《入世中医学》第八章 第三节问诊(二)

四、问二便
二便是指大、小便而言,指饮食入胃经吸收后的排泄物。中医学认为,二便是气血在环周运行过程中,通过脏腑的调节、化生、完善的不断作用,新旧气血交换后产生的排泄物。所以了解二便的正常与否,有利于了解脏腑与气血之间进行物质交换的生理活动的正常与否。
大便,以色黄成形而软为顺。除个别药物和食物影响外,大便不黄主胆滞气阻,大便色黑如胶漆主肠胃出血,色青主气经受损,或主七情惊吓。见红白果冻样,主湿热伤及气血,小肠靡败。大便不爽为气滞湿粘,泻后欲泻主毒伤;泻后灼热而痛主热毒下注;腹痛而泻,泻后痛止主食伤,又主肠胃热结;完谷不化主脾虚;泻下便溏主湿盛;欲泻不解而内迫为里急后重主湿热毒三气互结;泻后脱肛主肠气虚,秽气不收。大便数天不解,或解下困难,或解下如豆,若不痛不急主气虚津伤,若又痛又急主肠胃实热。大便恶臭主热,腐臭主积,腥臭主毒。矢气频频主燥化过度,无矢气主燥化不及。
小便,以淡黄色透明为顺,晨尿色深。除个别药物影响外,色黄为作伤于经主热,色红为伤于脉主血,混浊主湿热毒伤于肾,白浊主湿热毒伤于肝同胰。清长主虚主寒,短少主淋主热。尿量增多主浊气固摄无权;尿量减少主生源不足;点滴而下主开合、放束失司;尿后亦尿,点滴不通,主膀胱痹阻;尿则尿痛,尿中自断,主尿道不畅,尿后灼痛主热伤。小儿尿床主元气不足,热淫膀胱,小便失禁主神昏,小便不禁主神惊。小便频数,尿急尿少尿痛主实,反之主虚。
五、问痛
疼痛是中医临床最为常见的自诉症状之一。是致病因素作用于经脉、筋络、筋膜络膜向脑神传导的一种感知反应。造成疼痛的原因虽多,但不外乎经脉、筋络及膜不通则痛的病理表现。故在经者善,在脉者恶,在膜者难。
所以问痛是通过了解疼痛的部位、时间、性质等方面的内容,找出致痛的原因,作进一步分析疼痛所产生的病机,为治疗用药提供依据。
(一)、疼痛的部位和性质
头痛:通常指的是头顶周围疼痛。头为脑神之府,外以皮肤经脉,内充脑神,开五官七窍,主精神气血。所以风、寒、热、燥、暑、湿六淫入侵皆可引起头痛,喜、怒、悲、忧、思、恐、惊七情亦可伤及,痰、瘀、毒致伤难治,气、血、精、髓、脑、神虚损调易。
胸痛:胸为肺脏、心脏所居,宗气生发源地,气血运行之始。故其痛病在肺、心,在肺如燥热伤肺,寒湿浸肺,火伤灼血,宗气不足。在心如气滞血瘀,心血寒凝,心包积水,心腔闭缺。若胸痛及背,病在食道。
胁痛:胸下两侧为胁,右胁为肝胆,左胁为脾胃,中医临床常见主诉都为右胁。如肝气郁结、上逆、化火、横逆,或肝脉瘀肿,胆囊肿胀等。若见左胁疼痛,其病在脾。
脘痛:脘为胃脘,位在左胁下至脐上处,其痛有食积、靡滞、食毒、靡毒,有胃寒、胃热、胃火灼络、胃燥伤经。
腹痛:腹部包容着中、下焦很多脏腑和经脉、筋络,一般脐中、脐周主小肠病痛,上腹主胃、主胰,下腹主胞中,两侧主大肠。
腰痛:人身分上下两部,中间为腰,由肌肉、经脉、筋络等组成,用于小范围扭转、弯身,利于运动。腰之两侧为肾脏之位,故曰腰为肾之府。中间为脊柱,为椎体状骨质,分颈椎、胸椎、腰椎。故腰痛或为腰肌劳损,或为腰椎病变,或为肾脏病变。
四肢痛:四肢由骨、关节、经脉、筋络、肌肉等组成,主运动、支撑、步行、抓握,左右对称,等大等长,是脑神作用于经脉伸缩的一种本能反应。四肢又是远心组织,气血对其温养较内脏相对不足,特别是四肢末端,长期暴露在外,备受风、寒、湿、热等六淫侵害。故其痛责在气血,其害在于六淫。痛在关节主津液失养,痛在肌肉主筋络痹阻,痛在骨主髓虚退化。若因外伤撞击,重则骨折而痛,轻则筋扭而痛。
(二)、疼痛的性质和特点
胀痛:即既胀且痛之感,以胀为主。胀为因阻而满不舒,在脏腑多属热与气结而滞,在肌肉多属寒湿与气结而阻。如胃脘胀痛,多见于中焦寒凝而气滞;胸胁胀痛,多见于肝郁化火而气滞;头部胀痛,多见于火热上炎与气结而滞。
重痛:其痛沉重如裹之感。重因水湿沉重多为湿滞经脉所致。常见于头部、四肢及腰部,如头沉痛、四肢困重疼痛、腰重坠而痛等。若痛在小腹如坠则主气虚自滞。
刺痛:即疼痛如针刺。是瘀血、血肿疼痛的特点之一,以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。
绞痛:痛如绞割,是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成。如心血瘀阻引起的真心痛,蛔虫上窜引起的脘腹痛,石淋引起的小腹痛等。
灼痛:痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两胁、胃脘,多由于火邪窜络。
冷痛:痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛,多因寒邪阻络或为素体元气不足,脏腑、经络不得温养而成。
隐痛:疼痛不剧烈,可以忍耐,却绵绵不休,持续时问较长,一般多是气血不足,虚寒内生,气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性慢性疼痛。
掣痛:抽掣或牵引而痛,即为掣痛,短时而有间歇性牵引跳痛,痛无定处,忽此忽彼。多由筋脉失养或阻滞不通所致。
巨痛:痛如腹裂或头炸,多为内伤出血,或内毒发作。
空痛:痛伴空虚感而喜按则舒,常见于少腹,多为经脉不充,精血亏虚之胞中虚寒。
(三)、疼痛的病史和兼证
问痛,除询问疼痛的部位及性质外,还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。一般来说,新病疼痛,持续不解,或痛而拒按,多属实证;久病疼痛,时有缓止,或痛而喜按,则多见于虚证。
疼痛,除上述所述冯的部位和性质外,其病人的病史和临床兼证对于判断疼痛的病机也是非常重要的。从某种意义上讲,也只有从各方面收集的疼痛的相关病情资料,才能使我们的认识更符合于病情实际,这就是辩证论治的最大优点。如病人新病头痛不减,若兼有外感风寒表证,便知是寒邪侵及头部筋络所致的头痛。若无外感之证,则非风寒所致。若头痛反复发作数年之久,或发则头胀而晕,则为病邪入脑。若头痛兼目赤耳鸣,烦躁不安善怒则为情欲所伤。