《金匮要略》札记

何绍奇


一. 脏坚癖不止

妇人杂病脉证并治第二十二载:

妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。

“脏坚癖不止”,文义不通,传抄之误也,应作:“脏坚癖,中有干血,下白物不止。”

二. 人参汤

胸痹心痛短气病脉证并治第九载:

胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。

人参汤方即理中汤,用于此证,不能无疑。心阳虚衰,阴霾充塞,理中汤恐难以胜任。当是伤寒论太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两),用桂枝温通心阳,以人参、甘草益气,白术、干姜健脾温中为继,于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

三. 百合病,见于阴者,以阳法救之

百合病多属阴虚内热,治以百合地黄汤诸方,即“见于阳者(阳热症状,如口苦小便赤,脉微数)以阴法(养阴清热)救之”,此无疑义。但仲景又说:“见于阴者,以阳法救之”,是因为世间万事,有常就有变。百合病即以阴虚内热为常,以阳气虚馁为变,故养阴清热为常法,温养阳气为变法。原文未出变法之方,而甘麦大枣汤一方,呼之欲出。

四. 胁下偏痛

腹满寒疝宿食病脉症并治第十载:

胁下偏痛、发热、其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

胁下者,胁以下也,所指不仅止胁下一处,还当包括少腹、睪丸,而这些地方恰值足厥阴肝经所过,于理当通;证诸实践,此方亦常用于慢性痢疾,慢性结肠炎、睪丸炎(偏坠、肿大)。

五. 赤小豆当归散

见惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:

下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。

此肠风、痔瘘、肛裂之出血,药用赤豆、当归,清热利湿,活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验,与黄土汤不可同日而语,可见同是仲景之方,也有有效无效,不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会,用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大黄当有效。

六. 赤丸

见腹满寒疝宿食病脉证并治第十:

寒气厥逆,赤丸主之。

赤丸方:茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两。上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸,如麻子大,先食,酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。

此证为阳虚阴盛,证见厥逆,故治当破阴返阳,方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药,茯苓只是作赋形剂用,少许朱砂只是作标记之用而已。从来释此方者,皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆,看其用量仅用麻子大三丸,便知不过是想当然耳!

仲景时代尚无“十八反”之说,此方即乌头、半夏同用者。新世纪教材金匮要略说:“方中……用茯苓、半夏化饮,降逆以止呕,再用朱砂重镇降逆,并调和乌头与半夏两味反药之性……”,朱砂有这个作用么?请教。

“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

七.口呙僻不遂

见中风历节病脉证并治第五:

古今注家,无一例外地将“口呙僻”解释为“口眼歪斜”。其实,仲景只是说口歪,并没说眼也歪。说文解字谓“口呙,口戾不正也”;“僻”,“宛如右僻,一曰从旁牵也”,也是说口歪。只言口歪而不及于眼,可见仲景当时观察之细,用词之准。

八. 病痰饮者,当以温药和之

见痰饮咳嗽病脉证并治:

论者咸以“病痰饮者,当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则,也就是说,是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为此方是狭义痰饮即水在胃肠的主方。如以此为总则,则欠妥。

痰饮即水饮,当乘其停留未久,正气尚可支持之时,视水饮所在而因势利导,或发汗,或涌吐,或利尿,或泻下,攻之使去,因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。

试问,悬饮水在胸胁,溢饮水在四肢,支饮饮气相结,如何“温药和之”来解决?张子和说“饮当去水,温补反剧”,就是指此而言。和,就是调和,虽然重要,但并非万能,饮邪结实之时,呼吸都困难了,其可调和乎?当攻不攻,势必遗害无穷!

当然,强调攻邪也非不考虑正气,而是要眷眷以正气为怀,在仲景处方中,如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣,小青龙汤在用麻、桂、辛、夏、姜的同时,又以甘草、芍药、五味子相配,使散中有收,刚柔相济。但不能说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方。

九. 乌头煎

见《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:

寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉见紧者,大乌头煎主之。

病属阳虚寒凝,腹痛绕脐,手足厥冷,脉紧,皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”,历来有许多不同说法,以我的经验,无非是因疼痛剧而大汗出。李某,与我素相识,一日,在县医院不远遇见,弯着腰,坐在门坎上,唇色惨白,口吐白沫,浑身冷湿。我问他哪里不舒服,李某说早晨来赶场,还好好的,一下子肚子疼痛厉害,县医院医生说是阑尾炎,要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧,手足冰凉,腹痛正好在脐周,口吐白沫,舌淡苔白。我说这是寒疝,即肠痉挛,李某点头说,类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克,蜂蜜三勺,老姜一块,煮四十分钟,顿服。李取药后即在亲戚家煎药,一服而痛止汗收。

十. 肝着

见《金匮要略、五脏风寒积聚病脉证并治》:

肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。

旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。

肝之气血郁滞不行,故谓之“着”。胸胁相连,故言胸,实包括胁。尤怡说:“此肝虽着,而气反注于肺,……蹈之欲使气内鼓而出肝邪,”显然失之迂腐。“蹈”,注家有多种解释:1.足踏;2.“蹈”乃“掏(右边为舀)“之误,掏(右边为舀)为用手迫击;3.动也,按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是;4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此,不得通畅,很不舒服,想请人用足去踩一踩,这样,气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热,也无非是气血得热而行的意思。

原文有方名而无方,注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇,此方主“半产漏下”,恐未合,用于肝着,郄很对证。旋覆花,《神农本草经》谓“主结气,胁下满,下气”;新绛,即绯帛,清人医案中还用,后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根,所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”,有活血行血通络的作用。至于葱,则取其辛通。

叶天士对此方大为欣赏,称之为“络方”,在《临证指南医案》胁痛门,如沈案、朱案、汪案,都用旋覆花汤加味。

附录笔者治验一例:

肖某、女、57岁,大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天,刺痛夜甚,影响睡眠。眼眶周围黑,舌淡黯,脉沉弦。已去医院作过多项检查,仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着,由肝气郁滞,久而入络所致,用旋覆花汤加减:旋覆花10克、茜草10克、当归须10克、桃仁10克、丹参15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蒌30克、降香6克、青葱管6根,6帖,应手而愈。