养阴和温病的三焦传变

清代温病学家吴鞠通所著的《温病条辨》是中医四大经典之一,该书创立了温病的三焦辨证论治纲领。吴鞠通提出温病三焦不同阶段养阴法,治疗温病尤其重视顾护阴液,首创了一系列三焦不同阶段养阴法的经典治疗方剂,针对温邪侵袭程度,制定不同的治则、治法及遣方用药的规律,开创了温病三焦不同阶段养阴的先河。

温病的主要病理变化之一,是阴液的耗伤,这是由温病的性质所决定的。吴鞠通将温病的病机演变规律按上中下三焦不同阶段进行辨证治疗。阴液的盈亏存亡与温病病情的预后轻重有直接关系,因此,吴鞠通强调在治疗温病时应时时顾护阴液。

邪在上焦肺卫阶段或热盛肺经之时,可分别投以辛凉解表之剂,如桑菊饮、银翘散等。邪在肺卫,温邪初犯,邪热尚未炽盛,体内阴伤不甚,所以治疗以祛邪为主,清热即是养阴,邪去就可以起到保护津液的作用,即吴鞠通所说的“预护其虚”。若肺热已盛,则应投用辛凉重剂白虎汤以清热保津。温病上焦病变以手太阴肺经为中心,病变过程中多损伤肺阴,针对此特点吴鞠通创制了沙参麦冬汤。方中以甘寒养阴药为主,配合辛凉清润和甘平培土药品,全方药性平和,清不过寒,润不呆滞,清养肺胃之功甚宏,实乃王道之制。方中北沙参味甘微苦而性寒,有养阴清肺之功,麦冬系甘寒之品,入肺胃经,可滋养肺胃津液,合北沙参则生津液而清燥热之功益彰。然燥热为病,终属外邪,故又用桑叶专清燥热,并辛凉宣散以祛之。玉竹甘平,养阴润燥,滋而不腻,天花粉清热生津,两药相配可加强北沙参、麦冬与桑叶养阴生津、清热润燥之功。但养阴清热药物亦有滋腻损伤脾胃之弊,故又用生扁豆健脾胃而助运化,同时又寓培土生金之义,再用甘草清热和中,调和诸药,共奏清养肺胃、育阴生津之效.

如果邪热进一步炽盛,则可传入中焦,导致胃热亢盛,势必耗伤胃阴,所以用辛寒或苦寒清胃泄热之剂,或用通腑攻下之剂的同时,加用甘寒滋养胃津之品,达到泄热存阴或釜底抽薪的目的。吴鞠通的《温病条辨》中滋阴方剂甚多,其中尤多用生地黄、玄参、麦冬3味,即增液汤。增液汤是养阴之方,特点是寓泻法于补法之中,用具滋补作用的药物,来达到祛邪的目的,既能攻逐实邪,又可预防阴液耗损。方中以玄参为君,苦咸而性微寒,具有滋阴制火、通调大小便的作用,可使肾中之水上输而濡养全身,因此它能治疗阴液干枯的病证,《神农本草经》记载玄参主治腹中寒热积聚,说明它还可以解散肠中热结;麦冬主治心腹部郁结之气,是一味能补正、能润津、能通气的药物,在方中作为佐药;生地黄可治疗寒热结聚,能攻逐血脉的痹阻,吴鞠通还强调“用细者,取其补而不腻,兼能走络也。”三药合用,有增水行舟之功效。但是需特别注意,本方在使用时药物的分量宜重用,否则效果会不明显。此外,增液汤还广泛地用于其它阴伤之证。如热结阴亏者,以增液汤合大黄、芒硝而成的增液承气汤;热入营分、热灼营阴者,所用清营汤中亦有增液汤以滋养营阴;热盛气血者,所用加减玉女煎,即为石膏、知母配合增液汤以滋阴清热。其它如清宫汤、银翘汤、益胃汤、竹叶玉女煎、护阳和阴汤、连梅汤等,均含有增液汤的主要成分。

若病邪深入下焦,必劫伤真阴,故以甘咸之品养阴。凡宜用甘寒者,忌用苦寒,以防其苦燥伤阴。《温病条辨》中焦篇第31条“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,可纯用苦寒也。服之反燥甚”即是此意。但在阴伤而邪热又亢盛的情况下,又须甘寒与苦寒并用,即所谓甘苦合化,如冬地三黄汤等。。”叶天士在《临证指南医案》中对温病后期肝肾真阴大伤的治疗,用复脉汤加减之法。吴鞠通以此为基础,创制了经典方剂加减复脉汤,即以《伤寒论》中炙甘草汤“去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴”,主治温病邪热久羁,或因误用汗、下之法导致热灼阴伤之证。此外,又加减化裁出救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤和大定风珠等5首方剂。若温病后期阴伤太甚,阴阳有脱离之象,用加减复脉汤去麻仁,加生龙骨、生牡蛎以重镇固涩,即为救逆汤;若误下伤阴,大便溏甚,先用一甲煎(即一味生牡蛎)以涩肠育阴,待便溏好转后,再用加减复脉汤去麻仁以滑肠,加牡蛎重镇育阴,即为一甲复脉汤;若热邪深入下焦,阴伤而风渐生,手指蠕动,要防止痉厥,用加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲以育阴重镇,即为二甲复脉汤;若痉厥已作,热深厥甚,心中悸动,甚或心痛者,为阴伤风动而心失所养,用二甲复脉汤再加龟甲,以增强养阴熄风之功,兼济心阴而止心痛,即为三甲复脉汤;若病久而阴液大伤,邪气亦衰,神倦瘛?,脉虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,用三甲复脉汤再加鸡子黄、五味子以填补真阴,兼以酸收,共奏滋阴熄风之功,即为大定风珠。

小结

温病发展后果为伤津劫液。因热性病自始至终均为热邪所缠,伤津灼液在所难免,津液愈伤热毒愈甚,病势益重。故在治疗温病过程中应时刻照顾阴液,防止津液缺乏。《温病条辨》谓:“留得一分津液,便多一分生机。”《温热经纬》载:“精之未尽者,尚有一线之生机可望,若耗尽而阴竭,如旱苗之根已枯矣,沛然下雨,亦曷济耶?”在温病治疗中防伤阴于前,治伤阴于后,亦即吴鞠通所谓:“在上焦以清邪为主,清邪之后继以存阴,在下焦以存阴为主,存阴之先若邪尚有余,必先以搜邪。”柳宝诒亦云:“吴鞠通温病条辨专以养为主,阴气既充,则在表者,液足自能致汗,在里者,增水乃可行舟,阴旺则热自解,养阴即以泄热也。”现将温病养阴法归类如下。

1 养阴生津法

2 养阴固涩

3 养阴益气

4 养阴潜镇

5 养阴熄风