疼痛病机是否皆为不通呢?

疼痛病证,临床极为常见。其病理机制,历来许多医家常以“不通则痛”加以解释,尤其近几年来随着对活血化瘀法的深入研究和广泛应用,医者更以此作为临证之指南,论理之依据。因而,对于临床疼痛病证,根据“通则不痛”的治疗原则,常投予通下、疏利、消滞、活血之法。以“不通则痛”析痛证之理,由来已久,早在《内经》中就有这方面的论述,特别是《素问》设有“举痛论”专篇,述之甚详。例如,“寒气入经而稽迟,泣而不行……客于脉中则气不通,故卒然而痛”;“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛”;“寒气客于厥阴之脉……血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣”;“热气留于小肠,肠中痛,痺热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”

至金元时期,李东垣在《医学发明"泄可去闭"葶苈大黄之属》篇中,明确提出了“痛则不通”的病机学说。同时,在治疗上也相应地确立了“通利之法”的基本原则,即所谓“痛随利减,当通其经络,则疼痛去矣。”其后,王海藏在《此事难知"痛随利减篇》中又说:“痛在表者,实也;痛在里者,实也;痛在气血者,亦实也。”指出“在表者,汗之则痛愈;在里者,下之则痛愈;在血气者,散之、行之则痛愈。”既然病机为实,治当只可泄而不可补,所以金元四大家之一的朱丹溪就提出了“痛忌补气”之说。其在《丹溪心法"腹痛门》中云:“诸痛不可用参、芪、白术,盖补其气,气旺不通而痛愈甚。”对此后世医家又不断发展,以致出现了“痛无补法”的学术观点。

但是,痛证的病理机制并非都是由于“不通。”正如刘恒瑞在其《经历杂论》中说:“古人谓‘通则不痛,痛则不通’,盖为实痛而言,若执此以治诸痛则谬矣。”痛证有虚实之分,实痛的病机为“不通”,虚痛的病机则是“不荣。”即“不荣则痛。”

所谓“不荣则痛”,是指由于气血不足,阴精亏损,阳气虚衰,人体脏腑经脉、器官孔窍、四肢百骸失于濡润、温养而引起的疼痛。这在古代医籍中早有记载。如《素问"举痛论》说:“阴气竭,阳气未入,故卒然而痛”;《灵枢"阴阳二十五人篇》说:“血气皆少则喜转筋,踵下痛。”张仲景《伤寒论》在麻黄汤禁例中指出:“身疼痛……尺中迟者,不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。”罗天益在《卫生宝鉴"气虚头痛治验》中也谓:“清阳之气愈亏损,不能上荣……所以头苦痛。”张景岳《质疑录"论肝无补法》云:“肝血不足,则为筋挛,为角弓,为抽搐,为爪枯,为目眩,为头痛,为胁肋痛,为少腹痛,为疝痛诸证,凡此皆肝血不荣也。”尤在泾在《金匮翼》中亦谓:“血虚头痛者,血虚脉空”;“气虚头痛者,清阳气虚,不能上升也”;“肾虚腰痛者,精气不足,足少阴气衰也……精气不足,则经脉虚而痛。”叶桂在《叶选医衡"痛无补法辨》中,列举实例说得更为明了,“凡治表虚而痛者,阳不足也,非温经不可;里虚而痛者,阴不足也,非养营不可;上虚而痛者,心脾实伤也,非补中不可;下虚而痛者,脱泄亡阳也,非速救脾肾,温补命门不可。夫以温补而治痛者,非不多也,奈何医者,专执痛不可补气之说,有良法哉。”如此诸般之痛,均非不通所致,乃是不荣所为。凡属诸痛之虚者,其治不可不补也。

虚性疼痛,其“证”虽为痛,而其“因”却属虚(不充、不荣、不润、不温)。故一般而言,多具有起病较缓,来势悠悠,喜按,遇劳累尤甚,以及病程较长等特点。其疼痛性质多为空痛、隐痛或绵绵作痛,与实性疼痛表现出的刺痛、胀痛、掣痛、撕裂痛迥然有异。因虚痛常有寒化或热化之趋势,故除疼痛外,沿可兼见虚寒或虚热的相应征象。

根据“虚则补之”的治疗原则,虚痛治当用补法。在这方面,历代医家为我们提供了不少可资借鉴的经验。例如,《伤寒论》用大、小建中汤或理中汤治疗中阳亏虚之腹痛,猪肤汤治疗少阴病阴亏之咽痛,桂枝新加汤治疗太阳病汗后营气不足之身痛等。清"陈士铎《辨证录》“胁痛门”用填精益血汤治“房劳之后胁痛”;“腹痛门”用独参汤治“阳气大虚”之腹痛;“耳痛门”云:“耳中如针之触而生痛者……乃肾水之耗也”,用益水平火汤治之;“目痛门”用养目汤大补肝肾,治疗眼目夜间痛重属“虚”证者。对于头痛,清"谢谢映卢认为,可“仿仲景济阳复脉之例,与何首乌、阿胶、胡麻、麦冬、白芍、菊花、桑叶、牡蛎、龟板,药下其痛立止”。并谓:“凡阴虚头痛之证,法当准此。”又如胁痛,明"李梴《医学入门》云:“虚者,肝血虚也,痛则悠悠不止……,四物汤加柴胡梢。”明"张三锡《医学准绳》针对“胆虚而胁痛”曰:“若夫谋虑不决,不眠辛苦,胆气伤而作痛,用归芍人参麦冬茯神熟酸枣仁。”明"戴思恭《证治要诀》治疗虚冷的“胁痛连膈”,用“辛热补剂,下黑锡丹方愈。”明"《景岳全书》在分析“内伤虚损胁肋疼痛”时说:“此肝肾精虚不能化气,气虚不能生血而然……倘于此证,不知培气血,而但知行滞通经,则愈行愈虚,鲜不殆矣。惟宜左归饮、小营煎及大补煎之类主之。”等等。

仅从上列引文可见,补虚以治痛,实际上在前人的医疗实践中早习惯性得到了认可。若对虚痛的治疗,当补而不补,拘泥于“通则不痛”、“痛无补法”之说,动辄投以攻通类方药,则势必犯“虚虚”之戒,致令药证不符,贻误病情。因此,王九峰先生曾言:“治病必求其本,滋苗必灌其根,若不培养真元,徒以痛无补法,即系呆理,安望成功?”

疼痛,在人体各个部位均可发生,例如头痛、目痛、齿痛、喉痛、胸痛、胃脘痛、腹痛、腰痛、痛经、疝痛以及足跟痛等,从头至足的诸多痛证,无不具有虚痛类型。因而,“补虚治痛”的临床应用,极为广泛。常用的补虚治痛法,大致可归纳为:

(1)益气法适应于气虚所致之痛证。例如,中气亏虚的头痛,表现为头痛绵绵,有空虚之感,伴有少气懒言,食纳不振,腹胀便溏者,此乃中气虚弱,清阳不升所致。治宜益气升阳,方可选用补中益气汤为主加减化裁。

(2)补血法适应于血虚不荣所致之痛证。例如,精血亏损的目痛,表现为痛势隐隐,干涩眼花,伴有面色萎黄,唇、睑、甲、舌颜色浅淡,头昏、肢麻、脉细者,此乃血脉空虚,精血不能上所致。治宜补血荣目,方可选用加味四物汤(《金匮翼》)为主加减化裁。

(3)强心法适应于心阳不足所致之痛证。例如,心阳不足的胸痛,表现为胸部隐闷作痛,心悸忡忡,伴有面色□白,形寒肢冷,气短自汗,脉结或代者,此乃心阳不足,胸中阳气不充所致。治宜温壮心阳,方可选用桂枝人参汤(《伤寒论》)酌加附子、薤白等品。

(4)滋肝法适应于肝之阴血亏虚所致的痛证。例如,肝阴血亏虚的胁痛,表现为胁肋隐痛,绵绵不休,伴有头晕目眩,舌质红,脉弦细者,此乃肝阴不足,失于滋养柔润所致。治宜滋肝养阴,方可选用一贯煎(《柳州医话》)为主加减化裁。

(5)扶脾法适应于脾阳气虚所致之痛证。例如,脾胃阳气亏虚的腹痛,表现为隐隐作痛,喜温喜按,伴有神疲、怯寒、便溏,舌淡脉弱者,此乃中焦阳气虚弱,失其温养所致。治宜温中扶脾,方可选用小建中汤(《伤寒论》)为主加减化裁。

(6)养胃法适应于胃阴不足所致的痛证。例如,胃阴亏虚的胃脘痛。表现为胃脘隐痛,嘈杂虚烦,饥不欲食,伴有口干唇燥,渴喜冷饮,舌红少津,脉细数而弱者。此乃胃阴不足,津亏失润所致。治宜养胃生津,方可选用叶氏养胃汤(《临证指南医案》)为主加减化裁。

(7)润肺法适应于肺阴亏损所致之咽喉部的痛证。例如,肺阴亏耗的喉痛。表现为痛势不剧,微红肿轻早晨痛轻,午后较重,伴有声嘶或盗汗,舌红少苔,脉细而数者,此乃肺阴耗伤,津不上承,喉失滋润所致。治宜润肺清金,方可选用养阴清肺汤(《重楼玉钥》)为主加减化裁。

(8)温肾法适应于命火虚衰所致的痛证。例如,命门火衰的腰痛。表现为腰脊冷痛,行立不支,伴有肢冷、尿清、便溏,舌淡脉沉而无力者,此乃命门火衰,腰脊失于温养所致。治宜温肾益火,方可选用右归丸(《景岳全书》)为主加减化裁。

(9)填精法适应于肝肾精血亏虚的痛证。例如,肾精亏损的足跟痛。表现为足跟疼痛,不红不肿,不能久立多走者,此乃肝肾精血亏虚,不能强骨荣筋所致。治宜填精血,补肝肾,方可选用鹿角胶丸(《医学正传》)为主加减化裁。

(9)和营法适应于营气受损所致的痛证。例如,营气受损的身痛。伤寒太阳病,发汗后,表现为身疼痛,脉沉迟者,此乃发汗太过,营气受损,筋脉失养所致。治宜和营调卫,方可选用桂枝新加汤(《伤寒论》)为主加减化裁。

(11)调补冲任法适应于冲任气血不足所致的妇科痛证。例如,冲任不足的痛经。表现为月经将净之时,小腹绵绵作痛,喜按,伴有腰酸,倦怠头昏者,此乃冲任不足,气血两虚,胞宫失养所致。治宜调补冲任,方可选用胶艾汤(《金匮要略》)酌加参、芪、杜仲等品。

(12)引火归原法适应于虚阳上浮所致的痛证。例如,虚阳上浮的齿痛。表现为齿痛夜甚,牙龈淡红,伴有面淡颧红,腰酸肢凉,舌质淡者,此乃下焦阴盛,虚阳上越所致。治宜引火归原,方可选用肾气丸(《金匮要略》)为主加减化裁。

总之,五脏六腑,皆有气、血、阴、阳之虚,且常交错互见,涉及虚痛证型尚多,以上仅是举例,余可仿此。

以“不通则痛”来解释痛证的基本病理机制,虽然在临床上有着广泛的代表性,但它不能概括痛证的全部病机。“不荣则痛”是痛证的另一基本病机。因此,对疼痛的病机应有“不通”与“不荣”两个方面的理解。同时也应该看到,“不通则痛”与“不荣则痛”是一个辨证的因果关系,不能孤立看待。即“不荣”导致“不通”者,“不荣”是其因,“不通”是其果,反之亦然。