临证选方配伍及其规律

辨证施治是中医学中最具特色的部分, 其内容落实在临床诊疗中,就是辨证与施治两个环节间的密切联系和高度统一。据证遣药组方, 作为施治中最后、最重要的环节, 不仅集中体现出医者的学术见识, 也最大限度地反映出医者的临证经验。虽然制方原则、方药知识为医生临床组方提供了一般背景, 而医生临证时心智操作水平却对组方质量有重要影响。本文试图从中医遣药组方的临证思维这一角度, 以中医证法方药统一的学理以及临证常见的“成方化裁”和“直接组方”的组方思路为依据,通过分析临证遣药组方涉及到的主要技术环节,以揭示中医临床选方用药的某些规律。

1把握方证或病证
众所周知, 著名成方的配伍是以深入了解其所主病证的病机为前提的, 而方药配伍则体现了其对病机的高度针对性。对于多数临床医生, 尤其是那些以选方化裁为主要处方思路的医者来说, 有效利用成方至关重要。显然,对成方有关方证病机的深刻认识是临证准确进行“方剂辨证”和合理加减成方的基础。
1.1疾病转机
疾病发展变化具有随时间而变化的趋势,把握疾病发展中的转机, 审时度势而用药,则可超越通常的因症用药思路, 大大提高选方用药的水平。首先, 结合方证特点, 按病机发展规律将相关方剂依序联系, 可大大提高医生临证时的用方效率。如以肺脏为中心,按由表及里、 邪实正虚的病机演变, 将麻黄汤(风寒表实)、大青龙汤(风寒表实,里始化热)、麻杏石甘汤(表邪未尽, 肺热壅盛)、苇茎汤(肺热壅盛, 痰瘀互结, 肉腐成脓)、泻白散(热势渐退, 肺伤热伏)、补肺阿胶汤(阴伤肺燥,痰热未清)、生脉散(肺脏气阴两伤)、炙甘草汤(阴阳气血俱虚的肺痿)依序连接, 可呈现出疾病随证候演变不同阶段的治法和药味配伍变化规律, 便于临床选方加减运用。其次, 根据疾病转机, 临证可准确地“审时用药”, 如阳明腑实证选用大承气汤急下存阴; 伤寒少阳病治用小柴胡汤, 其配伍人参、甘草、大枣以防邪陷太阴。 或者 “度势用药”, 如治疗湿温病的湿热盘踞三焦气分证, 在随证方药中配用保和丸坚壁清野, 以防湿热与胃肠结滞胶结而致疾病胶着难解; 温热病营分热证治用清营汤, 其配伍金银花、连翘清透邪热, 藉邪热外透之机, 以使初入营分之热转气分而解。在脏腑调治中扶土抑木、滋水涵木、泻木肃金等法中都含有审时度势的药法技巧。
1.2潜在病机
潜在病机是指证候中无相应的症状, 但确存在于病机中、且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节。潜在病机识别与处理是辨治中的精深之处, 也是经典方剂配伍最具特色的部分。《伤寒论》小青龙汤为表寒内饮证而设, 方中表寒为新感之邪,内饮则为久伏之寒饮。虽然方证中未有明显的阳虚津乏的症状, 但寒饮系素体阳虚, 不能温化, 津液停聚所致, 而津聚为饮, 则环流滋养之津液不足。可知阳虚气弱, 津虚液乏为该证中的潜在病机。小青龙汤以麻黄、桂枝发汗散表邪, 以干姜、细辛、半夏温化寒饮, 因所用药味辛散温燥有伤阳耗液之偏, 故更佐制以芍药酸敛制麻黄、桂枝过汗伤阳, 兼助汗源, 五味子酸柔制干姜、细辛温燥伤液, 兼敛肺止咳, 实为有制之司。又如吴茱萸汤方证病机为阳虚中寒胃逆, 因其中焦阳虚不能温化水谷, 津液本已不足; 更见上吐下利, 复伤津液, 因此津伤则成为证候中的潜在病机, 这是该方中人参配大枣, 特别是重用大枣(补脾滋液,并监制吴茱萸温燥伤津)的精义所在。潜在病机的处理在方中多以佐药即佐助或佐制配伍。
1.3病证结合
病证结合包括中医病与证、西医病与中医证结合两方面。“病”常包括一个发病、进展以及转归的过程,或是随时间而变化的不同证候的连续,其中多有一个贯串病机始末的基本病理。如中医的肺痈,虽早、中、末不同阶段的病机重点不同,但均以肺热为基本病理;在西医肺炎中,炎变作为一个基本病理贯串临床各不同时期。病证结合治疗则是将疾病的共性与个性结合起来考虑,兼顾处理的一种思路,落实在临证组方中,针对基本病理与不同时期特定病机而配伍,体现在疾病连续辨治的处方中部分药味的相对稳定和变化。在中医病证结合的配伍中,不变的药味往往是方中的核心药味,如因病用药:黄疸病用茵陈,肺痈用苇茎,蛔虫用乌梅或川椒,脚气用木瓜,疟疾用常山等;因症(证)用药:腰痛肝肾虚寒用杜仲,虚热用女贞子,膀胱尿闭气寒不化用桂枝、气热用知母,劳损脊痛阳虚用鹿角胶、阴虚用猪脊髓,乳痈热结用蒲公英、寒结气结用橘叶,发疹热郁用蝉衣、寒郁用柽柳,眩晕阴虚用菊花、芝麻,阳虚用山萸肉、鹿角霜,胁痛热瘀用郁金、川楝,寒瘀用当归须、香附等。在西医病与中医证结合的配伍中,常见将中药药理作用同中医因证用药结合起来,如糖尿病表现为阳明胃热津伤证选用具有降血糖作用的白虎汤或知母与石膏,加天花粉、山药或人参。如在病证辨识各有侧重、两者不全能统一的情况下,或以药理用药为核心,参考证候而加味,如冠心病治疗以具有扩张冠脉,改善心肌缺血作用的瓜蒌薤白白酒汤为核心,结合中医证候阴阳寒热虚实加味;或以中医因证配伍为核心,佐用药味时参考药理作用,如高血压病的治疗在随证立方中加吴茱萸或青木香或钩藤等。

2重视药物配伍
前人有云“先议病,后议药”,临证当先识病固然重要,但临证用药也当讲究。一些临床疗效不好因不识药和不会用药者也为数不少。“方以药成”,方剂的功用一方面以其组成药味的药性和功用为基础,另一方面又表现出药味通过配伍而产生特殊的整体效用。临证无论是成方化裁,抑是直接组方,除了遵循“君臣有序”的制方原则外,还应重视药物配伍之技巧。
2.1一药多用
复杂疾病通常需要阶段分治,每一阶段有其主攻目标,因此阶段分治的组方应具有高度针对性,其处方用药味数不应太多。大而全的方子不仅易致用药庞杂,而且疗效不可靠。多数情况下大方是对成方作大幅度加减,或临床用药不精的结果。殊不知,大幅度加减成方,有可能破坏了原方固有的配伍关系,使原有的功效不复存在;而过多药味在一起使用时,难以避免多药性、多功用的相互牵制,限制了主药药效的发挥。其结果不仅会降低方中药味配伍的效度,而且也大大增加了临床总结和反思方剂配伍与疗效的关系的困难。
许多中药有着多方面的功用,用药简当的方剂每多充分利用一药多用的特性。首先,应选择好君药,如《伤寒论》中主治阳明表证不解,肠热下利的葛根汤,其君药葛根主入阳明,味甘辛凉,外散肌表未尽之邪,内清阳明之里热,升发清阳止泄泻,具有一药三用之妙,从而省去佐助、引经的药味配伍。其次,利用一药多用精选佐药,也可起到简化全方结构的效果,如《伤寒论》中主治太阳表邪不尽,邪入膀胱之腑,气化失常的太阳蓄水证的五苓散,其佐药桂枝具有解表、助阳、化气、行水、平冲等多种功用,在方中既化气行水,助泽泻、茯苓利水而消肿,布散津液而解渴,又平冲降逆而止呕,并能解表而散在经未尽之邪。可以想象,如方中不配桂枝,兼顾上述几个方面则需配数味药,方剂结构会显得庞杂。
方内药味间多存在交叉配伍关系,利用交互配伍产生的多种功能,既可减少药味,协同增效,还能扩展全方功用,增加其临床适应性。如血府逐瘀汤(当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、牛膝、柴胡、甘草)中行气开郁与活血散瘀、活血与养血、调肝与畅脾、升清与降浊等交互配伍,本方主治在肝,兼调肺脾;行气活血之中,而有宽胸止痛、降瘀下行之功;祛瘀不伤气血,可作为活血化瘀通用方而广泛用于临床各种血瘀证。
2.2药对配伍
药对是具有密切配伍关系的二味或三味药的并用而有某种特定功用的配伍单位(药群),药对或曾是独立的小方,如芍药甘草汤、干姜甘草汤、甘桔汤、栀豉汤、良附丸、当归补血汤、生脉散、二妙散等;或源于成方中的配伍,如麻黄与桂枝、附子与大黄、柴胡与黄芩、石膏与知母、青蒿与鳖甲分别源于麻黄汤、附子大 黄汤、小柴胡汤、白虎汤、青蒿鳖甲汤等。药对还可能包括按中药七情理论的一些简单配伍,如黄柏配知母(相须)、白术配茯苓(相使)、黄芪配防风(相畏)、生姜配半夏(相杀)、人参配莱菔子(相恶)、海藻配甘草(相反)等等。多数药对经临床运用疗效确实,不仅临证直接组方应重视利用药对配伍,而且在成方化裁中应考虑到药对配伍关系:减退药味时应防止拆散那些对病证有重要治疗作用的药对,如和解少阳选用小柴胡汤不宜去黄芩,阳虚水气用苓桂术甘汤或真武汤不宜去桂枝或芍药;加进药味时应力求选择药对,如瘀血肿块加桃仁与红花,肾虚腰痛膝软加杜仲与牛膝,瘀阻膀胱的小便不利加牛膝与车前子。
一个成方中的药对可能包括多组,其间也有交互作用。如人参败毒散方中包含着羌活与独活(祛风散寒除湿并宣痹止痛)、枳壳与桔梗(升降胸胁气机并化痰)、桔梗与前胡(开降肺气止咳)、前胡与柴胡(升降肺肝,散风透热)、柴胡与川芎(疏肝活血)、茯苓与甘草(渗湿健脾)、人参与甘草(益气健脾)、桔梗与甘草(开肺利咽),人参、甘草与柴胡、桔梗(益气升阳)等多组药对间的配伍,其中升阳与散邪透表、除湿与健脾、宣肺利咽与止咳化痰间有辅成配伍关系,全方祛风散寒除湿解表退热、健脾理气除湿化痰止咳,并兼有通络止痛、宣肺利咽、升阳健脾、疏肝理肺等多重功用。可以理解,由多组药对交互配伍而成的方剂大多具有多组功用和较好的临床适应性,易于临床活用。
2.3药量变化
药量的变化通过其变化幅度和由此引起的原方君臣佐使配伍的改变,而使原方功效发生改变。变化药量既可增强或减弱方剂功效的大小,如四逆汤加大附子用量而成通脉四逆汤;也可兼顾兼症,扩大适应证,如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤;还可改变原方功效的侧重,如调整四物汤中地黄、当归、芍药、川芎的用量,可使全方在补血和营的同时,各有滋肾、养肝、益阴和活血之侧重。需要特别注意的是,当药量的变化足以导致原方君臣配伍改变时,可引起全方功效发生较大甚至是根本性质的改变。如理中汤中减干姜用量,增人参量,则引起原方中人参与干姜即佐药与君药互易,使其温中散寒、益气健脾转为健脾益气、温中扶阳;当增小承气汤中的厚朴三两为八两,增枳实三枚至五枚后,则为厚朴三物汤,原方佐药厚朴已变为君药,君药大黄则变为佐药,功效也由攻下热结变为行气通便。又如在阳和汤中增麻黄、白芥子用量,减熟地、鹿角胶量,则因为其君臣与佐药位置改变,使原方“主以温阳填补精血扶本,佐以宣卫阳,通皮里膜外之痰”的结构变化为“主以宣肺化痰,降逆平喘,佐以温肾纳气”,其主治的“外科阴疽证”也转为“中阳不运,寒痰阻肺,宣降失职,下元不纳的咳喘证”。而当颠倒左金丸中黄连与吴茱萸的配伍比例时,其君药与佐药互易,原方功效则由泻火清肝降逆变为温肝散寒降逆,主治也由肝火胃逆变为肝寒胃逆证,此时方剂性质和主治均已发生根本变化。
具有多功用的药物在不同方剂中选择性发挥功用是方剂配伍中的一个常见现象,虽然作为药物作用对象的主治病证是药物选择性发挥效用的重要因素,但也可能还与药物用量有关。柴胡在小柴胡汤、逍遥散、补中益气汤中分别发挥其和解透热、疏肝解郁、升发少阳的不同作用,然而柴胡在上述三方中的配伍用量(相对于自身常用量)则分别有大(15～20g)、中(9～12g)、小(3～6g)的不同。提示某些药物可通过选择剂量来选择其效用。不过,药物选择性发挥功效还受到方中其他药味的影响,如桂枝与大剂量芍药和饴糖配伍,或与大黄和芒硝等泻下药配伍时,其解肌散邪作用受到牵制,而其温中散寒或活血通脉功用得以发挥。
2.4巧用佐药
方剂配伍中“相反相成”不只是指病重邪甚寒热格拒条件下的反佐用药,还包括应用中医平衡原理,利用某些性味相反的药味同用可达到相反相成特殊效用的配伍。这种配伍常以方证中无直接对应所用药味(与君药药性相反)的病理,且减去此药并不影响原方的功效性质为特点,从而区别一般意义上的“寒热”、“补泻”等并用配伍。较为常用的有“升降”、“散敛”、“通固”、“补泄”、“刚柔”、“寒热”等佐伍药法:如“寓降于升”的补中益气汤中加枳壳,“寓升于降”的黄龙汤中佐用桔梗,“寓敛于散”的小青龙汤中佐用芍药与五味子,“寓散于敛”的真人养脏汤中佐用木香,“寓通于固”的玉屏风散中佐以防风,“寓固于通”的真武汤中佐以芍药,“寓补于泄”的龙胆泻肝汤中佐用生地、当归,“寓泄于补”的六味地黄丸中佐用的泽泻、丹皮、茯苓,“寓刚于柔”的麦门冬汤中佐以半夏,“寓柔于刚”的吴茱萸汤中佐用大枣,“寓寒于热”的黄土汤中佐用黄芩,“寓热于寒”的《医学正传》连附六一汤(黄连、附子、生姜、大枣,主治肝火犯胃的脘痛吐酸)中佐以附子等。

3合方运用
成方合用,是将二个以上方剂合并使用以加强或扩充功效,多适用于病机较繁杂的病证的制方。合方运用的特点是利用数方原有的功效而使配伍简明清晰。其基本思路有:①不作药味增减的直接合并成方,如柴平煎(小柴胡汤合平胃散)、八珍汤(四君子汤合四物汤)、四神丸(二神丸与五味子散)等;②合方后对其药味稍作调整,如大柴胡汤(小柴胡汤合小承气汤)、俞氏回阳救急汤(四逆汤合六君子汤、生脉散)、桑螵蛸散(定志丸合枕中丸)、清瘟败毒饮(白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤数方合用)等;③合并数方中配伍药群,如血府逐瘀汤(四逆散、桃红四物汤、枳桔汤)、枳实消痞丸(半夏泻心汤、枳术丸、四君子汤)等。合并不同成方中部分药味可能源于对药对的总结,但更多的是基于对方剂配伍多层次性的理解。
合并成方的依据是病证病机与合方方证在病机上的重叠交叉或所立治法与合方药对配伍的一致。根据病证的病机,在立法的指导下选配方剂、注意主次合用关系;利用药味少的成方、对合方后的药物作必要药味和药量调整;注意合方后药物新的交互关系,力求配伍简当等,均为合方时需要注意的技术要素。
上述关于临床遣药组方经验的分析表明,对病证病机(病位、病性、病势、转机等)的辨识、对制方原则的把握以及对成方或药对配伍规律的认识是临床组方的必要条件,其中“潜在病机”、“辅佐成制”、“量效配伍”等的研究不仅将有益于医生发掘和总结古今名方验案中制方的精巧,也有助于其不断提高临证组方的心智操作水平,从而使临证“化裁成方”的处方模式向灵活运用方药理论和经验的“直接遣药组方”模式转变成为可能。

作者简介:谢谢鸣,男,41岁,医学博士,教授
作者单位:北京中医药大学基础医学院北京100029