近代名家治疗中风特点
2010-08-15 11:48 2楼
二、张士骧《雪雅堂医案》
(一)分析病因病机,阐明血冲脑气筋之说?
张氏分析河间主火,乃五志过极,热气郁结,壅滞气阻,水不能制火,阴气暴绝,阳气孤竭不能宣通。东垣主气,但治法却和脏腑,通经络,攻邪药多于扶正。丹溪亦赞同河间水不制火者极是。立斋、养葵等均言真水竭、真火虚、肝郁脾虚以及诸虚所致。阐发《素问·调经论》“气之所并为血虚,血之所并为气虚,有者为实,无者为虚。”理论,并通过“锥伤二兔之前后脑”,证明西医所言中风症为血冲脑气筋,人身知觉运动专由于脑的观点。从而说明西医脑气筋与《内经》“大厥”等理论暗合,皆由“水火内动,肝风上扬,血气并走于上,冲击前后脑气筋,昏不知人”,并提出对于中风一病的命名, 应采取读平声和去声两种读去声,如矢石之中人,邪由浅入深,外必有恶寒恶风等症。读平声,谓肝风内动,并无恶风恶寒等症。治疗上应注意真水枯竭不宜用风药,也不可误用参芪术之类。张山雷则认为张氏伯龙为二千年来破天荒之第一名论:“蓬莱张伯龙著《雪雅堂医案》,其论内风昏仆,谓是阴虚阳扰,水不涵木,木旺生风而气升、火升、痰升,冲激脑神经所致,是以顷刻瞀乱,神志迷蒙,或失知觉,或失运动,皆脑神经为之震扰,而失其功用之病。西医谓之血冲脑者,正与《素问·调经论》所谓:血之与气,并走于上,则为大厥之旨吻合。”并提出北方中风多阳虚证,南方中风多阴虚证的临床观点。?
(二)木火上冲,有虚有实,辨证施治,类风为主?
张氏通过十余年的临床观察,认为类中有虚有实。然实者甚少,间或有之,用清火通便药数服即可,切不可用风药再行升散,愈散愈动。其虚者甚多,为真木枯竭,水不涵木,肝风内动而上扬,冲动脑筋,应用潜阳、镇摄肝肾法。初期选用龟板、磁石、阿胶、甘草、乌豆衣、女贞子、生熟地、蝉蜕。其中见微热者加石斛;小便不通加龙齿;大便不通用麻仁。三日后再加归身,效果较好。不能用续命汤及附子四逆汤,东垣参、芪、术易壅塞血脉,轻症还重,也不可妄用。并言熄风潜阳,亦不过补救于万一,若误治拖延,上升之血凝滞不行,脑筋朽坏即成偏枯之症。通过几例类中病人分析“中风一症,肾水虚而内风动者,多若真中风,则甚少。……外中者,风邪由外伤人,由渐而入难至虚者,亦断无毫无所觉”,指出“西医又有显微镜窥之,分得清楚,故知经络,俱由脑中出脑如树根筋,如枝叶,根一动,则枝叶未有不动者,此是西医之长,学者宜宗之耳”。在临床治疗时, 宜镇肝熄风养水以统治景岳非风之内伤颓败,立斋养葵之真水枯竭,批评汉唐以来,将内风、外风混为一谈,习用小续命汤等温散之误。指出今人所谓中风即《内经》之“厥证”,景岳之“非风”。候美玉等对张氏的治疗中风经验进行了归纳, 其治法主要体现在五个方面:清肝潜阳,镇静熄风;养血益阴,熄风镇逆;泻火涤痰,开窍通络;固气祛痰,调和营卫;豁痰生津,宣痹活络。基本上概括了张氏的学习思想。
一、张锡纯《医学衷中参西录》
(一)中西参合,阐发内风机制?
张氏认为:“中风一证,多因五内大虚,或秉赋素虚,或劳力劳神过度,风自经络袭入,直透膜原而达脏腑,令脏腑各失其职。或猝然昏倒,或言语蹇涩,或溲便不利,或溲便不觉,或兼肢体痿废偏枯,此乃至险之证。”指出中风有内外、真中、类中之别。“然真中风证极少,类中风者极多,中风证百人之中真中风不过一二人。”外中风是因正虚,邪入直透膜原而达脏腑所致,有表证,即所谓真中;内中风是指风从内生,内风煽动,非风自外来也,无表证,即所谓类中。认为内中风就是《内经》薄厥、煎厥、大厥之类;结合西学,阐发经文。煎厥乃善怒激发肝中相火暴动挟气血而上冲脑部,并非肝风内动;大厥乃气血并走于上,必至脑中充血,血管破裂;薄厥乃脑中所宛之血,激薄其脑部;通过条文分析,不但明白内中风就是西医所谓的脑充血,而且悟出其治疗之法则,对症之方药。
(二)辨证施治,有充血、贫血之别
张氏认为:“人之全体运动皆脑髓神经司之”,“脑髓之质原为神经之本源也”。强调了脑髓与人体神志、知觉和运动的关系。而脑髓神经皆赖以“血之濡润”,“胸中宗气助血上行”。若气血逆乱,迫血上行则“脑中之血过多”,脑中大气不足,不能助血上行,则“脑中注血过少”,所以张氏提出应当区别脑充血和脑贫血,虽均与血有关,但要以气血考虑。“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部,而实有脑部充血与脑部贫血之殊”。脑部注血过多,排挤脑髓神经,俾失所司。脑部注血过少,不能濡养脑髓神而失其所司。张氏在分析其形成原因为:“夫外受之风为真中风,内生之风的为类中风,其病因悬殊防治自难从同。”若辨证不清,本系内中风,而亦以祛风之药发表,其脏腑之血,必益随发表之药上升,则脑中充血必益甚,或至于血管破裂,不可救药。指出了汉唐以前的错误。肯定了河间五志过极动火猝中之论,虽外感激发,然有内风之基础,内外两热相并,遂致内风暴动。其治外感之热,不可散外感之风,借白虎汤而不用麻桂诸药,恐发表之药,助血上行,其理自明,东垣以“本气虚”立论,缘血随气流行,上气不足,气之上升者过少,则脑部贫血。所以言:“是则河间主火,为脑充血;东垣之主气,为脑贫血,一实一虚迥不同也。
(三)治法方剂,当分轻重缓急?
张氏认为,中风一证,若属真中、外中,则有偏寒、偏热和无甚寒热之别,偏热则《金匮》风引汤;偏寒则自拟法,先以胡椒浓汁灌之,继以干姜、桂枝、当归调服,后则黄芪、乳香、没药收效;无甚寒热则搜风汤。若气虚偶为邪风所中,去人参,加蜈蚣、全蝎。若证实闭塞甚,或二便不通,或脉象郁涩,加大黄内通外散,仿防风通圣之意。若属类中、内中,则有脑充血和脑缺血之别。脑充血早期用镇肝熄风汤,中期起痿汤,晚期养脑利肢汤;脑贫血早期用加味补血汤,中期干颓汤,晚期补脑振痿汤。以上从其所治的医案中,可反映出分期治法和用方特点。唐先平对此从病因、病机、处法、选方、功能、主治等方面进行了较为详细的分析和归纳,总结为辨证施治,分期制宜。
(四)药物选择紧扣病机,独具特点
张氏将内中分为脑充血和脑贫血,独具慧眼。治法方药,亦紧扣病机,虚实有别。凡脑充血,宜镇肝降逆,滋补肾阴,清热通络。选镇肝熄风汤,起痿汤,养脑利肢汤为基础进行加减变化。如中风后大便燥结不行,多是“胃气不降,失其传导之职”所致,主张“当以通其大便为要务”,方以生赭石为主,阴虚便秘配用黑芝麻、柏子仁等,治以缓下;实热便秘,以赭石、大黄相配,或大承气汤,泻热峻下,使大便自然通顺,以减轻原发病灶。康亚国对张氏治疗脑充血诸方用药特点归纳为:重用赭石、牛膝。盖赭石能降胃平肝镇安冲气,其质重坠下行之力又善通腑气而毫无开破之弊;牛膝善引上部之血热下行,“为治脑充血无上之妙品,此愚屡经试验而知,故敢贡诸医界”,参其所制之方,所治之案,凡此类证,赭石、牛膝均为重用之药,辄用至六钱或两许。每于引血下行之药中加以活血化淤药,早期视病情酌加大黄,若身形脉象不甚壮实者,丹参、桃仁、红花、乳香、没药亦可酌情加入。组方之时,以镇敛肝火,宁熄内风,益阴潜阳,清胃降火为主,选用龙骨、牡蛎、白芍、生地、龟板、玄参,兼以宣通腑气,畅达经络之品为辅,选用川栋子、柏子仁。
? 凡脑贫血,宜补气养血,通经活络。则选加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤为基础加减变化。如中风后期肢体痿废偏枯,张氏认为多属“经络瘀塞,血脉不能流通”之故,主张辨证用方之中加入桃仁、红花、三七等活血化瘀之品,以达“痿废者久瘀之经络自流通”之目的。若病程日久,肢体麻木不仁,屈伸不利等,主张以补气养血、化瘀通络之法,在振颓丸、振颓汤、补脑振痿汤中化裁变通。王发渭对以上三方的用药特点归纳为:方中重用黄芪为君,倍用当归以升补,取当归补血汤之意。盖气升血亦升,气旺血生,脑髓得以濡养。龙眼肉、鹿角胶滋阴养血;丹参、乳香、地龙、庻虫等通气活血,以化经络之郁滞; 又用麝香、梅片以通窍开闭;甘松助心运血且调养神经;制马钱子能启动脑髓,使之灵活。若因“**过度,其脑髓必空”之头重目眩,或猝然昏厥,知觉运动俱废等,又可配胡桃肉,大补脑髓;鹿角胶以通督脉;山萸肉、枸杞子以补益肝肾,滋补化源等。张氏认为只有脑髓充足,则“脑中贫血之病自易愈也”。对中风的这些治疗原则,皆为补前人之未备,足堪后学师法。?
(五)未病先防,窃风引之奥义?
中风病发病急促,似难以预防,缘不知病之来皆预有朕兆。张氏认为,脑充血证的朕兆出现较其它病证尤为显著,且在数月之前,或数年之前。张氏较具体地总结了内风先兆的临床表现,并提出了内风先兆的诊断标准及防治方法。为如果患者具备了下述症状的第一条,再具备二至五条中之一二条,即可诊断为内风先兆(脑充血型)。(1)其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无和缓之意。(2)其头目时常眩晕,或觉脑中昏愦,多健忘,或常觉疼,或耳聋目胀。(3)胃中时觉有气上冲,阻塞饮食下行;或有气起自下焦,上行作呃逆。(4)心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。(5)或舌胀,言语不利,或口眼歪斜,或半身似有麻木不遂,或行动脚踏不移,时欲眩仆,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮。
其病因病机是肝肾阴虚,水不涵木,肝失条达,肝气挟冲胃之气上逆,气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主,以龙牡平肝潜阳为辅,生地、山药、白芍滋补肝肾之阴,柏子仁养心安神为佐,诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效,直中病机,故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈。”《金匮》风引汤除热瘫癎,明其病因热而得, 其证类似脑充血也。张氏分析认为:“方用石药之味,多系寒凉之品,虽有干姜、桂枝之辛热,而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用,药性混合,仍以凉论。且诸石皆下沉,大黄性尤下降,原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用,善敛冲气,与桂枝同用,善平肝气”该方虽名风引,而未尝用祛风之药,恐后世不明方中之意,以致误解,方拟之建瓴汤,实窃师风引汤之义也。后世在其基础上加减,就是我们现在常用的镇肝熄风汤。?
(一)分析病因病机,阐明血冲脑气筋之说?
张氏分析河间主火,乃五志过极,热气郁结,壅滞气阻,水不能制火,阴气暴绝,阳气孤竭不能宣通。东垣主气,但治法却和脏腑,通经络,攻邪药多于扶正。丹溪亦赞同河间水不制火者极是。立斋、养葵等均言真水竭、真火虚、肝郁脾虚以及诸虚所致。阐发《素问·调经论》“气之所并为血虚,血之所并为气虚,有者为实,无者为虚。”理论,并通过“锥伤二兔之前后脑”,证明西医所言中风症为血冲脑气筋,人身知觉运动专由于脑的观点。从而说明西医脑气筋与《内经》“大厥”等理论暗合,皆由“水火内动,肝风上扬,血气并走于上,冲击前后脑气筋,昏不知人”,并提出对于中风一病的命名, 应采取读平声和去声两种读去声,如矢石之中人,邪由浅入深,外必有恶寒恶风等症。读平声,谓肝风内动,并无恶风恶寒等症。治疗上应注意真水枯竭不宜用风药,也不可误用参芪术之类。张山雷则认为张氏伯龙为二千年来破天荒之第一名论:“蓬莱张伯龙著《雪雅堂医案》,其论内风昏仆,谓是阴虚阳扰,水不涵木,木旺生风而气升、火升、痰升,冲激脑神经所致,是以顷刻瞀乱,神志迷蒙,或失知觉,或失运动,皆脑神经为之震扰,而失其功用之病。西医谓之血冲脑者,正与《素问·调经论》所谓:血之与气,并走于上,则为大厥之旨吻合。”并提出北方中风多阳虚证,南方中风多阴虚证的临床观点。?
(二)木火上冲,有虚有实,辨证施治,类风为主?
张氏通过十余年的临床观察,认为类中有虚有实。然实者甚少,间或有之,用清火通便药数服即可,切不可用风药再行升散,愈散愈动。其虚者甚多,为真木枯竭,水不涵木,肝风内动而上扬,冲动脑筋,应用潜阳、镇摄肝肾法。初期选用龟板、磁石、阿胶、甘草、乌豆衣、女贞子、生熟地、蝉蜕。其中见微热者加石斛;小便不通加龙齿;大便不通用麻仁。三日后再加归身,效果较好。不能用续命汤及附子四逆汤,东垣参、芪、术易壅塞血脉,轻症还重,也不可妄用。并言熄风潜阳,亦不过补救于万一,若误治拖延,上升之血凝滞不行,脑筋朽坏即成偏枯之症。通过几例类中病人分析“中风一症,肾水虚而内风动者,多若真中风,则甚少。……外中者,风邪由外伤人,由渐而入难至虚者,亦断无毫无所觉”,指出“西医又有显微镜窥之,分得清楚,故知经络,俱由脑中出脑如树根筋,如枝叶,根一动,则枝叶未有不动者,此是西医之长,学者宜宗之耳”。在临床治疗时, 宜镇肝熄风养水以统治景岳非风之内伤颓败,立斋养葵之真水枯竭,批评汉唐以来,将内风、外风混为一谈,习用小续命汤等温散之误。指出今人所谓中风即《内经》之“厥证”,景岳之“非风”。候美玉等对张氏的治疗中风经验进行了归纳, 其治法主要体现在五个方面:清肝潜阳,镇静熄风;养血益阴,熄风镇逆;泻火涤痰,开窍通络;固气祛痰,调和营卫;豁痰生津,宣痹活络。基本上概括了张氏的学习思想。
一、张锡纯《医学衷中参西录》
(一)中西参合,阐发内风机制?
张氏认为:“中风一证,多因五内大虚,或秉赋素虚,或劳力劳神过度,风自经络袭入,直透膜原而达脏腑,令脏腑各失其职。或猝然昏倒,或言语蹇涩,或溲便不利,或溲便不觉,或兼肢体痿废偏枯,此乃至险之证。”指出中风有内外、真中、类中之别。“然真中风证极少,类中风者极多,中风证百人之中真中风不过一二人。”外中风是因正虚,邪入直透膜原而达脏腑所致,有表证,即所谓真中;内中风是指风从内生,内风煽动,非风自外来也,无表证,即所谓类中。认为内中风就是《内经》薄厥、煎厥、大厥之类;结合西学,阐发经文。煎厥乃善怒激发肝中相火暴动挟气血而上冲脑部,并非肝风内动;大厥乃气血并走于上,必至脑中充血,血管破裂;薄厥乃脑中所宛之血,激薄其脑部;通过条文分析,不但明白内中风就是西医所谓的脑充血,而且悟出其治疗之法则,对症之方药。
(二)辨证施治,有充血、贫血之别
张氏认为:“人之全体运动皆脑髓神经司之”,“脑髓之质原为神经之本源也”。强调了脑髓与人体神志、知觉和运动的关系。而脑髓神经皆赖以“血之濡润”,“胸中宗气助血上行”。若气血逆乱,迫血上行则“脑中之血过多”,脑中大气不足,不能助血上行,则“脑中注血过少”,所以张氏提出应当区别脑充血和脑贫血,虽均与血有关,但要以气血考虑。“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部,而实有脑部充血与脑部贫血之殊”。脑部注血过多,排挤脑髓神经,俾失所司。脑部注血过少,不能濡养脑髓神而失其所司。张氏在分析其形成原因为:“夫外受之风为真中风,内生之风的为类中风,其病因悬殊防治自难从同。”若辨证不清,本系内中风,而亦以祛风之药发表,其脏腑之血,必益随发表之药上升,则脑中充血必益甚,或至于血管破裂,不可救药。指出了汉唐以前的错误。肯定了河间五志过极动火猝中之论,虽外感激发,然有内风之基础,内外两热相并,遂致内风暴动。其治外感之热,不可散外感之风,借白虎汤而不用麻桂诸药,恐发表之药,助血上行,其理自明,东垣以“本气虚”立论,缘血随气流行,上气不足,气之上升者过少,则脑部贫血。所以言:“是则河间主火,为脑充血;东垣之主气,为脑贫血,一实一虚迥不同也。
(三)治法方剂,当分轻重缓急?
张氏认为,中风一证,若属真中、外中,则有偏寒、偏热和无甚寒热之别,偏热则《金匮》风引汤;偏寒则自拟法,先以胡椒浓汁灌之,继以干姜、桂枝、当归调服,后则黄芪、乳香、没药收效;无甚寒热则搜风汤。若气虚偶为邪风所中,去人参,加蜈蚣、全蝎。若证实闭塞甚,或二便不通,或脉象郁涩,加大黄内通外散,仿防风通圣之意。若属类中、内中,则有脑充血和脑缺血之别。脑充血早期用镇肝熄风汤,中期起痿汤,晚期养脑利肢汤;脑贫血早期用加味补血汤,中期干颓汤,晚期补脑振痿汤。以上从其所治的医案中,可反映出分期治法和用方特点。唐先平对此从病因、病机、处法、选方、功能、主治等方面进行了较为详细的分析和归纳,总结为辨证施治,分期制宜。
(四)药物选择紧扣病机,独具特点
张氏将内中分为脑充血和脑贫血,独具慧眼。治法方药,亦紧扣病机,虚实有别。凡脑充血,宜镇肝降逆,滋补肾阴,清热通络。选镇肝熄风汤,起痿汤,养脑利肢汤为基础进行加减变化。如中风后大便燥结不行,多是“胃气不降,失其传导之职”所致,主张“当以通其大便为要务”,方以生赭石为主,阴虚便秘配用黑芝麻、柏子仁等,治以缓下;实热便秘,以赭石、大黄相配,或大承气汤,泻热峻下,使大便自然通顺,以减轻原发病灶。康亚国对张氏治疗脑充血诸方用药特点归纳为:重用赭石、牛膝。盖赭石能降胃平肝镇安冲气,其质重坠下行之力又善通腑气而毫无开破之弊;牛膝善引上部之血热下行,“为治脑充血无上之妙品,此愚屡经试验而知,故敢贡诸医界”,参其所制之方,所治之案,凡此类证,赭石、牛膝均为重用之药,辄用至六钱或两许。每于引血下行之药中加以活血化淤药,早期视病情酌加大黄,若身形脉象不甚壮实者,丹参、桃仁、红花、乳香、没药亦可酌情加入。组方之时,以镇敛肝火,宁熄内风,益阴潜阳,清胃降火为主,选用龙骨、牡蛎、白芍、生地、龟板、玄参,兼以宣通腑气,畅达经络之品为辅,选用川栋子、柏子仁。
? 凡脑贫血,宜补气养血,通经活络。则选加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤为基础加减变化。如中风后期肢体痿废偏枯,张氏认为多属“经络瘀塞,血脉不能流通”之故,主张辨证用方之中加入桃仁、红花、三七等活血化瘀之品,以达“痿废者久瘀之经络自流通”之目的。若病程日久,肢体麻木不仁,屈伸不利等,主张以补气养血、化瘀通络之法,在振颓丸、振颓汤、补脑振痿汤中化裁变通。王发渭对以上三方的用药特点归纳为:方中重用黄芪为君,倍用当归以升补,取当归补血汤之意。盖气升血亦升,气旺血生,脑髓得以濡养。龙眼肉、鹿角胶滋阴养血;丹参、乳香、地龙、庻虫等通气活血,以化经络之郁滞; 又用麝香、梅片以通窍开闭;甘松助心运血且调养神经;制马钱子能启动脑髓,使之灵活。若因“**过度,其脑髓必空”之头重目眩,或猝然昏厥,知觉运动俱废等,又可配胡桃肉,大补脑髓;鹿角胶以通督脉;山萸肉、枸杞子以补益肝肾,滋补化源等。张氏认为只有脑髓充足,则“脑中贫血之病自易愈也”。对中风的这些治疗原则,皆为补前人之未备,足堪后学师法。?
(五)未病先防,窃风引之奥义?
中风病发病急促,似难以预防,缘不知病之来皆预有朕兆。张氏认为,脑充血证的朕兆出现较其它病证尤为显著,且在数月之前,或数年之前。张氏较具体地总结了内风先兆的临床表现,并提出了内风先兆的诊断标准及防治方法。为如果患者具备了下述症状的第一条,再具备二至五条中之一二条,即可诊断为内风先兆(脑充血型)。(1)其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无和缓之意。(2)其头目时常眩晕,或觉脑中昏愦,多健忘,或常觉疼,或耳聋目胀。(3)胃中时觉有气上冲,阻塞饮食下行;或有气起自下焦,上行作呃逆。(4)心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。(5)或舌胀,言语不利,或口眼歪斜,或半身似有麻木不遂,或行动脚踏不移,时欲眩仆,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮。
其病因病机是肝肾阴虚,水不涵木,肝失条达,肝气挟冲胃之气上逆,气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主,以龙牡平肝潜阳为辅,生地、山药、白芍滋补肝肾之阴,柏子仁养心安神为佐,诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效,直中病机,故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈。”《金匮》风引汤除热瘫癎,明其病因热而得, 其证类似脑充血也。张氏分析认为:“方用石药之味,多系寒凉之品,虽有干姜、桂枝之辛热,而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用,药性混合,仍以凉论。且诸石皆下沉,大黄性尤下降,原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用,善敛冲气,与桂枝同用,善平肝气”该方虽名风引,而未尝用祛风之药,恐后世不明方中之意,以致误解,方拟之建瓴汤,实窃师风引汤之义也。后世在其基础上加减,就是我们现在常用的镇肝熄风汤。?
2010-08-15 11:48 3楼
(六)张氏中风论治特色的现代认识?
张氏中风病论治观点,在临床防治上富有指导意义,后世不断总结和发挥,今列其一二以供证明。吴立忠总结其学术特点为:降中寓升,熄风降压,补血活血,改善脑循环,朔本求源,分期论治。柴瑞霁总结为:引血下行,导气血归其源,平肝潜降,直折亢盛之阳,滋阴敛液,清金以制肝木,疏肝理气,顺遂肝木之性,行气活血,调理气血郁滞,降胃安中,复利气血下行,消食化痰,斡旋中焦气机,清热泻火,抑制肝火上冲,补气扶正,以助血脉流通。孙永宁总结为:辨病因病机分脑充血、脑贫血两类,辨临床症状有肝风内动和气血双虚之别,施治用药侧重不同。柯新桥则认为张氏论中风重视气血失调,治以调理气血为主,而治“血”尤为关键。总结为:气血并走于上,首当引血下行,瘀血阻滞脉络,治必化瘀行血,血不上荣于脑,法宜养血益气,结合病机变化,融贯活血诸法。另外还有学者从单味药物的运用上总结了张氏独特的用药经验。高家亮等对《医学衷中参西录》所创诸方中用赭石共30首,论述功效达60余处,用量亦由二钱到半斤不等,可见其对赭石之研究,独具特色。可以概括为如下六个方面:平肝潜阳,降胃止血,降胃止呕,固脱定喘,镇心安寐,逐痰瘀通大便。从其功效中亦能领略张氏中风诸方中用赭石之意。李颖等对张氏善用牛膝一味进行了归纳研究。牛膝具有:补益肝肾,最善引气血下行;清热降火,最善引热下行;活血祛瘀,引瘀,引药下行。并多用于治疗病势向上向外,病位在下在里的肝肾阴虚、肝阳上亢所致的内中风、脑充血、高血压、牙疼、头痛、口舌生疮,或上热下寒、虚阳上越之颜面潮红、咽喉肿疼,肾虚腰痛、腿疼、痿痹、女子月闭血枯,以及中风后遗症肢体偏枯、痿废不用、热淋诸证。
二、蔡陆仙《中风病问答》
(一)中风不必言真中、类中?
蔡芪根据自然界冷热推移,寒热流动,风气运动变化和成风之理,说明中风病“即天地间寒热偏胜之风气,中人而卒病也。所谓中者,如矢石之中人,深入于血脉肌腠也。”并且强调“然邪风虽自外中,使人身脏腑气血,无偏胜偏衰,则风气虽剽疾,焉能乘其敝以内中乎。”指出后人不明中风之理,而分为真中、类中之误,然中风则一,类中是指其致风之因不同则可。既见风症,而日非真中风则不可。“唯饮食、七情、劳伤、**致元气耗散,营卫空虚,邪即乘虚而入,所以气虚之人,肝木不平内风先作,虽无外邪,亦能致病,而况外风之易凑合为病乎。”认为无论何因,致病不同,而气血失和,招致风邪则一。卒然昏仆,或口眼喎斜,或皮肤不仁,或手足不用,或语言蹇涩,或痰涎壅盛等,凡此皆中风之症候也。西医言脑充血,只知其血冲于脑致病,而不知血冲实由风气逆升所致。知其末而不知其本,所以蔡氏认为虽尽量抽血,亦未见其一效。?
(二)病有轻重浅深,当分证候辨治?
蔡氏对于中风病的轻重深浅认识,基本上与仲景类同,治法则尊尤怡八法论治。将主要证候如偏枯、风痱、风痹、口眼歪斜、舌强失音、口噤不开、筋脉瘈疭、十指麻木、 中风类症,闭脱等分别归纳于各种治法之下进行辨证、鉴别和论治,并用一定篇幅对风相关症候如风湿、风眩、疠风、风癎 进行了鉴别,强调了闭、脱二证是中风辨治和急救的关键,这些对临床施治有实际意义。
三、 罗练华《中医神经病学》
提出了中医神经病的治则和治法,如回阳救逆、开窍、安神、治风、祛湿、活血化瘀、祛痰、补益八法。其中治风法明确分为发散外风和平熄内风两法,并指出了常用的药物。外风多选用川芎、羌活、防风、白芷、荆芥、天南星、白附子、蜈蚣、全蝎等,内风多选用天麻、钩藤、羚羊角、石决明、龙骨、牡蛎、生地黄、珍珠母、白芍、菊花、桑叶等。在各论篇,黄氏分九类论述了神经系统疾病,包括脑血管病中风诊治,均有独特的见解。?
(一)中风相当于西医之脑血管疾病?
罗氏指出:“中风之发生,除与体质因素有关外,气血亏虚,心、肝、脾、肾等脏器阴阳平衡失调,均可导致中风。而剧烈的情志变动,劳倦过度,用力排便,房室劳累等,均为中风的重要诱因。”罗氏根据中风症的不同类型,分别归纳。轻者,证见口眼喎斜,语言不利,肢体不仁, 半身不遂,神志尚清,则属于中经络。此证现代医学见于脑血管痉挛,脑血栓形成,脑栓塞,脑血管畸形和某些蛛网膜下腔出血等。重者,证见神志昏迷,不醒人事,口眼歪斜,半身不遂,痰声漉漉,则为中脏腑之证。本证现代医学见于脑出血,颅内动脉瘤破裂和某些蛛网膜下腔出血等。并提出借助现代医学之腰穿,脑脊液检查,脑血管造影等确立诊断。?
(二)西医诊断,中医辨治?
罗氏将临床常见的脑血管病(脑出血、脑血栓形成、脑栓塞)采用西医诊断,中医辨证施治。(1)脑出血:多见于中年以上,有高血压病史,发病前一般有诱因,起病急骤,突然昏仆,不醒人事,常有“三偏”症状特征。中医辨证多为中脏腑,急性期应按闭脱证抢救,病情稳定后按中风后遗症辨证调治。(2)脑血栓形成:起病缓慢,常在醒后发现偏瘫,语言不利,偏身麻木,而意识障碍者较少。中医辨证多为中经络,应分清虚实,虚证益气活血通络,实证活血化瘀,开窍通络,祛痰除湿等。(3)脑栓塞:可发生于任何年龄,起病急剧,口眼歪斜,语言不利,半身不遂,多无意识障碍为特征。中医辨证属于中经络,治疗宜活血化瘀,益气通络。?
四、《中风证治》
(一)列表归纳病因病理?
沈氏等以图表的形式归纳了病因病理,不外乎虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,相互影响,相互作用。其中以肝肾阴虚为其根本。心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食,或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,气血运行受阻,阴亏于下,阳化风动,挟火挟痰,横窜经遂,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急症候。其病变部位在头。?
(二)总结中风治则十三法?
沈氏等提出了综合辨证的方法,既要辨经络脏腑,病势顺逆,又要辨闭证、脱证,病情轻重,标本虚实。除急性期应以治标为主,分闭脱进行应急治疗,待有所稳定,即以辨证论治,提出了治则十三大法。即:益气活血,育阴熄风,涤痰豁痰,清泄肝火,活血通络,重镇潜阳,补肾壮筋骨,搜风,引血下行,清阳泻肝,通腑泻下,回阳救逆,开窍醒神。这种分类治则基本上包括了中风病的治疗法则,目前临床上的运用多数则是根据实际情况加减变化而已。依此作者根据临床经验,自拟了补气活血治瘫汤、治中风后遗症汤、治疗口眼喎斜汤和平肝潜阳熄风汤,以治疗属中经络之证脑血栓形成、脑血管意外后遗症之半身不遂,面
神经麻痹之口眼斜和高血压脑病之肝阳上亢化风之证。临床上根据其症候特点、 病情变化等加减方药,取得了满意效果。?
(三)辨病施治?
沈氏等将中风病分为出血性和缺血性两大类,出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血;缺血性脑卒中包括脑血栓形成和脑栓塞,对四者列表进行了鉴别诊断。将脑出血分三个阶段施治(昏迷、后遗症、巩固),蛛网膜下腔出血和脑血栓形成分二个阶段(发病、恢复),同时也对脑栓塞、脑血管痉挛、高血压脑病提出了辨证施治,特别值得一提的是,沈氏等将中风之中经络仅有口眼喎斜之证,归纳多为外风所致,属西医之面神经麻痹, 使其与脑中风病之口眼喎斜、半身不遂有了区别。另外也强调了中风与癎证、痿证、昏迷、痉证、厥证以及中风后遗症与痿证的鉴别,对指导临床辨证用药是非常有益的。
张氏中风病论治观点,在临床防治上富有指导意义,后世不断总结和发挥,今列其一二以供证明。吴立忠总结其学术特点为:降中寓升,熄风降压,补血活血,改善脑循环,朔本求源,分期论治。柴瑞霁总结为:引血下行,导气血归其源,平肝潜降,直折亢盛之阳,滋阴敛液,清金以制肝木,疏肝理气,顺遂肝木之性,行气活血,调理气血郁滞,降胃安中,复利气血下行,消食化痰,斡旋中焦气机,清热泻火,抑制肝火上冲,补气扶正,以助血脉流通。孙永宁总结为:辨病因病机分脑充血、脑贫血两类,辨临床症状有肝风内动和气血双虚之别,施治用药侧重不同。柯新桥则认为张氏论中风重视气血失调,治以调理气血为主,而治“血”尤为关键。总结为:气血并走于上,首当引血下行,瘀血阻滞脉络,治必化瘀行血,血不上荣于脑,法宜养血益气,结合病机变化,融贯活血诸法。另外还有学者从单味药物的运用上总结了张氏独特的用药经验。高家亮等对《医学衷中参西录》所创诸方中用赭石共30首,论述功效达60余处,用量亦由二钱到半斤不等,可见其对赭石之研究,独具特色。可以概括为如下六个方面:平肝潜阳,降胃止血,降胃止呕,固脱定喘,镇心安寐,逐痰瘀通大便。从其功效中亦能领略张氏中风诸方中用赭石之意。李颖等对张氏善用牛膝一味进行了归纳研究。牛膝具有:补益肝肾,最善引气血下行;清热降火,最善引热下行;活血祛瘀,引瘀,引药下行。并多用于治疗病势向上向外,病位在下在里的肝肾阴虚、肝阳上亢所致的内中风、脑充血、高血压、牙疼、头痛、口舌生疮,或上热下寒、虚阳上越之颜面潮红、咽喉肿疼,肾虚腰痛、腿疼、痿痹、女子月闭血枯,以及中风后遗症肢体偏枯、痿废不用、热淋诸证。
二、蔡陆仙《中风病问答》
(一)中风不必言真中、类中?
蔡芪根据自然界冷热推移,寒热流动,风气运动变化和成风之理,说明中风病“即天地间寒热偏胜之风气,中人而卒病也。所谓中者,如矢石之中人,深入于血脉肌腠也。”并且强调“然邪风虽自外中,使人身脏腑气血,无偏胜偏衰,则风气虽剽疾,焉能乘其敝以内中乎。”指出后人不明中风之理,而分为真中、类中之误,然中风则一,类中是指其致风之因不同则可。既见风症,而日非真中风则不可。“唯饮食、七情、劳伤、**致元气耗散,营卫空虚,邪即乘虚而入,所以气虚之人,肝木不平内风先作,虽无外邪,亦能致病,而况外风之易凑合为病乎。”认为无论何因,致病不同,而气血失和,招致风邪则一。卒然昏仆,或口眼喎斜,或皮肤不仁,或手足不用,或语言蹇涩,或痰涎壅盛等,凡此皆中风之症候也。西医言脑充血,只知其血冲于脑致病,而不知血冲实由风气逆升所致。知其末而不知其本,所以蔡氏认为虽尽量抽血,亦未见其一效。?
(二)病有轻重浅深,当分证候辨治?
蔡氏对于中风病的轻重深浅认识,基本上与仲景类同,治法则尊尤怡八法论治。将主要证候如偏枯、风痱、风痹、口眼歪斜、舌强失音、口噤不开、筋脉瘈疭、十指麻木、 中风类症,闭脱等分别归纳于各种治法之下进行辨证、鉴别和论治,并用一定篇幅对风相关症候如风湿、风眩、疠风、风癎 进行了鉴别,强调了闭、脱二证是中风辨治和急救的关键,这些对临床施治有实际意义。
三、 罗练华《中医神经病学》
提出了中医神经病的治则和治法,如回阳救逆、开窍、安神、治风、祛湿、活血化瘀、祛痰、补益八法。其中治风法明确分为发散外风和平熄内风两法,并指出了常用的药物。外风多选用川芎、羌活、防风、白芷、荆芥、天南星、白附子、蜈蚣、全蝎等,内风多选用天麻、钩藤、羚羊角、石决明、龙骨、牡蛎、生地黄、珍珠母、白芍、菊花、桑叶等。在各论篇,黄氏分九类论述了神经系统疾病,包括脑血管病中风诊治,均有独特的见解。?
(一)中风相当于西医之脑血管疾病?
罗氏指出:“中风之发生,除与体质因素有关外,气血亏虚,心、肝、脾、肾等脏器阴阳平衡失调,均可导致中风。而剧烈的情志变动,劳倦过度,用力排便,房室劳累等,均为中风的重要诱因。”罗氏根据中风症的不同类型,分别归纳。轻者,证见口眼喎斜,语言不利,肢体不仁, 半身不遂,神志尚清,则属于中经络。此证现代医学见于脑血管痉挛,脑血栓形成,脑栓塞,脑血管畸形和某些蛛网膜下腔出血等。重者,证见神志昏迷,不醒人事,口眼歪斜,半身不遂,痰声漉漉,则为中脏腑之证。本证现代医学见于脑出血,颅内动脉瘤破裂和某些蛛网膜下腔出血等。并提出借助现代医学之腰穿,脑脊液检查,脑血管造影等确立诊断。?
(二)西医诊断,中医辨治?
罗氏将临床常见的脑血管病(脑出血、脑血栓形成、脑栓塞)采用西医诊断,中医辨证施治。(1)脑出血:多见于中年以上,有高血压病史,发病前一般有诱因,起病急骤,突然昏仆,不醒人事,常有“三偏”症状特征。中医辨证多为中脏腑,急性期应按闭脱证抢救,病情稳定后按中风后遗症辨证调治。(2)脑血栓形成:起病缓慢,常在醒后发现偏瘫,语言不利,偏身麻木,而意识障碍者较少。中医辨证多为中经络,应分清虚实,虚证益气活血通络,实证活血化瘀,开窍通络,祛痰除湿等。(3)脑栓塞:可发生于任何年龄,起病急剧,口眼歪斜,语言不利,半身不遂,多无意识障碍为特征。中医辨证属于中经络,治疗宜活血化瘀,益气通络。?
四、《中风证治》
(一)列表归纳病因病理?
沈氏等以图表的形式归纳了病因病理,不外乎虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,相互影响,相互作用。其中以肝肾阴虚为其根本。心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食,或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,气血运行受阻,阴亏于下,阳化风动,挟火挟痰,横窜经遂,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急症候。其病变部位在头。?
(二)总结中风治则十三法?
沈氏等提出了综合辨证的方法,既要辨经络脏腑,病势顺逆,又要辨闭证、脱证,病情轻重,标本虚实。除急性期应以治标为主,分闭脱进行应急治疗,待有所稳定,即以辨证论治,提出了治则十三大法。即:益气活血,育阴熄风,涤痰豁痰,清泄肝火,活血通络,重镇潜阳,补肾壮筋骨,搜风,引血下行,清阳泻肝,通腑泻下,回阳救逆,开窍醒神。这种分类治则基本上包括了中风病的治疗法则,目前临床上的运用多数则是根据实际情况加减变化而已。依此作者根据临床经验,自拟了补气活血治瘫汤、治中风后遗症汤、治疗口眼喎斜汤和平肝潜阳熄风汤,以治疗属中经络之证脑血栓形成、脑血管意外后遗症之半身不遂,面
神经麻痹之口眼斜和高血压脑病之肝阳上亢化风之证。临床上根据其症候特点、 病情变化等加减方药,取得了满意效果。?
(三)辨病施治?
沈氏等将中风病分为出血性和缺血性两大类,出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血;缺血性脑卒中包括脑血栓形成和脑栓塞,对四者列表进行了鉴别诊断。将脑出血分三个阶段施治(昏迷、后遗症、巩固),蛛网膜下腔出血和脑血栓形成分二个阶段(发病、恢复),同时也对脑栓塞、脑血管痉挛、高血压脑病提出了辨证施治,特别值得一提的是,沈氏等将中风之中经络仅有口眼喎斜之证,归纳多为外风所致,属西医之面神经麻痹, 使其与脑中风病之口眼喎斜、半身不遂有了区别。另外也强调了中风与癎证、痿证、昏迷、痉证、厥证以及中风后遗症与痿证的鉴别,对指导临床辨证用药是非常有益的。
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(一)首先区分内风、外风?
张氏开卷首篇即列风病,以外风内风为两大纲,指出“大率自外感受者,由浅入深,自经络而脏腑……此外因之风邪,为害固已甚厉。凡古人祛风方药,恒主疏邪解表者,诚以外感为病,仍须治之于外,泄而散之,此外因证治之一大纲也。”而“大率自内而发者,因静生动……此内因之风火,恣肆又最难驯。凡古人息风良法,必以潜阳镇定者,诚以内因为病,务必治之于内,安而宅之,此内因证治之又一大纲也。”此一外一内,大旨釐然可辨。继而强调了明辨外内二因的重要性,“假使病是外因而不为疏泄,则坐令深入;病是内因而妄与发散,则狂飚益肆……此则谈医者必明辨于机先,而不能混淆不清,指鹿为马者。”并对以上论述进行了总结:“故古之中风,皆是外因,治必温散解表者,所以去外来之邪风也。今之中风,多是内因,治必潜降镇摄者,所以靖内动之风阳也。诚能判别此外内二因之来源去委,则于古今中风证治,思过半矣。”
(二)指出前人论与治之误?
张氏分析上至《内经》,下至隋唐《千金》、《外台》等著作,皆言中风病病因为外因。中风病名导源内经,而其含义为外风,《难经》“伤寒有五,之一曰中风”,《伤寒论》太阳中风之桂枝汤证,皆属外风。《千金》、《外台》首推小续命汤,仍是仲景之麻桂二方加味。虽其证与仲景之太阳中风不同,但制方之意,与伤寒论用药同出一辙。《金匮》之中风,“竟以内风暴动之不遂不仁昏愦吐涎等证,指为风邪之在经在络,入腑入脏。而后之《千金》、《外台》,乃无不以祛风散寒之药,治昏愦猝仆之内风。是外因内因之混合不清,即由《金匮》开其端。”综观《病源》、《千金》、《外台》治疗中风之方,竟成巨帙, 所论证用药,几无一不从外风立法。皆用辛温散风泄表之药,如麻、桂、羌、防、椒、辛、乌、附等,虽间有芩、连、石膏,终是无多。其实已无一非内风暴动,气血上菀,激扰脑神经,失其功用之病。金元以降,“河间主火,东垣主气,丹溪主痰,持论虽各不同,而同以为病由内发。”然而,河间既知将息失宜、心火暴盛立论,“而其论治,则又曰, 中风既为热盛,治之者或用乌附等类热药,欲令热气开通经络,使气血宣行而无壅滞,则又未脱古人专治寒风之窠臼。”东垣以本气自病立论,但治法仍用洁古保命集旧说, 分三纲论治。又用续命、三化、羌活愈风汤等外感风寒之套药。明之薛立斋以内因立论而倡真水竭真火虚之说,“遂开赵养葵专用六味八味之陋。”景岳以非风立论,倡内伤颓败说,“持论既笼统不切,用药又偏于腻补”,“独有缪仲淳谓真阴亏而内热生风,猝然僵仆,初宜清热顺气开痰,继则培本,分作两层治法,乃有次序可言,”可见,中风名义论治不符,概念混乱的根源即出于《金匮》。自唐以前,误于病因上只有外风而无内风,金元以后,又再误于中经络中腑中脏之三大纲论治,“即河间、东垣、丹溪、立斋、景岳诸大家,虽各明一义,无不可取,皆膛乎后矣。”
(三)阐述中风乃内因之风?
张氏认为昏瞀猝仆,痰壅涎流。语言蹇涩,瘫痪不仁即举世共知之中风病。然《素问》言中风者却不多见。惟《脉要精微论》“中恶风者,阳气受也”。《通评虚实论》“不从内、外中风之病,故瘦留着也”以及《风论》之“饮酒中风”、“入房汗出中风”、“新沐中风”等,无一非外感之风,所以今之所谓中风,必不能援引《素问》之中风为据,以致《千金》、《外台》、《病源》、《甲乙》诸书,皆是外感之风,而绝无肝阳化风。对《素问》有关内风症状和病机(不以中风名之)则逐一剖析.《通评虚实论》“仆击偏枯, 肥贵人则高梁之疾也。”《五藏生成篇》“徇蒙招尤,目冥耳聋,下实上虚,过在足少阳、厥阴,甚则入肝。”《玉机真藏论》“……则令人善忘(怒),忽忽眩冒而巅疾也。”《脉要精微论》“上实下虚,为厥巅疾”以及“煎厥”、“薄厥”、“大厥”等,说明血菀于上,气血并走于上则与西医之所谓血冲脑经大致相似,即内风昏瞀之病,皆是“肝胆火升,浮阳陡动,扰乱神志,或为暴仆,或为偏枯,或为脑晕昏厥,或为目冥耳聋,或更瞤动瘛疭,强直暴死,诸般病状,俱已历历如绘,此皆近世之所谓中风病也。批评汉唐医家,墨守中风二字,意用风药以治内风之错误,指出金元以真中、类中区别内、外二因,虽有所进步,但仍未言出中风实质。张氏认为:“与其仍类中之名,泛而不切,不得其要领,毋宁以内风二字,揭橥天下,而故名思义,易得指归。……即以内风挈其纲领,庶几名正言顺。”遂以内风二字郑重读之,而后中风病之真情实理,庶几大白于天下后世。?
(四)论病机为血冲脑经?
张氏推崇山东蓬莱张伯龙言中《素问》“大厥”之旨,气血并走于上即西医冲脑气筋,通过“以针锥伤兔脑”的实验观察,伯龙“悟及素问血气并走于上则为大厥,厥则暴死之病,即今所谓中风猝仆,不知人事之病。益信西医血冲脑气筋之说,与素问暗合,可以互相引证”所以他认为中风“皆由木火内动,肝风上扬以致血气并走于上,冲击前后脑气筋而为昏不知人,倾跌猝倒,肢体不用诸证,”的内风血冲脑气筋说。张氏山雷对此服膺最深,评价极高,称赞“是论之屏绝浮言,独标真义,尤为二千年来绝无仅有之作。”实则拔云雾而见青天,乃二千余年迷离恍惚之中风,始有定识。并在此基础上,通过临床验证和发挥,形成了更臻完善的内风血冲脑经说。
张氏对伯龙气筋之论给予补正为脑经。缘“西学脑经之论,其始译西人之书者,泽之为脑气筋。或称为脑经者,以其发源于脑,而分布于全体也。”并且指出:“惟经字是经脉之经,吾国医学本以十二经络及奇经八脉为全体气血循行之道路……,当作脑经为长,知旧译之作脑气筋者尚未尽稳惬”。且“此病发见之时,脑是受病之部位,而非酿病之源,病源为何,则肝阳不靖,气火生风,激其气血上冲犯脑,而震扰脑之神经耳。故谓是病为血冲脑经则可,而直以为脑病则不可。”“其内动之中风,则中字当读平声,是为肝风自中而发,由于水亏木动,火炽风生,而气血上奔……若激扰后脑,则昏不知人,激扰前脑,则肢体不动,激扰一部,则口眼喎斜,或为半身不遂,左右瘫痪等证”。
张氏在病机立法上也完善和补充了伯龙的理论。伯龙认为中风属“上实下虚”,“水亏火旺”。卒发之“中风”证是上实,而上实由于下虚。则其上虽实亦为假实,……而其下之虚,确是真虚,苟无实证可据,即当镇摄培补。”又言“肝木自旺之火为实火,肾水不能制火之火为虚火,而以小儿之急惊风,属于实火一类,大人之类中属于虚火一类。”而张氏则强调肾虚肝旺四字,必须分作两层设法,然后病情之标本知有缓急可分,治法之先后乃有次序可定。“盖肾水之虚,耗于平时,为是病之本;肝木之旺,肆于俄倾,为是病之标,急则治其标,缓则培其本。”这与伯龙“必以木旺水衰四字,扭作一气,纠结不开,以镇肝滋肾两法并为一路”的治法截然不同。张氏则根据习医十余年的临证体会,提出了镇肝熄风,潜阳降逆而佐以开泄痰浊之切合实际的治疗大法。如今在临床亦广泛运用。
(五)绸缪未雨,事半功倍
张氏认为内风的发生虽举动如常,眠食天恙,但必有先机,为之朕兆。“肾水之亏,耗于平时”,“病根潜伏,藏气变化,醖酿者深,乃能一触危机”。可以看出中风(内风)的防治不可忽略。告诉人们凡有如下任何一种先兆,均可提示内风欲煽,将要变动。(1)神志不宁;(2)虚阳暴露,颊热颧红;(3)步履之玄,足轻头重。并要求人们善以养生,慎为护持,静加调摄。于危机乍露之初,疗治于未病先防,当可收到事半功倍之效。?
(六)提出内风八大治法(附以方剂)?
张氏通过对内风病因、病机、证候、脉象等广泛分析,提出了内风八大治疗法则,由于真阴之虚,有微有甚;木火之焰,有轻有重。所以闭、脱二证,一虚一实,生死关键,不可详辨。“大率阴虚之未甚者,则木火之气必盛,痰升气升,一发难遏,多为闭证,如目定口呆,牙关紧急,痰声曳锯,气粗息高,面赤唇红,脉息洪大”治疗则因其气火窒塞,肝阳肆虐,以清泄为先。“而阴虚之已甚者,则木火之焰必微,痰气内结,猝然痉厥,多为脱证,如目合口开,气息微续,疲倦无神,面色皖白,自汗如油,肢冷面青,撒手遗尿。”治疗则因其元气式微,苟其已见亡阳,尤必以回阳为主。一阴一阳,一虚一实,标本缓急,层次顺序,辨别证情,释其功用,方能得心应手。提出了如下八大治疗法则。每法下均有方药、主治、服法及加减变化或方解。限于篇幅,仅列法则,其方剂药物参见附录,在此不再赘述。(1)闭证宜开;(2)脱证宜固;(3)肝阳宜于潜镇;(4)痰涎宜于开泄;(5)气逆宜于顺降;(6)心液肝液宜于培养;(7)肾阴渐宜滋填;(8)通经宣络。并且提出了用药的注意事项,如:肝阳浮越,气焰横肆之时,禁风药升散,禁表药疏泄,禁滋腻养阴,禁呆笨补中等。
(七)潜阳镇逆,介类第一
张氏在治法上以潜镇摄纳四字为主,在临证选方用药之时,不可拘束。“潜阳镇逆必选介类为第一主药,如真珠母、紫齿、玳瑁、石决明、牡蛎之类,咸寒沉降,能定奔腾之气火,而气味俱清,不碍痰浊;……。”分清主症兼症,标本虚实,灵活用药。李德成从药物选择的角度,对张氏用药经验进行了系统归纳为如下十类,临床可参。(1)潜阳镇逆:珍珠母、紫贝齿、玳瑁、生牡蛎(牡蛎生用则咸寒沉降)、石决明、生龙骨、生龟板、鳖甲之类。(2)镇坠收摄:生龙齿、磁石、紫石英、寒水石、玄精石、青铅、生铁落、代赭石、辰砂。(3)甘寒熄风:竹沥、生地、生梨汁、麦冬、瓜蒌、玉竹、胡麻仁之类。(4)清热镇坠:生石膏、寒水石、生龙齿等。(5)凉润敛阴(以治肝阳上浮):羚羊角、玄参、白芍、五味子、麦冬之类。(6)凉润抑降:生石膏、龙胆草、羚羊角、黄芩、白芍、紫贝齿、生鳖甲等。(7)潜阳敛阴益液:于潜降药队中加入人参、阿胶、鸡子黄、天麻(潜纳虚风,养阴液)、山萸肉等。(8)轻泄外风,疏达肝木:菊花、蝉蜕、桑叶、蒺藜、胡麻仁等。(9)清热平肝,熄风化痰:羚羊角、石膏、茯苓、竹沥水、猴枣之类。(10)开痰泄浊,涤除垢腻:对形气壮实,痰浊壅滞采用荡涤之法。如稀涎散、礞石滚痰丸、控涎丹、青州白丸子之类。至于胆星、天竹黄、竹沥、荆沥、桑沥性最和平,无论证之虚实皆可用之。石菖蒲根芳香化浊,涤除垢腻,直抵巢穴。远志味辛微温,最是化痰良剂。对于痰塞喉音,欲咯无力,药不能下者,用石菖蒲煎服猴枣平其冲逆之势以镇浮阳;至于温养下元、坠痰定逆用黑锡丹。