肾病有实证吗?

(1)析“肾主虚无实”之源

肾主虚无实之说,始见于宋代医家钱乙所著的《小儿药证直诀》,全文是:“肾主虚,无实也,惟疮疹,肾实则变黑陷”。其在后文论述“疮疹”的治法和预后时还说:“……归肾而变黑难得也”。“有大热者,当利小便;有小热者,宜解毒。若黑紫干陷者,百祥园下之”。从钱氏原文细加分析,此论点就显然包含有矛盾,既然肯定了肾“无实”,为何又有“惟疮疹,肾实则变黑陷”之例外呢?前面说“无实也”,后又言“肾实则……”如何如何,从逻辑上分析就前后相违,可见其“无实”一词,当属有误。究竟是作者之笔误,还是后世传抄之讹错,目前尚难定论。但观其本意,无非极言肾的虚证为多罢了,否则将不会于“无实”之外,又举“肾实”之证作例,后文亦不该有“利小便”、“解毒”、“下之”等治实之法,故实际上他也承认了肾病是有实证的。所以,似可认为“肾主虚,无实也”,当为“肾为虚,少实也”。后世医家继其之说,亦是此理,举肝无虚,“有泻无补”,肾无实,“有补无泻”之说为例,肝为刚脏,实证固然为多,但谁能否认肝的虚证呢?如肝血虚、肝阴虚早为众人所公认,其补肝血、养肝阴之法亦为医家所常用,故不难看出,其目的无非强调肝的生理、病理特点,以引起人们的重视而已。同理,肾亦如此,虽主闭藏,虚证为多,但也并非没有实证,也可运用下、泻之法。故读古人书,一方面应理解其精神实质,切不可食古不化,死于句下,而更重要的是看其是否符合中医理论和临床实践。

(2)肾实证历代医著有论

虽然自宋以来,持“肾无实证”之医家甚多,但历代明言肾有实证的亦不少,现略举数例以证之。

《黄帝内经》中有关肾实证的论述就很多,如《灵枢"本神篇》:“肾气虚则厥,实则胀。”认为肾气虚弱,元阳不足,则手足厥冷;肾为胃关,实则开关不利而发生腹胀。这是“阴盛则内寒”的实寒,而非虚寒证。《素问"玉机真脏论》说:“愿闻五实、五虚。歧伯曰:脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实”。“五实”即五脏的邪气实。二便不通属肾实,王冰注解说:“脉盛,心也;皮热,肺也;腹胀,脾也;前后不通,肾也;闷瞀,肝也”。高士宗谓:“肾受邪,故前后不通”。张志聪注云:“肾开窍于二阴,前后不通,肾气实也。”《素问"脏气法时论》:“肾病者,腹大,胫肿,喘咳,身重,寝汗出,憎风;虚则胸中痛,大腹、小腹痛、清厥,意不乐”。此论肾病证候,后句特指其虚,前句所述腹大、胫肿、喘咳等当属实证。《素问"刺热篇》:“肾热病者,先腰痛,……苦渴数饮,身热。热争则项痛而强,……足下热,不欲言。其逆则项痛员员澹澹然”。文中肾热病诸症,出现于病初起,为邪热与正气交争,证属实热而非虚热。《素问"脉要精微论》云:“肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰”。高士宗注解说:“肾脉搏坚而长,则邪实于肾”。搏坚而长是脉象坚实有力的表现,实热证多见(《内难经选释》)。腰痛如折,肾脏湿热蕴结及瘀血阻滞均可见。二者皆属肾实论。《素问"脏气法时论》曰:“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之”。王冰解释说:“苦能补其坚也,咸泻其软也”。此从治疗学的角度,明确提出了肾的实证当用咸味药泻之。若肾无实证,何以经云泻哉。

《华氏中藏经》一书,专有“论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法”一章。其中有谓:“肾者……实则烦闷,脐下重,热则口舌干焦小便涩黄,寒则阴中与腰脊俱痛,面黑耳干而不食,或呕血者是也”。

汉"张仲景在《金匮要略》中,对肾病的证型有过专门的描述,如其在《水气病脉证并治篇》中就载有“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”。仲景所云“病水腹大,小便不利”,即与《素问"玉机真脏论》之五实证中的“前后不利”同义。

晋"王叔和在《脉经》中云:“左手关后、尺中阴阳实者,肾实也。苦恍惚,健忘,……耳聋,胀胀善鸣,刺足少阴经”。文中还同时列有“肾实”,“肾膀胱俱实”之脉证共六条之多。

隋"巢元方在《诸病源候论"肾病候》中说:“肾气盛为志有余,则病腹胀飧泄,体肿喘咳,汗出憎风,面目黑,小便黄,是为肾气之实也,则宜泻之“。肾脏邪气盛实,主水无权,水邪泛滥,上凌肺脾。凌脾则运化失司而腹胀飧泄,凌肺则宣降失职而出现体肿喘咳,面目黑等症。

唐"孙思邈在《千金要方"卷十九"肾脏》中,曾专门论述肾实热的证候及其方治。其云:“病苦舌燥咽肿,心烦嗌干,胸胁时痛,喘咳汗出,小腹腹满,腰脊强急,体重骨热,小便赤黄,好怒好忘,足下热疼,四肢黑,耳聋,名曰肾实热也”。又说:“病苦痹,身热,心痛,脊胁相引痛,足逆热烦,名曰肾实热也”。肾实证之所以出现上述诸症,缘足少阴(肾)经脉,贯脊至腰,属肾络膀胱,其直行者从肾上贯肝膈入肺,沿喉咙夹舌根部。肾实热邪作祟,循经蔓延,乃侵犯脏腑筋骨使然。孙氏并谓:“治肾实热,小腹胀满,四肢正黑,耳聋,梦腰脊离解及伏水等,气实,泻肾汤方(芒硝、大黄、茯苓、黄芩、生地、菖蒲、磁石、玄参、细辛、甘草)”。此明确具体地提出了肾实(热)证的证候及方治。

明"张景岳在《景岳全书"传忠录》中指出,“肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热见于二便”。短短数语,言约意明,可谓寓已见于前人肾实证大成之中矣。此外,与景岳同朝代的朱橚的《普济方》、王肯堂的《医学津梁》、孙文胤的《丹台玉案》;清代蒋示吉的《医宗说约》;朝鲜许浚的《东医宝鉴》;日本丹波元简的《杂病广要》等等,都有关于肾实证的记载。

有是证,则有是药。《太平圣惠方"卷七"治肾实泻肾诸方》中,就立有泻肾生干地散、泻肾大黄散、泻肾赤茯苓散、泻肾泽泻散、泻肾槟榔散等方,均用于治疗肾病实热证。若肾之病变无实证,又何云泻肾呢?

今世医家对肾的实证也有阐述,其中论之较详而又公允的当推《肾的学说专辑》(见《新医药资料》1978年),其在评论“泄肝补肾”时说:“此说虽有可取,但不能不认为是偏执之见,肝有虚证,法在补养,肾有实证,同样可泻”。又在“辨虚实”一章中谓:“肾实为有余之候,当辨寒凝、热结”。并指出少阴(肾)急下之大承气汤证,下焦蓄血之桃核承气汤证及癃闭、淋证等为肾的实热证;指寒疝、石水等为肾的寒实之证;并特别指出瘀血腰痛,当然属于肾的实证。另外,有薛氏撰文指出,“近年来已有学者对肾实证的存在进行了探讨,以充分的理论重申了肾实证存在及其临床意义,并较具体地提出了湿热蕴积肾经、瘀血阻滞肾经、砂石停留在肾、心肝实火及肾等病症,应属肾实证范围”(《辽宁中医杂志》2:18,1982)。

可见,对于肾实证客观存在的认识,非只一朝一代,孤门寡户之言。从古至今,代有所论。如是岂能胶固钱乙之说,而置诸家之见不顾。

(3)“肾无实”不符合理论规范

中医理论来自于实践,又反过来对临床实践具有指导意义。从理论上分析,“肾无实”之说与中医基础理论不相符合。其一,中医脏象学说是以五脏为单位来研究人体生理活动、病理变化的。而五脏的病理变化,无非虚实两端,其中心、肺、脾、肝四脏,既有虚证又有实证,唯独肾只言虚证而不提实证,这显然不符合规范,也有损于脏象及脏腑辨证理论体系的完整性。其二,从实证的概念和产生来源而论,“实证主要指邪气亢盛……常见于外感六淫致病的初、中期,以及痰、食、血、水留滞所引起的病证”(《中医学基础》)。既然肾与其他脏腑相通共体,为何他脏均可受邪成实,唯肾脏却能例外?其痰湿水饮等邪,可表里内外无处不到,为何独不犯肾?其三,对立统一是中医阴阳学说的基本观点,虚证属阴,实证属阳,从治疗而言,任何脏器的病变有补必然就应有泻,有温就清,这是临证中的基本原则。而作为五脏辨证独立单位之一的肾,却只有虚证而无实证,这难道不与阴阳学说的理论相悖?可见,“肾无实”之说确与中医理论法度不符。

(4)肾实证责之他脏(腑)问题

临床上肾实证并非鲜见,那么为什么不少医著,乃至中医教材对肾的病变只论其虚不言其实呢?这里还有一个重要原因,是医家为维护“肾主虚无实”观点的正确性,往往把本来属于肾实的病症,责归于膀胱、下焦等部位。

责之于膀胱:这是最普遍的一种。因为肾与膀胱相表里,肾主水,司开合;膀胱为洲都之官,主藏津液;故两者在生理、病理上,均有不可分割的密切联系,尤其在尿液的改变方面更为显著。因为中医有“实则太阳(膀胱),虚则少阴(肾)”之说,故常把小便失禁,遗尿等虚证归属为肾虚,而把尿频尿急,色黄混浊,砂石尿痛等实证归责于膀胱,谓之膀胱湿热证。但实际上,肾实热与膀胱实热二者同中有异,其一,从经络学说来看,因其循行不同,病变部位、症状有别,肾实必见腰痛,且为“少腹与腰脊相引痛”,而膀胱实热却兼见“头眩痛”、“脊背疆(强)”。其二,从生理功能反证来看,膀胱功能比较单纯,主要有贮尿和排尿的作用,故其实证以小便不利为主。而肾却较复杂,除“主水”外,还“主纳气”、“主骨”、“开窍于耳”、“司二便”等,故其实热证,除“病苦膀胱胀闭”外,还可见“咽肿心烦”、“喘咳胸痛”、“体重耳聋”、“骨热、足下热痛”(《脉经》)等症。其三,尿液湿热病症的改变,并非都是膀胱本腑湿热蕴结而成,也有“他脏移热”所致者。足少阴肾经,属肾络膀胱,肾与膀胱相表里,“他脏移热”,肾是最直接、最密切的“他脏”,脏病及腑,湿热蕴结于肾,由肾移热传入膀胱之腑,从而亦可表现为尿赤涩痛、混浊频急等湿热见症。表现虽同,病机实异。何者为主?何者为次?何者为源?何者为流?主从不可颠倒。前者属膀胱本腑实热,后者是肾脏实热下移。

责之于下焦:因肾位居下焦,故其实证有的医家就把它责归于下焦病症之中。如张景岳曰:“肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热见于二便”,即是明证。又如《温病条辨"下焦篇》云:“少腹坚满,少便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之,甚则抵挡汤”。并自注谓:“少腹坚满,法当小便不利,今反自利,则非膀胱气闭可知;夜热也,阴热也;昼凉者,邪气隐伏阴分也”。此为血与热结蓄于下焦。文中已明确指出“非膀胱气闭”而是“邪气隐伏阴分”,肾与膀胱虽同居下焦,关系最密,但肾属脏,又“主水”则属阴,故此阴分当是指肾。而且《肾的学说专辑》已明确把桃仁承气汤证,归属肾的实证,更说明此下焦病症,实为肾的实证。

责之于肾府的腰:因“腰者,肾之府”,故肾的证候多可反映于腰。如《要诀》云:“腰者,肾之所附,皆属肾。有寒、有湿、有风、有虚,皆能作痛”。可见腰痛虽有寒热虚实之分,但其病均属于肾。临床上,腰之疼、酸、坠、胀之虚者,责之于肾虚,名曰肾虚腰痛,而从补虚健肾论治,这点已为中医所公认。依照此理,腰痛之实者,当责之于肾实,确属理所当然。具体而论,如《金匮翼》说:“食积腰痛者,食滞于脾而气传于肾也”。《要诀》云:“若湿腰痛,如坐水中,盖肾属水,久坐湿处,或为雨露所著,湿流入肾经,以致腰痛。”说明外感邪实,瘀血、痰湿等所致的腰痛,实际是属于肾的实证。今天临床上由湿热蕴积而发之急性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤、腰椎骨质增生等腰部病证,采用清热解毒,利尿排石,活血化瘀等,即是治肾实之施。