邹燕勤治疗慢性肾衰竭思路与方法

孔薇
关键词:邹燕勤;慢性肾衰竭;名老中医经验
文章编号:1007-659X(2000)01-0045-02

邹燕勤教授师从其父全国著名中医肾病专家邹云翔先生行医30余载,在治疗慢性肾衰竭方面,积累了丰富的经验。我跟随邹燕勤老师学习数载,体会颇深,兹将其辨治思路介绍于下。

1用药途径多样,综合治疗

慢性肾衰竭是多种慢性,肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪,但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。邹老在临证中总结出口服、静脉滴注、灌肠,甚至配合药浴等多途径的治疗方法,综合治疗,临床疗效明显提高。口服方药以辨证论治立法,病之初以肾气亏虚为主,邪实较轻以扶正为重,兼以渗利泄浊;正虚邪实俱盛,则扶正祛邪并重;标实之证突出,则急则治标,邪不去则正不安,待邪实去再转从扶正祛邪。本虚以睥肾气虚、气阴两虚尤为多见,晚期则常表现为阴阳衰竭。邪实主要有湿浊、湿热、水湿、血瘀等证。早期一般单服中药,中晚期均配合静滴及灌肠即三联疗法。静滴可用黄芪注射液、脉络宁注射液每2周1疗程,可持续1-2个疗程。每疗程结束后休息3-5d,再进行下一疗程。保留灌肠方为生大黄15g、蒲公英30g、生牡蛎30g、六月雪30g、生甘草5g。其中大黄根据患者体质、精神状态及大便次数调整用量,以保持每日大便2-3次为度。保留灌肠时间以30min-1h为宜,每日1次,10-15d为1个疗程。每疗程结束后休息3-5d,继续下一疗程,但不宜长久使用。三联疗法采用多途径给药,其疗效通常优于单纯口服方药。此外,药浴也不失为一种较好的辅助方法。药浴方主要成分为附子、桂枝、麻黄、赤芍、地肤子等,将其打成粗末,纱布包裹煎浓液,掺入温水中,患者在其中浸泡,使之微微汗出,每日1次,10d为1疗程,可促进湿毒之邪从毛窍排泄。

2注重诱发因素,善治其标

感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚、素体卫外失固,而肺卫受邪,失于通调水道,则促使脾肾之气更为虚损,蒸腾气化及转输敷布失职,水邪湿浊更为肆虐,使邪愈实而正益衰。感受外邪,肺卫失和,患者常可见到咽喉红肿疼痛,咽痒而干,扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。邹教授认为此乃风邪热毒蕴结咽喉,不可忽视。重者先祛邪,后扶正,方药专以清肺利咽,缓图治肾;轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减,药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、,牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者,加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子。如为慢性咽炎,咽喉久痛隐隐,则用金银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用,咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。

3长于轻药重投,以防伤正

去宛陈�开鬼门,洁净府之法虽为治疗水肿的治则,但由于慢性肾衰竭常伴水湿逗留,湿毒蕴盛,利水之法也为常法。邹老认为,慢性肾衰竭病程较久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。切不可攻逐过猛,克伐脾肾之气,甚则可致水、电解质紊乱,加重病情。临证辨治常配合茯苓皮30-50g、车前子30g、猪苓20g、冬瓜皮30g、泽泻20g、生薏苡仁15-20g、玉米须30g等淡渗泄浊。此外,对大便秘结者可配合大黄通腑泄浊,大黄以制者为宜,调整用量宜至每日大便2-3次。制大黄虽泻下力缓,但同样可达促进肠道毒素排泄,改善肾功能的作用。

4时时固护脾胃,以养先天

慢性肾衰竭虽病本在肾,但由于脾胃与肾密切相关,以及其主要兼夹证湿浊多导致脾胃升降失调,常表现为纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变。曾有人统计,慢性肾衰竭出现脾胃功能紊乱者可达90%,而消化系统症状的轻重与肾功能损伤程度及尿素氮数值的高低变化基本上一致。邹老认为,湿浊是慢性肾衰竭的主要病机,又是加重其病变的病理因素,而脾胃功能盛衰则为病变进退之枢机。“诸湿肿满,皆属于脾”。人以胃气为本,脾胃的强弱,决定了疾病的发生、发展及预后。此外.益气补血、滋肾养阴之品大多滋腻助湿,脾胃之气不旺,则虚不受补。脾胃之气充足,则生化有源,以后天脾胃充养先天之肾。

5辨别原发疾患,病证结合

慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾患所致,其原发病证不同,病机特点亦各有侧重。邹老认为临证既要注重辨证,也要结合辨病。如肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭,患者多以阴虚阳亢络阻为主要病机,故治疗常配用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞子、潼蒺藜、杜仲、怀牛膝、夏枯草、制稀莶、石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎,以滋肾平肝和络。而由糖尿病肾病所致者则既属“消渴”,又属“水肿”。《诸病源候论》指出:消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾。”故肾衰竭多见于“消渴”的气阴两虚,瘀血内阻。治疗用生黄芪、太子参、生地黄、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、鬼箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草等。久治少效或尿蛋白明显者,可加用地龙、僵蚕、水蛭等虫类活血和络药物。狼疮性肾炎所致慢性肾衰竭常伴阴虚热盛,故应配合养阴清热,凉血解毒之品,如生地黄、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鸡血藤、地龙等常配合运用,此外,慢性肾盂肾炎所致者结合清利湿热,多囊肾所致者注重活血清利,伴肝功能异常者配合养肝清利。

作者简介:孔薇(1962-),女,江苏省中医院全国中医肾病医疗中心副主任,副主任医师,医学硕士,主要研究方向为中医药治疗慢性肾病。
作者单位:孔薇(江苏省中医院全国中医肾病医疗中心,江苏南京210029)