大黄牡丹汤临床新用

大黄牡丹皮汤是治疗急性肠痈方。笔者应用本方加减治疗湿热气血凝聚所致的痛经、症瘕、慢性肠痈等病症,均获得较好疗效,现举例如下:
1症瘕
王某,女,33岁,1998年3月25日初诊:自述白带多,右少腹疼痛,经期延长,10～12天,量不多,有血块,腹痛在经期则加重,经期过后出现黄带,腰骶部疼痛,晨起颜面手足浮肿,伴有头晕、疲乏、心烦、口苦、大便干,有时小便涩痛灼热,舌质稍红、苔腻、脉弦细。患病已半年余,曾先后服用消炎药(甲硝唑、环丙沙星)症状能减轻,但停药后则复发。妇科检查提示:右侧输卵管增粗,可摸到囊性包块,有轻度压痛,宫颈轻度糜烂。B超提示右输卵管炎,卵巢囊肿。刻下月经过后11天,辨证属湿热郁蒸,气血痰浊凝聚胞络,治宜清热利湿祛瘀,化痰散结。方用大黄牡丹汤加减:大黄炭9 g、牡丹皮9 g、桃仁6 g、冬瓜皮15 g、白芥子6 g、薏苡仁18 g、败酱草9 g、香附9 g、黄柏9 g、山药12 g、芡实9 g、车前子9 g(包煎),5剂。1998年4月1日2诊:带证明显减少,腹痛已减轻,但大便稍稀,上方减大黄炭4 g,因经期将至,故予3剂。1998年4月5日3诊:昨日行经,浮肿减轻,经量比前多,腹痛轻微,腻苔基本退净,上方去黄柏、山药、芡实、车前子、薏苡仁、白芥子,加当归9 g、白芍9 g、桂枝6 g、阿胶6 g(烊化)、焦艾叶5 g,5剂。1998年4月10日4诊:月经已过,自觉精神比前明显好转,腹痛已消失。嘱患者平时服用下方:大黄炭6 g、牡丹皮9 g、桃仁6 g、冬瓜仁15 g、薏苡仁18 g、白芥子9 g、牡蛎12 g、莪术12 g、香附9 g、当归9 g、白芍9 g、甘草6 g,3天服用2剂。经来则服用下方:牡丹皮9 g、桃仁6 g、冬瓜仁9 g、大黄炭3 g、败酱草6 g、薏苡仁12 g、当归9 g、白芍9 g、桂枝6 g、吴茱萸6 g、阿胶6 g(烊化)、焦艾叶5 g、甘草3 g。先后服药共70余天,妇科检查及B超检查,囊肿消失,输卵管有轻度增粗。
2痛经
兰某,女,31岁,1996年10月16日初诊:近1年多,出现痛经,呈进行性加重,疼痛严重时,伴有呕吐,经量少,色紫黑,有血块,经期3～4天,乳房胀痛,头晕心烦,鼻出血,肛门坠胀疼痛,大便秘结,3～5日一行,舌质暗红,脉弦涩。妇科检查,已婚未产型,直肠凹陷部可触及多个黄豆大小的结节,质硬,子宫大小正常,后位,活动受限,宫颈粘膜下有紫蓝色结节,经取活检、病理报告提示子宫内膜异位症,证属实热瘀血壅结下焦,腑气不通,故治疗当以泻热破瘀,活血散结。方用大黄牡丹汤加减:生大黄12 g、桃仁15 g、牡丹皮9 g、冬瓜仁18 g、芒硝6 g(分冲)、香附9 g、莪术9 g、牡蛎12 g、赤芍9 g、延胡索10 g、 甘草6 g,3剂。1997年10月19日2诊:服药后大便已通,肛门坠胀疼痛减轻,腹痛亦减,月经已净,上方去芒硝、生大黄,加醋炙大黄6 g,5剂。1997年10月24日3诊:症状消失,仍便干,因病程日久,配散剂以缓图:醋炙大黄90 g、桃仁60 g、牡丹皮45 g、冬瓜仁60 g(炒)、香附45 g、莪术45 g、牡蛎60 g、赤芍45 g、延胡索45 g(醋炙)、川楝子45 g、川牛膝20 g、甘草20 g、炒白芍60 g,一剂为散,6 g、每日2次。行经时服用下方:醋炙大黄6 g、牡丹皮9 g、桃仁6 g、冬瓜仁15 g、香附9 g、白芍12 g、延胡索9 g、川楝子9 g、牡蛎12 g、红藤15 g、炙乳香3 g、炙没药3 g、甘草6 g。水煎服,共服4月余,痛经明显减轻。上方散剂及汤剂稍作加减,又服3个月,痛经基本消失,其乳房胀痛、便秘及鼻出血等经期伴随症状亦消失。妇科检查子宫大小正常,直肠凹陷部结节不明显。
3慢性肠痈
王某,男,38岁,1996年2月11日初诊:自述1年前因转移性右下腹疼痛,在外科住院治疗,当时诊断为急性阑尾炎。经抗炎对症治疗半月,症状消失而出院。此后经常右下腹稳痛不适,每因劳累及饮食不当则加重。3天前因劳累,疼痛加重,纳差、腹胀、大便正常,腰困、疲乏、面色黄,体质消瘦,舌质正常,苔根部黄腻,脉弦细。查下腹部有轻度深压痛,胃肠钡餐透视提示阑尾充盈不规则,诊断为慢性阑尾炎,外科建议手术治疗,本人要求服用中药。观其脉证,属实热瘀血结于肠中,经脉不通,由于患病日久,损耗正气,脾肾两虚,故治疗宜祛瘀活血,清热解毒,兼补脾肾,方用大黄牡丹汤加减:大黄炭6 g、牡丹皮9 g、桃仁9 g、冬瓜仁15 g、川楝子9 g、薏苡仁18 g、败酱草15 g、香附9 g、台乌9 g、川断12 g、杜仲12 g、山药12 g、芡实9 g,3剂。1996年2月15日2诊:疼痛已减轻,食纳增加,但便稀,舌根部腻苔稍退,上方减大黄炭3 g,继服5剂。1996年2月20日3诊:患者自述疼痛若失,大便正常,腻苔已退。因病程已久,正气已虚,且易反复,故治疗当化瘀祛湿,清热,兼补脾肾,配丸剂以巩固:大黄炭30 g、桃仁40 g、牡丹皮40 g、冬瓜仁90 g(炒)、炒薏苡仁90 g、败酱草60 g、川楝子40 g、川断40 g、补骨脂40 g、桑寄生40 g、炒山药40 g、炒芡实40 g、炒莲籽40 g、香附40 g、台乌40 g、焦三仙各20 g,1剂碾细末,炼蜜为丸,每丸9 g,3次/d。1年后因其他病来诊,此病未复发,饮食正常,体重有所增加。
按:《金匮》大黄牡丹汤是仲景用于治疗急性肠痈的主方,笔者在临床诊治症瘕、痛经、慢性肠痈等病症中,每用本方皆获显效。大黄牡丹汤证的主要病机是湿滞郁而化热、气血凝滞。而该方具有泻热破瘀、化湿散结、消肿止痛之功效,故临证中只要详审病因病机,遇到与其病机相符的病证,均可以本方灵活加减而治之,必获良效。

作者简介:赵国庆(1959-),山东省人,中医主治医师,主要从事中医内科临床。