南京医改第一刀不知往哪砍 改革试点成烫手山芋

■南京胸科医院成试点,初步方案因太空洞已被打回修改

■小改难触及本质,群众不满意;大改又担心补偿不到位

■取消药品加成是块“硬骨头”,“同病同治”医生有争议

自从被选作公立医院医改试点单位后,胸科医院像台风的“风眼”一样安静,鲜见媒体报道,甚至连领导层都众口一词,“最近很忙,不接受采访”、“怎么改?反正我们不知道,八字还没有一撇呢”。原来说三月底公布方案,如今时间表一再拖后,传说的初步方案报上去,又被拿了下来。那么,试点方案到底“卡”在了哪里?记者获悉,取消药品加成、管理模式的确定等,都是最主要的难点。而目前可以肯定的是,南京市胸科医院改革将不套用现有全国模式中的任意一个。

试点医院,为什么选中的是它?

“一来它有特色,二来是‘船小好调头’,一旦改革出现意外情况,改变还来得及。”

胸科医院在哪儿?很多人会这样说:“它就在省人民医院对面。”在全省最大医院的对面,仅隔一条街,有很多科室都是直接竞争的,“不能说生活在阴影下,但可想而知其生存的压力。”

为什么这次医改试点会选胸科医院?一来,它有自己的特色,特别是肺灌洗、结核病方面,也与鼓楼医院胸心外科联合成立了鼓医集团心血管病中心。职工597人,总共500张床位。二来,从它的年收入看,去年超过一个亿。看上去似乎不少了,但在三级大医院里,胸科无论是人数还是收入,都还不到超大型医院的十分之一。一位业内人士告诉记者,正因为如此,当初在考虑试点的时候,选择了它,一旦改革出现意外情况,改变还来得及。

“听说要改革后,很多朋友都打来电话,说你的工资会比以前多了吧”,一名胸科医院的专家无奈地笑着说,其实哪有这么简单,多出来的工资谁出啊?听说要绩效考核,也许收入比以前低也说不准。一名护士说,医院职工的想法各种各样,一种感觉是突然要和卫生部门分家了,有种脱离组织的感觉。第二种是感觉很振奋,以后收入肯定会有所提高。第三种是无所谓,不改挺好,要改挺难,该怎么样就怎么样。”

一位专家说,改革最后还是要落实到具体的医患上,如果医生没有动力,那么改革是无从谈起的,医院连续开了几次会,要求“内部学习,统一认识”。

初步方案,报上去的都是什么内容?

“很快被打回修改,因为方案太空了,缺乏操作性和创新。很想跑,但没有方向,这就是改革的尴尬之处。”

据记者了解,初步方案早就报上去了,但很快就被打回修改。一位知情人士透露说,主要是因为报上去的方案太空了,几乎全是框架性的东西,总体感觉不太细致,缺乏操作性和创新。

“这也是没有办法的事情,很多事情卫生部门一家说了不算,比如绩效工资,也只是在方案里提了个大概,逐步建立按需设岗,实行岗位绩效工资等等”,在整个方案里,大多是原则性的东西,缺乏可操作性,对于今年开展试点,明年拿出经验的要求来说,还有一定的距离。

“虽然难,但一定要改”,南京市卫生局有关人士透露说,因为初步方案有许多不完善的地方,于是就拿回去重新修改、制定,并要求胸科医院的方案制定“要站在南京公立医院试点的角度上去拿方案”。

专家说,改革试点一旦成功后,其他南京的公立医院有借鉴作用,甚至可能完全套用。南京情况比较特殊,既有省属医院,也有市属,还有部队医院等等,每个医院几乎都有自己的一个运营特色和模式,这让方案的制定者“很有压力”。现实的压力则让许多公立试点医院,包括胸科医院都希望“上面出政策”,但卫生部希望“下面出经验”,所有的医改,都有明确目标和任务,唯独公立医院改革没有。“很想跑,但没有方向”,这就是改革的尴尬之处。

一名专家告诉记者,由于大部制的改革,现在卫生局正在面临班子调整,而牵涉到医院,也有一部分的人事变动,因此初步定下的计划是“上半年进行基本药物的改革,下半年着重公立医院改革”。

改革难点,最大的拦路虎是什么?

“取消药品加成,对医院的影响是致命的。如果全市推广,财政补贴起码要10个亿!

那么,“卡”住医改试点方案的“拦路虎”到底是什么?

胸科医院专家告诉记者,首先,取消药品加成是一块“硬骨头”,现在正在忙内部测算,要算出近三年的收入以及支出 。市民可能最关心的也就是取消药品加成了,因为一旦取消了,药价的下降将是很直观的。江苏卫生厅出台的公立医院改革试点意见里说,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。实行医药分开,逐步取消药品加成,医院由此减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分医疗服务价格等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

“补偿机制由三条变为两条,但是没有列出具体时间表,甚至药事服务费都没有说清楚是什么东西,很棘手,只能先测算了再说”,一位参与制定试点方案的人士告诉记者,如果要取消药品加成,那么对医院的影响是致命的,去年收入了1个多亿,但医院是亏损的,政府投入才占到不到7%,就是支付老干部的工资也不够,再取消药品加成,政府需要至少补贴上千万元。财政能不能拿出这么多钱是很关键的。最让人担心的是,经验推广到全市医院,那需要财政补贴的数量估计10多个亿都不止。

管理模式,谁来当公立医院的“婆婆”?

“目前,在改革中,倾向于建立一种‘群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度’,并且落实责任追究制度。”

“其实在制定方案的时候,讨论最多的还是管理模式,要理清卫生局和公立医院的关系”,外地公立医院改革中,有“分家”之说,比如卫生局把所有市属医院的人、财、物管理权移交给了市医院管理中心(医管中心),卫生局则腾出精力主抓社区医疗、公共卫生等老百姓关心的事。医管中心接受市卫生局业务指导和行业管理,但和市卫生局无隶属关系。

一位参加南京市公立医院改革会议的专家告诉记者,这种方式目前不被看好,还是倾向于医院在卫生局的监管范围内。“很多市民也许并不关注这一点,其实这是很重要的一环,公立医院改革无外乎四个方面,管理机制、补充机制、监管机制、运行机制,其实这就是管理机制中的一块,医院权力有所增大,但是必须在卫生部门的管理范围内。有关人士透露说,医院的监管不仅来自卫生部门,同样需要市民。目前,在改革中,倾向于建立一种“群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”,并且落实责任追究制度,一旦违反法律法规和规定制度或在管理过程中发生重大失误导致群众或者国家利益遭受严重损害的,逐级追究责任者、领导者的责任。

“薄利多销”,南京是否适用?

“南京大医院不缺少病人,苦恼的是专家都在看平常疾病,如果薄利多销,看病难的问题会更加凸显。”

一位参加南京医改工作会议的人说,从去年到今年年初,医改领导小组带着胸科医院的专家,组织去了全国11个地区的公立医院调研,并形成了一份工作调研报告。特别是在今年1月至3月,跑了七八个地方,包括热门的镇江,包括周边的马鞍山、芜湖都去看了。在调研者的心目中,总体感觉是“各地都在积极试点,模式很多,但有利也有弊,没有找到一个完全能够套用的。”

“应该说从老百姓的角度来说,看好病,少花钱是最好的就医了”,他们在参观中也碰到这一类的医院,那就是广州高州医院,医院很偏僻,但患者满意度却非常高,收费也很低廉,那里的心脏手术据说已经做了1800多例。“ 高州毕竟是广东偏远山区,医疗资源相对于大城市大医院可能不是那么紧张。高州医院 3 块钱就能挂上通号找专家看病;患者的人均治疗费用是 5000 元左右,不到大城市的一半。讲究的是薄利多销,但这难以出现在长期依赖政府财政投入为生的公立医院身上,专家说,最重要的是,南京大医院不是缺少病人,而是苦恼专家在看平常疾病,而不是疑难杂症,如果薄利多销,看病难的问题会更加凸显。

同病同治,操作中有哪些问题?

“有不少医生抱怨:人体是个复杂的系统,看病要严格走流程,是不是太呆板了?”

“可能临床路径管理是首推的”,一名专家告诉记者,在此次考察中,山东济宁医院也是考察的一个试点,正在实行临床路径和单病种限价的改革试点。其实临床路径管理,已经在南京很多家医院推广实施了,而且得到了专家的肯定。“ 为推进新医改,卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径。专家解释说,“临床路径”,就是针对某一个病种建立一套标准化治疗模式与治疗程序,让单病种治疗有了“标准流程图”,可望实现“同病同治”。

不过,也有不少医生抱怨:人体是一个复杂的系统,同样一种病,不同的患者可能要走不同的程序,“看病也要严格走流程,是不是太呆板了!”也有医生说,有的患者同时有多种疾病,病情变化也很复杂,按“临床路径”感到难以操作。至于单病种限价,争议更大。“不管如何,建立起看病的流程,让看病规范起来,这是没有错的”,专家说。

改革试点,为何成了烫手山芋?

“小改,难触及本质,民众不满意,甩开膀子改,补偿不到位,难有大变化,民众又不满意。”

目前,南京胸科医院正在对试点方案作进一步完善,从时间上看比较紧张,因为根据医改试点时间表,下半年就应该推进实施了。对于胸科医院的改革,南京其他医院也很关注。一位医院负责人告诉记者,这好像是个烫手山芋,扔谁手上都不好干。民众期望值太高,如果只是小打小闹,不做框架性的调整,只是在细节上改动,很难触及改革的本质,不能让民众满意,而如果真的甩开膀子改革,补偿不到位,又很难有“翻天覆地”的变化,民众又不满意。一旦改革提高了医护人员收入,那还能提高他们积极性,如果改革真的使收入拉开很大,势必会影响一部分人的积极性,肯定有医护人员反对”,一名专家说,作为决策者来说,做好这道题,真的是很难。“你看看其他医院,基本很少有人愿意谈及公立医院改革,为什么?还不是因为没有方向,没有政策,所有人也许都不知道改革的第一刀应该往哪砍”,专家说。