裘沛然用药特色谈

古人云:“用药如用兵”。裘氏常说,为医者必须充分熟谙药性,所谓“知己知彼,百战不殆”,这个“知”很重要,但应深知而不要浅知。要达到“深知”,一必须多读方书、本草,二应该在实践中反复亲尝。

(一)多读本草、方书,拓展视野
目前一般中药书籍中介绍的药物功用,往往是反映了近代人的应用经验,其中有些药物的内容尚不够全面,或者说失之肤浅,以致影响了在临床中的应用。因此,裘氏主张临床医生要经常研读本草等有关医籍。通过甄别比较,可纠正偏见,拓宽视野。
如对芍药一味,时医多拘于后世所谓“白补赤泻,白收而赤散”之说。裘氏认为、汉代芍药无赤白之分,查《伤寒论》太阴篇载:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。仲景以芍药与大黄并提,说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛;大柴胡汤治少阳阳明并病而腹中实痛者;麻子仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证;《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积”;《别录》明指其能“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱”等。所谓赤白之分,实乃后人想象推测之辞,未足为据,裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用,屡收佳效。

再如,生地黄近时均作补血、养阴药,其实它还有活血逐瘀之功。据《本经》载其“主折跌筋绝,伤中,逐血痹……除寒热积聚”;《别录》也认为“主男子五劳七伤,女子伤中胞漏下血,破恶血,溺血,利大小肠,去胃中宿食,饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热,破血,通利月水闭绝,亦利水道,捣薄心腹能消瘀血”。可见,生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤,外用消血肿等治疗作用。遗憾的是,这一大功用被后世所疏忽,使之未能“物尽其用”。裘氏说,众所周知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效;《普济方》地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药,用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等,收效满意。
裘氏说,历代本草方书中有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本草》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等,为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验,如不去深入挖掘,使之为现代临床服务,是十分可惜的

(二)欲知甘苦要亲尝
医学是一门应用科学,前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识,对药性的认识又何偿不是这样。裘氏在长期的医学生涯中,饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦,深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。
例如,升麻的功用,自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后,一直作升阳举陷之用,且济量较小。弟子李东垣宗其说:“人参、黄芪非此(升麻)引之,不能上升”;李时珍乃以药名定药性,如说:“其叶如麻,其性上升,故名”,后世皆沿用其说。但考金元以前的历代名家均作清热解毒药使用,如《本经》载升麻“主解百毒,辟温疫瘴邪”;《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑,方中升麻用二两;《肘后方》以水浓煮升麻一升,治天行发斑疮;《千金要方》用升麻与黄连相配,治口热生疮;宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载,说明两药功用非常接近。以上所述,都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末,究意孰是孰非?裘氏付诸临床加以检验,常以升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎;与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征;与石膏、知母同煎治牙龈炎;与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮;与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑;与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等,均收到良好效果,剂量一般用15-30g。通过大量的临床验证,认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞,而解毒、清热、凉血的作用是确实的。
又如,对熟地黄功用的认识也甘苦备尝。要说对熟地黄的娴熟应用,当首推明代名医张介宾。裘氏壮年行医时,对介宾的“滥用”熟地颇为不解。后又读到陈修园《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击,更觉困惑。如说:“若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见杂凑成方,方下张大其说以欺人”。精读之,似乎很有道理,后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无效的病例,服药三剂,胸闷渐宽,七剂后咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消。以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘,屡用中的。裘氏折服景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙,确有突破前贤的成就。裘氏对熟地的运用颇具心得,如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配,治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证,一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说;用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻,发现其厚肠胃的功效不可低估,并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑;用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证,令发汗有化源之资,领悟到“阳根于阴,汗化于液”说的深刻含义;用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证,体会到“阴中求阳,阳中求阴”乃是立方遗药之绳墨,等等。
以上例子说明,要真正认识掌握一药之用,并不简单。在继承研究前人经验时,既不轻易否定,又不盲目接受,特别对某些遭人非议的学术观点,尤当独立思考,并经过临床的反复验证,然后判定其中的是非曲直。
关于药物剂量问题.
对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准,古今方书、医案所载出入很大,而实际临床运用又多各自为政。习用微量者,美其名曰“轻灵取胜”,敢用重量者,被责为“孟浪从事”。裘氏认为,剂量之轻重,当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨,有结“成法”不可盲目为之局限,但我们似乎应该注意到以下一些情况。

1.目前在我们常用的中药材中,不少原来采自野生,现在由于供不应求而改为人工载培,生长期明显缩短,功效显然不及野生者为优。如人参,野生与人工栽培的,无论从功效或丛林箱比,差异极大。

2.对中药材的加工炮制,有些地方不按炮制规范制作,省略了必要的工序,在一定程度上影响了疗效,甚至有“失真”之虞。

3.我们目前所治疗的病人,不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等,病体对药物的耐受性显然增强了,或者使病情变得复杂化了,有时小剂量的药物治疗等于杯水车薪,无剂于事。
4.从历代方书所载剂量分析,宋以前和明以后的方书有明显差异,而对照方书之祖的《伤寒杂病论》,则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小。尽管古今量制不同,但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量。即以细辛为例,《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载:内服煎汤量为即1～3g。而仲景书载方的用量是3～18g,当然这是汉代的度量衡。但原书方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明,如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2:2(即均用2两,下类同);当归四逆汤中细辛、当归、芍药、桂枝为3:3:3:3;射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6:6:6。根据上述方剂中各药的比例推算,当归、芍药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右,那末细辛的用量不应相差太远。裘氏临床应用细辛一般在6～15g,长期以来,不仅疗效显著,而且从未发现有不良副作用。

5.药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物,通过配伍的相杀相制,如果病情需要,即使剂量大一些,也不致于产生不良作用。如裘氏用炙甘草汤,桂枝剂量有时用至30g,但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品,复加黄连苦寒,即可制约辛热,又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊乱的效应。裘氏认为,药物单味应用与复方使用的功效是不同的,其中的机理值得我们深入深究。
6.药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关。仍以细辛为例,据宋·陈承《本草别说》记载:“细辛若单用末,不可过3g,多则气闭塞不通者死”(《本草纲目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量。裘氏认为,单方细辛散剂吞服的剂量,应以1钱以内为宜,若单用水煎服或复方水煎服,用量就不相同。裘氏经验,汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次,然后合并浓缩到一定体积,分次服用的方法,这样提高药物有效成分的煎出率,从而保证药物在胃肠道的浓度。
裘氏认为,药物剂量大小还应考虑个体差异、地区差异等情况。总之,与剂量有关的因素很多,我们目前还不能界定每味中药的治疗剂量、极量及中毒剂量等,目前定量药理学在研究内容、方法、手段等方面已逐步完善,我们可以借鉴其经验,使中药的药理研究由“定性”走向“定量”,这一艰巨工作我们今后还需要做很大努力。