一语值千金

11、前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.
12、在休克时,代酸的严重影响不言而喻,及时纠正,会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降,多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了,还是不行,医师家属都打算放弃了,血气回来,严重代酸,碳酸氢钠100,100进了几次都不行,后来壮起胆子,碳酸氢钠大量使用,然后,奇迹出现了,血压慢慢回升了……,代酸纠正了,对升压药才能敏感。
13、最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院,予气管插管、机械通气后好转转出RICU,发现右下肢红肿,考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎,且患者本身有下肢水肿,仅予硫酸镁热敷,一直不见好转。请皮肤科会诊:典型的丹毒,且患者有足癣。然后一摸皮肤,果然局部皮温增高;让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。
14、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.
15、一日夜班,有个患者胸闷气短口唇手指发绀,端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查,赶上床头照也坏了,问病史下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗无效,请示带班主任主任查体背部触诊皮下气肿,原来胸穿扎破了肺子。
16、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人,呼吸深快,却不困难。没有发热,咳嗽咳痰,无胸闷胸痛。听诊:两肺呼吸音清,没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙,没空处理。让主任去看了。结果主任说:代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮,肌酐。果然很高。
17、一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?", 遂行手术治疗. 术后血止. 病理:扁桃体癌。
18、曾收了一位56岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑,自诉28岁有流产大出血史,(怀孕3月)当时血色素剩三克左右,我当时考虑有无席汉综合症,后来主任查房说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高,垂体代偿性增大,并受到周围骨性结构限制,大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大,所以流产不会引起席汉,这句话记忆较深刻,与大家分享。
19、实习时,一个组的同学在一起,我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷,大小便失禁,我正考虑脑梗塞,他来了一句:“病人挺胖的,还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事,sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年,已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。
20、一日,急诊送来一年女性,家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品10mg,q2h静脉注射,结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足,增加剂量至25mg,q15分钟,患者出现高热,抽搐,考虑阿托品中毒,减量后患者渐清醒。问其所喝量,谓一小口而已。经验:1、不要过分相信家属提供的情况,患者清醒的话,尽量向其采集资料,再向家属求证,必要时向患者交待厉害关系,2、要注意药物的个体耐受差异,情况不明时要反复思量,分析所有可能的原因,不要一条道走到黑。

21、83岁的老年痴呆患者,有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床,神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合,满肺哮鸣音,心脏普大,下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液,低钠低蛋白血症,血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了,血象正常了,可精神越来越差,水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来,但肺上很干净,查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说,总共3周时间,未解一次大便。是呀,我也很郁闷,都可以算肠梗阻了,但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧?”陪护说,怎么会,一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素,还有芝麻糊。我算了一下,这个病人每日最少需要700大卡,我以营养最好的纽纯素来算,这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说,这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食,每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨,大便太多,一直往外冒,很难清理。再过几天查血象正常了,蛋白明显升上去了,身上一点都不肿了,患者精神也好起来,开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气,患者光着身子躺在床上哼哼唧唧,只盖了一床被子,气温也就10度多一点,没有暖气。这时二线说了一句关键的话,打电话告诉家属,回去换陪护。
22、曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有“支气管哮喘”病史数十年,此次因“喘息一天”直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停,后经主任提醒是否为“气胸‘”,急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”,经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大多没有气胸的典型表现。
23、以前在急诊值班,120拉来一个喝多的,患者50多岁男性满身酒味,来时候意识不清,太忙了也没仔细查体给两支纳络酮,一瓶糖就去处理别的患者了,30分钟后护士去换药回来和我说:感觉这个人不象喝多!我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体,右侧巴氏症阳性,赶紧送去做头CT,结果回来是脑出血,那一夜就再没敢睡觉(真怕啊、差点误诊),多亏护士的提醒!以后查体问病史再也不敢大意了!
24、前两天到外科会诊:去了以后值班大夫说,不知道除了什么问题,呼吸机一会工作,一会停止。已经换用了两台呼吸机了,问题还没解决。看了以后也没发现问题所在,实在搞不明白就给主任打了电话,主任说:看看电源差好了么?仔细一看电源开关未开,呼吸机备用电已用完。
25、我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 。后来主任说明明有烂苹果味道嘛,一语惊醒梦中人!!
26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多岁,入院时畏寒高热,尿频,尿急,尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应,停用抗生素。但无好转。考虑精神病,建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后,病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办??
27、年青时值夜班,有一有机磷中毒病人,夜间病情加重,嘱阿托品加量,无好转,再加量,仍无好转,细查,发现静脉穿刺针前有一大包,原来药没进静脉!!!
28、前几天值晚班,外科值班医生叫我去会诊,一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状,更急的是监护仪示呼吸频率40次/分.但病人自我感觉情况并不很差,肺部听诊也无异常.自己再目测呼吸频率只有20多次!原来病人呃逆同样也引起胸廓运动,使监护仪将其与呼吸叠加在一起了.所以大家不要过于依赖仪器,应养成良好体查习惯!
29、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!
30、实习时遇到一老年病人,冠心病入院,有心动过速,不久出现神志不清,ct提示陈旧性脑梗,神经科会诊也无法解释,后有人提醒,原来是阿托品过量,回想神志不清后有小便储留都以为是前列腺肥大所致,停药后病人逐渐苏醒一切好转,印象深刻,从此特别留意药物毒副作用。

31、曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有“支气管哮喘”病史数十年,此次因“喘息一天”直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停,后经主任提醒是否为“气胸‘”,急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”,经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大多没有气胸的典型表现。
32、刚出来工作不久遇到一上消化道出血的病人,入院后经治疗,第一天病人一般情况可,不解黑便,也不呕血。第二天晚上,病人出现频繁的呕吐(无血),逐渐意识模糊。血压正常,无休克表现。当时心里急,是不是脑血管意外??自己没主意了,只好打电话给主任。主任说,有没有电解质紊乱?我电话没挂,马上看了一下补液:全是葡萄糖水!!我一下傻了,病人还是禁食的啊!马上叫护士挂上盐水,同时急查生化:Na115mmol/L CL85mmol/L 。幸好后来病人没事。但是我一辈子都记得。
33、我一朋友小孩,面部,结膜,全身出现黄疸,查了肝炎全套也没查出来问题,家里很是着急,我把这事情和一老教授谈了,他说你问问孩子最近有没有经常吃桔子,打电话一问,朋友家买了一筐桔子,大部分都让孩子吃了,想一想,很简单的问题,追问一下病史就能解决的问题,惭愧呀!
34、那是前几天在心内科发生的事情了,那天周日值班下午3点左右来了个70多岁女性急诊病人,说上午十点上楼梯时突发左上腹痛伴恶心、呕吐胃内容物,但无呕血、腹泻、黑便,无放射疼痛,更无胸闷、心悸、心前区疼痛以及咳嗽咳痰、气促等不适,在急诊时心率慢为55次/分左右,急诊心电图提示窦缓,曾于急诊时血压逐渐下降致休克一次,既往有胃病史并一直口服中成药维持治疗,但无高血压及心脏病史,急诊科予阿托品及多巴胺对症处理后病情平稳遂拟“休克原因待查”收入我科,入科后除左上腹痛及呕吐咖啡色胃内容物外未诉其他不适,在阿托品和多巴胺的维持下各项生命体征亦平稳,予急查心电图未见异常,同时予急查心梗指标(肌红蛋白、肌钙蛋白等)、胰腺炎指标、胃内容物潜血、血常规、急诊生化等检验及营养心肌等处理,18点左右(检验未回报)患者心率再次逐渐减慢至15次/分,血压降致60/30mmhg,呼吸困难、意识模糊,立即予胸外心脏按压、静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺及代血浆扩容等对症处理后血压、心率逐渐恢复平稳,但呼吸仍困难、氧饱和度低为85%左右,予行经口气管插管呼吸机辅助呼吸,20点左右结果回报除血象偏高及胃液潜血(+)外其他各项检验回报无明显异常,再次查心电图亦未见心肌缺血表现,当时请消化科会诊无特殊处理及诊断,因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗,予急查床边彩超未见主动脉夹层,但可见心尖部及前壁基本无收缩运动,再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常,当时患者意识基本清醒,但双肺有较多罗音,无尿,考虑为心衰,遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理,同时考虑到可能为不典型心梗且已排除主动脉夹层便予抗凝、扩冠治疗,患者血压逐渐上升至140/90mmhg,心率110次/分左右,遂逐渐减量多巴胺直至停用后血压一直维持得很好,整个夜间病情基本平稳。第二天交班前的10分钟左右患者再次出现血压降低至65/30mmhg左右,予再次应用多巴胺维持血压,且心电监护提示有T波倒置表现,再次急查心电图提示前壁心肌梗死,急查心梗指标升高,患者病情比较危重无法行PCI,且血压用多巴胺很大剂量也无法维持,遂在床边行主动脉内球囊反搏术(IABP),术后患者在多巴胺和IABP维持下血压逐渐恢复平稳,拟第二天待病情相对平稳后组织所有的技术力量为其行PCI,但患者于当晚3时左右血压难以维持而死亡。所以,临床上需注意不典型的心肌梗塞,以前上内科学时老师曾跟我们说过“高危人群出现不明原因的牙痛或腹痛时需注意不典型急性心梗的可能“,在临床近2年了算遇到了一回。
35、我曾遇到一个病例:是一个女大学生20多岁,因咳嗽,痰中带血丝,发热于校医院拍片怀疑“肺癌”,遂转诊到我院,一看片子示右肺门增大,边缘有毛刺,很典型的中央型肺癌的影像学表现,立即做肺CT:右肺门处团块状影,密度不均,边缘有毛刺,并有气道狭窄变形的表现,当时初步诊断为肺癌?,大家都为之婉惜,在抗炎治疗的同时,做了支气管镜欲取病理以证实,但是气管镜下完全正常,又过了几天,主治医师还是不死心,觉得那个镜检的是个年轻的大夫,他还想找个气管镜高手再作一次,这时一个老教授说,“虽然影像学极像肺癌,但是毕竟是年轻患者,已经抗炎治疗这些天了,别总一个思路了,先做个胸透再说吧”,就领着患者做了胸透,一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收,又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症,但与上一次CT相比,已经明显吸收,其实做气管镜那时可能已经吸收很多了,所以位于大气道气管镜仍然发现不了。
所以这次给我的体会就是:一定要克服思维定势,一定要综合分析,试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说,还是不会有所发现的,我觉得作一个好医生,首先要有扎实的医学基本功,这样才能考虑周全,触类旁通,我们在作出诊断时,不能漫无目的的胡乱猜谜,不能把医院开展的检查都给患者做了,那样即使诊断出来,你也不是个好医生,一定要有针对性开展辅助检查项目。其次,必须多在临床实践,增加临床经验,使理论和实践相结合,通过理论指导实践,通过实践验证理论,扩展理论。只有理论和实践都过硬,才能成为一个出色的医生。
36、czhi提到“再次查心电图亦未见心肌缺血表现,当时请消化科会诊无特殊处理及诊断,因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗,予急查床边彩超未见主动脉夹层,但可见心尖部及前壁基本无收缩运动,再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常,当时患者意识基本清醒,但双肺有较多罗音,无尿,考虑为心衰,遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理”
我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人,起病急重,容易误诊。患者是72岁老年女性,既往有糖尿病史、心律失常史,当天在街上行走时突发晕厥,自行苏醒,后由路人发现送至家中,洗澡时再次出现晕厥,呕吐胃内容物一次,由家人送至医院,心电图提示心率慢,偶发早博,当时患者血压低,血糖很高,神志不清,四肢冰冷,心梗定量、心酶等指标阴性,以为酮症,予胰岛素静滴,虽然加大补液量,但滴速较慢,予多巴胺维持血压。但是血压一直难以回升,晚上再次复查心酶等均升高。
考虑问题:1.患者呕吐、心率慢,低血压休克。当时有没有加做18导联心电图?因为当存在下壁、后壁心梗的时候容易合并低血容量性休克,此时处理仅靠升压药维持血压不够,需要加大补液量,扩容。
37、一天值晚班,正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来,直呼:重症支气管哮喘患者!只见患者气喘严重,面色苍白。顺口告诉护士:安排好床位,予以甲强龙120mg加糖水,静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗?回答:都口干一礼拜了。她老公搭一句:两天没吃饭啦,只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖,乖乖:33.3mmol/L,尿酮体+3。糖尿病酮症酸中毒!护士已经把甲强龙都挂在输液架上了!
38、一个COPD(两年前下壁心肌梗死)合并右侧气胸的患者当时我们内科应用套管针为他放置闭式引流管。术后还是还是气促,皮下气肿(面积20cmx20cm),引流管有气体出来。在2小时内他的呼吸困难症状越来越重,我考虑合并了大面积皮下气肿并纵膈气肿,急忙拍床头胸片同时请示主任。不知道主任怎么想的,不同意转外科做皮下切开放气。更不应该的是当时洗片机器出了故障。又过去了1小时,患者突发心跳骤停。患者死后半小时我跑到放射科一看:大量纵膈气肿合并大面积皮下气肿。虽然患者家属没闹事(他们认为死于心肌梗死后心律失常),但是我深感愧疚(如果我坚持转外科做皮下切开放气,患者就不会死了),更应该谴责的是主任,真是不知道主任怎么想的?!我只能在咱们丁香园上发发牢骚。如果在大众网站一说公众对我们医生会怎么看!
39、位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科,给与相关治疗效果不满意。解释是:年纪大,脑动脉硬化,腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科,无意中查甲功系列----甲减,治疗很快好转。
40、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!

41、女性,72岁,COPD肺心病,2型呼衰,上厕所后气喘加重,脉搏氧饱和度降至68%,加大氧流量及面罩给氧仍不回升,心电图无明显改变,向家属交待可能有肺栓塞,下病危,给患者翻身时发现吸氧管中间连接处断开,此处正好在病人背后的被子后面,很快……………………
42、到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术,手术进行到一个小时,补液约1500毫升,看尿袋没尿,病人手术前刚排的尿,近2小时还是一点尿都没有,结合手术出血量和补液量(近2500毫升)觉得不对劲,随便的问下尿管的护士(医疗的改的护士)是否下的有问题,对方很不以为然,答下面就两个道还插错了,并且还拽拽尿管,说很紧,要是阴道就拽出来了,一下提醒了我,我叫台上膀胱叩诊,说有尿,换另一护士察看,晕,尿管下到阴道里了,重下,尿汹涌的出来了。
43、我在心内时收到一个病人,72岁老年男性,因剑下隐痛2小时入急诊,既往有冠心病,一共做过2次冠脉造影,三支病变,左回旋和右冠,左前降分别放了三个支架(3年前),最后一次造影是两年前,左前降有一个90%的狭窄没有解决,当时患者家属不同意再植入支架;既往有高血压病史糖尿病史多年,血压血糖控制不详;胆囊结石病史多年,未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压,降糖,扩冠等对症治疗,8小时后症状无明显好转,查心电图,心肌酶阴性,考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体:体温正常,血压高,(具体记不清楚了),剑下仍然有疼痛,压痛弱阳性;怀疑主动脉夹层,作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎,周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高,T38.0度,请外科会诊:建议手术治疗,但风险大(基础疾病多,心脏情况差)。与家属商量中T升至39.5 度,出现肝区叩击痛弱阳性,能触到胀大的胆囊,但是Murphy sign仍然是阴性(外科大夫查体)。后急诊手术示:梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室,恢复良好出院。
44、一胆囊炎病人,在外院保守治疗,无明显好转来我院,入院当天夜间烦躁,神志不清,行脑部CT示无异常,追查外院治疗史,5天补液均为糖水,急查电解质示Na 108,给与补Na后,病情缓解! 查看外院治疗史很重要,禁食时间长入院当时应该注意电解质。
45、在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗颜啊
46、我也谈一下自己收治的一个病人。有晚值班送来一个参加婚宴醉酒的23岁男青年,昏迷,呼吸急促,26次╱分,曾出现呕吐,呕出鲜红色血液,入院时口鼻中有少量鲜红色至暗红色血液,体查双肺呼吸音很微弱,未闻及干、湿性罗音,当时很迷惑为什么听不到呼吸音。后来患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降而行气管插管机械通气,插管时有少量血液从气管中喷出,再听诊双肺呼吸音很清楚且稍增粗,考虑为呕吐时血液呛入气管致气管阻塞。
47、今天科室来了个脑梗病人,在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题,下面这句话我记得非常深刻:“脑血管意外病人少用糖水补液”当时还不清楚为什么不能用,回去查资料一看,明白了,原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态,糖水补进去后,脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解,使乳酸堆积
48、一名患者低血钾,给予静脉持续泵入补钾,并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2,结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了,仔细看了报告但没标有溶血,当时考虑患者有心律失常病史,立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾,后来复查又低了下去:3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问:昨天抽血是从哪边抽的?汗原来护士抽血时,新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的
49、ICU遇一心衰休克病人,监测指血糖1.7,反复给予高糖,指血糖竟越来越低,赶紧抽一静脉血:20多了,为什么???大剂量多巴胺泵着呢!
50、上周在CCU值班,一个病人65岁老年女性,主因“胸痛3天”入院,入院后心电图示广泛T波倒置,患者既往有冠心病史,去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40-50%,后来经心肌酶学检查除外急性心肌梗死,但经过心绞痛治疗后患者仍诉胸痛,性质呈钻心样疼痛,剧烈,难忍,大汗,主要位于剑下偏左,以除外急性胰腺炎,疼痛呈持续性,时而减轻,时而加重,发作时心电图无动态变化,考虑不稳定型心绞痛不符合,正在我们集体考虑胃部病变的时候,但用药效果也不好,突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹,原来答案出来了,带状疱疹,有一定的潜伏期,潜伏期时可有症状,但可无发疹,真是一头雾水,突见天明!

51、2年前收一79岁老太太,突发胸痛10小时,有高血压、胆囊炎病史,一般情况可以,呼吸稍快,无缺氧,血压150/95,肺部无罗音,心率100,无水肿,脊柱无压痛,心电图左室高电压心肌慢性缺血,别无特殊,扩管治疗无效,追问病史,于做饭端锅中突发左季肋部疼痛,我考虑是否有胸椎骨折,但胸片未报,不死心,自己阅片发现胸4有压缩性骨折征象,请外科一副主任医会诊,答复无外科情况,再作CT也不支持骨折,但我还是相信自己阅片水平的,这方面下过功夫,心一横,MRI(好在病人家属还信任我),果然胸4压缩性骨折,转外科睡了一个月硬板床痊愈出院。
有些时候是需要坚持自己的判断,对辅助检查报告不要盲从,搞呼吸的一定要阅片过关,这方面教训挺多的。
52、检验的来参合一句,目前临床和检验脱节厉害啊。
1),一老年病号,肺部感染,具体体征不知道了,总之很严重,来院后查血常规,WBC2.0 .中性篇高,虽然觉得不对,不过我们科的数据一向很准的,就没有管了,六小时后再查,WBC12.0 ,医生急忙了,打电话来说不准,旁边一同事听了接过电话说:你的病人感染是不是很重,医生说:是,刚才用了激素,医生说:是,有休克征象。同事拍了下桌子,这就对了,感染性休克病人,补体介导白细胞黏附于血管内皮,抽血的时候根本就抽不出来,使用激素之后白细胞被激发下来了,当然高了。你不信等几个小时再查一下,更高。几小时后查,WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。
2),一个好友收了个肺炎病人,查血常规,MCV篇高,120左右,MCHC800左右,当时一看,血液标本呈颗粒状,叫同事来看,说:RBC凝集了,冷凝,有没有支原体感染--一看,肺炎,因为和主管医生熟,打电话过去问肺炎诊断明确不,病原体找到没有,朋友说,没有,我说,很有可能是支原体,因为有冷凝,先按照支原体处理吧,等几天,支原体报告出来了,阳性。
53、刚上班的时候,科里一前列腺术后病人,一直留置尿管,诉小便憋胀,看尿袋约200ml淡红色尿液,膀胱区扣诊浊音,因患者术后有血尿,考虑尿管堵塞,准备换尿管,正好主任进来,检查了一下,问病人,什么时候把尿管夹住了,自己一看,尿袋的开关关着,原来患者无意中关闭了开关,自己不知道,当时我那个汗哪郁闷的要死,从那以后,凡是尿管有问题的,我最先检查一下尿袋有没有打折\开关有没有关死!
54、一次夜班 来了一年轻体壮腹痛病人 查体腹部平软 无阳性体征 无意听诊双肺 -左肺呼吸音低 透视证实 左侧自发性气胸。
55、大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属答"有三年了"大汗!
56、2003年我在山东省立医院进修呼吸内科时,星期天下午临近下班时某教授收一右侧气胸病人,胸片很典型为右侧气胸,右肺大面积压缩。已临近下班,已来不及查体,赶快写病历,并请胸外科会诊做胸腔闭式引流。胸外科会诊医师到场后,又是叩诊又是听诊,也看了胸片,最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。(我当时心里想,这么典型的胸片,还透视什么,多此一举,甚至私下认为其基本功太差。)由他去吧。数分钟后会诊医师携患者归,告诉我患者根本就没有气胸。我庆幸自己忙于写病历而没说一些不应该的话,但仍感无地自容,并有些后怕,如会诊医师如我一样心粗胆大,则患者气胸是必然的(医源性的)从此之后,我一是从不因临近下班而偷懒省工序,二是再典型的影像检查结果都不能代替我的查体,三是应尊重权威及上级医师,但仍要用自己的脑子去思考。
57、一次,急诊科接回了一位在路边晕倒的病人,年轻女性,昏迷状态,瞳孔正常,血压正常,心率稍快,没有神经定位症状,但口唇干裂,口腔干燥,没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂,没有唾液的,赶快查查血糖尿糖。”血糖结果:38mmol/L。真让我钦佩不已。
58、刚到结核科,收到双侧胸腔积液的病人。主任说:“双侧胸腔积液,右侧胸水的量较多,多是右心衰引起的;结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液,做心电图有房颤,彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深,以后在工作中遇到双侧胸腔积液的,我总能想到主任的这句话。
59、我刚开始工作时,到急诊科轮转,来了一位在农村发生车祸外伤的病人,当时代教看了一眼病人,就开CT,X线,B超单让家属带着去检查了.让我陪病人去,在快要出门的时候,我看到病人很烦躁,我就顺口说了句"是不是病人要休克了,给量个血压,输瓶糖盐吧."护士忙量血压50/0mmHg.带教老师急忙和我们给输液.可病人已经发生了休克,我们全力抢救,最后病人因为休克死亡了,但带教说没有我的测血压,他可要吃官事了,我们从此真知道测血压的意义了.
60、我实习时碰到一个病例。患者,男,76岁,因咳嗽咳痰13年气急5年,再发加重7天入院,双肺闻及湿罗音,双下肢水肿,诊为AECOPD,肺心病,心功能不全,既往有前列腺增生,予抗感染,祛痰,强心,利尿,导尿等治疗,4天后出现小便不利,出现小便不利后,考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通,重新导尿3次,更换导尿管三根,小便仍不出,主任查房时看了病人皮肤后说,患者下肢水肿已经消退,皮肤出现皱褶,你们看一下出入量,24小时入量1100ml,出量3400ml,是利尿太过,血容量不足导致的少尿,现在停利尿药,加大补液量。按照主任指示,当晚,病人小便解出。教训,利尿要注意出入平衡,太少太多都不行。

61、读到一语值千金,颇有感触,可是在医疗文书书写方面,也会有很多惨痛的教训,希望大家也来写一写。我先写一份,是在我见习医院里发生的一件事一博士在某医院步行5分钟路程处股动脉被刺,送至医院时因失血过多而亡,家属打官司。一审败诉,上诉至省院。请教北京律师,在急诊科病史描述中找到破碇。原来在抢救记录上有这样一名话:“在送往医院路途中,病人大量出血,担架布有一约21*19CM的血染区”本来写得这样详细医生只是想表明病人出血太多才倒至抢救失败,可律师分析到,医务人员赶到后,却还出这样多的血,很显然他们没有进行有效的当地止血处理,哪怕在运送过程中用手压着股动脉也不会出这样多的血。结果二审结果是医院赔了病人家属30万元。
62、一肺ca病人,入院后给予了,肺部穿刺定性;病人术后恢复良好,无不适。给予紫杉淳类药物化疗,同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后,患者出现咳血,余体征无异常;正考虑给予肺部辅助检查以排除,手术部位或肿瘤出血可能;家属说了句,这两天老人脸也发红,一下想起了,患者正口服地米7.5mg Bid,给予停药后咳血消失;等后来的另一个病人出现相同情况时,就没有犹豫的加用了云南白药。
63、多年前在门诊实习时:有一男性中年患者,最近说话声音发哑,无咳嗽、咳痰,无明显肢体活动障碍,无饮水呛咳。老师说:照胸片。患者及其不同意,我心里也纳闷。后来在老师强制要求下: 照胸片,结果显示:右肺尖肿瘤。
64、一语值千金让我受益非浅.前些时间遇一外伤病人,喝酒后骑摩托车跌倒,竟被自带的宰猪刀刺伤右胸背.即来院急诊。查胸片没见液气胸,但口子挺深,急诊科收入我胸外科。患者及家属初时认为病情不重,拒绝住院,经劝阻后留下。急诊行伤口清创,右第九后肋已被割断,创口与胸腔相通。扩大创口探查,发现胸腔已有较多积血,右下肺背段正对创口有一裂口活动性少量出血。开始考虑出血为伤口及肺裂口出血,并肺裂口为盲管伤,缝补后准备点数关胸。最后不放心检查一下膈肌,发现膈面血块,没见出血。予清除血块,竟发现膈肌有一3CM长裂口,延长裂口探查右肝,发现右肝亦被刀刺穿约3CM深,活动性出血,幸运的是离第二肝门、下腔静脉还有0.5CM,经补肝,补膈,伤口清创缝合,康复出院。事后回想,从胸腔积血的量来看,是右肝出血可能性更大,因为肺裂口小,浅,出血少。而肝伤口深,血运好,只是压力低、术中刚好暂时被血块堵住而已。如果术中不够细心,已可能酿成大错。心得有二:1、胸外伤探查不能漏膈肌;我科已有胸外伤伤及右肝及胃穿孔的病例;2、技术经验是个体化的,负任心细心不能个体化。
65、患者70岁,原风心病几十年,因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分,全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体,诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时,一位实习大夫说“只考虑心脏了,是不是失血休克呀?”。查腹水征阳性,腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降,剖腹探查:肝癌破裂出血。真是无地自容。
66、中年男性发热,头痛,咳嗽,步行入院,血压150/90,胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解,予头部CT脑溢血!中年男性胸痛,无高血压病史,血压180/100,急诊B超胸腔积液,常规镇痛无效,CT是主动脉瘤!半晚骨外会诊咯血,打开口腔一看,牙出血。重视主诉,体查不可漏项,该做的检查积极,这是我的看法。
67、近日病房收了个吸入性重症肺炎患者,看其胸部正位平片,双肺弥漫性斑片状渗出改变,以中下肺明显,其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门,正位平片中,这种双肺弥漫性病变,但是心影清晰的,表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。(前后位上:右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠)
68、一天值班急诊送来个女病人30+岁,左下腹疼,b超报的左肾小结石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿hcg正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人一点症状也没有了.第二天出院,一周后来复查也没事了.
69、女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确:中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛.听诊肠鸣音稍亢进.首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口,忽然说:"我想吐",待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血.
两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断.
70、一次中午值班,门诊收入一位女性65岁,少许咳嗽,气喘3月,胸片外院无异常,未作肺部CT,抗炎,平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象,仔细发现胸片气管上端有外压性改变,气喘主要为吸气相哮鸣音,CT发现,胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训:哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄,心源性哮喘等。个人认为:肺部的听诊,对于气道的痉挛,及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外,其他很大一部分都可以影像学代替,当然紧急情况除外。

71、我说一个在妇科实习遇到的一个病例:
女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10+天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗.现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次.体会是1 不要完全相信实验室检查;2 病人没有症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断.

泣血之谈啊 ,崇拜一个

厚积而薄发,一语才能值千金。理论指导实践,实践检验理论;为患者认真负责,切实做好每一步,才能不断积累经验。感谢管理员推荐71条的一语值千金,认真阅读,受益匪浅。