,就力主从六经分类的角度,将其主治病位界定为阳明胃经湿热偏表、病势偏上的主方,并从六气气化理论加以推广变通,临证用于多种杂病,常能因其巧对病机之原而屡获佳效。下面仅摘录作者近年随师诊录所得,例举数案以示其辨证施方之妙。
1.感冒发热例 蔡某某,男,7岁。2005年7月23日就诊。主诉:发热2d。昨因受凉出现发热,汗出,无恶寒,无咳嗽。经用西药(具体用药不详)后,大汗出,热退。今热复作,量温39.4℃,发热以前额热甚,且伴鼻塞,口鼻烘热,头晕乏力,口干,又时欲呕。追溯病史5d前出现颌下肿,但无明显自觉症状,自此以来,就明显有纳差,体乏。现二便尚平,舌尖部红显、苔白而满布,脉浮而疾、关上旺,咽红,有滤泡增生。辨为阳明湿热蕴毒、因外感而触发于上,方以甘露消毒丹加清热解毒之品:藿香、连翘、滑石各10g,茵陈、金银花各15g,薄荷8g,白蔻仁、黄芩、菖蒲、牛蒡子、马勃各6g,木通4g,竹叶5g,3剂。嘱发热时,隔3～4h1次药,昼日若热不减,则夜加服1剂。3日后复诊:服上药2剂后,热即退尽,后未再作,头晕也除,纳食渐开。唯留鼻塞,咽中有痰,偶有咳嗽。此为热退,湿痰减而未尽。以上焦宣痹汤合温胆汤加减疏气透湿化痰善后。
按:此病属阳明风郁湿热在表,湿热俱重。其发热的特点是发热不恶寒或恶寒微,咳嗽不显,发热前额热甚,与太阴湿温的尺肤热甚、咳嗽多不同;湿源于脾胃,病虽在表,也易于殃及于中,故有纳差、身乏力、时欲呕;而口、鼻、咽的或红、或烘热,皆是阳明热盛于上的表现。方重用藿香、茵陈、蔻仁、薄荷之类,芳香宣透、达表解外,佐黄芩、滑石、通草渗湿泄热于下,加金银花、马勃、牛蒡子清热利咽解毒于上,从而达到表里双解、上下分消,湿热并去之目的。
2.湿热盗汗例 李某某,男,59岁。2006年2月16日就诊。主诉:连续盗汗不止20余天。追溯有慢性咽炎3年,平时觉咽中有异物感,偶有咽痛。今年春节前后因饮食不慎,多食辛辣而复发,咽中如物梗堵。随后,出现每夜盗汗不止,以胸颈以上为甚,汗臭味甚重,汗后即醒,烦躁不易入睡,伴有口苦。既往有慢性胃肠炎史,发则胃脘隐痛不适。现纳食尚可,二便尚平。舌略暗青,苔白满布;脉缓稍弦滑,右寸沉;咽红,可见滤泡。师曰:此素体中、上焦有湿热,复恣食辛辣油荤助湿增热,发于阳明,而热重于湿,可以甘露消毒丹合上焦宣痹汤加减:藿香、茵陈、连翘、黄芩、浙贝、射干、枇杷叶各10g,薄荷8g,白蔻仁、白通草各6g,郁金、茯苓各15g,马勃5g,7剂,1d1剂。一月后复诊:服上药7剂后,盗汗显减,间有夜盗汗不作之时。但停药后盗汗又易反复。现口苦已微,咽中仍微梗微痛,时有粘痰。舌转暗红,苔白厚减、略粗;脉弦缓;咽有血丝、滤泡。此湿热见退而未尽除,仍守上方,加蒲公英15g以加重清热解毒之力,调治月余盗汗未作而告愈。
按:现世人治盗汗喜从阴虚立论,岂不知《伤寒论》本有“三阳合病……目合则汗(盗汗之别称)”的明句,而三阳之中,阳明主阖,病主多汗,阳明热得湿遏,则汗出不彻,也呈盗汗,临床特别值得注意与鉴别!一般而言,阳明盗汗因属汗出不彻,常以头项局部汗出为主,湿热秽浊则汗味也重,湿热缠绵,其发止也不似阴虚盗汗有明显的醒后即止的界限。另外,阴虚盗汗必以阴液亏少为前提,而湿热盗汗则必由湿浊在其中,若验之于舌,舌质尖红虽可似同,而苔之干少与厚腻,也以一目了然。而在此案中,还可从其咽梗有痰、到胃脘隐痛不适,尤其是因于饮食诱发等佐症,加以辨别。临床不少类似情况,只要稍加留心,是不难发现的,且其中至少半数以上,是可用甘露消毒丹加减取效的。
3.牙龈肿痛例 李某某,男,47岁。2005年5月12日初诊。主诉:牙龈肿痛反复发作3年,再发1月。自2002年起,常发牙龈肿痛。近一月复发。每服新癀片、三黄片可缓解,但停药反复。平素胃脘时饱胀,食油腻加重。食欲可,多食则胀甚。胆区隐痛不适,每饮酒诱发。大便初硬后软,解之不畅,日2～3次。口粘、口干,口不苦。汗出多,动则身热汗出,受凉又易感冒发烧,并伴咽梗堵、痰多而粘。冬季怕冷,活动较少。既往有胆结石、脂肪肝史。舌暗红,苔中后黄腻,略厚;脉略弦滑,偏缓,两寸不足。辨为阳明少阳湿痰蕴热,选以甘露消毒丹合温胆汤加减:藿香、黄芩、射干、浙贝、连翘、枳壳、法夏、陈皮各10g,茵陈、滑石、竹茹、茯苓各15g,白豆蔻、菖蒲、薄荷、白通草各5g。复诊:尽7剂后,未发牙龈肿痛。腹胀减,胆区隐痛偶发。自觉晨起咽中痰多。舌暗红减,苔黄腻退,脉同前。继守上方法,加减调治一月余,牙痛、脘胀、汗多、咯痰等诸症状消失,停药后也不再复发。
按:通常而言,阳明经脉循面络齿,胃有火热易于循经上炎而引发龈肿齿痛。但值得注意的是,因现代生活方式高粱厚味的饮食环境,单纯胃火上炎所致的牙龈肿痛已逐渐让位于湿热混杂者,况且随着消炎、清热药物的泛用,热易退而湿难除,热因湿留的的比例相对增多,尤其因消炎清热而疗效不佳转来中医求治者,多数都是湿热郁结、缠绵不解之证。此时再与清胃散、泻心汤、牛黄解毒丸之类的单纯清热泻火之剂,自然有热清湿留之弊,即便有取效于一时,停药仍易复发,久用又损害肠胃,病必经久难愈。取甘露消毒丹,则湿热并治,既无苦寒太过之弊,又有火郁发之之妙,热随湿透,胃气反旺,疗病才能达到长治久安的目的。本例病案,辨证求本,阳明经腑标本同理而治,则不仅牙疾根治,胃病和解,汗出痰多、易于感冒等毛病也随之消除,达到了驾驭病机,调理整体的效果。
4.药敏面疹例 万某某,男,28岁。2006年9月10日就诊。主诉:感冒后继发颜面红疹2天。4天前感冒,发热伴恶寒,量体38℃,身乏无力,鼻塞、喷嚏、流清涕,咽痛,偶有咳嗽,咳少量白痰。纳平。初用VC银翘片及头孢类抗生素,效不显,仍有发热;继用左氧氟沙欣,继发双手出现红疹,或痛、或痒,黍米粒大小,继而蔓延至颜面、全身,搔痒无痛伴有灼热感,经用扑尔敏及维生素C,疹略退。昨日改点滴头孢类药后热亦退。刻诊:红疹以颜面为主,全身散发,搔痒灼热感。咽痛略减仍在,口干饮水不多,偶咳,痰不少,伴胸闷,晨起鼻塞。纳尚平,二便尚平。平素喜饮酒、嗜辛辣。有慢性鼻炎史,发则鼻塞、喷嚏、流涕,间有扁桃体肿大。舌质红,红点多,苔白满布;脉略滑,关上稍旺;咽左扁桃体肿大Ⅱ°,右扁桃体肿大Ⅰ°。师曰:此为感冒后遗,湿热蕴毒为外风所引,病在阳明之表,应以甘露消毒丹加疏散风热之品,疏风透热、化湿解毒。处方:茵陈、连翘各15g,藿香、薄荷、浙贝、射干、黄芩、滑石、僵蚕、牛蒡子各10g,白蔻仁5g,蝉蜕6g。复诊:服3剂后,颜面、全身红疹明显消退,7剂后,疹几乎不显,咽痛也除,咳更少。仍有活动后胸闷,微有鼻塞、流清涕,纳可,大便不成形。舌质偏红,苔薄白;脉稍弦,寸沉。咽左扁桃体肿Ⅰ°+,右侧肿Ⅰ°。此风热退而未尽,湿见化而未净,宜守方加辛夷花、苍耳子、枳壳10g、郁金15g,加强行气宣通,善后而已。
按:此案从西医来看,似一个药物过敏反应,抗菌消炎的原则似无大错,中医则从其病史来看,注重其有内在的体质因素——病人素喜饮酒、嗜辛辣,是先有阳明湿热内伏,而有慢性鼻炎、扁桃体炎历史,也是原有邪滞阳明胃经的进一步佐证。从治疗来看,则注重因势利导。即病初属风湿微郁热在表的感冒,本应疏散表邪,疏风化湿透表,但却因过用寒凉药而使风邪受遏,难以达表外出,因而内陷,引动蕴久之湿热。因脾胃主四肢、阳明主面,故红疹初现双手,继而颜面、全身,最后定格于颜面,是病位之重心以胃经为主。本病选甘露消毒丹,不仅湿热并除、表里兼治,且具辛凉疏散、透疹止痒之功,可谓恰到好处!
5.头昏呆滞例 胡某某,男,23岁。2005年4月14日就诊。主诉:头昏沉、反应迟缓半年。近半年觉头昏沉,注意力难集中,反应迟缓。时觉颜面、后背发热,无汗出。头顶有压迫感。近3-4月易感冒,感则头昏沉加重,时有鼻塞、流清涕,眼胀。素体易上火,稍食热性食物则易鼻衄。大便可,小便黄。舌略红,苔白粗满布,中后淡黄;脉缓,略细,左略弦;咽偏红,有血丝。辨为阳明湿中郁热,方以甘露消毒丹加减:茵陈、滑石15g,藿香、菖蒲、连翘、黄芩、浙贝各10g,薄荷、白蔻仁各6g。复诊:服药7剂后,头昏沉明显好转,停药后略有反复。现:颜面、后背发热大减,近感冒少作,鼻衄未作,仍有头昏沉,伴有颈项拘急,遇冷加重。舌略红,苔薄黄满布;脉偏缓,无力,两寸不足。此热退湿未尽,阻滞经络,故守上方,加秦艽、葛根各15g,蔓荆子10g逐经络之表湿以善后。
按:湿滞阳明,循经上犯清窍,加之素体阳热偏盛,湿热相合,热为湿困,故在头昏沉同时伴有颜面的烘热、眼胀,易鼻衄等一派阳明经湿热偏上的症状,单纯清热必加剧湿邪的缠绵留恋,头昏沉反会加重。而此时用甘露消毒丹无论从病因、病机还是从病位上无疑是最贴切的,故疗效立竿见影。
(收稿:2006-11-01;修回:2007-03-05)