类风湿性关节炎的临床表现

1、关节表现
类风湿关节炎累及的关节均为有滑膜的关节,表现为僵硬、肿胀、疼痛及功能障碍等。
晨僵
指晨起或醒后关节内僵硬,一般持续一小时左右,活动后逐渐改善。国内检测肯定的患者,不少人称有晨僵但不足一小时。晨僵发生的机制尚不清楚。一般认为可能与睡眠中滑膜及关节周围组织中组织液聚集增多有关。晨起后随关节及肌肉活动组织液回流入血,使滑膜及关节周围组织水肿减轻,晨僵缓解。这种变化在有正常睡眠的类风湿关节炎患者每天循环一次。因而,出现每天一次的晨僵现象。但是,也有少数患者的晨僵并不明显,可能与滑膜和周围组织病变程度以及个体对疼痛或发僵的感受程度不同有关。
疼痛及触痛
疼痛及触痛是类风湿关节炎患者常见的临床表现,其程度因人而异,在一定程度上与炎症部位、积液形成速度及量的多少均有关系。疼痛及触痛原因与前列腺素、缓激肽、p物质以及由此而引起的关节滑膜和软组织水肿刺激和神经细胞纤维对去甲肾上腺素及末梢去电荷的敏感性增强等有关。
肿胀
关节肿胀是类风湿关节炎患者常见的临床表现。临床上,以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见。滑膜增厚而致的关节周围囊性感最早表现在这些小关节。在晚期病例,膝关节周围的囊性感或面团样感觉比较常见。在炎症早期以滑膜关节周围组织的水肿及炎细胞渗出为主,在病变中后期则主要表现为滑膜的增生和肥厚。类风湿关节炎患者的关节肿胀主要是由于关节腔积液、滑膜增生及组织间水肿而致。
关节畸形
关节畸形的发生率随病程延长而增加,其发生起因于滑膜组织内蛋白酶、补体及激酶等引起的滑膜炎症以及随后出现的软骨破坏、关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用可引起关节半脱位或脱位,导致关节畸形。其发生部位最常见于近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘及足关节等。在本病早期末得到及时而合理治疗的患者大多数发展为关节破坏和畸形。近年由于慢作用药的早期应用,关节畸形的发生率已呈明显下降趋势。
不同部位关节表现各关节受累频率从高到低依次为:掌指、腕、近端指间关节、跖趾、肩、膝、踝、肘、颈及下颌关节。
(1)手关节绝大部分患者以手关节病变为首发症状。典型表现为掌指关节、近端指间关节对称性肿胀,伴后者梭形变。掌指关节,特别是第二、三掌指关节长期肿胀较常见。远端指间关节较少受累。指关节病变易造成各种畸形。手屈肌腱鞘受累可限制近端指间关节的活动,使握力大为减退。少数患者可有雷氏现象,掌红斑及甲皱红斑等。
(2)腕关节几乎所有的类风湿关节炎患者都有腕关节受累,急性滑膜炎在腕背侧表现为囊性软组织肿胀、压痛、活动受限。掌侧滑膜肥厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经,引起腕管综合征,表现为拇指,第二、三指及第四指桡侧感觉异常和迟钝,并有手部刺痛和灼痛。在病变晚期,由于桡腕、腕间和/或腕掌关节的强直,整个腕关节僵硬强直,活动受限。
(3)肘关节
20%～60%的类风湿关节炎病人可有肘关节受累。伸展受限是早期表现,但肘的功能基本正常。随疾病进展,屈曲功能也受损,病人的自理能力将受很大影响。有时在鹰嘴和桡骨头之间的陷窝出可看到和触摸到肘关节积液,同时可有关节周围囊肿,囊肿破裂可引起前臂炎性反应。如滑膜炎持续存在,肱尺关节将首先出现侵蚀性改变,继而桡骨头移向肱骨小头,表现为桡肱关节和尺肱关节有压痛和活动障碍,肘屈曲挛缩十分常见。
(4)肩关节由于手、腕、肘的适应机制,在很长时期内病人的自理能力不受影响。所以肩关节受累的症状只有到疾病晚期才显现出来。盂肱关节炎症可引起啄突外侧肿胀,当邻近的肩峰下滑囊也发生炎症时,全肩肿大。由于疼痛迫使关节活动减少,导致肌群虚弱无力及萎缩。
(5)膝关节膝关节是较易受累的大关节,少部分病人以膝关节炎为首发症状。膝关节是负重关节,早期即有明显疼痛和肿胀,出现股四头肌萎缩,关节伸屈困难,而迅速影响功能,后期关节固定屈曲挛缩。通常膝关节皮肤温度较低,如有炎症时膝关节皮肤温度与大小腿处皮温相等。膝关节积液,屈膝时腔内压力增高,迫使滑液后移,形成掴窝囊肿。引起膝后部疼痛和发胀,并可触及有弹性的软组织肿块。当压力继续增大,掴窝囊肿破裂,滑液沿腓肠肌下流,可产生膝后部及小腿肚的突然疼痛,伴局部红肿、热、痛。B超声及关节造影可证实掴窝囊肿及破裂的诊断。
(6)足和踝
踝关节受累表现为踝前后囊性肿胀。踝关节的稳定依靠韧带的完整,当连接胫骨、腓骨和距骨的韧带被侵蚀而变得松弛时,可出现足内翻和足外翻。偶有跟腱类风湿结节,并可引起跟腱断裂。
2、关节外表现
(1)类风湿结节
20～25%的类风湿因子阳性的患者有类风湿结节,类风湿因子阴性的患者很少有类风湿结节。结节呈圆形或椭圆形,质地较硬,直径自数毫米至数厘米不等,一个或数个位于皮下,常附着于骨膜上。多见于关节隆突部及经常受压处,如前臂尺侧及鹰嘴突处,亦可见于枕部及前额。腱鞘结节也较常见,可发生在踝周围腱鞘,足跟腱鞘及掌屈肌腱鞘,严重时可防碍腱鞘内肌腱的活动。偶见于胸膜、脑膜、鼻梁、耳部、巩膜、肺和心脏等处。有类风湿结节的患者大多类风湿因子阳性,且关节外症状也更为严重。经治疗类风湿关节炎病情缓解,结节可软化、缩小乃至消失。
(2)血管炎
临床上可表现为:①指(趾)尖端红斑、溃疡坏死;②皮肤溃疡;③周围神经病变;④内脏动脉炎,包括心、肺、肠道、肾、胰、脾、淋巴结及睾丸等;⑤肢端骨溶解症。伴血管炎的患者关节破坏常较严重,有风湿结节、高滴度类风湿因子、血沉快、贫血、血小板增多、补体低。这种病人HLA-DR4,特别是HLA-DRB1*0401纯合子检出频率较高。
(3)血液学表现
大多数为正细胞正色素性贫血,贫血与类风湿关节炎的活动性,特别与关节炎的严重程度有关。部分病人可出现血小板增多,嗜酸细胞增多。活动期患者可有淋巴结肿大,常见于腋窝、腹股沟和滑车上。淋巴结肿可活动,常无压痛。若疾病得到控制,淋巴结可缩小。
(4)肺部表现类风湿关节炎的肺部病变较常见的有肺间质纤维化、胸膜炎、结节性肺病。肺间质纤维化的主要临床表现是活动后气短、咳嗽。疾病进一步加重时,可出现紫绀、水肿、肺动脉高压的征象。听诊可闻双肺底细小湿罗音,X线检查显示双肺弥漫性网状或网状结节样阴影,以两肺底最为明显。肺功能检查显示弥散功能减退及限制性通气障碍。肺间质纤维化多见于男性患者,特别是那些病程长、类风湿因子阳性、有类风湿结节的患者。
(6)胸膜表现临床上只有少数病人出现胸膜炎症状,但尸检时发现半数左右有胸膜异常(粘连和增厚)。类风湿关节炎病人约2%～5%发生胸膜腔积液,积液为渗出液,特点是:糖0.56～2.8mmol/L,蛋白3～4×10-2g/L,细胞数1～3.5×109/L(主要为单核细胞),补体水平低,类风湿因子可能阳性,乳酸脱氢酶升高。胸膜渗出液中糖含量均降低,这可能是葡萄糖向胸腔转运障碍所致。
(7)心脏病变通过血管炎、结节形成、淀粉样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等作用机制,急慢性类风湿关节炎炎症均可引起心脏损害。心脏病变可分为心包炎、心肌炎、心内膜炎,偶见传导障碍。
(8)肾脏病变
单纯镜下血尿或蛋白尿或两者兼有,偶见肾病综合征。肾功能损害一般较轻,有些病人在追随10年后,可见肾功能下降。
(9)肝脏活动期类风湿关节炎可伴肝酶增高(特别是谷草转氨酶和碱性磷酸酶)。肝功异常可和贫血、血小板增多及血沉增快相平行。肝组织学显示只有轻微非特异性改变,门脉周围有一些单核细胞浸润。类风湿关节炎得到控制后,肝功能转为正常

(10)眼部干燥性角结膜炎是最常见的眼部受累表现,见于10%～35%的类风湿关节炎患者。症状可以是眼干、眼烧灼感、异物感或有分泌物。其严重程度不一定与类风湿关节炎相平行。浅层巩膜炎常与类风湿关节炎活动性相关。病变可以是结节性的或弥漫性的,常急性起病,引起眼红、眼痛,但很少影响视力。巩膜炎比浅层巩膜炎更为少见,但更明显地与血管炎、关节炎活动相关。如不治疗,可导致巩膜软化。