中医抢救极危重流行性乙脑1例分析
2010-08-03 16:43 2楼
一,患者概况
冷某某,男,41岁,湖南省平江县人。该患者于2009年7月初起病,初起高热,昏迷,抽搐,体温39°~40°C,被诊断为乙型脑炎,在湖南长沙某医院抢救治疗。在抢救治疗过程中,因痰多、呼吸困难,对患者行气管切开术,做痰培养实验发现为绿脓杆菌感染,应用各类抗生素抗感染治疗无效,感染无法得到控制。治疗1个月后,患者诸症加重,体温不降,昏迷不醒,肢体拘紧,咳嗽痰多,病情十分危重。医院曾多次下达病危通知书,甚至劝其家属放弃治疗。但是患者家属不肯放弃,几经周折,多方打听,很执着的终于找到我,希望能救救病人。因路途遥远,病人不可能来石治疗,我暂时也去不成,没办法,家属只好通过电话转述病情,我在电话里开方子。就这样,病人家属每天向我报告病情变化。而我只能凭借经验应变处理。可能是跟病人很有缘分吧,没想到几付中药下去,很快效果显现出来。
第1个方子连续服用3天后,体温开始平稳下降;第2个方子又连续服用3天,体温继续平稳下降,肢体抽搐减轻;电话开方12日后,病情已经开始得到控制,有明显的缓解迹象,这时恰好有时间,我想该去一趟,见见病人了。于是我就飞到长沙看望病人,在平江连续诊疗3天;之后一直坚持电话处方,直至今日。现在病人情况:气管插管早已去除,现一般情况好,能独立站立行走,神志清楚,思维能力和记忆力与发病前无明显差别,口能言但尚欠流利,左上肢尚欠灵活。目前病人仍在继续服中药调理。能获得这样的效果,病人和家属感激万分,我也喜出望外,为病人感到高兴。前天患者本人还跟我通电话,表示在春节后将亲自到石家庄来,当面向我致谢谢救命之恩。其实致谢谢与否并不重要,重要的是一个被判了“死刑”的患者,通过及时有效的中医治疗,又一次奇迹般的生还,这是中医力量的显示,是中医技术的又一次体现。我为中医感到骄傲!
冷某某,男,41岁,湖南省平江县人。该患者于2009年7月初起病,初起高热,昏迷,抽搐,体温39°~40°C,被诊断为乙型脑炎,在湖南长沙某医院抢救治疗。在抢救治疗过程中,因痰多、呼吸困难,对患者行气管切开术,做痰培养实验发现为绿脓杆菌感染,应用各类抗生素抗感染治疗无效,感染无法得到控制。治疗1个月后,患者诸症加重,体温不降,昏迷不醒,肢体拘紧,咳嗽痰多,病情十分危重。医院曾多次下达病危通知书,甚至劝其家属放弃治疗。但是患者家属不肯放弃,几经周折,多方打听,很执着的终于找到我,希望能救救病人。因路途遥远,病人不可能来石治疗,我暂时也去不成,没办法,家属只好通过电话转述病情,我在电话里开方子。就这样,病人家属每天向我报告病情变化。而我只能凭借经验应变处理。可能是跟病人很有缘分吧,没想到几付中药下去,很快效果显现出来。
第1个方子连续服用3天后,体温开始平稳下降;第2个方子又连续服用3天,体温继续平稳下降,肢体抽搐减轻;电话开方12日后,病情已经开始得到控制,有明显的缓解迹象,这时恰好有时间,我想该去一趟,见见病人了。于是我就飞到长沙看望病人,在平江连续诊疗3天;之后一直坚持电话处方,直至今日。现在病人情况:气管插管早已去除,现一般情况好,能独立站立行走,神志清楚,思维能力和记忆力与发病前无明显差别,口能言但尚欠流利,左上肢尚欠灵活。目前病人仍在继续服中药调理。能获得这样的效果,病人和家属感激万分,我也喜出望外,为病人感到高兴。前天患者本人还跟我通电话,表示在春节后将亲自到石家庄来,当面向我致谢谢救命之恩。其实致谢谢与否并不重要,重要的是一个被判了“死刑”的患者,通过及时有效的中医治疗,又一次奇迹般的生还,这是中医力量的显示,是中医技术的又一次体现。我为中医感到骄傲!
2010-08-03 16:44 3楼
二,治疗经过
【首诊】:2009年8月18日
【病情】:并被确诊为乙脑并治疗1个月,高烧39℃不退,昏不知人,肢体拘紧,伴有腹泻,咳嗽,痰多,已行气管切开术
【治则】:清利湿热,镇肝息风
【方药】:平胃散,黄连香薷饮化裁
【处方】:苍术10克、金银花20克、黄连3克,扁豆10克、葛根10克、藿香10克、郁金10克、石菖蒲10克、钩藤30,全虫3克、蜈蚣3条、生山药15克、甘草3克
【服法】:水煎服,3剂
【效果】:服药3剂后,患者家属来电诉患者腹泻已经停止,体温开始下降
【第贰诊】:2009年8月21日
【病情】:腹泻已止,但体温仍偏高,肢体拘紧缓解不明显,有痰,仍然昏迷
【治则】:清热解毒,镇肝熄风,益气养阴,芳香开窍
【方药】:人参白虎汤化裁
【处方】:生石膏50克、大青叶15克、菊花15克、钩藤30克、黄连6克、莲子心15克、郁金10克、石菖蒲10克、天麻10克、石决明15克、珍珠母30克、党参12克、沙参30克、山药15克、浙贝母15克、蜈蚣6条、全虫5克、羌活10克
【服法】:水煎服,3剂
【此外】:安宫牛黄丸1丸,半粒/次,2/日
【效果】:体温已平稳下降,肢体拘紧开始减轻
【第叁方】:2009年8月24日
【病情】:体温下降至38℃以内,肢体拘禁减轻,仍有抽搐
【治则】:清热解毒,镇肝息风
【方药】:贰方基础上加减,生石膏用至60克,党参用至20克,另加金银花30克、白茅根30克、藿香10克、茯苓20克
法】:水煎服,3剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【效果】:抽搐次数明显减少,体温维持在37-38℃
【第肆方】:2009年8月27日
【病情】:诸症好转,病情平稳
【治则】:清热解毒,镇肝息风
【方药】:叁方基础上,生石膏用至90克,党参用至30克,另加炙鳖甲15克
【服法】:水煎服,3剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【效果】:病情逐步得到控制,咳痰减轻,肢体拘禁缓解,略有意识,亲人呼喊名字,开始有反应
【第伍方】:2009年9月1日
【病情】:应患者家属要求,亲赴湖南,来到平江县中医院看望病人。此时患者意识开始有所恢复,表为:眼球有活动,可以随着手指移动;对呼叫有反应;下肢开始无意识地伸、曲;左上肢仍拘紧,仍行气管切开术,可听到有喉鸣音,有痰,体温37-38℃之间
【脉象】:脉弦滑数;舌黄白苔,舌质红
【治则】:清热解毒,宣肺化痰,平肝熄风,扶助正气
【方药】:西洋参6克、生石膏120克、大青叶15克、金银花30克、藿香10克、羌活10克、沙参30克、浙贝母15克、炒苏子12克、射干12克、紫苑15克、前胡12克、白前12克、石决明30克、天竺黄15克、珍珠母30克、赤芍10克、丹参20克、全虫10克、蜈蚣8条、莲子心15克、山药15克、栀子12克、黄连10克、郁金12克
【服法】:水煎服,5剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第陆方】:2009年9月5日
【病情】:病情稳定,体温已降至正常,痰量减少,抽搐减轻,诸症好转
【治则】:养阴清热,平肝熄风
【方药】:第伍方加减,生石膏用至150克,赤芍换白芍15克,栀子用至15克,山药用至30克,另加鳖甲15克、炒枣仁30克,桑白皮12克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第柒方】:2009年9月14日
【病情】:患者开始尝试口中进食,意识有恢复,开始认识亲人
【治则】:清热解毒,益气养阴,清肺化痰,平肝熄风
【方药】:生石膏150克、沙参30克、白芍20克、鳖甲15克、浙贝母15克、黄芩12克、生牡蛎30克、石决明30克、珍珠母30克、栀子15克、麦冬15克、生地12克、黄连10克、郁金10克、全虫10克、蜈蚣6条、忍冬藤30克、桑枝30克、甘草6克、莲子心15克、石菖蒲10克、炒枣仁30克、合欢皮30克、天花粉15、夜交藤15克
【服法】:水煎服,5剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,隔日1粒,半粒/次,2/日
【第捌方】:2009年9月19日
【方药】:柒方加减,加元参20克、党参20克、火麻仁30克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第玖方】:2009年9月28日
【病情】:肺部感染完全得到控制,气管插管已经拔掉,无咳嗽,无痰,家属代速拔管,肺部无感染,无痰。
【方药】:继续服用上方,用法用量同前
【第拾方】:2009年10月7日
【病情】:患者已经可以自主进食,但有便秘,不思食,舌苔厚白,其他平稳
【治则】:养阴清热,健脾润肠
【方药】:生石膏60克、天花粉15克、山药15克、焦三仙各10克、石斛15克、麦冬15克、元参30克、赭石15克、火麻仁30克、莱菔子15克、桑枝30克、忍冬藤30克、沙参30克、黄芩12克、甘草3克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第拾壹方】:2009年10月12日
【病情】:患者已经可以坐起来2~3小时,神智开始转清,但下肢有浮肿
【治则】:清热养阴,益气健脾,利水消肿
【方药】:拾方基础上加减,加鸡内金10克、陈皮10克、茯苓30克、党参15克、丹参12克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:安宫牛黄丸停用。至此安宫牛黄丸总共服用72粒,现在停用。
患者病情稳定后,自行出院回家调养,中药调理至今。
目前患者可以独自出门散步,神志清醒,意识清楚,思维敏捷,记忆力好,反应快,但左上肢欠灵活,语言尚不十分流畅,现在仍在进一步调理中。
【首诊】:2009年8月18日
【病情】:并被确诊为乙脑并治疗1个月,高烧39℃不退,昏不知人,肢体拘紧,伴有腹泻,咳嗽,痰多,已行气管切开术
【治则】:清利湿热,镇肝息风
【方药】:平胃散,黄连香薷饮化裁
【处方】:苍术10克、金银花20克、黄连3克,扁豆10克、葛根10克、藿香10克、郁金10克、石菖蒲10克、钩藤30,全虫3克、蜈蚣3条、生山药15克、甘草3克
【服法】:水煎服,3剂
【效果】:服药3剂后,患者家属来电诉患者腹泻已经停止,体温开始下降
【第贰诊】:2009年8月21日
【病情】:腹泻已止,但体温仍偏高,肢体拘紧缓解不明显,有痰,仍然昏迷
【治则】:清热解毒,镇肝熄风,益气养阴,芳香开窍
【方药】:人参白虎汤化裁
【处方】:生石膏50克、大青叶15克、菊花15克、钩藤30克、黄连6克、莲子心15克、郁金10克、石菖蒲10克、天麻10克、石决明15克、珍珠母30克、党参12克、沙参30克、山药15克、浙贝母15克、蜈蚣6条、全虫5克、羌活10克
【服法】:水煎服,3剂
【此外】:安宫牛黄丸1丸,半粒/次,2/日
【效果】:体温已平稳下降,肢体拘紧开始减轻
【第叁方】:2009年8月24日
【病情】:体温下降至38℃以内,肢体拘禁减轻,仍有抽搐
【治则】:清热解毒,镇肝息风
【方药】:贰方基础上加减,生石膏用至60克,党参用至20克,另加金银花30克、白茅根30克、藿香10克、茯苓20克
法】:水煎服,3剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【效果】:抽搐次数明显减少,体温维持在37-38℃
【第肆方】:2009年8月27日
【病情】:诸症好转,病情平稳
【治则】:清热解毒,镇肝息风
【方药】:叁方基础上,生石膏用至90克,党参用至30克,另加炙鳖甲15克
【服法】:水煎服,3剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【效果】:病情逐步得到控制,咳痰减轻,肢体拘禁缓解,略有意识,亲人呼喊名字,开始有反应
【第伍方】:2009年9月1日
【病情】:应患者家属要求,亲赴湖南,来到平江县中医院看望病人。此时患者意识开始有所恢复,表为:眼球有活动,可以随着手指移动;对呼叫有反应;下肢开始无意识地伸、曲;左上肢仍拘紧,仍行气管切开术,可听到有喉鸣音,有痰,体温37-38℃之间
【脉象】:脉弦滑数;舌黄白苔,舌质红
【治则】:清热解毒,宣肺化痰,平肝熄风,扶助正气
【方药】:西洋参6克、生石膏120克、大青叶15克、金银花30克、藿香10克、羌活10克、沙参30克、浙贝母15克、炒苏子12克、射干12克、紫苑15克、前胡12克、白前12克、石决明30克、天竺黄15克、珍珠母30克、赤芍10克、丹参20克、全虫10克、蜈蚣8条、莲子心15克、山药15克、栀子12克、黄连10克、郁金12克
【服法】:水煎服,5剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第陆方】:2009年9月5日
【病情】:病情稳定,体温已降至正常,痰量减少,抽搐减轻,诸症好转
【治则】:养阴清热,平肝熄风
【方药】:第伍方加减,生石膏用至150克,赤芍换白芍15克,栀子用至15克,山药用至30克,另加鳖甲15克、炒枣仁30克,桑白皮12克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第柒方】:2009年9月14日
【病情】:患者开始尝试口中进食,意识有恢复,开始认识亲人
【治则】:清热解毒,益气养阴,清肺化痰,平肝熄风
【方药】:生石膏150克、沙参30克、白芍20克、鳖甲15克、浙贝母15克、黄芩12克、生牡蛎30克、石决明30克、珍珠母30克、栀子15克、麦冬15克、生地12克、黄连10克、郁金10克、全虫10克、蜈蚣6条、忍冬藤30克、桑枝30克、甘草6克、莲子心15克、石菖蒲10克、炒枣仁30克、合欢皮30克、天花粉15、夜交藤15克
【服法】:水煎服,5剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,隔日1粒,半粒/次,2/日
【第捌方】:2009年9月19日
【方药】:柒方加减,加元参20克、党参20克、火麻仁30克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第玖方】:2009年9月28日
【病情】:肺部感染完全得到控制,气管插管已经拔掉,无咳嗽,无痰,家属代速拔管,肺部无感染,无痰。
【方药】:继续服用上方,用法用量同前
【第拾方】:2009年10月7日
【病情】:患者已经可以自主进食,但有便秘,不思食,舌苔厚白,其他平稳
【治则】:养阴清热,健脾润肠
【方药】:生石膏60克、天花粉15克、山药15克、焦三仙各10克、石斛15克、麦冬15克、元参30克、赭石15克、火麻仁30克、莱菔子15克、桑枝30克、忍冬藤30克、沙参30克、黄芩12克、甘草3克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:继续服用安宫牛黄丸,服法同前
【第拾壹方】:2009年10月12日
【病情】:患者已经可以坐起来2~3小时,神智开始转清,但下肢有浮肿
【治则】:清热养阴,益气健脾,利水消肿
【方药】:拾方基础上加减,加鸡内金10克、陈皮10克、茯苓30克、党参15克、丹参12克
【服法】:水煎服,10剂
【此外】:安宫牛黄丸停用。至此安宫牛黄丸总共服用72粒,现在停用。
患者病情稳定后,自行出院回家调养,中药调理至今。
目前患者可以独自出门散步,神志清醒,意识清楚,思维敏捷,记忆力好,反应快,但左上肢欠灵活,语言尚不十分流畅,现在仍在进一步调理中。
2010-08-03 16:44 4楼
三,总结
(一)中医对流行性乙型脑炎的认识
中医没有乙脑一词。根据这种疾病的发病时间,发病季节和临床表现,可以把它归为温病学的范畴,这一点早已经得到公认。
具体来讲,乙脑可归为温病中的暑病和瘟疫。据《内经》所说:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”。余师愚也说过:“......疫则头痛如劈,沉不能举......头汗独多......热注大肠,有下恶垢者,有旁流清水者,有日及数十度者。”中医认为面赤,身热,脉洪滑,头晕,汗出而渴者为暑温;夏令受热,昏迷若惊,四肢厥冷叫暑厥;暑热生风,四肢抽搐,昏迷不醒叫暑风;“长夏受暑,过夏而发”是伏暑;暑热神昏,状若惊痫叫暑痫;头项强直叫暑痉等,这些记载与乙脑的主要症状接近或相似,所以可以将乙脑归为暑病的范畴。很明显,乙脑暴发流行符合《内经》所说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的特点,而乙脑是经蚊子传播的传染病,符合吴又可所说的“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非湿,乃天地间别有一种异气所感,”从流行的特征和发病的特点来看都可以将其定为瘟疫。所以治疗乙脑时应该遵循暑病和瘟疫这两者治疗原则入手,来制定治疗原则和方法。
(二)对治疗原则的概述
中医认为“毒热”是乙脑产生的根本原因,因此贯穿于温病学中的“清热,解毒,养阴”三法就是治疗乙脑的基本原则。同时,还必须结合病人的实际情况,加入辛凉透邪,芳香开窍,芳香化湿,甘淡渗湿,镇肝息风等治疗法则,结合病情的虚实变化和发展传变特点,并参照季节气候,生活环境等外在条件制定具体的用药方法。
具体到这一例典型病例中,主要是很好的坚持贯彻了“清热解毒,益气养阴,平(镇)肝息风”的原则。
首先是清热解毒。因为毒热是乙脑产生的根本原因,尤其是重症患者,毒邪更甚,所以始终坚持清热解毒的治疗原则是很重要的。在使用时要“一清再清,一下再下”,驱邪外达不留余孽,同时清热解毒之剂的用量也是逐渐加大的,石膏的用法很重要(这个在后面还要具体分析);清热解毒之剂与通经活络药配合使用,解除匿伏在经络中的毒热之邪,使经络条达无阻,肢体运动逐步恢复;当患者体温逐步恢复正常,但神智仍然不清,昏不识人时,这是毒热深藏,热蒙心窍,热淫于肝所致,此时应该继续加大清热解毒的力度,同时使用芳香开窍,镇肝息风之剂,引毒外出。
其次是益气养阴。温病最能伤阴,历代温病学家都非常重视养阴。毒热侵淫,耗气伤阴更甚,在使用清热解毒之剂的同时一定别忘了顾护阴精,扶助正气,在邪气盛,正气渐(已)衰的时候,清热解毒的同时加入益气养阴之品也是必须的。比如在这个病例的方药中,因为病邪深入,时日已久,邪气很盛,而正气已衰,此时必须驱邪的同时扶正,故而应用了党参,沙参,西洋参等益气养阴之剂,除了人参白虎汤化裁的需要之外,时时考虑保护正气和阴精也是非常重要的思想。
最后是平(镇)肝熄风。乙脑很多是急性起病,病情进展迅速,很快就出现热入营血的症候,一旦出现嗜睡,昏迷,抽搐,肢体拘挛,,舌卷囊缩,四肢厥冷的症状,这就是引动肝风的表现,必须在大剂量清热解毒的同时加上镇肝息风,芳香开窍之品,如郁金,蜈蚣,全虫,钩藤等等;若已经进入后遗症期,体温虽降至正常,但仍昏不识人,或肢体抽动,这仍然是热淫于内而未解,血被煎熬,肝风引动的症候,宜在清热解毒药中加入平肝熄风,凉血滋阴之品,如生石膏,石决明,生地,玄参,白芍,天花粉,代赭石等。总之,在处理极危重患者时,在坚持原则的前提下,应结合病情的变化灵活处理,做到症变药变,有是症即有是方。疾病前期以驱邪为主,兼顾正气;中期在驱邪同时偏重于养阴扶正;后期则是以调整阴阳,扶正培本为主要手段,使正气逐步得以来复,达到逐渐康复的目标。
(三)郭氏变通白虎汤和人参白虎汤的经验
白虎汤和人参白虎汤是治疗乙脑的主要方剂之一,这一点已经得到了公认,相信大家在临床中都各有心得体会,在此恕不一一赘述。
先父郭可明精于白虎汤和人参白虎汤的临床应用,精在不照搬古人的原方,而是在原方的基础上进行了改良;精就精在石膏的用法用量,形成了郭氏独特的经验和绝技,故人送绰号“石膏大王”。下面重点介绍一下郭氏对于石膏和白虎汤的应用。
众所周知,白虎汤由生石膏,知母,粳米,甘草组成,加入人参即为人参白虎汤,二方均以生石膏为君药,所以先说说石膏的应用。
《本草经》上说:“石膏性辛微寒,主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛”。陶弘景先生认为,石膏可除时气头疼,身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中结气,解肌发汗,止消渴除逆烦,腹胀暴气,喘息和咽热。余师愚也曾经说过:“......重用石膏,直入胃经,使其敷布于十二经,退其淫热......头痛如劈,烦躁谵妄,身热肢冷,舌刺唇焦,上呕下泻,六脉沉细而数者即用大剂(六两到八两);沉而数者即用中剂(二两至四两);浮大而数者用小剂(八钱至一两二钱)”。这里记载的“两”是旧时的计量单位,也就是“小两”,一两大约相当于现在的30克。《本草备要》认为:“石膏......生津止渴,治伤寒郁结无汗,阳明头疼,发热恶寒,日甫潮热,肌肉壮热,大渴引饮,自汗,口干,能发汗又能止汗,舌焦,牙疼,......为发斑疹之要品。”根据以上论述,郭氏认为,石膏确实是清热的要药,能生津止渴又能除烦止狂,为治疗暑病的主要,治疗温病的佳品,治疗温病,以发热为主症的传染病是绝对离不开石膏的。在清热解毒,一清再清,一下再下的原则下,石膏的使用要贯穿整个辨证论治,使用的计量根据余师愚的经验分为大中小三种。在本文的病案中,石膏最大用量达到了150克/剂,这是依据病人的症候和治疗经验得出的使用剂量,绝不是冒险冒进而来的。现在该病人处在恢复期,也要达到60克/剂,就是为了干净利索,完全彻底的清除体内的毒热余邪,驱邪不留寇,最后达到康复。
郭氏变通白虎汤是根据古人的经验和理论,结合乙脑的实际情况化裁而来,药味虽少,但寓有清热解毒,养阴益气之意。
“郭氏变通白虎汤”方剂组成:生石膏,天花粉,生山药,生甘草;基础之上加“野台参(党参)”即为变通的人参白虎汤。
为什么要这样变通呢?
首先,生石膏为君药,是治疗暑热,瘟疫的主药,这是不能改变的。
其次,以天花粉易知母,因为知母苦寒性降,脾胃虚弱,大便溏泄者素来忌用,而乙脑患者很多是内热耗阴,脉象无力,不宜使用苦寒之品太过,以免困脾伤胃,所以选用性甘苦微寒的天花粉代替知母,以缓解知母的苦寒克伐之功。同时天花粉还具有清热润燥,生津止渴,解毒通络,不但不伤胃,还能安中补虚的特点,以天花粉佐石膏治疗乙脑功效优于知母。然而这也不可拘泥,如果患者属于表症已解,里热炽盛,也可酌情加入知母,以奏清热泻火之功,所以要灵活掌握,不可呆板。 再次,白虎汤中的粳米作用是固中气,护脾胃,防止石膏性沉下滑。而变通白虎汤以生山药易粳米,是因为生山药性平味甘,色白入肺,归于脾胃和肺经,有滋养津液,补肾填精,滋润血脉的功效,是健脾补肺肾三经之药,是滋阴养液的佳品,山药煮汁之后,粘稠汁液可以逗留石膏在胃中,不至于重坠速下。温热之病最能耗气伤阴,以滋阴养液的山药辅佐,无论从作用,性味,归经还是本身的药效都优于粳米,故而易之。
最后,在变通白虎汤基础上,用野台参替代人参主要是因为,人参作用是生津益气。《本草纲目》中说:野台参功可代人参,同时还有补中益气,生津液,止烦渴,病后元气虚损者皆宜。与石膏并用,是治疗体虚热实证的良药。况且,就目前的药材来源看,无论是天然野生人参还是野台参都是非常难得的精品,一物难求,价格都非常昂贵。大多数人参或党参都是家种,其性难免燥热,所以无论是使用人参还是党参,都要和病情结合,注意用量和用药的时机。
这个病案的治疗方案,在此已经很完整的为大家呈现了,没有顾虑,不必保守,就是希望可以为大家提供一种治疗的思路和提示,在今后的临床实践中更好的发挥中医治疗乙脑的作用。同时我也真心的希望向大家学习,如果您有好的经验或者案例,请与我讨论,我必将受益匪浅!
(一)中医对流行性乙型脑炎的认识
中医没有乙脑一词。根据这种疾病的发病时间,发病季节和临床表现,可以把它归为温病学的范畴,这一点早已经得到公认。
具体来讲,乙脑可归为温病中的暑病和瘟疫。据《内经》所说:“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”。余师愚也说过:“......疫则头痛如劈,沉不能举......头汗独多......热注大肠,有下恶垢者,有旁流清水者,有日及数十度者。”中医认为面赤,身热,脉洪滑,头晕,汗出而渴者为暑温;夏令受热,昏迷若惊,四肢厥冷叫暑厥;暑热生风,四肢抽搐,昏迷不醒叫暑风;“长夏受暑,过夏而发”是伏暑;暑热神昏,状若惊痫叫暑痫;头项强直叫暑痉等,这些记载与乙脑的主要症状接近或相似,所以可以将乙脑归为暑病的范畴。很明显,乙脑暴发流行符合《内经》所说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”的特点,而乙脑是经蚊子传播的传染病,符合吴又可所说的“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非湿,乃天地间别有一种异气所感,”从流行的特征和发病的特点来看都可以将其定为瘟疫。所以治疗乙脑时应该遵循暑病和瘟疫这两者治疗原则入手,来制定治疗原则和方法。
(二)对治疗原则的概述
中医认为“毒热”是乙脑产生的根本原因,因此贯穿于温病学中的“清热,解毒,养阴”三法就是治疗乙脑的基本原则。同时,还必须结合病人的实际情况,加入辛凉透邪,芳香开窍,芳香化湿,甘淡渗湿,镇肝息风等治疗法则,结合病情的虚实变化和发展传变特点,并参照季节气候,生活环境等外在条件制定具体的用药方法。
具体到这一例典型病例中,主要是很好的坚持贯彻了“清热解毒,益气养阴,平(镇)肝息风”的原则。
首先是清热解毒。因为毒热是乙脑产生的根本原因,尤其是重症患者,毒邪更甚,所以始终坚持清热解毒的治疗原则是很重要的。在使用时要“一清再清,一下再下”,驱邪外达不留余孽,同时清热解毒之剂的用量也是逐渐加大的,石膏的用法很重要(这个在后面还要具体分析);清热解毒之剂与通经活络药配合使用,解除匿伏在经络中的毒热之邪,使经络条达无阻,肢体运动逐步恢复;当患者体温逐步恢复正常,但神智仍然不清,昏不识人时,这是毒热深藏,热蒙心窍,热淫于肝所致,此时应该继续加大清热解毒的力度,同时使用芳香开窍,镇肝息风之剂,引毒外出。
其次是益气养阴。温病最能伤阴,历代温病学家都非常重视养阴。毒热侵淫,耗气伤阴更甚,在使用清热解毒之剂的同时一定别忘了顾护阴精,扶助正气,在邪气盛,正气渐(已)衰的时候,清热解毒的同时加入益气养阴之品也是必须的。比如在这个病例的方药中,因为病邪深入,时日已久,邪气很盛,而正气已衰,此时必须驱邪的同时扶正,故而应用了党参,沙参,西洋参等益气养阴之剂,除了人参白虎汤化裁的需要之外,时时考虑保护正气和阴精也是非常重要的思想。
最后是平(镇)肝熄风。乙脑很多是急性起病,病情进展迅速,很快就出现热入营血的症候,一旦出现嗜睡,昏迷,抽搐,肢体拘挛,,舌卷囊缩,四肢厥冷的症状,这就是引动肝风的表现,必须在大剂量清热解毒的同时加上镇肝息风,芳香开窍之品,如郁金,蜈蚣,全虫,钩藤等等;若已经进入后遗症期,体温虽降至正常,但仍昏不识人,或肢体抽动,这仍然是热淫于内而未解,血被煎熬,肝风引动的症候,宜在清热解毒药中加入平肝熄风,凉血滋阴之品,如生石膏,石决明,生地,玄参,白芍,天花粉,代赭石等。总之,在处理极危重患者时,在坚持原则的前提下,应结合病情的变化灵活处理,做到症变药变,有是症即有是方。疾病前期以驱邪为主,兼顾正气;中期在驱邪同时偏重于养阴扶正;后期则是以调整阴阳,扶正培本为主要手段,使正气逐步得以来复,达到逐渐康复的目标。
(三)郭氏变通白虎汤和人参白虎汤的经验
白虎汤和人参白虎汤是治疗乙脑的主要方剂之一,这一点已经得到了公认,相信大家在临床中都各有心得体会,在此恕不一一赘述。
先父郭可明精于白虎汤和人参白虎汤的临床应用,精在不照搬古人的原方,而是在原方的基础上进行了改良;精就精在石膏的用法用量,形成了郭氏独特的经验和绝技,故人送绰号“石膏大王”。下面重点介绍一下郭氏对于石膏和白虎汤的应用。
众所周知,白虎汤由生石膏,知母,粳米,甘草组成,加入人参即为人参白虎汤,二方均以生石膏为君药,所以先说说石膏的应用。
《本草经》上说:“石膏性辛微寒,主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛”。陶弘景先生认为,石膏可除时气头疼,身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中结气,解肌发汗,止消渴除逆烦,腹胀暴气,喘息和咽热。余师愚也曾经说过:“......重用石膏,直入胃经,使其敷布于十二经,退其淫热......头痛如劈,烦躁谵妄,身热肢冷,舌刺唇焦,上呕下泻,六脉沉细而数者即用大剂(六两到八两);沉而数者即用中剂(二两至四两);浮大而数者用小剂(八钱至一两二钱)”。这里记载的“两”是旧时的计量单位,也就是“小两”,一两大约相当于现在的30克。《本草备要》认为:“石膏......生津止渴,治伤寒郁结无汗,阳明头疼,发热恶寒,日甫潮热,肌肉壮热,大渴引饮,自汗,口干,能发汗又能止汗,舌焦,牙疼,......为发斑疹之要品。”根据以上论述,郭氏认为,石膏确实是清热的要药,能生津止渴又能除烦止狂,为治疗暑病的主要,治疗温病的佳品,治疗温病,以发热为主症的传染病是绝对离不开石膏的。在清热解毒,一清再清,一下再下的原则下,石膏的使用要贯穿整个辨证论治,使用的计量根据余师愚的经验分为大中小三种。在本文的病案中,石膏最大用量达到了150克/剂,这是依据病人的症候和治疗经验得出的使用剂量,绝不是冒险冒进而来的。现在该病人处在恢复期,也要达到60克/剂,就是为了干净利索,完全彻底的清除体内的毒热余邪,驱邪不留寇,最后达到康复。
郭氏变通白虎汤是根据古人的经验和理论,结合乙脑的实际情况化裁而来,药味虽少,但寓有清热解毒,养阴益气之意。
“郭氏变通白虎汤”方剂组成:生石膏,天花粉,生山药,生甘草;基础之上加“野台参(党参)”即为变通的人参白虎汤。
为什么要这样变通呢?
首先,生石膏为君药,是治疗暑热,瘟疫的主药,这是不能改变的。
其次,以天花粉易知母,因为知母苦寒性降,脾胃虚弱,大便溏泄者素来忌用,而乙脑患者很多是内热耗阴,脉象无力,不宜使用苦寒之品太过,以免困脾伤胃,所以选用性甘苦微寒的天花粉代替知母,以缓解知母的苦寒克伐之功。同时天花粉还具有清热润燥,生津止渴,解毒通络,不但不伤胃,还能安中补虚的特点,以天花粉佐石膏治疗乙脑功效优于知母。然而这也不可拘泥,如果患者属于表症已解,里热炽盛,也可酌情加入知母,以奏清热泻火之功,所以要灵活掌握,不可呆板。 再次,白虎汤中的粳米作用是固中气,护脾胃,防止石膏性沉下滑。而变通白虎汤以生山药易粳米,是因为生山药性平味甘,色白入肺,归于脾胃和肺经,有滋养津液,补肾填精,滋润血脉的功效,是健脾补肺肾三经之药,是滋阴养液的佳品,山药煮汁之后,粘稠汁液可以逗留石膏在胃中,不至于重坠速下。温热之病最能耗气伤阴,以滋阴养液的山药辅佐,无论从作用,性味,归经还是本身的药效都优于粳米,故而易之。
最后,在变通白虎汤基础上,用野台参替代人参主要是因为,人参作用是生津益气。《本草纲目》中说:野台参功可代人参,同时还有补中益气,生津液,止烦渴,病后元气虚损者皆宜。与石膏并用,是治疗体虚热实证的良药。况且,就目前的药材来源看,无论是天然野生人参还是野台参都是非常难得的精品,一物难求,价格都非常昂贵。大多数人参或党参都是家种,其性难免燥热,所以无论是使用人参还是党参,都要和病情结合,注意用量和用药的时机。
这个病案的治疗方案,在此已经很完整的为大家呈现了,没有顾虑,不必保守,就是希望可以为大家提供一种治疗的思路和提示,在今后的临床实践中更好的发挥中医治疗乙脑的作用。同时我也真心的希望向大家学习,如果您有好的经验或者案例,请与我讨论,我必将受益匪浅!
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流行性乙型脑炎是一种急性烈性传染病,经由蚊子传播,病毒侵害血液,淋巴等组织,很快突入血脑屏障,造成脑实质的损伤。这种疾病多发于7-9月份,具有传播率高,起病急,病情进展迅速,死亡率较高等特点。乙脑的爆发流行和传播跟气候,环境和卫生条件密切相关。一旦罹患乙脑,如果不能及时得到准确有效地治疗,那么病人将很快转为急危重症,死亡率也将大大升高;一旦转为重症,即便是抢救回生命,往往也会给患者留下严重的后遗症,严重影响病人今后的生存质量,给患者和家属带来无尽的痛苦。
这种疾病在上世纪50年代曾经在我国大面积爆发过。是中医创造了治疗乙脑“将死亡率50%扭转为治愈率90%”的奇迹。以我的先父郭可明为首的中医治疗小组,在临床一线找到了驯服乙脑行之有效的宝贵经验,挽救了无数患者的生命。国家卫生部为此颁发了建国后第一个甲等奖,奖给石家庄“郭可明为首的中医治疗乙脑小组”,并且将中医治疗乙脑的经验向全世界推广。郭可明本人还因此受到了毛泽东主席等党和国家领导人的亲切接见,这不仅仅是中国的荣耀,也是中医的荣耀。
随着社会的发展,现在的医疗卫生条件较之以前已经有了天壤之别,但是不可否认的是,在我国每年仍有乙脑的局部流行爆发,所以对于乙脑的防控仍然不可掉以轻心。如果能在临床中把中医治疗乙脑的优势发挥出来,那么一定可以最大限度的及时有效地抢救患者生命,保证患者的生存质量,挽救垂危的生命。关键在于中医医生救治急危重症患者的临床经验和对乙脑一类急性传染病的诊疗水准是否到位,继承先辈的经验是否全面。
余有幸参加过先父救治乙脑的全过程,并且继承了先父治疗乙脑的经验,曾经将先父治疗乙脑的经验整理成书,公开发行。这些都为现在能够成功抢救这一疾病打下了必要的基础。这一年来余也曾救治了几例这样的患者,所幸都已经转危为安,现在仅选取其中最有代表性的1例加以分析,以期能够给后人提供些许参考的经验,供各位讨论交流,欢迎大家给我指正。