临证实验录

发热
案一:麻黄汤证
沈某,男,30岁,忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊,致高位截瘫,脱肉破胭。因护理不周,形成褥疮,腐肉紫暗,脓血稀薄,沾染床褥,臭气熏人,其状甚悯。
过午发热,已逾七日。体温达39℃,无汗,恶寒,背心寒凛,双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。
定时发热之症,余多用柴胡剂取效;日晡潮热,则需承气汤以治。今患者目不眩,口不苦,咽不干,舌红润,脉不弦而浮,亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明,而仍在太阳,故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表,腠理密闭,治当麻黄汤汗之,然体质虚弱,汗之恐生变证,而不汗则邪无出路,举棋不定之际,猛悟七日未传经者,正气可支故也。遂拟原方以治,务于未前服之,以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊:药后大汗出,热遂解,次日过午,热再未潮。
按:此发热为伤寒太阳病,非褥疮感染引起。恶寒,无汗。脉浮为之明证,故投以麻黄汤,汗出淋漓,热即退。
李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗”,即指本方而言,恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮,应属本方之禁忌,不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。

案二:桂枝汤证
陈某,女,45岁,明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎,常在门诊治疗。今感冒四日,发热(38.5℃),头项强痛,牵及背膂,转侧不灵,自汗出,微恶寒,胃纳一般,二便清调。口不渴,舌淡红润少苔,脉象浮滑。
观其脉症,此为太阳病中风,营卫不和也。虽历时四日,邪仍在表。未入少阳、阳明者,其正气可支也。治当i调和营卫,发汗解肌。行兵布阵,本当遣桂枝加葛根汤上阵,时药房缺葛根,只好命桂枝汤听令:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
桂枝汤临阵受命,仅一剂,便汗出而愈。

案三:大青龙汤证
宋某,男,23岁。发热两月余,每日午后恶寒发热,头痛骨楚,体温达39℃～40℃,服止痛片暂可汗出热退。上午门诊时,体温37.8℃,自谓胃纳不馨,惟思冷食。大便秘结,二三日一次,小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压,切得脉浮略数。
脉症相参,属表寒里热证,治宜表里双解,祛邪外出。拟大柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂
二诊:药后泄泻一次,脐周压痛消失。午后仍恶寒发热,无汗头痛,心烦思冷,皆一派太阳表实症状。窃思大柴胡汤表里双解,系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病,则非所宜也,故里实虽去,表邪未解。风寒在表,非辛温发汗不治,若得汗出,内伏之邪由表而散,其热自退。然有心烦思冷之内热证,单纯辛温发汗,显属不当,宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方:
麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚
仅一剂,汗大出,发热遂止。
按:发热两月,先后用二方两日获愈,余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后,很不以为然,谓曰:用柴胡汤者,其脉应弦,浮数脉用柴胡剂,已属不当。且表里同病,应先表后里,一开始即宜用大青龙汤,表解里自和。
表未解而予攻下,误也,幸其体质强壮,免遭不测,否则引邪入里,将有变证、坏证之患。

案四:桂枝二越婢一汤证
白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。
脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者。正所宜也。拟:
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚
一剂症减,二剂痊愈。

案五:桂枝麻黄各半汤证
张某,男,35岁,木材公司木工。感冒半月余,每日上午十时许,恶寒发热,寒多热少,骨节酸楚,至子夜汗出热退。次日依然,周而复始。服解热止痛片得汗出,汗后仅可舒快一时,继而又热。体倦乏力,食欲不振,微有恶心,大便日行一次,舌淡红少苔,脉象沉缓。
患者素体健少病,病后上班依然,虽纳呆恶心,以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳;且从清便自调观之,更未进入阳明,可见正气尚足,邪仍羁留于太阳。以其势不盛,不宜峻剂发散,拟桂麻各半汤小发其汗。
麻黄7.5g 白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊:药后全身汗出津津,恶寒发热止,胃纳增加,惟劳动时汗出,此病后气阴虚损也,改用生脉散加味治之。

案六:桂枝加葛根汤证
李某,女,33岁,市邮电局职工。绝育术后十余日,发热汗出,腰背恶风,项颈不舒,脉象浮缓。
观其脉症,此乃气血虚弱,营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治,然王叔和有“桂枝下咽,阳盛则毙”之训,且时在盛夏伏天,白昼气温36℃,故不可不慎也。
询知口不苦、不渴,再视其舌,红润少苔,知其热象不显。
津液不亏,用之无误。拟:
桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚
仅服一剂,诸症全消。

案七:小柴胡汤证其一
郝某,32岁,高城村人。体素虚弱,营养不良,产后四十日伤于寒,症见寒热往来,寒时衣被重重仍战栗不已,热时汗出淋漓致头发尽湿,纳呆恶心,进食少许。顷刻吐出,大便不干,二三日一行,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦无力。
脉症相参,属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:柴胡9g,半夏6g,黄芩9g,党参6g,炙草3g,生姜3片,红枣3枚,服后症不解。于先生荐余诊治,视其方证相合,何以不效?踌躇良久,方悟产后体虚,气血双亏,正气不足,难以鼓邪外出。譬如作战,宜增兵添将,充实武力装备,则势如泰山压顶,何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参1Og,仅服一剂,诸症皆失。
由此可见,临证必须详察证情,细析病性,丝丝入扣,格格相吻,方能效如桴鼓。

案八:小柴胡汤证其二
辛某,男,30岁,豆罗人。每日午后,寒止热即至,热去寒复生(体温39℃)。热时心烦汗出,解衣揭被,寒时战栗鼓噤,厚被犹冷。俟天明汗出,其热始退。住院半月,症状依然,经各种检查,均未发现异常,遂求中医会诊。
患者面黯形瘦,二目微黄,舌尖红,苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食,口干,口苦,思饮,小便短黄,大便偏干,二三日一行。腹诊无压痛,脉浮而弦滑。
眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来,皆为少阳病证。
结合苔脉诸症分析,证为湿热郁阻少阳,枢机不利,故累日不解。幸其正气尚可,且未经汗、吐、下误治而内陷,一直居于表里之间。若鼓邪外出,则上焦得通,津液得下,胃气和顺,身热自解。然湿热之邪郁于少阳,与单纯少阳病治法不同,宜将宣化、渗利之品与和解少阳之剂共冶于一炉,假三焦之道以泄之。拟小柴胡汤加味:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂
二诊:当晚体温降为37,2℃,次日36,1℃,胃纳增加,大便一日一次,黄苔变白,仍厚腻,脉弦滑。患者要求出院,遂将原方柴胡减量为12g,付与二剂。
李映淮老师评语:湿热蕴结,小柴胡汤加减治疗甚佳。

案九:小柴胡汤证其三
罗某,女,24岁,张村人。发热6天,体温39℃。症见寒热往来,头痛眩晕,恶心呕吐,口苦思饮。饮后旋即吐出,寐后谵语不休,小便短赤,腹软无压痛,舌红绛。苔薄白,脉象细数。
时在三伏,阳暑为患。邪入少阳,本应和解以治。但阴津如此之亏,实为内伤重而外感轻也。叶天士云:“温邪伤液,急则变为痉厥,缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即,急宜滋阴益津,和解清热。若不滋阴,则水不济火,其热必不可退;若不清热,则热势狂盛,更易耗伤阴津。故滋阴清热,双管齐下。徐灵胎云:“发汗有二法,湿邪则用辛燥之药,发汗即所以去湿;燥病则用滋阴之药,滋水即所以发汗。”本案虽非宜汗,然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味,甘凉养阴,微苦泄热,既无滋阴恋湿之嫌,又无清热伤阴之弊。
柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂
当日下午,体温仍39℃,此阴液一时难复之故,按原方续进一剂。
翌日午后,体温降至37,8℃,头痛眩晕大减,呕吐亦止,知饥欲食。舌仍绛,嘱守方续服,直至舌色不绛。
按:邪入于少阳,故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪,最易伤津耗液,侵入营血,故有心烦、心悸,谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者,即其未人阳明时,绝无谵语之状;且化热伤阴较暑邪为轻为缓,虽有口渴,绝非大渴;舌质淡白或淡红,绝无绛舌,故不可单纯和解清热,而应重在滋阴。诸温病学家治温病,向以存津液为基点,实经验之精华也。
李映淮老师评语:阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散)加减为妥。虽在少阳,不宜柴胡。

案十:小柴胡合白虎汤证其一
杨某,男,38岁,曹张村人,五大三粗,壮实如牛。
感冒发热四天,体温高达39,8℃,服发汗退热药,并输液点滴青霉素四天,热不见退,始来求诊。
患者既有寒热往来,口苦喜呕,脉象弦数之少阳证,复有头痛、骨楚之太阳病,及口干思饮、思冷、舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病,邪热炽盛,充斥三焦,弥漫表里,如此复杂,何以为治?先哲有“诸阳合病,治在少阳”之论,以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳,以各个击破。
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米15g一剂
翌日复诊,体温降至38,2℃,头痛诸症均减,大便亦通,按原方续进一剂而愈。
李映淮老师评语:三阳合并证,余多用柴葛解肌汤加减治疗,与此方相类似也。