黄煌论药--大黄

1.药证
①痛而闭:即腹痛而大便不通。如用大黄的最大量方(6 两)的大陷胸汤主治“心下痛,按之石硬者”,“不大便五六日,……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。
这是比较典型的大黄证。但是,腹痛和大便秘结,不一定两者俱全或两者俱重。以
下两种情况都可以使用大黄:
第一, 腹痛剧烈而且按之满痛者,《伤寒论》所谓的“大实痛者,桂枝加大黄
汤主之”。实,指腹部按之疼痛胀满,如《金匮要略》有“按之心下满痛者,此为实也,
当下之”。痛,指腹痛。大,表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载:孟河有某巨富,年逾6旬,喜渔男色。后数日忽然寒热腹痛,少腹起青筋1条,直冲胸膈,约阔半
寸,手不能按,体不能俯,日夜疼痛不休。诸医束手无策。即以千金聘侨居扬州的丹 徒名医王九峰先生到孟河。断为龙阳毒。以生大黄4两,用水煎两沸,绞汁服之,下
黑紫血甚多,下1次,则黑筋下数寸,下数次,黑筋方消,而痛亦止。
张仲景对便下脓血、或泻下青水者,只要腹痛剧烈,按之腹部硬满的,仍可使;用大黄。如大柴胡汤中有大黄,主治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利
(165条)。大承气汤主治“自利青水,色纯青,心下必痛,口干燥者”(321条),
成为少阴三急下的变法之一。这种情况,张仲景称为“内实”,并将与没有大便或大
便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。此外,
腹满而痛,虽有缓解,但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减,减不足言”,也应使用大黄。
张仲景认为“当下之,宜大承气汤”。
第二,大便不通日久者。如不大便六七日,甚至十余日,出现神昏谵语、发潮热 者。如大承气汤主治“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡发 潮热,不恶寒,独语如见鬼状”(212 条),“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者”(252条)

②烦而热:烦为精神症状,如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床 常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等,都可以归属
为“烦”。热,为自觉身热,或潮热,发热等。临床常见的面红升火,躁动躁热,头部多 汗,以及出血等,均可认为是“热”。

③滑而实:为脉证。滑,一指脉来流利,圆滑鼓盛,二也指脉搏相对较快,如脉
滑而疾,脉数而滑等。实,指脉象有力,如脉实、脉滑等。脉之真有力,真有神,方是真
实证。假有力,假有神,便是假实证。就此脉象而言,患者的心功能较好,血压较高,体格. 比较壮实。明代名医李士材治疗 1例8年足痿,因六脉有力,饮食如常,李氏断为实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余
行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各1斤,酒蒸大黄8两,蜜丸,日服4钱,以人参汤送。1月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展。(《医宗必读•卷十》)

2.应用
①以腹痛而拒按为特征的疾病
腹痛是临床常见症状之一,通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者
多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈,呈持续性,定位较明确,有时患者取强迫体位,甚至
出现休克状态,检查则触痛明显,常常伴有肌紧张和反跳痛,急性胰腺炎、胆囊炎、胆石
症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。大
黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤 (柴胡、黄芩、黄
连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝),发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单
味大黄治疗,并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实,后经557例急性胰腺
炎临床资料观察证明单味大黄治疗急性胰腺炎的效果肯定。他的经验认为,急性胰腺
f炎患者在服用大黄后首先发生呕吐,此时仍应继续服用大黄,吐出多少则补服多少,直
至大便出现,则呕吐自止。所以,古代也记载大黄治疗呕吐,就是指这种情况而言的。随
着腹泻的出现,腹痛减轻,腹胀消失,食欲增加,黄腻苔渐消。这就是所谓的“通则不痛”,“六腑以通为用”。

②)吐血、衄血、咯血等上部出血
以大黄、黄连、黄芩为组成的三黄泻心汤是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载:“吐血、衄血,泻心汤主之。”清代医家陈修园说:“余治吐血,诸药不止者,用《金匮》泻心!
汤百试百效。”其实,历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《千金方》记 载有吐血百治不愈,疗十十瘥,神验不传方,其组成为大黄粉用生地黄汁吞服,取
效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸,即单味大黄酒拌,经九蒸九晒为末,水泛为丸,说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方,用大黄、肉桂研
粉等分,用代赭石汤送下,用于吐血、衄血屡服他药不效者,无论因凉因热服之皆效。
现代临床将大黄用于治疗急性上消化道出血,以十二指肠球部溃疡居多,其次为胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎等。
适应证:㈠消化性溃疡或炎症合并出血,特别是以黑便为主的出 血 ,出血量在
500ml以内者;"脑血管意外伴急性胃、十二指肠出血,不宜使用凝血药的患者,特别对舌苔黄腻、便秘及有吸收热者更为适宜;㈡胃癌合并出血,不宜手术治疗,用其他止血办法止血无效的患者。方法:单味生大黄粉每次1.5g～3g,每日2～3次,
至血止。或大黄制剂(精黄片)每次3片,每日 3次。治疗1455例,止血有效(大便
隐血试验 2-7日内转阴率达97%,平均2.5日止血。大黄口服治疗上消化道出血
的经验,在全国范围内得到进一步的验证。全国已经有57所医院采用单味大黄止血重
复验证3810例,并与中西药物1753例进行了随机对照,结果一致认为单味大黄治
T疗急性胃、十二指肠出血疗效确切,与复方中西药相比较,具有止血速度快、显效
率高、价廉方便等特点。在具体使用上有许多经验,如给药法采用鼻饲、内窥镜喷
洒等。除上消化道出血外,用生大黄泡服、鼻饲或灌肠,或采用复方大黄制剂治疗脑
溢血,其疗效明显高于纯西药组。死亡率明显低于纯西药组。
此外,肺结核咯血、支气管扩张咯血、局部黏膜损伤、凝血障碍、高血压动脉硬
化导致的鼻衄等,可用大黄内服并外用,均有较好的效果。

③充实性体质的老年病
营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便
干结或便秘,舌质暗红。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。或有胆囊炎
胆石症、体型肥满者。传统认为大黄有去食积的功效,所谓食积就是代谢谢的废物,
老年人由于新陈代谢谢变慢,机体废物排出过程也变得缓慢,所以,体质比较充实的老年人经常服用少量大黄是防病养生的措施之一。据有关资料介绍,我国西北沙
漠中的牧驼人经常服用大黄水以强身健体。有人对60例常饮大黄水的牧驼人进行调查,发现其中90岁以上的有11 例,占 18%,81-90 岁24例,占40%,71-80
岁14例,占27%。而两个自然村1900年出生不服大黄水的同龄人60例中,以上无一生存者,81-90岁仅7例,占11%71-80岁13例,占22%。调查还发
现常服大黄水的人很少患高血压、冠心病,癌症的发病率也低于不服用大黄水组。常服大黄水的牧驼人还有以下的特点,如不易感冒,头脑清楚,无便秘及前列
腺肥大,肠胃消化功能好,食欲强。
大黄有推陈致新,以通为补的作用,老年人可坚持经常服用制大黄,1日6-9g
代茶,或服用大黄制剂的黄连上清丸、清宁丸、三黄片等。《千金方》记载,巴郡太守
上奏“加减三黄丸”,治男子五劳七伤,消渴不生肌肉,妇人带下,手足寒热,说
月病愈,久服走及奔马”。据说民间有一走方郎中,以卖“大补糕”闻名。此方绝密不传,不料一次酒后失密,原来其成分是大黄加上“焦三仙”的谷芽、麦芽和山楂。大
黄的补,是通补,即以通为补。《中藏经》说得好,“其本实者,得宣通之性必延其寿;
其本虚者,得补益之精必长其年”

④头面部的炎症
㈠急性化脓性扁桃体炎:2-4岁取生大黄6g,5岁以上用9g,放入茶杯内,用
沸水冲泡,待水不烫时服用,2小时后再将原药继续冲泡。可泡3次。一般 2天内 退热,咽部的脓点和脓苔在2-4日内消失。服本法经济,适用于条件差或不能用
R抗生素类药物的患儿。本病临床上有时比较复杂,单用大黄往往无效。中医发现有
一种称之为“寒包火”的类型,其表现为咽喉肿痛,白腐而烂,舌苔白,舌质微红。治
疗可用大黄配伍麻黄附子细辛汤。著名的有近代名医范文虎的 “家方”:生大黄3
钱,淡附子1 钱,细辛3分,玄明粉3钱, 姜半夏3钱,生甘草3钱。药后往往泻下
多次,则热退肿消。江苏省名中医江育仁先生治疗小儿化脓性扁桃体炎用生大黄6-9g
土牛膝10-15g煎汤250-300ml,酌量加入冰糖,如果大便秘结,冲入玄明粉6g。年龄在6
岁以上者,分 3次1日服完,6岁以下者,分2天服完。泻下以后,生大黄可以改为熟大黄,继续服用2-3天。
㈡牙龈炎、齿龈脓肿:生大黄浸醋,含口中,每日含3-4次。或使用黄连上清丸。
㈢口腔溃疡:生大黄煎汤,内服并供漱口用。
㈣急性结膜炎:生大黄研末,开水冲服,每次6g,每日2-3次。清人笔记《广阳杂记》记
载:“一妇人患眼症,用大黄4两,煎少许,服之立愈。此等方法,皆能益人神智,故备记之。”

⑤急性传染病及感染性疾病见舌苔焦黄者
大黄对急性传染病的治疗效果,是很早就发现的。张仲景所谓的《伤寒论》本来就是' 指一种急性传染病而言。宋代有张方,治疗热病谵语狂乱,用大黄研末,用雪水煎膏,用
冷水冲服。据史料记载,成吉思汗进兵中原时,有位大王叫耶律文正王的,通医道,人家
抢夺金钱美女,而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫,惟得大黄可愈,所活几万人。

中医用大黄治疗急性传染病,非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥
咽干”,大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者,下之黄自去”的记载,可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性,也是使用大黄的高手。
它用大黄量大次频,往往一下再下,以祛邪务尽,其诊舌是十分重视的。治一患者朱姓 者,四肢不举,身卧如塑,目闭口张,舌上胎刺,问其所苦,不能答。先投大黄 1 两5钱,
目有时而转动,再投舌刺无芒,口渐开能言。3剂舌苔少去,神思稍清。半月中共服用大黄
12两而愈。适用大黄的舌苔多呈黄苔,或黄腻苔,或焦黄苔。清代苏州名医叶天士也指出应用大黄 “最紧要者莫过于验舌”“或黄苔,或如沉香色,或灰黄色,或中有断纹者”。
在急性传染病中,尤以焦黑苔为特征。
临床报道大黄应用的传染病及感染性疾病如下:
㈠流行性出血热:大黄配合芒硝、桃仁、桂枝等,有助于患者渡过少尿期。
㈡中毒性休克:此类休克虽脉伏肢冷,但腹部必硬痛,大便必秘结,舌必黄糙或焦黑,大黄常与枳实、厚朴等配合。
㈢败血症:古人用大黄治疗 “疔毒走黄”。有报道用于肝胆系统急性感染所致
的败血症,在西药的基础上加用大黄以后,感染中毒症状迅速减轻,如腹胀、腹痛减轻,寒战消失,精神好转,食欲增进,体温渐降,白细胞数恢复正常。
㈣脑膜炎:近代名医曹颖甫先生擅用大黄治疗脑膜炎,后来其学生章次公先生
也用大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草等治疗脑膜炎,也收到较好的疗效。0
㈤急性肺炎:有报道用大黄1.5g,芒硝9g,元参15g,甘草6g。水煎200ml,每
日服1-2剂,治疗急性肺炎10例,在体温、白细胞恢复正常时间及病变吸收时间
上均优于单纯西药组。
㈥急性菌痢:急性菌痢以腹痛、里急后重、脓血便为主要临床特征,虽大便为
黏液或血水,也属大黄证的范畴,可用单味大黄口服,配合补液,与西药抗生素的 治疗效果相似。据说,清代诗人袁枚曾患痢疾,有医生以年高体弱,用人参黄芪等 补益,结果病势更剧,后其老友张止厚劝其服用其自制的大黄,医者大惊,袁枚毅
然服之,3剂而愈。后袁枚赋诗:“药可通神信不诬,将军竟救白云夫。医无成见心
才活,病到垂危胆亦粗。”
㈦病毒性肝炎:见黄疸、腹胀、便秘、舌苔黄腻者,用大黄10g、茵陈20g、山栀 10g
㈧肠伤寒:上海名中医裘沛然先生中年曾患肠伤寒,中西药物遍投而高热不
退,病延2周左右,后服用大承气汤加甘草,药共5味,服后次日便通,3日身热退。此事载于《壶天散墨》一书中。苏州中医院在60年代曾对肠伤寒使用大黄做过 ) 临床研究,发现对于退热、缩短病期有效。
㈨痈疽疔疮:《串雅内编》有方治疗一切无名肿毒,焮热疼痛,初起未溃者。锦纹大黄不拘多少,一半火煨熟,一半生用,甘草各等分,研为细末,每服 ! 匙,空心温酒
调服,以泻为度。张锡纯《医学衷中参西录》记载一案,一少妇,得一奇疾,背肿痛,
若有一丝着身,即觉热不能忍,只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴北京考试者,% 通医术,言系热毒,用大黄10斤,煎汤10碗,放量饮之,数十尽饮,竟霍然而愈。疽肿毒除内服大黄以外,也可以应用大黄粉外敷。现代中医外科应用的金黄散中,
就有大黄。
性病:古人称之为“淋浊”,民间有一单方,用大黄末纳鸡蛋中,蒸熟食之,55名将军蛋。此方用于老人便秘也佳。
⑾外伤瘀血
治疗跌伤压伤,《三因方》有鸡鸣散一方,用大黄1两酒蒸,杏仁37粒,研细,酒
1碗,煎至6分,去滓,鸡鸣时服用,次日取下瘀血即愈。治疗从高处坠下,及木石
所压,瘀血凝结,气绝欲死,并久积瘀血,烦躁疼痛,呼叫不得及折伤。有报道大黄
方对挤压综合征有效,既可以迅速降低血钾,又可降低尿素氮,作保留灌肠效果也 # 较好。
(十二)烫伤烧伤
江苏近代著名外科名医马培之《医略存真》雷真君逐火丹:大黄15g,黄芩10g,黄
芪 90g,当归120g,茯苓90g,甘草15g,黑荆芥10g,防风3g。曾治疗1例妇人烧伤,“遍
身几无完肤,两臂发黑”,内服此方,外用麻油扫患处,以陈小粉扑之而愈。马氏经验此方“分量不可丝毫增减”。
口咽部黏膜灼伤,用生大黄、黄连各100g,研碎,取植物油500ml,先将油用文火
煎开,去上沫,待滚沸后下大黄、黄连,熬至药物焦黑为度。去渣,冷却后装瓶备用。冷服或口含药油,数小时1 次,以使药油覆盖创面。3-4天内黏膜修复。

3.参考
①使用大黄要注意患者的整体状态:
适用大黄者,大多体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,容易腹胀;或大便秘结,口唇暗红,皮肤易生疮痘;血压偏高,或血脂偏高,或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”,大黄体质
多见于中老年人。
②应用大黄要重视望舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄,即口腔干燥,舌质红而坚老,甚或舌面起刺,舌苔黄,或见焦黄。这种舌象,本人称之为“大黄舌”。
③大黄用量有大、中、小三个剂量段:大量(18g 以上)攻下,中量活血通经(10-12g)
小量(3-6g)除痞退黄。
④大黄配伍问题:大黄配厚朴、枳实,主治胸腹满痛而便秘者;配桃仁、桂枝,通经活血,治疗月经不调、闭经;配黄连、黄芩,治疗心下痞;配山栀、黄柏,治疗阳黄;配附子干姜,治疗腹大痛而精神萎靡,恶寒自汗者。