《入世中医学》第八章 第三节 问诊(一)

第二节 问诊(一)
问诊,就是通过详细询问病人及家属借以了解病情的一种诊断方法。有关疾病的很多情况,如病人的自觉症状,起病原因和经过,意识和情绪状态,生活习惯和环境,平素体质和气质,及其既往病史,家族病史等,只有通过问诊才能了解,所以问诊是中医四诊在了解病情、病史的重要方法之一。问诊,主要是抓住患者自诉中的主要症状,即患者就诊的最大苦痛,并以此为中心重点有目的地作进一步的了解。由于疾病是一十分复杂的病史组合,做到既全面又不失重点,这是一项非常耐心、认真又细致的工作。历代医家经验累积而成的“十问”按步问诊法确是一种好方法。
一、问寒热
寒热是在外感和内伤疾病过程中极为常见的症状之一。凡病人主观感觉怕冷,甚则加衣取暖,仍觉暖不胜寒称之为“寒”,有畏寒、恶寒之分。凡病人主观感觉发热,甚则弃衣冷饮,或五心烦热,骨蒸劳热称之为“热”,有发热、恶热之别。
个体生命中的温度称为体温,是气血在作不停地环周运行过程中,经过脏腑组织的正常生理活动的配合作用,以及饮食在食靡产热的辅助作用,所产生的积极的温度,通过呼吸、皮孔、二便的不断调节得到永恒不变的温度奉养机体,防寒防热,自我调控。所以问寒热包括寒热的轻重、时间、及其兼证,从而给分析疾病属外感还是内伤提供辩证依据。
若恶寒发热同时并见,多属外感风、寒、热邪,寒轻热重主表热,寒重热轻主表寒。若寒热间作,时冷时热,也就是说寒时不见热,热时不见寒,或寒时覆被不胜寒,或热时取冷不胜热,反复发作病在筋膜、络膜,主正、邪两盛之证。若恶寒发热经日不退则为挟湿或暑。但热不寒,壮热主内热属实,伤于气;潮热主内热属虚,伤于血。低热主内热属虚,为气血两伤。但寒不热主内寒,伤于食,病在肠胃;伤于精,属脏腑体衰。上寒下热,或上热下寒,主气血不和,脏腑失调,气血盛与上则上热,盛与下则下热。
二、问汗
汗,是个体生命用于调节体内温度达到恒定状态的一种生理反应,或是机体在疾病中正邪相争引起的病理反应,或是七情作用于脑神随气泄而泄的病理反射。总之,汗是宗气作用于卫气,化津液出于体表而成。所以汗与气、血、精的关系非常密切,与劳逸息息相关。所以,问汗对于分析机体气、血、津、精的存亡程度及其致病性质有一定的临床意义。问汗包括汗量如无汗、微汗、大汗;汗的性质如盗汗、自汗、血汗;汗的部位如头汗、半身汗。
无汗为汗孔堵塞不开或受制不开而导致,主皮肤腠理致密。汗孔堵塞不开都因先天造成或后天制伤,病在局部。若病在全身则因失津,失血、失精而成。汗孔受制不开,则因于皮肤束郁如伤于外寒,致腠理致密而无汗。
微汗为温蒸所致。如外感风温之邪,或温食入胃,或过食辛辣致腠理疏松,皮孔开泄而微汗。
大汗为热淫、热蒸,如暑热灼人,迫汗外泄。或实热内炽,热开腠理而汗泄。大汗又主气泄、血亡、精泄、神亡等汗随气泄,汗随血脱、汗随精泄,汗随神脱之大汗淋漓,汗质如油、如珠者。
盗汗为个体在熟睡中汗出湿衣,醒则汗止,质冷而粘的一种出汗症状。主血虚与内,津淫脉内,气浮与外,血静气走,津随气浮而汗出。
自汗为个体在静止状态下汗出不止。一主暑热浸淫弥漫全身,皮孔自开而泄。一主气虚不固,卫气失司,皮孔自开而泄。
血汗为血色红染
头汗为头面皮薄肉少,卫气充斥,热蒸于身,头汗如雨。其病则因内有郁热不泄,上蒸于头面而发。
半身汗为局部性的半身有汗另半身无汗的症状。除先天引起外,主气血周行不能,局部被滞,卫气不充,司汗失职。或因于一侧脏腑衰竭,精败汗泄。
三、问嗜欲苦乐
人以胃气为本,食、色性使然,嗜欲苦乐是个体生命生理和心理上的需求,凡神有所爱谓之乐,神有所难谓之苦。乐必是病人在生理和心理上的不足,苦则是病人在病理上有余。故曰:乐者则欲其所不足,苦者则恶其所有余。
食欲正常,是脾胃功能健全的反映;食欲减退,是脾胃功能失常的表现。病人在病中食欲逐渐增加,是疾病好转、机体康复的有利条件;如病中食欲渐减,示消化吸收不良,是不利于病情好转的。如病人知饥而不能食表示痰湿停胃或虚火内扰,或为七情伤神;胃酸上泛,常感饥饿,多为痰火;若消谷善饥表示胃火炽盛;多食善瘦,表示胰液失司;厌食表示食积或靡停胃中;纳呆表示脾虚不运或胃虚不降;如食后作胀,多属脾虚;如口渴,喜冷饮,为里热津伤;喜热饮,为里寒血伤;口渴而饮水不多,则多是热在血脉;大喜冷饮多是热在气经;口干,不欲饮水,为津伤痰生;欲饮而饮入即吐,为痰湿内蕴。口淡为脾虚水浮,口苦为胆泄太过,口甜腻为胃有湿热,口发酸为食滞靡停。问饮食时,嗜酒者多湿热蕴火,嗜烟者多毒气酿火,嗜辛辣者多辛燥炽火,嗜泥土等异物者多体有虫。
性欲正常,是胞中水火相融的反映,反之,性欲减退或异常是胞中水火不融的表现。胞中藏精,位于下焦,为一身水火之地。水火相济,火长水养,不凝不焰。所以男子精随气升而晨勃,女子精随血升而情动,男子精泄则不复,女子精泄则复萌。若男子早泄,为精气不接,水旺过火,火焰则灭。若男子不勃,或需勃不坚,或需勃而不久,为精气不足,水旺灭火,水有余而火不足。男子勃而不泄,为火旺过水,水不制火。若女子性冷,为精血不足以温,精冷情淡。故新病、久病问之有欲则精未衰,无欲则精伤。故男子不育,有欲为精伤于水,无欲为精伤于火。女子不孕,有欲为精伤于火,无欲为精伤于水。
神欲正常,是脑神功能健康的反映,反之,神欲不定或异于常人是病及脑神的表现。若无痛觉、感觉则病在经筋,若无知觉则病在脑神。故欲生者气涌,精神气血虽衰而不惧;欲死者气泄,精神气血未衰却难愈。