外感误治后发作奔豚病的方证分析

奔豚病名最早见于《灵枢•邪气藏府病形第四》,后《难经•五十六难》列为五积之肾积。其发作时气从少腹上冲咽喉,如豚之奔,故名奔豚,因邪留结于肾而成积,多与情志变化有关。而外感误治后亦可发生奔豚,与积久而成者有别,《金匮要略》用桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治之,原文记载“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方:桂枝五两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。”“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方:茯苓半斤、甘草二两(炙)、大枣十五枚、桂枝四两。”其中桂枝有四两、五两之分,各有功效不同。古代文献中,对这两方证的病机及用药有许多理解和阐述。

1 均属误治的变证?

《难经本义》:“此两节论外感误治之证,与积久而成者有间。……观《金匮》两条,与本经之义相近,然同因惊得,而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同,是受病之因,传变之理,不可不察,岂独奔豚一证为然。”

2 病机阐述多认为汗后心之阳气受损,肾气上乘?桂枝加桂汤复受外寒较重,如《难经本义》:“此因发汗虚其心液,脐下悸者,欲动而上奔也,故用茯苓桂枝甘草大枣汤,以保心而制水也。……此言发汗既伤其血液,复用烧针令其汗,是又伤其血脉矣。血脉受伤,则心气虚,加以寒凌心火,故核起而赤,心虚气浮,则肾气乘而上奔,故灸核上各一壮,以通泄其经气,更与桂枝加桂汤,散寒邪以补心气也。”《鸡峰普济方》:“桂枝加桂汤治气虚有寒,气道凝涩。”《普济方》:“烧针发汗,则损阴血而惊动心气,针处被寒气聚而成核。心气因惊而虚,肾气乘寒气而动,发为奔豚。……与桂枝加桂汤,以泻奔豚之气。”《长沙方歌括》:“蔚按:少阴上火而下水,太阳病以烧针令其汗,汗多伤心,火衰而水乘之,故发奔豚。”《高注金匮要略•奔豚气病脉证治第八》:“桂枝加桂汤,……此心阳、心液两虚。而招肾阴之上冲者也。”?

亦有认为与肝有关,如《长沙药解》:“汗后阳虚脾陷,木气不达,一被外寒,闭其针孔,木气郁动,必发奔豚。”《金匮方歌括》:“茯苓桂枝甘草大枣汤……孙男心典禀按:因惊而得,似只宜以心为治也,然自下而上,动于肾气,激乱于厥阴,而撤守在心,实三经同病也。”《伤寒溯源集》:“使热针骤去,……肾肝之阴气上逆,……足厥阴肝经之脉穴,……抵小腹,是以奔豚之气,从少腹而上逆冲心。”?

有认为与水邪相关。如《普济方》“大抵真气内虚,水结不散,气与之搏即发奔豚。”《伤寒论注》:“前条发汗后,脐下悸,是水邪欲乘虚而犯心,故君茯苓以正治之,则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲,是木邪挟水气以凌心,故于桂枝汤倍加桂以平肝气,而奔豚自除。”《伤寒论辑义》:“(吴)汗后余邪,挟下焦邪水为患,故取桂枝汤中之三以和表,五苓散中之二以利水。”《伤寒指掌》:“按:此二症……一属水邪上逆,故重用茯苓以制水邪,桂枝保心气以御水凌,甘草大枣补脾土以制水泛,甘澜水者,不欲其助水性也,伤寒奔豚。”?桂枝加桂汤证是由外寒引发。如《伤寒指掌》:“按:此二症,一属少阴寒气凌心,故用桂枝加桂,温肾散寒。病由外召寒邪,仍从太阳表治,惟加桂枝两数,便可以温少阴,而泄阴邪矣。”《伤寒论辩证广注》:“盖太阳为寒水之经,肾即为寒水之藏,脏腑相合。经病用针,故引寒邪之气,内入于藏也。”

3 桂枝加桂汤证是奔豚已发,茯苓桂枝甘草大枣汤证是欲作奔豚,前者重于后者?

《本草思辨录》:“桂枝用五两之方,曰桂枝加桂汤。此与茯苓桂枝甘草大枣汤,皆所以制奔豚。……彼为脐下悸而尚未上冲,……此则重伤于寒,肾气从少腹上冲至心。”《伤寒溯源集》:“茯苓桂枝甘草大枣汤……此条但云欲作奔豚,欲作非必作可比,乃可作可不作之间耳。”《伤寒论注》:“前在里而未发,此在表而已发,故治有不同。”《脚气钩要》:“又发汗后,脐下悸者,欲作奔豚者,苓桂甘枣汤主之。……其悸惕惕然跳动者,精神之衰弱已,其剧者,曰奔豚气,桂枝加桂汤所之也”。

4 桂枝有四两、五两之分,寓意不同?

《本草思辨录》:“而桂枝有四两五两之分者,彼为脐下悸而尚未上冲,且已多用茯苓伐肾邪,故四两不为少。此则重伤于寒,肾气从少腹上冲至心,桂枝散寒而更下其冲,故于桂枝汤再加桂枝二两。”《长沙药解》:“先灸其针孔,以散其外寒,乃以桂枝加桂,疏风木而降奔冲也”。“桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。”“茯苓桂枝甘草大枣汤,方在茯苓。”《经方例释》:“奔豚在肾,其道远,桂枝三两不足以发之,故用五两,以示在表易发,在里难发之例。”《长沙方歌括》:“用桂枝加桂,使桂枝得尽其量,上能保少阴之火脏,下能温少阴之水脏,一物而两扼其要也。”《伤寒溯源集》:“恐其欲作奔豚,故以茯苓桂枝甘草大枣汤主之也,……茯苓气味淡而渗,阳中之阴,其性上行而后下降,能滋水之源而降下,本草谓其能利小便而伐肾邪,故倍用之以为君。桂枝辛温和卫,而能宣通阳气,故多用之以为臣。”《伤寒论注》:“服桂枝以补心气,更加桂者,不特益火之阳,且以制木邪而逐水气耳。”《伤寒经解》:“用桂枝而加桂者,盖枝走阳分,少腹寒侵而成逆,不得桂辛温则寒不散、冲逆不平也。故用桂以伐内,枝以解外也。”《脚气钩要》:“桂枝善爽精神,顺血运行,故镇动气。”《伤寒寻源》:“桂枝加桂汤……按:方中重用桂枝者,以桂枝能直入营分,扶阳化气,得此重兵以建赤帜,则君主得自振拔,而肾水自降,泄北补南,一举两得,此为制胜之师。茯苓桂枝甘草大枣汤……按:桂枝保心气,茯苓泄肾邪,甘草大枣培土制水,煮以甘澜水,取其力薄,不致助水也。再论桂枝加桂汤,不用茯苓者,以气已从少腹上冲心,难恃茯苓渗泄之力,故寄重任于桂枝,以助心阳而伐肾气,此则水势尚在下焦,尚堪培土以制水也”。

5 桂枝加桂汤有加桂枝和加肉桂两种说法?

《本草思辨录》:“仲圣用桂只是桂枝,盖即一物而加之减之,便各有功效不同,以诸方参考之自见,不必疑此之加桂为肉桂也。”《普济方》:“桂枝汤方内更加桂二两共五两。”《伤寒溯源集》:“桂枝加桂汤,即于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两。”《本草崇源》:“仲祖《伤寒论》有桂枝加桂汤,是牡桂、菌桂并用也。”《伤寒论条辨》:“然则所加者桂也,非枝也。”《伤寒论集成》:“方有执云:所加者桂也,非枝也”。?

综上所述,两病证责之心、肾,与肝气不舒亦有密切关系。桂枝加桂汤证因汗后用针,引寒邪入脏,寒盛上凌于心,气从少腹上至于心,发奔豚气病,故重用桂枝散寒助阳降气,并灸以除其外寒。茯苓桂枝甘草大枣汤因汗后阳虚,水饮内动,欲作未作,故表现为脐下悸,欲发奔豚气病,用药以茯苓利水伐肾,桂枝助心阳。