《伤寒论现代解读》(转帖)

《伤寒论现代解读》(转帖)
作者: 赤那

辩太阳病脉证并治上
1 太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

词解
脉浮 浮脉的现代概念是脉搏位置表浅,外周血管处于舒张状态,血管弹性阻力降低,血流量增加时呈现的脉搏形象。浮脉的概念有两层含义:(1)指脉搏的位置表浅,轻触即应;(2)作为取脉方法中的部位,表示“浮、中、沉”取脉法的浮位。其指诊特点是,轻触脉搏应象清楚,脉来去流利,稍重按则觉脉搏力量减弱,无中空感觉。其形成机理;经实验研究证明,血管处于扩张状态或部位表浅时,均可出现浮脉。实验用适宜剂量的异丙基肾上腺素后,可以产生典型的浮脉图象。在临床上,素体健康者,正气盛,感外邪发热时,机体产生反应性心率加速,心输出量增加,同时因散热的需要,机体又产生调节性血管扩张,外周血管阻力下降而现浮而有力的浮脉象。这是发热的三个时相变化中出汗散热期的表现。
语释 太阳病的症状是头疼,后颈部感到僵硬,恶寒怕冷,脉浮。
解读 中医认为:太阳和卫分,都是指的机体抵御外邪的第一道防线;西医认为:机体阻挡微生物入侵的第一道防线是非特异性宿主防御功能,非特异性宿主防御因子包括:正常菌群、遗传因子、自然抗体、完整的形态结构、正常分泌物、吞噬作用、NK细胞、非抗原特异性免疫应答、纤连蛋白、激素及营养等。当第一道防线被突破时,机体出现的一种非特异性反应,称为急性期反应,其临床表现是一组类似于感冒的非特异性征候群。《伤寒论》里称为太阳经证,温病学说称为卫分证,传染病学称为前驱期,现代感染病学称为感冒征候群。
这一组类似于感冒的非特异性征候群是所有外感热病(感染病)首先出现的,如果不传变这一组非特异性征候群就称为太阳经病、卫分病、西医称为感冒,如果传变这一组非特异性征候群则称为太阳经证、卫分证、前驱期。其病理学基础是感染的急性期反应,也就是早期的应激反应。太阳经证、卫分证、感染病的前驱期是一个证态。许多感染病的轻型与前驱期的表现与感冒的临床表现相似,所以,许多感染病的前驱期、轻型很难与感冒相鉴别,即就是现代医学也很困难,而《伤寒论》提供了一些简单的方法,如下:

• 2 太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
• 3 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴俱阳紧者,名为伤寒。
  词解
  脉缓,就是脉缓和的意思 ,不是西医伤寒病的脉缓慢(相对缓脉)。缓脉是健康人的正常脉象。
  脉阴阳俱紧,是指挠动脉的血管壁紧张度比较高,这是与太阳病中风证的脉缓相对照而言的,脉缓还有动脉血管壁紧张度不高的意思。“脉阴阳俱紧”是因为在发热的升温期,由于肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多引起血管收缩,血管紧张度升高所致。
  中风,即伤风,是比较轻型的感冒,不是急性脑出血引起的中风。
  解读 太阳病分为中风与伤寒两种,太阳病就是感冒,包括流行性感冒和普通感冒,其临床表现和治疗原则是一样的。但是中医对感冒太阳病的治疗却有差别,太阳病中风证临床表现比较轻,其特征是汗出恶风 ,用桂枝汤,适应于不宜大量发汗的病人;太阳病伤寒证临床表现比较重,其特征是高热、无汗、恶寒、全身肌肉关节酸痛,用麻黄汤,适应于身体强壮、能经得起发汗的年轻人。
  单从脉象上分析, 脉阴阳俱紧是发热的升温期, 脉浮缓是发热的出汗散热期,但是在临床上应用实验室的实验结果时应当灵活使用,脉象只是判断疾病状态的一个状态变量,要和其它临床表现放在一起,经过分析综合才能得出正确的判断,与其它理论学科不一样,对于疾病状态的判断,经验判断具有特殊突出的作用。
• 4 伤寒一日,太阳受之。若脉静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
• 5 伤寒二三日,阳明,少阳证不见者,为不传也。
  词解
  脉数急:就是快而急促的脉象。
  传:是指外感染病按照一定的规律发展,变:是指外感热病没有按照既定的规律发展。
  阳明证、少阳证、气分证与各器官系统感染的急性典型期是一个证态。
  解读 这两条是说明如何判断疾病是否发展?任何判断感冒与其它感染病的区别?当外邪突破机体的第一道防线时,外邪与机体的第一道防线相互斗争,若机体抵抗力强,外邪被消灭或者被驱除,疾病不再发展,这时病人的脉象平静没有变化,病人不再出现新的病症;如果病人出现烦躁不安、恶心欲吐 ,脉象与原来不一样,出现快而急速的表现,说明外邪超过机体的抵抗力,疾病向机体内部发展。如果二三天之后没有出现各器官系统感染的典型症状(阳明证、少阳证不见者),这也表明疾病不再向下发展。以上这种预测具有或然性,不具备必然性,它给临床医生一个判断疾病进退的思路,认真观察病人病情的变化,随时发现新出现的病症是判断疾病进退的重要依据。这也是现代诊断感冒的思维方式,发热二三日的病人,如果不再出现严重的临床表现,说明是感冒,如果出现体温升高以及其它严重的临床表现,说明不是感冒。
  外邪 是病原体与自然环境、社会环境相互作用、相互协同能使机体患病的统一体,外邪不单指病原体 。机体的抵抗力不单是抵御病原体的能力,而且还包括机体适应自然环境与社会环境的能力。
• 6 太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、汗自出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则惊痫,时瘛从;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
  
  词 解
  直视失溲:两目直视、眼球不转动,大、小便失禁。
  被火者:用艾叶等药烧火熏病人的身体。
  瘛从:抽风,手足抽(制)。
  语释 《伤寒论》认为 太阳病除中风、伤寒外,还包括温病的卫分证,但是太阳病中风、伤寒与温病的卫分证两者必须严加区别,才能避免错误。温病的临床特点是“发热而渴,不恶寒”,后世医学家在此基础上,逐渐形成了温病学说。中医学术界认为“不恶寒”应该理解为“微”恶寒, 现代医学认为各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体,激活产内生致热原细胞,产生和释放内生致热原(EP),再经一系列后续环节,引起中枢发热介质的释放,由下丘脑发出信息,经交感神经使皮肤血管收缩而致浅层血流减少,引起皮肤苍白和皮肤温度下降,后者刺激冷感受器,把信息传递到感觉中枢而感到发冷或恶寒,此为发热的第一期升温期。所以,温病应当有恶寒的症状,只是恶寒比较轻微。实际上寒战、恶风、恶寒也只是程度不同,其病理机制是一样的。(参考厥证条)
  解读 本条中的风温是指温病误用辛温发汗后的变证,其临床表现是挠动脉处的脉象为浮象,自动出汗,身体沉重,经常睡眠,呼吸时鼻有鼾声,而且语言困难,这与后世的外感风温病不同。假如误用下法,便会引起小便不利,两眼直视,甚至大小便失禁。假如误用火法,轻则导致皮肤发黄,重则可以引起如同惊痫的表现,时时手足抽搐痉挛。倘若再用火熏的方法,那就错上加错。一次错误的治疗,变证虽重,还不至于有生命危险;再次误治,生命就危险了。
  “火法”包括烧针、艾灸、熏、熨等治疗方法,都是通过给予热的刺激,促使病人发汗的方法。这些古老的治疗方法,在秦汉以前经常应用,现代早已不用了。
  解读 这一条的意思是伤寒要与温病相区别,温病不能使用发汗、泻下及火法治疗,特别是在疾病的早期即太阳经证卫分证前驱期证态,在这个证态里一定要把太阳病(流行性感冒、普通感冒)与卫分证区分开来,因为太阳病可以使用发汗法,而温病(一般认为温病主要是指传染病)不能使用发汗法。汗法包括麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤等,西医的解热镇痛剂如阿司匹林、氨基比林等也属于发汗解热剂。现代医学也认为阿司匹林、氨基比林不能用于诊断不清的发热性疾病,特别是传染病的前驱期,误用汗法的后果中、西医的认识是一致的。在太阳经证卫分证前驱期证态里,只要把汗法的适应症掌握好,就不会犯原则性的错误,汗法只适应于诊断明确的流行性感冒、普通感冒,年轻体壮、高热无汗的病人,其他情况不得使用汗法特别是麻黄汤。误用汗法引起的后果是严重的,特别是传染病,例如流行性出血热误用氨基比林会很快导致死亡。泻下法、火法现代用于感冒及传染病比较少,这也是因为它们的副作用比较多,被自然淘汰掉了。误治引起的变证,其临床表现非常复杂,远比本条所述多的多,以后的篇幅中还要述及。
• 7 病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴六日愈,以阳数七、阴数六故也。
  词解
  阴阳:是两种不同属性相对的机动代名词,例如表与里,表为阳,里为阴;动与静,动为阳,静为阴;热与寒,热为阳,寒为阴;实与虚,实为阳,虚为阴。在表里虚实之中,又各有阴阳,例如表虚证就是阳中之阴,表实证就是阳中之阳,热实证也是阳中之阳,依此类推。
  阴阳是中国传统哲学的重要范畴之一,也是构成中医理论体系的基本概念。阴阳的本义指日照的向背,战国时期阴阳概念进一步被用来称谓世界上两种最基本的矛盾势力和属性。阴阳不同于现代哲学中“矛盾”的概念,二者相同之处在于都表示事物之间对立统一的关系,不同的是现代哲学范畴中的“矛盾”对对立双方的属性无任何规定性,而阴阳在研究事物对立统一关系时,对对立双方的属性有质的规定性,凡动的、热的、在上的、亢进的、强壮的为阳;凡静的、减退的、虚弱的为阴。中医学引入并发展了阴阳概念,其基本含义可分为哲学阴阳和医学阴阳两大类。哲学阴阳指代表着自然界相互对立又相互关联的事物属性,如自然气候中的冷和暖。医学阴阳也称为本体阴阳,其中将对人体具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和功能称为阳;对人体具有凝聚、滋润、抑制作用的功能和物质统称为阴,如心阴、心阳、肾阴、肾阳等。
  解读 本条所谓发热恶寒者,发于阳,无热恶寒者,发于阴,其阴阳的区别就是以热之有无为主要标志,也就是说有发热的属于阳,没有发热的属于阴,根据阴阳学说奇数七为阳,偶数六为阴,所以发热的七日病愈,不发热的六日病愈。这种推理具有或然性而不具备必然性,但是普通感冒六七日自愈的客观观察是真实的,这与现代医学的观察是一致的。联系第8到条和第10条可以看出对于疾病愈期的判断,张仲景主要的还是根据具体的脉证与疾病的趋势来分析判断,而不单是以日数为根据。
• 8 太阳病,头痛七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
• 9 太阳病,欲解时,从巳至未上。
  语释 太阳病将要解除的时间,大概在上午九时到下午三时。
  解读 人体内的生物钟、人体稳态系统机能状态的涨落都与昼夜的变化息息相关,疾病的恶化、好转与昼夜的时间变化之间的关系,从经验上都认为有一定的关系。因为影响疾病进程的因素太多,而昼夜对疾病进程的影响不大,所以研究也不深入,有待今后作深入研究。
• 10 风家,表解而不了了者,十二日愈。
  词解
  风家:指患太阳病中风证的病人。
  不了了:没有了结,没有结束的意思,此处的意思是表证已解,而病人还感觉身体不清爽。
  解读 现代医学研究证明,流行性感冒和普通感冒都是由病毒引起的,其临床表现和治疗方法大致相同,临床表现有急起高烧、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状,病程短(5~7天),有自限性。其发病机理以流行性感冒为例,流行性感冒病毒颗粒吸入呼吸道后,吸附在呼吸道的纤毛柱状上皮细胞,继而进入细胞内,在细胞内复制,复制的子代病毒,以出芽方式排出上皮细胞。一个复制过程的周期为4~6小时,排出的病毒扩散感染至附近的细胞,并使大量呼吸道上皮细胞受染,变性、坏死和脱落,产生炎症反应临床上可出现发热、肌肉痛、白细胞降低等全身毒血症样反应,但不发生病毒血症。起病4~5日后,基底细胞层开始增生,形成未分化的上皮细胞,两周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。说明了六七日愈、十二日愈的病理学基础。六七日愈、十二日愈都是大约数字,在这种情况下,西方多以7、14为周期(如西医伤寒病的分期),《伤寒论》以6、12为周期,这是由于西方圣经中上帝创世纪以7天为一个周期,《伤寒论》以六经为一个周期,体现了两种文化的差异。
  流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的,其潜伏期一般为1~3日(数小时至4天),临床表现为畏寒、发热(可达39~40℃)、头痛、乏力、全身酸痛等,一般持续2~3天后渐退,全身症状逐渐好转,但鼻塞流涕咽痛干咳等上呼吸道感染症状较显著,少数患者可有鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。
  普通感冒,简称感冒,是一组呼吸道急性自限性常见病,大部分由病毒引起,鼻病毒是主要病原体,占50%,15%~20%由冠状病毒、15%~20%由副流感病毒和呼吸道合胞病毒引起,其余由腺病毒和肠道病毒引起。其临床表现,成人感冒表现比较轻,发病后2~3日症状达到最高峰,体温往往不超过39℃,大约3~4天热退,病期一般不超过5~7天,成人很少出现气管炎症状;小儿感冒比成人临床表现严重,发热可达39℃以上,有某些下呼吸道和消化道症状,出现食欲不振、呕吐、腹泻,约有50%患儿下呼吸道受病毒侵犯,咳嗽可持续1周以上,引起气管炎、支气管炎、肺炎及哮喘等。
  上呼吸道感染,上呼吸道是指喉以上的呼吸道,包括结膜囊、鼻腔、中耳、上颌窦、咽部、扁桃体、会厌、喉等。喉以下至肺泡为下呼吸道,肺泡及肺泡间组织为肺实质。上呼吸道感染包括细菌、病毒、衣原体感染。上呼吸道感染是一大组疾病,一般地讲由病毒引起的上呼吸道感染以及由细菌引起的轻型上呼吸道感染,因其临床表现相类似,习惯上统称为感冒。许多传染病的前驱期、轻型都表现为上呼吸道感染;上呼吸道感染还会向下呼吸道和消化道蔓延;上呼吸道感染还会加重原有的慢性疾病或促使其复发;还可使某些免疫性疾病加重,有人说上呼吸道感染是万病之源。太阳经病、卫分证合起来与上呼吸道感染的范围才能一致,把太阳经病卫分证前驱期作为一个证态,是为了强调疾病的动态发展过程,是把感染病作为一个整体研究时,这个证态是首先出现的状态,这个证态可以不向下发展,成为单独的一个病,也可以向下发展形成其它的证态,这符合《伤寒论》的思维逻辑和六经辨证的理论构架。
• 11 病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
  词解
  皮肤:意思是指外表、浅在;
  骨髓:是指内里、深在。
  身大热、身大寒:是病人的体表情况,既是病人的感觉,又是医生用手触摸病人的结果。
  语译与解读 身发高热的病人,反而欲穿很多的衣服,这是外显假热,里有真寒;周身寒冷的病人,反而不欲穿衣盖被,这是外露假寒,里蕴真热。“欲”与“不欲”是病人的主观愿望,却常常是疾病的本质反应,因此,对于辨别病情的寒热真假,具有十分重要的意义。除了以上的表现外,寒热真假的辨别还有其它临床表现为佐证。这里主要是告诫医生要认真分析病情,不要被表面现象所迷惑。
• 12 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。方一。
  桂枝去皮,三两 芍药三两甘草炙,二两生姜切,三两 大枣擘,十二枚
  右五味,呋咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身(浙浙)微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂 ;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷,粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
  词解
  阳浮而阴弱:具有双重意思,一是指脉象浮缓;二是指病机卫强营弱。
  啬啬:即瑟瑟,本意为寒秋之风吹动树叶和枯枝发出的声音,这里形容太阳中风病人恶寒畏缩的状态,就像秋天的凉风吹到人身上一样。
  淅淅恶风:淅淅,风雨声,形容病人恶风寒的程度,就像寒风冷雨侵入肌肤的感觉。啬啬恶寒,淅淅恶风都是形容恶风寒的程度比较轻,就像秋天的风雨一样,而不像冬天那样严寒。
  翕翕发热:形容发热轻浅,就像鸟把羽毛合起来的样子。
• 13 太阳病,头痛,发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。方二。用前第一方。
  解读 太阳病中风的临床表现是:头痛、发热、汗出、恶风,这是主症。柯韵伯曰:“此条是桂枝汤本证,辨证为主,合此证便用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容,鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。
  桂枝汤的适应症还是有一定的范围的,它不适宜用于急性传染病的前驱期,它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛,远远超出了外感热病的范围,这是现代中医对祖国医学的发展,也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展,推动了对桂枝汤的现代药理研究,在西医界也有类似的情况,如阿司匹林是解热镇痛药,后来发现有减低血液粘稠度的作用,灭滴灵原来是治疗**滴虫的药物,后来发现对厌氧菌有效,但是用阿司匹林治疗感冒时仍然起解热阵痛作用。
  桂枝汤的现代药理研究非常多,大致有以下几方面:(1)对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用,双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上,而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍,双向调节作用的实质还待进一步研究;(2)抗炎作用;(3)镇痛、镇静作用;(4)抑菌、抗病毒作用;(5)对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道黏膜的作用,还有平喘作用;(6)改善心血管功能,增强血液循环;(7)抗过敏。
  桂枝汤服用方法与注意要点,完全符合现代医学理论和临床实践:(1)服药后少停片刻,再喝热粥一碗多,帮助出汗。此法非常重要,如果不吃热粥,则效果不好或者无效。徐灵胎说:“桂枝本不能发汗,故须助以热粥。”(2)要盖上被子,而且不要盖得太厚,以免出汗太多,以达到遍身微汗,皮肤湿润为佳。不可出汗太多,如果像大汗淋漓那样,病反而不会好。(3)一剂药分三次服,如果服第一次后,即得微汗而病情解除,,其余的两次药以后再服,不要再接着把药服完。(4)如果服药后没有出汗,病情没有变化,应当按照以前的方法再服。假如还不出汗,少少休息一会,在半天或稍微长一点的时间内把三次药服完。假如病情严重,严密观察一昼夜,只要病情没有变化,服完一剂可以再服至两、三剂。(5)服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
  现代医学认为,感冒发热时,机体会丢失水和盐,如果发汗太多,会引起水电解质紊乱,《伤寒论》中,对因为误用汗法引起的变证和坏病,作了大量的记述,其中主要的就是水电解质紊乱。(参看浅论水电解质紊乱与中医外感热病学中相应证的融合)所以,在服用桂枝汤后,吃一大碗热粥,补充水电解质、营养物质和热量,并且一再强调出微汗,得汗便止,不要大汗流离,都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液(防止水电解质紊乱),也是继承了《伤寒论》的学术思想。
• 14 太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。方三。
  葛根四两麻黄去节三两芍药二两 生姜切,三两干草炙二两
  大枣(擘),十二枚 桂枝去皮,二两
  右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
  
  词解
  项背强几几[音殊 ]:是形容项背部肌肉紧张度升高,仰俯不得自如的情形。背部的浅层肌肉有斜方肌、夹肌、提肩胛肌、背阔肌;背部的深层肌肉有头后小直肌,头后大直肌,头上、下斜肌, 头最长肌,颈最长肌,背最长肌,背脊肌,背、项半脊肌等等肌肉都是跨越项背并把项背连接起来的肌肉,当感染的早期,皮肤肌肉的毛细血管收缩时,这么多项背肌肉就会出现轻度的收缩,病人出现俯仰不自如的表现。
  解读 现代药理研究证明,葛根黄酮能扩张心脑血管,增加血流量,有利于增加肌肉的血液供给,还能直接扩张外周血管,解除肌肉痉挛。中医界对本方中是否有麻黄有争议,多数学者认为不应有麻黄,应该是桂枝汤中单加葛根。在临诊时应当根据具体情况而定。
• 15 太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得用之。方四。
  语释 太阳病,服用了泻下药后,病人自觉胸中有逆气上冲,这时仍可用桂枝汤,仍可按照原来的方法服药。如果没有逆气上冲的感觉,不得再用原方。
  提示 太阳病本来不能用下法,误用之后,可以引起许多变证,要根据当时的临床表现辨证施治。
  解读 “气上冲”、“气从少腹上冲”、“奔豚气”、“欲作奔豚”、“气上冲胸”等,不论作为一个症状或者一个病,对于西医都很难理解,因为找不到相对应的概念,中西医理论体系未能融合,就是因为许多基本概念不对应,以上概念在中西医结合时只好暂时留下,待以后再解释。有些概念如项背强几几,在西医也找不到相对应的概念,经过中医的解释是“项背牵强拘急不适的症状”,经过对比,“项背强几几”这个中医概念就有了现代医学的解释:在感染的早期,皮肤肌肉的毛细血管收缩,项背肌肉出现轻度痉挛,病人出现俯仰不自如的表现。不仅解释了中医学的概念,而且为西医诊断学增加了一个概念。有些概念中西医是一致的,如头痛、发热、腹痛、腹泻、出汗等,这些概念与能够用现代医学的解释的中医概念就构成了中西医之间的共同参考物,也就是中介概念,由几个这样的中介概念组成的“证”就有了比较确定的西医学含义,这样才可能实现中西医理论体系之间的沟通。
• 16 太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝汤不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
  词解
  解肌:解除、发散肌表之邪,但是它不是一个发汗剂,只能用于原来有汗的病人。
  桂枝:指桂枝汤。
  语译 太阳病已经三天,曾经用过发汗,涌吐,或攻下,或温针等治疗方法,病情仍然不解,这是治疗不当引起的坏病,不能再用桂枝汤,应该根据病情辨证施治。桂枝汤本来作用是“解肌”,自有其自己的适应症,桂枝汤只适应于已经确诊的轻型感冒,如果病人脉象浮紧,发热而无汗这不是桂枝汤的适应症,经常注意这一点,不要误治。
  解读 太阳病三日,经过发汗应当好转,因为太阳病就是感冒,是一组呼吸道急性自限性常见病,发病后2~3日症状达到最高峰,病期一般不超过5~7。如果感冒后三天病情无好转,可能的原因是:(1)治疗不当,本来应当用桂枝汤的用了麻黄汤,或者相反,该用麻黄汤的反用了桂枝汤;或者是误用了下、温针,引起的坏病;(2)传染病的前驱期或轻型、感染病的早期或轻型,在诊断不清时,使用汗、吐、下、温针都是错误的治疗,必然引起病情加重。桂枝汤的禁忌症是感冒病人发热而无汗,因为桂枝汤不是发汗剂。
• 17 若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
• 18 喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。
  桂枝加厚朴杏子汤方
  桂枝去皮,三两 芍药三两甘草炙,二两生姜切,三两 大枣擘,十二枚 厚朴去皮,二两,炙杏仁五十枚,去皮尖
  右七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
  词解
  喘家:平时有气喘病的病人。相当于现代的慢性气管炎、肺气肿、喘息性气管炎、支气管哮喘等阻塞性肺疾病。
  语译 病人原来患有慢性阻塞性肺疾病者,感冒后引起喘症发作,与桂枝汤治疗感冒时,在桂枝汤中加入厚朴、杏仁,治疗效果颇好。
  解读 杏仁中含的苦杏仁甙具有抑制呼吸中枢的作用,厚朴具有降低支气管平滑肌张力的作用,可以改善支气管阻塞的状况。
• 19 凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
  解读 “酒客”即平素爱好饮酒的人,这里指的是长期大量饮酒,其结果是引起胃炎、胃溃疡或者肝硬化,胃黏膜处于水肿充血状态,桂枝汤内的生僵、桂枝对胃黏膜有刺激作用,大枣中的糖可以增加胃酸,再加之感冒对胃的影响,所以,长期大量饮酒的病人感冒后服用桂枝汤可能会引起呕吐。在古代食物粗糟,饮食卫生欠佳,胃溃疡的病人不在少数,加之大量饮酒,很容易引起胃溃疡穿孔,在没有抗菌素和外科手术的情况下,许多病人死于急性腹膜炎(热实结胸证),小穿孔得到治疗者往往形成膈下脓肿,膈下脓肿可以穿破膈肌到胸腔,也可以再穿破胃,呕吐脓血。这种情况在古代不应是少数,这种疾病谱的变化,在研究《伤寒论》时一定要考虑进去。
• 20 太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
  桂枝去皮三两 芍药三两 甘草炙二两 生姜切三两大枣擘 十二枚
  附子一枚,炮,去皮,破八片
  右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
  语译 太阳病(感冒),发汗太过,以致汗出不断,病人出现了恶风,小便困难而不畅,四肢肌肉感到微微紧张,屈伸不得自如的感觉,应当在桂枝汤内加附子治疗。
  解读 中医认为:汗多不仅伤阳,同时也必伤阴,阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚,筋脉得不到温煦濡养,则四肢微急、难以屈伸。本证漏汗恶风,仅是卫阳虚,而未达肾阳虚的地步,小便难,四肢拘急,也仅是暂时液脱不继,而未达到真阴耗竭的程度,况且病机侧重在外卫不固,所以不需四逆诸方,只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主,阳复则表固汗止,汗止则液复,而小便难、四肢拘急自愈。病人恶风有两种可能,一是表邪未尽,一是汗多伤阳。这段表述非常精辟,与西医学的病理机制完全相符。
  西医认为:发汗过多引起失盐失水,机体的血容量减少,当血管内容量减少时,外周的容量感受器(低压容量感受器位于心房)通过不同途径导致抗利尿激素释放,抗利尿激素能提高肾远曲小管和集合管对水的通透性,从而使水分的重吸收增加,尿量减少,所以小便难。由于血容量减少,供应皮肤肌肉的血量减少;血容量减少,促使机体内各种代偿机能作出反应,如交感神经兴奋,肾上腺皮质、髓质及脑垂体功能加强,儿茶酚胺和5--羟色胺分泌增加,使心率加速、小动脉和前毛细血管收缩、周围血管阻力增加;在血管收缩的同时还出现血液在体内重新分配的现象,表现为身体表面及大部分内脏如胃肠脾肾及肝的血管收缩,而脑及心脏的血管不收缩或轻度收缩。由于皮肤、肌肉血液供应的减少,所以出现恶风和四肢拘急的感觉。21条太阳病下之后脉促胸满,其病理机制也在于此。这是轻度血容量不足的表现,处于休克的代偿期,而没有达到休克期,所以不用四逆汤。四逆汤是治疗休克的,太阳病误治引起的诸阳虚证都属于休克的代偿期。
  附子具有扩张皮肤、内脏毛细血管的作用,具有兴奋副交感神经的作用,因而可以抑制汗腺的分泌,机体通过自我调整作用,恢复正常血容量,所以“汗止则液复,而小便难、四肢拘急自愈”,与中医的病机浑然一体。
• 21 太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。
  桂枝去皮,三两甘草炙,二两生姜切,三两 大枣擘,十二枚
  右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
  解读 白芍药对豚鼠呈短暂的降压作用(中草药学1976,250),本条比上条血容量下降严重,这时不应当使用具有降压作用的芍药,所以芍药应当去。脉促有两种解释:一是脉急促,是快而有力的意思;一是“脉来数,时一止复来者,名曰促。”(期前收缩),中医称为心阳虚,即心率快而有力或者有期前收缩,二者都可以由水电解质紊乱引起。