一方一药 进退有度——李博鉴教授治疗红皮病经验

李博鉴,中国中医研究院广安门医院皮肤科主任医师,国家新药审评委员会专家委员,中国中医研究院研究生部教授,中华中医药学会外科康复委员会副主任、外科委员会委员等。1968年毕业于北京中医学院中医系,1978年以优异成绩考取首届中医研究生,师从全国著名中医皮外科专家朱仁康。30年来,一直从事医疗、教学、科研工作。其参与的“克银方治疗银屑病的临床与实验研究”、《中医外科学》、“朱仁康人工智能软件开发”等研究分别获得中国中医研究院、北京市及卫生部甲级成果奖。曾参加编写了《中医外科学》、《中医美容学》等大型著作60余部,发表论文50余篇,出版《皮科证治概要》、《皮科百览》、《皮科遍览》等个人专著5部。擅长治疗皮炎、湿疹、银屑病、痤疮等皮肤病,精勤于中医古籍文献的整理和研究工作。

红皮病又称为剥脱性皮炎,是一种严重的皮肤病,其发病率约占皮肤病人的0.1%左右。致病因素可以归纳为药物过敏、继发于其它皮肤病、继发于恶性肿瘤以及原因不明四大类,死亡率高达10%～20%。目前针对红皮病的治疗,大多采用皮质类固醇激素,虽然收到了较好的效果,但是由于长期、大量应用会产生高血糖、高血压、柯兴氏综合征等副作用,并且存在减量困难、易于反跳等缺点,给临床工作带来很多不便。李博鉴教授根据“同病异治,异病同治”原则,将红皮病分为气营两燔、热入营血、湿热熏蒸、气阴两伤、肝肾阴竭五证,临床上根据病情轻重转归灵活调度,收到了较满意的效果。

■气营两燔证——透热转气给邪出路

气营两燔症状主要表现为周身皮肤鲜红赤肿,色如涂丹,触之灼热,如汤泼火灼,表面脱屑层层,伴壮热恶寒,口臭唇烂,烦渴引饮,脘腹胀满,不思饮食,便结溲赤,甚则神昏谵语,舌绛苔黄,脉象洪数。李博鉴强调本证相当于红皮病急性期,且以高热、皮肤大片鲜红赤肿为主要表现,治疗当以清气凉营、泄热解毒为先。

临证之时,尤当重视“透热转气”,以皮炎汤(出自《朱仁康临床经验集》,生地60克、丹皮10克、赤芍10克、生石膏60克、大青叶15克、知母10克、生川军10克、金银花20克、连翘15克、竹叶9克、生甘草10克)化裁。如热盛加紫雪3～6克冲服;口渴明显加鲜石斛30克、鲜麦冬15克;小便不利加鲜芦茅根各60克;腹胀加厚朴10克、枳实10克。热盛除用紫雪散冲服,尚可配合物理降温。李博鉴指出此时切勿早用犀角(水牛角),或安宫牛黄丸、清开灵等凉血之品,以恐引邪深入。本证治疗的另一个要点,是要给邪以出路。大黄清热泻火、攻下解毒、釜底抽薪、使邪热随大便而下,是本方必不可缺的要药。

■热入营血证——凉血散血重在辨证

热入营血症状特点为遍身皮肤颜色暗红,肿胀明显,热反不甚,受压部位皮肤散在瘀斑,初起色红绛,或赤如鸡冠,压不褪色,日久紫暗平塌。甚则瘀斑连成大片,紫若葡萄。或伴吐血,大便色黑如柏油,身热夜甚,神志昏蒙,舌绛无苔,脉象细数。

李博鉴认为此证为红皮病最急重阶段,热在气营,未能透解,反而深陷,岌岌可危。此时“直须凉血散血”,故急以凉血地黄汤(水牛角粉6克、生地30克、丹皮15克、赤白芍各15克、生槐花10克、大青叶15克、侧柏叶6克、玄参20克、鲜芦茅根各60克、生甘草10克)凉血解毒,散瘀通络。若热入心包、神昏谵语,可给予安宫牛黄丸送服。李博鉴认为此证关键在于辨别热在气营还是热入营血。热在气营之皮损颜色红赤,灼热烫手,压之褪色,伴有壮热口渴、舌红苔黄等气分证表现;热入营血则耗血动血,迫血妄行,皮肤颜色暗红,瘀斑成片,紫暗平塌,压不褪色,可伴有吐、便血,舌绛无苔等征象,发热反不甚高,身热夜甚。他强调此时不能急于止血,否则闭门留寇,病必不除。

■湿热熏蒸证——清热化湿辨别肿胀

湿热熏蒸证症状特点为遍身红肿,肤色不鲜,颜色棕红,皮如烂桃,未破不坚,揩之即落,或滋水淋漓,黄粘腥臭。伴壮热不退或身热不扬,或午后发热,头重如裹,胸脘痞闷,腹胀纳呆,泛恶欲呕,大便不爽,小溲短赤,舌质色红,苔黄垢腻,脉象濡数。

李博鉴认为此时治疗以清热化湿为先。湿热相合,如油入面,虽不急骤,但极难化解。因此,辨别肿胀是由热盛抑或湿盛所致尤为重要。患者皮肤红肿不鲜,按之凹陷,不易复原,伴有壮热或身热不扬,舌红苔腻,脉象濡数,均为湿热并重,结于三焦,且以中焦为主的表现。其治疗关键在于调理脾胃,清热化湿,故以三仁汤(生薏仁60克、白蔻仁10克、杏仁10克、冬瓜皮30克、苍术10克、黄柏15克、厚朴10克、陈皮15克、六一散20克、茯苓15克、石菖蒲10克)宣上、畅中、渗下,分消走泄。若药后食欲来复,则有转归之机。李博鉴强调此时切不可以大剂苦寒之品内服,否则冰伏中焦,湿遏热阻,更难祛除。

■气阴两伤证——养阴益气观舌预转归

气阴两伤证主要表现为病程日久,皮肤粗糙无光,其色淡红,弹性减弱,纹理粗重,表面层层脱屑作痒,伴短气乏力,口干咽燥,渴欲饮水,小溲短赤,大便艰涩,舌红少苔,甚则龟裂,脉细无力。

李博鉴认为此证相当于红皮病恢复期,邪热久羁,耗伤阴血,正气衰微,无力驱邪,治疗当以扶正为主。疾病后期,舌象辨证极为关键。舌红少苔,是阴液已伤,正气难复的表现。此时“存得一分津液,便有一分生机”。观舌有无津液,常可预见转归。宜以大剂甘寒之品滋养胃阴,若用咸寒之品则滋腻碍胃,适得其反。根据“久病入络”,并结合红皮病可伴有血管周围炎症的病理表现,在养阴益气的同时,李博鉴建议酌加活血凉血之品,如丹参、赤芍、丹皮等,以活血化瘀,兼清血中余热,所谓“恐炉烟虽熄,灰中有火也”。此时余热未清,不可予苦寒之品,以免更伤阴液。方用益胃汤(北沙参15克、生地60克、玄参10克、麦冬10克、玉竹10克、地骨皮10克、太子参10克、生山药15克、丹参15克、赤白芍各15克)化裁。

■肝肾阴竭证——滋养肝肾重在调护

肝肾阴竭证症状特点为病程长久,全身皮肤晦暗无光,干劲皱缩,捏之即起,良久不复,表面大片脱屑,掌跖蜕皮如手套状,爪甲脆裂,形容枯槁,颜色憔悴,伴有昼凉夜热,视物昏花,语声低微,手足蠕动,甚则毛发秃落,舌卷囊缩,舌体瘦小干瘪,脉象虚数。

李博鉴指出此时是重症红皮病的恢复阶段,临床调摄不当,极难恢复。因此,救阴须用充液之药,给予三甲复脉汤(生地30克、白芍15克、麦冬15克、玄参10克、阿胶10克、五味子6克、生牡蛎30克、鳖甲10克、龟版10克、炙甘草10克)化裁。李博鉴指出,此时观察尿的色、量、比重尤为关键。若尿色淡黄澄清,尿量及尿比重正常,说明阴阳调和,而“阴阳自和者,必自愈”。若尿色深黄或红赤,尿量减少,比重升高,则应及时补液,并养阴生津。他还认为疾病后期,应重视饮食调补。此时宜以糜粥自养,或以五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁)内服,或以银耳、坚果之属调补。