浅论《内经》肥胖三分法的临床意义

肥胖病,是人体体重超常的疾病,是当今社会的常见和多发性疾病,也是世界卫生组织确定的疑难性疾病之一。在我国城市有10%～15%左右的发病率,而且有逐年增高和年轻化倾向[1,2]。虽然不断有化学减肥药物问世,但因明显的毒副作用而影响临床的使用,因此,越来越多的学者把目光瞄准中医药。我们在近几年的临床实践中,深深体会到,中医药防治肥胖病具有明显特色和疗效优势。在中国古代医学典籍中蕴藏着防治肥胖病的丰富内涵,有些甚至具有先进性和预见性。本文试图就《内经》对肥胖的分型原则作一探讨。

1 《内经》肥胖三分法

《黄帝内经》肥胖三分法,首见于《灵枢.卫气失常》。原文曰:“人有脂,有膏,有肉。黄帝曰:别此奈何伯高曰:肉坚,皮满者,脂。肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉。……膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴。肉者,身体容大。脂者,其身收小”。即把肥胖病者分为“脂人”、“膏人”、“肉人”等3种类型,它是中医肥胖病学的最早分型,至今对临床仍有指导意义。

1.1 膏人

膏人,依《内经》所言,其特点是:“纵腹垂腴”、“皮缓”、“肉不坚”。丹波元简《灵枢识.九针十二原》“腴者,脐下腹也”。可见,膏人肥胖的主要临床表现:形体肥胖,纵腹垂腴,且皮肤纵缓,肉不坚,质地绵软。膏人肥胖当属脂肪之肥,其脂肪主要分布于腹部为主,故有“大腹垂腴”,局部皮肤纵缓,肌肤质地绵软。

丹波元简《灵枢识.卫气失常》谓:“膏者纵腹垂腴,脂者其身收小,是膏肥于脂也”。可见,“膏人”的身小腹大,脂膏集中于腹部,其腹部外形,远远大于“脂人”。膏人肥胖与近代医学的腹型肥胖类型相同。膏人常见于“堆金积玉,腹若悬箕”的尊荣富逸之士。运动量减少,是脂肪在腹部积蓄的主要原因。

1.2 脂人

脂人,依《内经》所言“脂人者,虽脂不能大者”,“肉坚,皮满”。可见,其人虽肥胖,但形体匀称,体形协调,没有某一部位的比例特别过大。其主要表现是:形体肥胖,虽肥而腹不大,各称其身,肉坚

满,皮肤饱满,质地中等。

不难发现,脂人肥胖者,介于膏型与肉型之间。脂人之身形,其人虽肥而腹不能大,更不能垂,而肌肤质地中等。可见,脂人中,脂膏成分均匀地分布全身,而并非象膏人一样以脂膏集中腹部为主。总体来说,脂人总体肥胖度较膏人为大,且体质较好。“脂人”肥胖与近代医学的“均一性肥胖病”类型相同。

1.3 肉人

《灵枢.卫气失常》谓:“肉者,身体容大,……肉者,多血则充形,充形则平,……肉人者,上下容大”。可见,肉人肥胖是肥胖之正格而已,其人精神内旺,肉人肥胖并不是脂肪之肥,而是以肌肉之肥为主。主要表现:形体肥胖,肥而壮盛,上下均肥,皮肉结实,精神内旺。

可见,肉人之形,皮肉相副,充形一体,故有别于膏人之“纵腹垂腴”,又非脂人之“虽肥(腹)不能大”,而是“皮肉不相离”,均匀相称,属于壮实体格。正如丹波元简《灵枢识.卫气失常》:肉人“其皮肉脂骨气血,各有品格,故不相加,亦不能相多,而形体大小,皆相称而已”。

肉人肥胖是一种正常体重超常之人。其体重的超标是体内肌肉发达所致,而体内脂膏含量并不超过正常体脂含量。因此,并不属于近代医学所说的“肥胖病”范畴,常见于重体力劳动者和运动员等。严格来说,本型体重超标,一般不需要治疗。但从临床实际来看,不少体重增多而体脂比例正常者,也要求减轻体重。

2 《内经》分型原则

《内经》虽成书于数千年以前,但其肥胖的分型原则,对探讨“脂肪分布与疗效、预后的关系”仍有一定的指导作用。笔者认为:《内经》三分法,是对肥胖病的一种最为简明分型方法,它是以肥胖病理特点为主,并结合辨证预后的一种分型。

2.1 常人(众人)标准

诊治肥人,必须明确常人(众人)的标准。《灵枢.卫气失常》提出了“众人”的概念,“黄帝曰:众人奈何伯高曰:众人皮肉脂膏不能相加也,血与气不能相多,故其形不小不大,各自称其身,命曰众人”。可见,其标准强调:皮肉(筋骨)与脂膏,各自称其身,比例协调(不相加也),体重正常(不能相多也)。

这里,《内经》所说的“脂膏”,后代医家对常人“脂膏”作了明确阐述。丹波元简《灵枢识.九针十二原》中谓:“中焦之气,蒸津液,化其精微,发泄于腠理,淖泽注于骨,补益脑髓,是津液注于三百六十五节,而渗灌于皮肤肌腠者也,溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏盲丰满,……膏者,神之油也,……膏即言其油,乃属于脾。凡化为水谷,皆是膏油发力以薰吸之,所谓脾主利水化食者如此,……脂即膏也”。可见,正常脂膏,为人身生理所需要;脂膏过多,则可引起疾病。据此,作者认为:脂肥来源于水谷精微,为人体所必需;脂肥过多,则为“肥气”,为津液积蓄而成,为血之浊气,表现为痰湿之症;脂肥过多,为瘀血之因;脂肥过多,是脏腑功能失调的产物[1]。皮肉筋骨(瘦体重)与脂膏比例协调,且各无相多,分布各自称其身,是常人的标准,也是区别于肥人的要点。

2.2 三分法原则

肥人是指体内脂膏过多。《内经》三分法始终以脂膏作为诊断的主要线索,以病人的形体大小及上下称身作为分型标准。《灵枢.卫气失常》所谓:“膏人,纵腹垂腴;肉人者,上下容大;脂人者,虽脂不能大者”。可见,《内经》三分法以脂膏分布为主,结合脂膏称身为原则,对肥人的脂膏的分布以及脂膏与瘦体重比例进一步分析和分型。

2.2.1 脂膏分布

皮肉(瘦体重)与脂膏不能相加,是常人的标准。而脂膏的过多,是肥人的病理特点。脂膏的分布是肥人分型的主要原则。膏人,“纵腹垂腴”,以脂膏集中分布于腹部为主;脂人,“虽脂而(腹)不能大”,表示脂膏虽多,但脂膏均一地分布全身,故其人虽肥而腹不大(身收小);而肉人,“上下容大”,说明脂膏也是均一性分布全身,而事实上,肉人脂膏比例并不增高,仅是总量增多而已。

2.2.2 脂膏称身

皮肉(筋骨)是人体的瘦体重,而脂膏是脂肪组织为主的成份。《内经》三分法,首先以“皮肉脂膏不能相多”作为常人标准,再以此区别肥人的分型原则:膏人、脂人者,皮肉(筋骨)与脂膏比例失调,且脂膏偏多,不能相称其身。故膏人其“肉不坚”、“皮缓”,脂人其“肉虽坚而不实”;而肉人,脂膏虽多,但皮肉(筋骨)与脂膏比例正常,唯身体容大(体重增多)而已,所谓“各自称其身”。显然,《内经》三分法是以“脂膏是否称身”,也就是以人体脂肪与瘦体重比例,作为区别膏人、脂人与肉人的鉴别要点。

3 《内经》三分法临床意义

3.1 指导辨证施治

关于肥胖治疗,《灵枢.卫气失常》提出了辨证施治原则:“必先别其三形,血之多少,气之清浊,而后调之,治无失常经”。明确提出了先分型后辨证,具体来说,先确定病者属于膏脂肉3型中何种类型肥人然后辨别气血之多少,血气之清浊,再循证施治,使之病体恢复正常。

3.1.1 膏人

《灵枢.卫气失常》:“膏者,其肉淖而粗理者,身寒,细理者,身热。……膏者,多气,多气者热,热者,耐寒”。可见,膏人有肌肤强弱之辨,寒热之分。肌肤弱虚、偏寒者,肌肤疏而粗理,必畏风,身常寒;肌肤致密、偏热者,肌肤细密,阳气偏盛,不畏风寒,身乃常热。

后人发挥《内经》原意,以《金匮要略》防己黄芪汤为主,治疗偏寒膏人肥胖者;以防风通圣散为主,治疗膏人肥胖偏热者。

3.1.2 脂人

脂人以皮肉脂膏中,脂膏相对多于皮肉,且身体大小,各称其身,虽肥而腹不大。《内经》认为,其“血清,气滑少”,古代有学者认为:“血清者,营精阴汁不足,气滑者,阳精浮泛而不实,是故其人虽肥而腹不能大,更不能垂”。

治疗方面,多抓住“血清气滑少”,以益气养血为主要治则。近代有人以防己黄芪汤和二陈汤加减治疗。

3.1.3 肉人

肉人虽皮肉与脂膏不相加,但体重(气血)相加较多。《灵枢.逆顺肥瘦》中谓:“年质壮大,血气充盈,肤革坚固,……此肥人也,广肩腋,项肉薄,厚皮而黑色,唇临临然,其血黑以浊,其气涩以迟,其为人也,贪于取与”。可见,肉人“血黑以浊,气涩以迟”,以实证为主。

肉人的治疗,应以泄浊血,行涩气,清泻攻下为主。《灵枢.逆顺肥瘦》谓“刺此者,深而留之,多益其数”。述其针法以深刺为主。近人以特制超长针灸针治疗肥胖,实源于此。

3.2 预测疗效预后

3.2.1 肥贵人者,多有暴忧之疾

肥胖是某些急发疾病的早期信号。《素问.通评虚实论》:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人,则高梁之疾也。隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之疾也。暴厥而聋,偏塞闭不通,内气暴薄也”。

而以腹部脂膏积蓄为主的膏人,更易暴发危及性命的疾病。民谣有“腰带越长,寿命越短”之说。近代更是有人以腰臀比值代替血压、血脂,作为预测心脏猝死的指标[1]。

3.2.2 肥人肉不坚或肉弱者,善病风、厥证、痹证、积聚

膏人其“肉不坚”、脂人“肉坚”、肉人其肉坚实,是《内经》三分法的主要区别点之一。《灵枢.五变》:“人之善病风厥漉汗者,何以候之……肉不坚,腠理疏,则善病风;理粗而肉不坚者,善病痹;……人之善病肠中积聚者,何以候之皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此,则肠胃恶,恶则邪气留,积聚乃作,脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,畜积留止,大聚乃作”。《灵枢.论勇》也有同样记载:“薄皮弱肉者,不胜虚风;……其皮厚而肌肉坚者,必重感于寒,内外皆然,乃病”。可见,膏人肉弱,易并发他证;肉人肉坚,必犯重邪,才能为害。《内经》三分法的意义,不但在于辨证施治,而且在于审察预后。

4 现代医学分型方法的研究

4.1 分型源流与争议

近50年来,现代医学对肥胖病进行了较为深入的研究,在防治的实践中,逐渐地认识到,“脂肪分布”类型与其并发病和临床治疗密切相关。最早在19世纪40年代后期,Vague[3,4]提出了以腹部脂肪为主的肥胖病者患糖尿病和心血管病的危险可能增加。30年来,对脂肪分布与患病率和死亡率关系的前瞻性研究,证实了这个预测[5～7]。通过横断面的研究也表明:在男性和女性中,对葡萄糖不耐受,对胰岛素有抵抗性、血压升高和血脂升高的发生率,都与腹部脂肪(或上身脂肪)的增加成正相关[8,9]。

据此,现代医学以“脂肪分布”作为线索,把肥胖分为许多类型:有以脂肪是否向腹部集中为主,分为腹型肥胖与周围性肥胖;有以脂肪是否集中在上身或下身为主,分为上身性肥胖与下身性肥胖;有以脂肪是否向内脏集中为主,分为内脏性肥胖与皮下性肥胖。凡此等等,经过几十年临床研究证明:腹型肥胖、上身性肥胖与内脏脂肪型肥胖,为同一疾病[10]。虽然分型名称有所争议,但近年来有比较一致的观点:①腹型肥胖(又称内脏脂肪积蓄性肥胖、上身性肥胖、男性肥胖):以脂肪向腹部集中为主。②均一性肥胖(又称皮下性脂肪积蓄性肥胖、下身性肥胖、女性肥胖):以脂肪均匀分布全身为主。

4.2 脂肪分布指标

4.2.1 腰臀比值(WHR)

即是腰围与臀围的比值。80年代由Kissembah Bjorntovp等[3]提出,并作为脂肪分布类型的主要指标。高WHR者,说明脂肪向腰腹部集中,临床称为腹型(中心型)脂肪分布;低WHR者,说明脂肪向臀部靠拢,临床称为均一性(周围型)脂肪分布。以女性WHR大于0.85;男性WHR大于1.0时,即可称为腹型肥胖病。

4.2.2 腰身比值

即腰围与身高之比,它能反映脂肪分布。如果肥胖病脂肪沉积于腹部过多,则腰身比值高,称为腹型肥胖;如果脂肪均匀地分布于四肢,则腰身比值较低,称为均一性(周围型)肥胖。比值以0.6为临界值,腰身比值大于0.6者,为腹型肥胖;腰身比值小于0.6者,为均一性肥胖。

4.2.3 腹腔内脂肪面积与腹部皮下脂肪面积之比(V/S)

临床应用CT和MR技术,测量腰椎间(L4/L5间)平面的腹腔内脂肪面积和腹部皮下脂肪面积,并将二者面积之比(V/S)作为区别肥胖病类型的指标。即:V/S≥0.4者,称为内脏型肥胖(VFO);V/S<0.4者,称为皮下型肥胖(SFO)。

4.3 肥胖分型及临床意义

4.3.1 腹型(内脏型)肥胖

常见于成年以后发胖者,多坐少动的“白领阶层”,且嗜食肥甘酒酪之品,大都体质较差。其高脂血症、脂肪肝、冠心病、中风、高血压病、糖尿病的患病率高。腹型肥胖患者,并发症多,寿命自然也短,所以又称为“恶性肥胖”[11]。但本型对药物反应良好,只要经过节食、体育锻炼、药物治疗等措施,疗效较为满意。

4.3.2 均一性(周围型)肥胖

多见于少年时期开始发胖者,其脂肪以均匀性分布全身为主,并发心血管疾病、高血脂等症的危险相对较少,且对药物反应相对不敏感。节食等措施容易产生酮血症、水、电解质紊乱等。

5 《内经》三分法与现代分型的异同

《黄帝内经》(脂人、膏人、肉人)三型法,它是以“脂肪分布”为主要分型原则的一种方法,并明确阐述了各型肥人的并发症和预后的不同。现代医学在1956年由Vague首先提出肥胖病的“脂肪分布”与疾病预后直接相关[3,12]。此后30余年,各国学者相继提出“脂肪分布”的分型原则、分型指标以及各型与疾病疗效、预后的关系。

《内经》分型与现代医学分型的关系:①膏人:肥而大腹垂腴,肌肤质地绵软,脂肪分布以腹部为主。属现代医学中“腹型肥胖病”。并发症较多,疗效较好。②脂人:肥而腹不大,肌肤质地中等;脂肪分布均一。属现代医学中“均一性肥胖病”。并发症较少,疗效一般。③肉人:皮肉相等,肥大而壮实,脂肪与瘦体重相称,不属“病态”。属现代医学仅体重超标,不属现代肥胖病范畴。常见于运动员、重体力劳动者。

6 结语

《内经》三分法,是世界肥胖医学最早以“脂肪分布”为原则的分型方法。它是分型与辨证相结合,疗效与预后相统一的科学分型方法,在当今肥胖病学上仍具有十分重要的指导作用。正如《素问.气交变大论》所言“善言古者,必验于今”,这是《内经》肥胖三分法的现实临床意义之所在。

作者简介:第一作者,刘长波 男,1961年出生,主治医师