益气化瘀泄浊法延缓肾功能不全进展

作者:高磊平

慢性肾功能衰竭是由于各种慢性肾脏疾病晚期肾功能减退引起氮质血症、代谢谢紊乱和各系统受累的临床综合征,属中医学的“关格”“虚劳”“癃闭”等范畴。对于终末期肾衰患者来说,血液净化和肾移植的出现确实为挽救生命带来了福音。然而,昂贵的费用和稀缺的肾源终究使这些现代医疗手段只能福及少数病患。由此可见,现阶段我们应把重点放到保护肾功能,阻断及延缓肾衰进展上来。而对于大量处于氮质血症至尿毒症早期阶段患者来说,现代免疫疗法很多时候确实未能取得满意疗效,由此而产生的副反应也令人难以接受。传统中医药疗法在缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟终末期肾衰的到来等方面具有独特的优势,并且副反应轻微,还能明显提高患者的生存质量。中西医治疗互补也更符合患者的需要。笔者参考前辈经验,经过自己长期临床实践发现,为延缓肾功能不全进展,采用益气化瘀泄浊法作为基础治疗疗效较好,且安全可靠,介绍如下:

1 一般治疗

1.1 严格优质低蛋白饮食(0.4～0.8 g/kg体重),有条件可服用α?酮酸制剂改善营养状况;使用CCB、ACEI、ARB及胰岛素、别嘌醇等控制血压、血糖、血尿酸水平,碳酸氢钠纠正酸中毒,骨化三醇改善钙磷代谢谢,EPO制剂改善贫血,冬虫夏草制剂调补肺肾。

1.2 保持情绪稳定 适当锻炼,改善体质,预防感染及脱水,禁用肾毒性药物。

2 益气化瘀泄浊治疗

1.1 中药汤剂基本方组成 黄芪20～50 g,党参15 g,生白术15 g,白茯苓10 g,制黄精15 g,制何首乌10～15 g,菟丝子10～15 g,鸡血藤30 g,丹参15 g,川芎10 g,赤芍10～15 g,益母草15 g,土茯苓30 g,六月雪30 g,车前子15～30 g(包煎),紫苏叶10～30 g。

1.2 中药胶囊组成 生大黄、生水蛭、三七。上3味以3∶2∶1的比例取用。各打细粉混匀,装0号胶囊,每次服2～4粒,每日3次。据体质及大便情况调节服药量,肾损害较轻者每日大便1～2次,较重者2～3次溏便为宜。如出现大量水样便则暂时停用,恢复后减量使用。

3 辨证加减

3.1 肺肾气虚型 表现为倦怠乏力、气短懒言、自汗、易感冒、腰膝酸软、舌淡红苔薄白、脉细软,可选加防风、山药、山茱萸、五味子等补益肺肾、固表摄精。

3.2 脾肾气虚型 表现为神疲乏力、下肢微肿、食欲不振、腹胀便溏、舌淡胖边有齿痕、脉细弱,可选加薏苡仁、山药、枸杞子、怀牛膝等健脾益肾、渗湿助运。

3.3 脾肾阳虚型 表现为神疲乏力、畏寒喜暖、四肢不温、下肢浮肿、腹胀便溏、夜尿清长、舌淡胖嫩边有齿痕、脉沉迟,可选加干姜、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等温脾暖肾、助阳化气。

3.4 肝肾阴虚型 表现为头晕耳鸣、面红目赤、视物昏花、失眠多梦、尿色黄赤、舌质红。脉弦数去黄芪、党参、白术,选加钩藤、夏枯草、生牡蛎、石决明、生地、麦冬、山茱萸、枸杞子等滋水涵木、潜阳固精。

3.5 肾虚络瘀型 表现为明显的腰部刺痛、固定不移,血尿顽固,唇青舌紫,脉弦涩硬,可选加桃仁、红花、地龙、徐长卿等加强活血通络、祛瘀生新作用。

4 病案举例

患者刘某,男性,40岁,2001年初诊。因头痛眩晕在外院就诊,发现高血压伴肾功能不全、蛋白尿,轻度贫血,血肌酐已达400 μmol/L。B超提示:双肾皮质变薄,长径87 mm,皮髓质分界不清。患者即转我院就诊。追溯病史发现十余年前即有蛋白尿史,未曾随访治疗。来院就诊时主要表现为神疲乏力、面色萎黄、轻度眩晕、畏寒喜暖、腰部酸痛、四肢不温、食欲一般、腹胀便溏,夜尿清长频多,舌淡黯、边有齿痕,苔薄腻、脉细弦涩。诊为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全。遂予苯磺酸氨氯地平控制血压、低蛋白饮食加α?酮酸、金水宝胶囊等作为一般治疗。中医辨证属脾肾阳虚、浊瘀内聚型,给与中药基本方加枸杞子15 g,淫羊藿15 g,补骨脂15 g,巴戟天15 g,每日1剂,分2次煎服;同时生大黄、生水蛭、三七以3∶2∶1的比例打粉装0号胶囊,每次2粒,每日3次服用。药后血压控制于120/70 mmHg左右,腰痛、乏力、畏寒明显改善,夜尿减少,大便渐转成型。胶囊剂改为每次3～4粒,每日3次口服。患者肾功能渐获改善,1月后血肌酐下降至200 μmol/L左右并一直稳定。因经济原因停用α?酮酸,仍低蛋白饮食。此后至今已达7年,一直服上述中药加减治疗。每于夏季或出现咽干口燥时则去淫羊藿、补骨脂、巴戟天、菟丝子等温补之药,改用薏苡仁、山药、莲子肉、怀牛膝等平补脾肾之品。患者肾功能稳定,治疗过程中未见明显不良反应,反复检查肝功能、血常规、血生化等亦一直正常。目前血肌酐维持在320 μmol/L左右(2008?06),生活质量尚好,一直坚持工作。

5 体会

慢性肾功能不全,中医认为其发病有内外两因。内因主要为肾气不足,外因则多为六淫、皮肤疮疡、肾毒性药物等侵犯肾脏。而“正虚邪实”是其较为公认的病机。正虚者,指气血阴阳虚惫,尤以脾肾为主;邪实者,指因肺脾肾等虚衰,气化不及,升清降浊功能受损,不能及时传输、运化水液及毒物,从而造成湿浊、湿热、瘀血和浊毒潴留。故无论何种原发病,至慢性肾功能不全阶段,均已形成虚中夹实的复杂局面,且诸脏同病,气血阴阳俱衰,湿、热、瘀、浊胶结难解。补虚又恐恋邪,攻邪则畏伤正,治疗确实棘手。在此,如何抓住主线,简化辨治,避免繁复症情障目就显得更为重要。笔者认为,不论病发早晚轻重,有一条主线贯彻于慢性肾功能不全始终,那就是气虚、络瘀、湿浊内阻,亦即气虚是正虚之本,瘀浊是邪实之本。因此拟定益气化瘀泄浊为基本治法,随证加减。在药物的选择上,以平补平泄为特性,以利长期服药,徐缓图功。方中黄芪、党参、白术、白茯苓补益肺脾之气,黄精、何首乌、菟丝子充填脾肾之气,鸡血藤、丹参、川芎、赤芍、益母草养血活血、通络而不伤血,土茯苓、六月雪长于渗湿泄浊解毒,配车前子淡渗利湿之力更强,配紫苏又可化湿和中,增强解毒作用并调和诸药。至于大黄、水蛭,此二味祛瘀搜络、泄浊生新,为常用之品,但其性猛易于伤正,故装胶囊小量缓服,易于随时调整用量。配以大队补益汤药,可取其功而束其性,虽久服亦无虑矣。三七长于祛宿瘀而敛新血,止血不留瘀滞,实为肾病妙品,临床习用散剂吞服,故也装胶囊服。有临床药理研究证实,补气活血药具有良好的免疫调节功效,大黄、水蛭、三七则可改善和延缓肾脏间质纤维化进程。综上,诸药合为益气化瘀泄浊之剂,药性平缓,证之临床,用于CKD 1?3期疗效较为满意,可明显延缓肾功能不全进展,甚至部分患者病情得到逆转。而用于CKD 4?5期则多数仍进展较快,但也能显著改善患者生存质量。由此也可证实,本病重在早期诊断,早期防治,而中医药在保护残余肾功能、延缓病程发展等方面具有独特的功效。